XXXX117醫(yī)務、醫(yī)技管理制度

（試行）（醫(yī)務、醫(yī)技分冊） 1 2 3 5 5 5 6 6 8 11 12 16 17 22 22 24 32 38 40 44 44 48 49 55 56 60 61 62 64 65 66 67 68 71 72 72 74 75 76 76 78 79 87 88 89 91 92 95（二）具體措施： 95 99 101 101 102 102 104 105 107 109 113 113 113 117 118 119附表： “住院時間超過30天的患者”專項登記表 120 121 122 124 125 126 128 134 140住院病人的生命“危急值”報告流程 141 141 142附件： 144 146 146 147 148 153附件： 154 155 155 155 156 157 159 160 16141.醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度 162 169 170 170 171 172 173 175 176 178 183 185 186 187 188 190 190 193 195附件二： 197 198 198 198 199 199 200 200 200 201 202 203 203 204 205 206 206 210 211 211 211 212 213 214 214 215 216 216 217 218 218 219 219 220 220 220 221 221 223 225 226 228 229 232 232 233 233 234 236 239 239 239 240 241 242 243 243 244 245 246 247 247 248 248 249 249 250 251 251 252 253 253 253 254 254 255 255 256 257 258 258 259 260 262 263向患者介紹其病種及應去就診的科室。（3）對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應負責診療。必要時，可請有關科室會診。及交接病人的工作。會診。任。值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。并逐級上報醫(yī)務科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關科室值班醫(yī)師、搶救。當調(diào)集人員到達后，以其中職務或職稱最高者負責組織搶救工作員，按醫(yī)院有關規(guī)定追究責任。科主任、正副主任醫(yī)師查房每周2次，應有主治醫(yī)師、醫(yī)師和有關人員參加。大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。（3）利用典型、特殊病歷，進行教學查房，提高教學水平。（4）對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。提高科室工作管理水平。（1）主治醫(yī)師查房，每日一次，應有本院住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加，新入院病人24小時內(nèi)查房完畢?；隘熜卸ā：颓袑嵖尚械奶幚泶胧?，必要時進行夜查房。點檢查與討論，查明原因。（5）對急危重、疑難病例或特別病例，應及時向科主任匯報并安排主任醫(yī)師查房。斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。病歷首頁并簽字。長搞好病房管理。入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)師。（2）對新入院病人24小時內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。請單等醫(yī)療文件。及分析檢查結(jié)果的臨床意義。的意見。（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體出入量。3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。4.加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生休息，生活不能自理者?！?.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應3.做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活5.進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平?；蜥t(yī)務科派人參加討論。二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持手務人員參加。重大疑難、新開展的手術、特殊情況可邀請家屬或單位領導參加。重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻后護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安術也要進行相應討論。四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。及時向科主任匯報，并由科主任組織院內(nèi)有關專家進行討論。二、若經(jīng)院內(nèi)專家會診后仍未能明確診斷的，須上報醫(yī)務科，進行會診。三、討論前，主管醫(yī)師應積極準備有關病歷資料，明確提出討論目的；討論記錄，并于討論完成后，將相關內(nèi)容在病歷中記錄。論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。二、討論由科主任主持，醫(yī)、護及有關人員參加，如遇疑難問題，可請醫(yī)務科派人參加。三、主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療亡原因或性質(zhì)；從中應吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應注意的問題。四、死亡討論應記入病歷，留檔備案?？?，所有參加搶救人員要聽指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。如需會診者，應本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時組織會診，院內(nèi)大會診應報醫(yī)織，各類醫(yī)務人員接到急會診后應隨請隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執(zhí)行時間。三、醫(yī)護人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行。四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對。五、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。六、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務科或總值份，分別交病人家屬和醫(yī)務科，另外一份貼在病歷上。七、危重病人搶救結(jié)果，應電話報告醫(yī)務科和科主任。（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。用。注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位（左及其標志、術前用藥等情況。藥。符合要求。卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切異物遺漏體腔內(nèi)。（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結(jié)果。（5）發(fā)報告，查對科別、病房。（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。其他科室應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或中性筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語?！妫ㄈ┎v一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。℃（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應名、性別、住院號及日期?！鏁鴮懸螅骸妫ㄒ唬┮喢鞫笠?，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等病歷上，由醫(yī)師簽全名?！妫ǘ┏踉\必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，進行全面檢查并記錄?！妫ㄈ┲匾獧z查化驗結(jié)果應記入病歷?！妗妫ㄎ澹┎v副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥醫(yī)師不得開診斷書?！妫ㄆ撸╅T診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫診斷，記錄力求詳盡?！妫ò耍╅T診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要?！嫒⒓痹\病歷書寫要求：℃原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：℃（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分?！妫ǘ┍仨氂涗涹w溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征?！妫ㄈ┪Ｖ匾呻y的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容?！妫ㄋ模π枰纯虛尵鹊牟∪耍瑧葥尵群笱a寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：℃（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名?！妫ㄈ┳≡翰v應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員間可由科主任酌情規(guī)定。℃（四）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行（五）住院病歷必須由上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅筆。修改后，修改者用紅筆簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：℃（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住容要重點突出，簡明扼要。℃（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后2（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備?！媪?、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：℃（一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄?！嫫摺⒉v中其它記錄的書寫要求：℃（一）病程記錄：普通病人入院后的首次病程記錄在入院后6班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。人或病情突然惡化者應隨時記錄?！妫ǘ┦中g患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄地填入病程記錄或另附手術記錄單?！妫ㄈ┓惨平换颊叩慕话噌t(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。℃（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫錄于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷，應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療?？剖逸^小，醫(yī)師和床位較少的，病房和急診可安排統(tǒng)一值班。二、各級值班醫(yī)師每日準時到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時應巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。三、各科室醫(yī)師在下班前應將急、危重病員的病情和處理事項記入交接工作。各級值班醫(yī)師對危重病員應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。寫病歷、病程記錄，危重病人當時完成病歷、給予必要的醫(yī)療處理。五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。如有事視病房情況允許離開時，不得超過醫(yī)院范圍，時間不超過半小時七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據(jù)情況給以適當補休。八、每日晨，值班醫(yī)師應將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向員及尚待處理的工作。九、藥房、檢驗、放射、B超、心電圖等科室，應設有值班人員，并努力完成在有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。血樣于預定輸血日期前送交檢驗科。入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科或主管院長同意記入病歷。1、受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。2、檢驗科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。離濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應ABO血型同型輸注。合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。配血試驗結(jié)果。4）.血漿呈乳糜狀或暗灰色；5).血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6).未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7).紅細胞層呈紫紅色；8).過期或其他須查證的情況。追查原因。血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，進行輸血。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理：1).減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2).立即通知值班醫(yī)師和檢驗科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1).核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；2).核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3).立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋4).立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；5).如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；6).盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7).必要時，溶血反應發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。一天。測記錄。批準（急診用血除外，但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)）。入院五天尚不能確診者，科內(nèi)應組織會診討論，十天不能確診者，應進診，使病人得到及時診斷和治療。二、住院病人的會診范圍，應與本次住院治療有關的病情，或病或并發(fā)癥。與本次住院治療無關的慢性疾病，一般不列人住院病人的會診范圍。三、病人會診分為“急、普”二種性質(zhì)的會診。急會診，應隨請隨到會診，不得超過1四、急會診，被邀請科醫(yī)師必須隨請隨到。急會診時，被邀請科室主治、主任醫(yī)由總住院醫(yī)師或二線班醫(yī)師、值班醫(yī)師立即前往會診，會診后應立即向主任醫(yī)師匯報，不能處理者，應請上級醫(yī)師再去會診。六、科間會診，由主治醫(yī)師提出，經(jīng)主任、副主任醫(yī)師同意，醫(yī)師以上的醫(yī)師簽字后送到被邀科室。被邀科室按“會診性質(zhì)”及時派主的醫(yī)師去會診，并寫會診記錄。七、院內(nèi)會診，由科主任提出，報告醫(yī)務科，并確定會診時間，通知有醫(yī)務科派人參加，必要時請主管醫(yī)療院長參加，會診由請會診科主任或主任醫(yī)師主持。八、請院外會診，本院診治有困難的疑難病例，需請院外會診由科主任醫(yī)務科同意。會診單經(jīng)科主任或主任、副主任醫(yī)師簽字，送醫(yī)務科登記蓋章后發(fā)由醫(yī)務科與應邀醫(yī)院聯(lián)系。在確定會診時間后，申請會診科派醫(yī)師前往應邀醫(yī)院師。會診由申請科主任或主任、副主任醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師要參加。以送病人到院外會診或寄病歷材料請書面會診。九、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的各和會診記錄，會診后主持人進行小結(jié)，并認真組織實施。十、外出會診，需經(jīng)醫(yī)務科同意、登記。急診情況例外，會診回來補報醫(yī)務科。為加強醫(yī)療技術管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障患者安全，根據(jù)國家有院實際情況，制度定本醫(yī)療技術準入制度。二、新醫(yī)療技術分為以下三類：難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。三、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理面與保障公民健康不相適應的技術。），技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術準入政策建議；提出限制項目的建議及相關的技術規(guī)范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準詢工作。五、嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫(yī)務科審核和醫(yī)院學會集體評估。許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務科組織審核和醫(yī)院學術管理委員會集體評估療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務科向衛(wèi)生局申報，由衛(wèi)生局組織絡和催促執(zhí)業(yè)登記。七、申請開展探索使用、限制度使用技術必須提交以下有關材料：合法性證明材料復印件；八、探索使用技術、限制度使用技術項目評沽和申報。受理申報后由醫(yī)申報，由衛(wèi)生局和醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。為提高醫(yī)療服務質(zhì)量，構建和諧的醫(yī)患關系，把對病人的尊重、理解和者入院到出院的醫(yī)療服務全過程中，進一步保障患者的知情同意權，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員的責任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，制定本制度。醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制度平等的新型醫(yī)患關系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實行。溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年齡結(jié)構、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也永無止斷完善。出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處置的理解。必要時，應將溝通內(nèi)容在門診病志及門診病歷上履行簽字互認。病房醫(yī)務人員在接收新患者入院時，應首先向患者作自我介紹，在完成病史采集后，應與患者或其親屬進行必要的溝通交流，并適當?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定初步治療方案后，應將患者目治療方案，其它替代方案，醫(yī)學界目前對此病的認識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的應履行相應告知簽字手續(xù)。醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應風險與副作屬進行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應讓患者充分了解相關原因及植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療等高診療活動者，應征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權代理人）同履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術中改變術式）、患方拒絕、放棄診療者，務必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。患者出院時，醫(yī)務人員應向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者；（2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術治療者；（3）患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者；（4）出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。對已出院的患者，醫(yī)護人員應采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病情恢復、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復指導，并在出院患者登記要登記。1、診療方案的溝通(4)初步診斷、確定診斷；(5)診斷依據(jù)；(6)鑒別診斷；(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；(8)初期預后判斷等?；颊叩牟∏榧邦A后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術局限性了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行?；颊咦≡浩陂g，責任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良方式、手術并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性溝記錄、護理記錄單上。護士在患者入院時，應向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰記錄在護理記錄單上。溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點溝通，并及時上報主管部門及院領導。對于普通疾病患者，應由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對醫(yī)療風險較大、治療效佳及考慮預后不良的患者，應由科主任主持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織有關人員與患家屬進行溝通。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度知義務的結(jié)合與統(tǒng)一。對已出院的患者，醫(yī)護人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的恢復院后用藥、休息等情況寫在出院記錄上，并由患者保留一份。延伸的關患者與醫(yī)護人員情感的交流。重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應在早、晚交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地交流工作。上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應當采用書面形式進行溝通。一同集體溝通。（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護之間，護—護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)信任和疑慮的心理。獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：能作出準確解釋。會心理狀況。的認知程度和期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)事實。每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的括實際內(nèi)容及溝通結(jié)果。系獎懲規(guī)定，從重處罰。七、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益，成為醫(yī)院立足市場的重要法寶。為不斷提高我院醫(yī)療服務質(zhì)量，提升核心競爭力，保證醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，特制定醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量及后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量控制及改進體系，使醫(yī)院內(nèi)部制度正規(guī)化、合理化，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院運作效率和運行效果，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務品牌。醫(yī)院質(zhì)量管理是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對所有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實施計劃、決策、協(xié)調(diào)、指導及質(zhì)量信息反饋和處理等以質(zhì)量為目標的全部管理過程。質(zhì)量管理的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療技術質(zhì)量、醫(yī)療服務質(zhì)量和后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量；管理流程涵蓋基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量；醫(yī)院質(zhì)量管理是一個全面、全過程、全員參與的一個全方位系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。原則是：醫(yī)院質(zhì)量方針：以人為本，患者至上；開拓創(chuàng)新，科技興院；精益求精，竭誠奉獻。——以人為本，患者至上是醫(yī)院服務理念的患者滿意的目的?！_拓創(chuàng)新，科技興院是醫(yī)院加大高科技含量來加速醫(yī)院的發(fā)展，是醫(yī)院發(fā)展的動力和保證?！媲缶?，竭誠奉獻是醫(yī)院在醫(yī)療實踐中，持續(xù)地改進與提高醫(yī)療質(zhì)量，造就高素質(zhì)的隊伍、高質(zhì)量的醫(yī)院，是醫(yī)院競爭生存的需要。成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，其組織由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、病案管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、傳染病防治管理委員會、輸血管理委員會、學術管理委員會、儀器設備管理委員會、醫(yī)學倫理委員會十個專門委員會組成，建立相應的工作制度與職責。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會下設辦公室，掛靠質(zhì)控科，負責日常工作的開展。各專門委員會分別由相關職能科室牽頭開展工作，至少每季度召開一次例會，總結(jié)相關職能部門工作，重點分析存在及需要解決的問題，并嚴格建立工作記錄本。會后形成會議紀要或簡報，報送院領導參考決策及質(zhì)控科備案。（主任委員：院長）病案管理委員會護理質(zhì)量管理委員會護理部醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會學術管理委員會醫(yī)院感染管理委員會傳染病防治管理委員會醫(yī)務科病案室院感科輸血科設備科醫(yī)務科醫(yī)務科病案管理委員會護理質(zhì)量管理委員會護理部醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會學術管理委員會醫(yī)院感染管理委員會傳染病防治管理委員會醫(yī)務科病案室院感科輸血科設備科醫(yī)務科醫(yī)務科主任委員，是醫(yī)院質(zhì)量管理的第一負責人。實施部門，對本專業(yè)主任委員及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會負責。質(zhì)量管理及持續(xù)改進的基本原則是全員參與、人人有責；責隨崗定、獎懲分明；關口前移、預防為主。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，各專業(yè)委員會的主任委員是直接責任人；各職能、臨床、醫(yī)技、行政后勤科室的負責人是具體責任人，同時，又是本科室質(zhì)量管理的第一責任人；全院職工是質(zhì)量管理的直接落實人。病床使用率=(實際占用總床日數(shù)／應開放總床日數(shù))×100%傳染科：≥80％、≤90%;婦產(chǎn)科：≥90%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)=出院人數(shù)／平均開放床位數(shù)≥1入出院診斷符合率=[入院診斷與出院診斷符合數(shù)／(出院患者總數(shù)—疑診患者數(shù))]×100%≥治愈好轉(zhuǎn)率=(治愈好轉(zhuǎn)例數(shù)／住院病人總例數(shù))×100%≥90%搶救成功率=(搶救成功例數(shù)／搶救總例數(shù))×100%≥80%術前、術后診斷符合率=[術前診斷符合數(shù)／(手術人次—疑診患者無菌手術切口甲級愈合率≥97%急救人員到場搶救時間：≤5分鐘麻醉死亡率=(麻醉死亡人數(shù)／手術麻醉總?cè)藬?shù))×100%≤0.02%死亡率=(死亡人數(shù)／出院總?cè)藬?shù))×100%≤3%%藥品收入占總收入比例=藥品收入／總收入抗菌素收入占藥品總收入比例=(抗生素藥品收入／藥品總收入)×100%≤40%醫(yī)療護理嚴重差錯發(fā)生率=(嚴重差錯次數(shù)／總床位數(shù))×100%醫(yī)療事故發(fā)生率：醫(yī)院安全管理意外事故發(fā)生率：×l00%≥90%;無丙級病歷；門診病歷書寫合格率=(門診病歷書寫合格數(shù)／檢查門診病歷總數(shù))×100%≥95%;≥95%;CT檢查陽性率=CT檢查中檢出陽性的人次數(shù)／CT檢查總?cè)舜螖?shù)≥60%醫(yī)學影像診斷與手術后符合率≥90%X線片陽性率=(抽檢中陽性片數(shù)／抽檢片數(shù))×100%≥40%甲級攝片率=(抽檢中甲片數(shù)／抽檢片數(shù))×廢片率=(廢片數(shù)／抽檢片數(shù))×100%≤1%B超陽性率=(抽檢中陽性數(shù)／抽檢總數(shù))×100%≥55%檢驗報告書寫合格率=(檢驗報告書寫合格數(shù)／檢查檢驗報告數(shù))×100%≥95%臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)=(V／CCV)V開展成分輸血比例≥85%全血和成分輸血適應證合格率≥90%院內(nèi)感染發(fā)病率=(期內(nèi)住院患者發(fā)生感染新病例數(shù)／期內(nèi)住院患者數(shù))×100%≤8%醫(yī)院感染漏報率=漏報數(shù)／發(fā)生醫(yī)院感染病例總數(shù)I類切口手術部位感染率=(1類切口手術感染病例數(shù)／同期I類切口手術數(shù))×100%≤0.5%抗感染藥物應用率=(抗感染藥物應用病人數(shù)／期內(nèi)住院患者數(shù))×100％<50%法定傳染病報告率=[(已報病例數(shù)／(已報病例數(shù)+漏報病例數(shù))]×100%>98%門診日志登記率=(已登人數(shù)／就診總?cè)藬?shù))×100%腸道門診漏登率=[漏登數(shù)／(已登病人數(shù)+漏登病例數(shù))]×100%0醫(yī)療設備儀器使用完好率=(設備儀器完好及基本完好件數(shù)／設備儀器總件數(shù))×100%≥95%醫(yī)療設備維修及時率=(醫(yī)療設備及時維修數(shù)／維修設備數(shù))×100%≥90%護理表格書寫合格率=(五種表格合格份數(shù)／五種表格檢查份數(shù))×100%≥95%特、一級護理合格率=(特、一級護理合格例數(shù)／特、一級護理檢查例數(shù))×100%≥95%基礎護理合格率=(基礎護理抽項檢查合格數(shù)／基礎護理抽項檢查數(shù))開展整體護理履蓋面=(開展整理護理病房／住院病房數(shù))×100%≥50%科研課題立項等級：局級以上≥2項／年三基理論考試參考率=(實際參考人數(shù)／應參考人數(shù))×100%三基理論考試合格率=(考試合格人數(shù)／總參考人數(shù))×100%≥90％(≥80分為合格)技術操作考試合格率=(考核技術操作合格人次／考核技術操作總?cè)藬?shù))×100%≥90%醫(yī)學繼續(xù)教育的履蓋率=(實際參加人數(shù)／應參加人數(shù))×100%急診檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10病人投訴辦結(jié)率=(投訴辦結(jié)數(shù)／期內(nèi)病人投訴次數(shù))×100%≥85%陪護率=(期內(nèi)陪護人數(shù)／期內(nèi)住院人數(shù))×100%≤5%病人就餐率=(實際就餐人數(shù)／住院人數(shù))×100%≥80%病人就餐滿意率(問卷調(diào)查所得)：≥70%職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度社會對醫(yī)療服務滿意度≥90%病人滿意率=(調(diào)查滿意項／總調(diào)查項)×100%≥90%物品采購準確性=(抽查合格品種數(shù)／抽查品種總數(shù))×100%≥95%物品采購合格率=(抽查合格品種數(shù)／抽查品種總數(shù))×水、電、汽保障率=(期內(nèi)水、電、汽實際供應時間／期內(nèi)水、電、汽應供應時間)×100%≥普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%臨床醫(yī)師本科以上學歷=(臨床醫(yī)師本科以上學歷人數(shù)／臨床醫(yī)師總?cè)藬?shù))×100％98%醫(yī)師隊伍中學士學位=(具有學士學位的醫(yī)師人數(shù)／全院醫(yī)師總?cè)藬?shù))×100%≥95%碩士學位以上=(具有碩士學位以上的醫(yī)師人數(shù)／全院醫(yī)師總?cè)藬?shù))≥3%護師占護理人員比例=(護師職稱以上人數(shù)／護理人員總?cè)藬?shù))×100%≥70%;基礎質(zhì)量目標等；醫(yī)院自上而下目標層層分解和自下而上層層保證完成目標及對質(zhì)量目標的完成情況納入考核獎懲體系，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配掛鉤。四是專業(yè)質(zhì)控技術教育。師外出會診的要求；門診處方質(zhì)量管理；急診急救質(zhì)量管理；急診留院觀察的病人診療質(zhì)量管理；門診病案質(zhì)量管理。控；病案討論；手術質(zhì)量管理；病種醫(yī)療質(zhì)量管理。環(huán)管理；整體護理質(zhì)量管理；護理文件質(zhì)量管理；護理缺陷監(jiān)控等項內(nèi)容。6.開展醫(yī)技——臨床專業(yè)技術質(zhì)控／專業(yè)質(zhì)控技術管理。包括藥射科、病理科、功能檢查科、麻醉科等醫(yī)技科室進行質(zhì)量管理。和病源菌檢測；漏報率控制；感染控制及無菌技術在職培養(yǎng)；抗生素使用監(jiān)控等項內(nèi)容。后勤各工種質(zhì)量檢控等項內(nèi)容。一級質(zhì)控網(wǎng)絡的自控和互控使科室每個醫(yī)務人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。二是由各科室主任、科護長等成員組成的科室質(zhì)控小組實施第二級質(zhì)控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護理、技術質(zhì)量的自測自評工作，三是抽查，職能部門定期對各科室進行抽查；四是由醫(yī)院領導、各有關職能科室領導、科主任組成院長行政查房，對各部門質(zhì)量進行全面檢查。各科室負責本科室服務過程中不合格項的糾正。各職能科室負責對服務過程的質(zhì)控過程中不合格糾正措施進行糾正、驗證及協(xié)調(diào)。醫(yī)患辦公室負責對患者投訴的管理及對醫(yī)療糾紛的處理?？倓湛啤⒃簝?nèi)感染科負責對環(huán)境不合格項的糾正。設備科負責不合格品的糾正。開出部門將正文發(fā)給責任部門，責任部門收到報告后，應立即針對相關問題對不合格進行原因分析，提出不合格項的糾正措施，糾正措施應包含明確的整改方法，由誰整改，預計完成時間，并經(jīng)發(fā)出部門核準后各科室負責人組織實施。報告開出部門于糾正、預防措施預計完成日期到期后，應到責任部門確定了解糾正措施實施結(jié)果，并做好記錄，如未能達到整改目的，應再開出《不合格/糾正、預防和改進措施報告》直到完成為止。完成的《不合格/糾正、預防和改進措施表》由各開出部門負責保管原件。八、醫(yī)院質(zhì)量管理考核及獎懲酬金分配不與科室收入掛鉤，設置以“工作量、成本率、質(zhì)控”三部分計酬指標對各部門進行考核，將醫(yī)療質(zhì)量檢查的考評分數(shù)納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質(zhì)控工作的約束力。二是設立醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)勝獎、質(zhì)量控制獎，每年評選一次，并對質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵。三是建立醫(yī)療缺陷責任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴肅處理，視情節(jié)輕重按有關規(guī)定給予相應的經(jīng)濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴重差錯事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔相應的經(jīng)濟賠償責任。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任人。質(zhì)控科作為常設的辦事機構。其職責分述如下：（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況；及時制量。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提公會審議。（1）質(zhì)控科接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。中存在的問題和矛盾。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確相應科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療事件公示欄?？剖沂轻t(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者，各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤；人員質(zhì)量意識；（4）參加醫(yī)療質(zhì)控科公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；c.請上級醫(yī)師診視；d建.議去上級醫(yī)院。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯Ｖ匾委熞H自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：字手續(xù)；c.請上級醫(yī)師診視；d建.議去上級醫(yī)院。方式：車送或陪護。用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。按診療常規(guī)做好術后處理。案。批準方可出院。務科；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科?？剖邑撠熆荚u。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控科牽頭對正在診療過程中的“現(xiàn)病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負責考評。合格(√)、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷(×)分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應分值。具體評分要求如下：79％為輕度缺陷，6069％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4分，則該質(zhì)控點得分4／％，考核分值與科室績效工資掛鉤。行行政處罰等處理。第一條為建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度，提高醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告的質(zhì)量和根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)定。第二條醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥第三條醫(yī)務科負責全院醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告管理工作。第四條各科室應當按照本規(guī)定報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息，不得瞞報、漏報、謊報、緩報。第五條醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件時，應立即報告科主任，科主任調(diào)查核實后立即報告醫(yī)務科，各科室向醫(yī)務科報告實行電話及書面上報。關情況如實匯報給分管院長及院長，經(jīng)院長批示后，通過電話、傳真或網(wǎng)絡直報內(nèi)向上級主管部門報告。第六條根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘身損害后果。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。第七條醫(yī)務科負責醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告工作，醫(yī)院為醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報告工作提供電腦、外網(wǎng)等必要的物質(zhì)條件支持，并配備專職或兼職工作人員。第八條發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件醫(yī)院向上級衛(wèi)生主管部門上報醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報告時限如下：重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關信息。各科室發(fā)現(xiàn)各級醫(yī)療質(zhì)量安全事件在半小時內(nèi)電話向醫(yī)務科上報，書面上報時限如下：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應當自事件發(fā)現(xiàn)之日起2天內(nèi)，上報有關信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起0.5小時內(nèi)，上報有關信息。第九條醫(yī)療質(zhì)量安全事件實行逢疑必報的原則，醫(yī)院通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時，應當按照本規(guī)定報告：（一）日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；（二）患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；（三）患者申請醫(yī)療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的；（四）患者以醫(yī)療損害為由申請人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；（五）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。第十條醫(yī)院配合衛(wèi)生行政部門對上報的醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報告完成初次報告、核對后，應當根據(jù)事件處置和發(fā)展情況，及時補充、修正相關內(nèi)容。十一條發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全事件后，醫(yī)務科配合科室積極采取措施，并對患方進行耐心細致的解釋工作，避免、減少醫(yī)療質(zhì)量安全事件可能引果，維持好正常的醫(yī)療持續(xù)。第十二條科室配合醫(yī)務科做好事件調(diào)查處理工作，認真查找事件的性質(zhì)、原因，制定并落實有針對性的改進措施，分析整改成效，院科兩級進行資料匯總。第十三條醫(yī)務人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會討論后給予相應處罰。第十四條醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度，針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，切實加以改進，對改進情照規(guī)定由醫(yī)務科向衛(wèi)生行政部門報告。第十五條對認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度，準確上報醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息，調(diào)查處理及時，整改有力，醫(yī)療質(zhì)量安全水平有顯著提高的科室，可予表揚和獎勵，醫(yī)療質(zhì)量安全事件所造成的不良后果不予追究責任。第十六條將醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度執(zhí)行情況納入每月的院科兩級綜合目標考核內(nèi)容。第十七條本規(guī)定所稱醫(yī)療質(zhì)量安全事件不包括藥品不良反應及預防接種異常反應事件。有關藥品不良反應及預防接種異常反應事件報告，按照相關規(guī)定執(zhí)行。第十八條本規(guī)定所稱衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息的核對，是指衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息及時性、完整性的核對，不涉及事件性質(zhì)、原因、責任等。第十九條本規(guī)定由醫(yī)務科負責解釋。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是：1.病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能2.入院記錄：2.1要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2.2一般項目填寫齊全。2.3主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。2.4現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。2.5既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。2.6體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。2.7有?？苹蛑攸c檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。3.病程記錄：3.1首次病程記錄應當在患者入院六小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點鑒別診斷、初始診療計劃四部分。3.3對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝?.4對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。3.5對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。3.6病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。3.7要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。3.8輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。3.9要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。3.10要有出院當天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標準是意出院等意見。4.上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應當于患者入院24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。5.上級醫(yī)師日常查房記錄要求：5.1病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。5.2對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任記錄。6.手術科室相關記錄（含介入診療）：6.1術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄。6.2術前一天必須有病程記錄/術前小結(jié)。6.3中等以上的手術要有術前討論，應在手術醫(yī)囑下達之前完成。6.4手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時后二十四小時內(nèi)完成。6.5術后首次病程記錄要在術后6小時內(nèi)完成。6.6術后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術者的查房記錄。7.輔助檢查：7.1住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。7.2輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。7.3對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應在收到報告后48小時有分析記錄。7.4對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄。8.醫(yī)囑單的基本要求：8.1字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。8.2醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。8.3醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一到分鐘。9.知情同意書：術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。10.1內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。10.2與交出院患者聯(lián)/或進入門診病歷聯(lián)內(nèi)容師）對病案首頁的簽字；死亡病歷應在一周內(nèi)完成所有項目填寫，包括死亡病歷討論記錄。11.討論記錄：主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。11.2死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。班后二十四小時內(nèi)完成。入后二十四小時內(nèi)完成。12.3搶救記錄應在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)12.4患者入院不足二十四小時出院的，應于患者出院后二十四小時內(nèi)完成入出院12.5患者入院不足二十四小時死亡的，應于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡各科室：□被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。□各種原因?qū)е職莼蛑職埖?。□可能引起司法糾紛的?！跬徊∪?4小時內(nèi)需再次手術的?！跬庠横t(yī)師來院參加手術者。（二）手術分級依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將分為四級：（一）手術醫(yī)師分級：依據(jù)衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師：□低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者?！醺吣曩Y住院醫(yī)師：從事業(yè)從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。從事主任醫(yī)師崗位工作3年以上。新技術、新項目手術及科研項目手術。險科研項目手術。入資格者。委員會進行考核認定。的手術。三、手術科室分級。依據(jù)專科醫(yī)師水平及人員數(shù)量分類分級。（二）從事三級以下手術科室：需具備本專業(yè)1名副主任醫(yī)（三）從事二級以下手術科室：需具備本專業(yè)1名高年資主手術審批權限指對擬施行的不同級別手術及不同情況、不同類別手術的審批權限。手術通知單應在規(guī)定時限內(nèi)，送達麻醉科、供應室、醫(yī)務科。醫(yī)務科定期核查。主任簽發(fā)手術通知單。人員簽發(fā)手術通知單。審批，由高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。以根據(jù)具體情況由值班醫(yī)師主持搶救手術。知相關的上級醫(yī)生到場參加指導，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。根據(jù)手術醫(yī)師從事專業(yè)、手術資格以及實際操作技能等，應明確手術醫(yī)師可主持開展的手術項目，并實行動態(tài)管理。（一）資格準入：各級醫(yī)師具有相應手術分級申報資格，同時具備下列條件者可獲得相應手術資格準入：作為一助完成例數(shù)＞10例；在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù)＞5例者；該取消其該項手術資格。（三）對取消資格者，當其在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù)＞5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經(jīng)評定獲得資格準入。拒絕無對應手術級別資質(zhì)的醫(yī)師主持手術。對因?qū)彶椴涣Τ霈F(xiàn)越級手術者，罰護士長或值班護士200元。元處罰醫(yī)務科。和本管理制度有沖突的，以本制度為準。低年資副主任師科科入流：(5)體表膿腫切開引流術，(6)清創(chuàng)縫合術，(7)靜脈切開術。塊切除術：(9)PTC及PTCD技術?！?1)四級手術以外的肝、膽、脾的各種手術：(2)胃部及十二指腸手術的救治手術；(10)復雜環(huán)狀痔切除術：(11復雜高位肛瘺切除術。(1)肝臟腫瘤左、右半肝切除術；(2)膽道癌根治術，復雜的膽道再造淋巴結(jié)廓清術、甲狀旁腺腫瘤切除術；(4)腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合二種以上臟器切除術。(1)胸壁軟組織良性瘤切除術；(2)血氣胸開胸探查術：(3)膿胸開放引灶清除術；(5)賁門括約肌切開成形術；(6)賁門、食管下段腫瘤切除術，(7)肺大泡切除術：(8)肺楔形切除術；(9)食管憩室切除術；(10)食管平滑肌瘤切除術。(I)縱膈腫瘤切除術：(2)食管癌根治術：(3)除四級以外胸腔探查術；(4)膈肌破裂修補術；(5)肺破裂修補術，(6)心臟破裂修補術。(1)各種輕度頭皮外傷清創(chuàng)術；(2)頭皮及顱骨腫瘤切除術。(1)各種復雜頭皮外傷清創(chuàng)術：(2)各種頭皮腫瘤切除術；(3)各種外生骨疣切除術；(4)開(1)經(jīng)幕后下入路各種腫瘤切除術：(2)立體定向手術。(1)單純包皮環(huán)切及外傷縫合；(2)膀胱穿刺造瘺術；(3)睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)除術；(5)尿道擴張術。(1)單純腎切除腎造瘺術；(2)精索靜脈高位結(jié)扎。(1)較復雜的腎臟手術如：根治性腎切除術、腎部分切除術、復雜性腎結(jié)石手術2)泌(1)腹膜后淋巴清掃術；(2)全膀胱切除十腸道尿流分流手術：(3)復雜根治術：(5)經(jīng)膀胱鏡復雜性手術：(6)新開展的各類手術：(7)經(jīng)閉孔吊帶尿道懸吊術。(1)關節(jié)脫位手法復位，(2)關節(jié)腔切開引流術：(3)骨牽引術：(4)常見植皮術；(6)筋膜間隙綜合癥切開減壓術；(7)截指(趾)術。(1)肌腱移位術、跟腱延長術；(2)腱鞘囊腫切除術；(3)拇指外翻矯形折復位固定術，(5)四肢骨折切開復位鋼板(指、趾)木，(8)關節(jié)融合術，(9)三翼釘固定、拔釘術；(10)骨疣切除術；(11)良性骨腫瘤刮除植骨術，(12)腘寓囊腫切除術。(1)脊柱側(cè)彎矯形術，(2)先天性髖脫位手術；(3)半骨盆切除術；(4趾)再植；(9)脊柱后錄椎板減壓及椎弓根常規(guī)手術及椎間盤鏡)；(11)脊柱結(jié)核病灶清除手術。(1)全關節(jié)人工關節(jié)置換術及返修術(膝、髖、肩、踝)，(2)帶血管指背矯正術；(11)上頸椎后路手術，(12)新開展的各種性幽門肥厚性狹窄幽門環(huán)肌切開術(Ramstde手術)。(1)膽總管探查加”T”型管引流；(2)腹腔腫瘤切除術；(3)骶尾部畸胎瘤切除術，(4)膽總管囊腫切除加內(nèi)引流術，(5)先天性巨結(jié)腸癥根治術(包括腹腔鏡輔助)；(7)腹會陰肛門直腸成形術；(8)脾切除術：(9)膽囊切除術：(10)甲狀腺舌管囊腫切除術(sistrons手術)。(1)甲狀腺次全切除術；(2)甲狀腺癌根治術：(3)脾腔分流術或斷流術。(I)宮頸活檢；(2)上環(huán)、取環(huán)、人流術、藥流，(3)胎頭吸引術；(4)人會陰側(cè)切縫合術；(10)宮頸炎的各種物理治療(電、激光、微波、冷凍等)；(11)輸卵管通液粘查術；(12)診斷性括宮術(13)巴氏腺囊(I)子宮全切術：(2)子宮肌瘤剜除術；(3)古典式剖宮產(chǎn)手術、子宮下段剖宮產(chǎn)術4)宮外囊腫手術；(9)無痛人流，(10)中期妊娠引產(chǎn)術，(11)異常駐環(huán)位的取環(huán)術；(12)輸卵管造新術：(i3)無痛人流。(I)復雜子宮全切手術，(2)單純性外陰切除術；(3)碎胎術、穿顱術；(4韌帶內(nèi)腫瘤手術，(6)三度會陰裂傷縫合術卵管吻合術；(9)子宮內(nèi)膜異位癥的手術；(10)子宮肌瘤剔除術：(11)附件全切術；(12)產(chǎn)后陰道大血腫切開縫合術。(1)子宮體癌根治術，(2)卵巢癌根治術，(3)腹腔鏡診斷與經(jīng)宮腹腔鏡道內(nèi)式手術(瘺管修補、陰道畸形整形等)；(5)各種人工陰道成形術；(6)各種難產(chǎn)的復雜手的產(chǎn)科及婦科各種手術。眼瞼、球結(jié)膜色素痣切除術；(11)眼瞼外傷縫合術；(12)眼袋成形術；(13)角膜、球結(jié)膜異(1)白內(nèi)障囊外摘除，人工晶體植入術；(2)青光眼小梁切除術；(3)共前段眼內(nèi)磁性異物摘除術；(5)鼻腔淚囊吻合術；(6)先天性白內(nèi)障t外傷性白內(nèi)障手術；(7)復發(fā)性胬肉切除術。肌手術?！?1)上頜竇癌根治術：(2)氣管切開術；(3)扁桃體摘除(擠切)術；(4)腺頸外動脈結(jié)扎術。路蝶竇、篩竇手術，(7)鼻竇內(nèi)窺鏡手術，(8)雙側(cè)聲帶麻痹手術；(9)腮裂瘺(囊腫)手術。（1)普通牙拔除術；(2)阻生牙拔除術；(3)舌系帶修整術；(4)牙再植術；(5)牙移植術；(6)(1O)頜骨單純性骨折頜間固定術，(11)口內(nèi)口外膿腫切開創(chuàng)流術；(12)口腔頜面部軟組織清創(chuàng)術。(1)甲狀舌管囊腫切除術；(2)頜下腺切除術；(3)舌下腺切除術；(4(1)腮腺淺葉切除面神經(jīng)解剖術(2)腮腺全切術。（一）一級手術二級擇期手術在醫(yī)療小組內(nèi)討論，科室可以根據(jù)具體情況，擴大在全科范圍內(nèi)范圍；所有三級及以上手術、患者病情較重、新開展的手術及致殘手術必須在科內(nèi)討論。重大手術、致殘手術的討論必要時請醫(yī)務科或分管院長參加，討論結(jié)果由科主后報醫(yī)務科審批，急診搶救時可先口頭報告，搶救結(jié)束后及時補辦手續(xù)。初步手術意見和難點。主刀醫(yī)生應闡明手術步驟和難點、術中可能發(fā)生的意外及處理辦法、內(nèi)植物及備血的準備情況和術后觀察護理的重點等。出手術決策。師、護士以及有關人員參加，病情涉及多科室的，邀請相關科室副主主任參加。必要時請醫(yī)務科、分管院長參加。外及防范措施、必要的藥品器械和設備的準備、傷病員家屬或單位知情同意等適的手術方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應用方案、術后觀及護理要求等。能發(fā)生的意外及處理辦法、可行性分析等。報衛(wèi)生行政部門批準的，必須按規(guī)定審批后才能實施。要求需要討論討論必須在手術前一天完成。為明確各級醫(yī)師手術的權限，加強各級醫(yī)師的手術管理，確保手術的院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照有關資料，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度。手術指各類手術、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)操作項目。依據(jù)其技術難度分為四級：1.四級手術：手術操作過程復雜，手術技術難度大，高風險的各種2.三級手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度，中等風險的各種重大手術。3.二級手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大低風險的各種中等手術。4.一級手術：手術術式簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。注：介入、腔鏡手術根據(jù)其技術的復雜性分別列入各類手術中。2.高年資：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士師2年以上者。2.高年資：擔任主治醫(yī)師3年以上者。2.高年資：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術；（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術；（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術；（四）高年資主治醫(yī)師：可主持二級及部分三級手術；（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術及部分四級手術，在上級醫(yī)師臨場據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術；（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術；（八）能擔當該級別手術者，可以擔當其該級別手術以下等級的手術；原則上于該級別的手術。醫(yī)師在依法取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)地點注冊在新泰市第二人民醫(yī)院，方有資格進行各類任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術級別，授權后方可從事手術操作。手術資格實行動態(tài)管理，醫(yī)務科每兩年組織一次對醫(yī)師技術能力的再評價與再授權，再授權必須依照醫(yī)師實際能力提升而變動，不能僅隨職稱晉升而變動。五、手術醫(yī)師資格準入與授權審批執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行手術前，需在上級醫(yī)師或具有該項手術資格醫(yī)師的指導下成手術≥5例經(jīng)歷，手術操作規(guī)范，器械及設備使用熟練，方可提出準入申請。對其進行考核，做出綜合評價，報醫(yī)務科審核，經(jīng)醫(yī)院學術管理委員會評審，批。醫(yī)師根據(jù)個人技術職稱及工作能力提出申請，填寫《手術醫(yī)師資格及手術例次）、科室意見、醫(yī)務科意見、學術管理委員會意見。申請時科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組結(jié)合申請者基本情況、實際技術操作水平、圍手術期管風、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術級別，由科室主任簽字確認。醫(yī)務科根據(jù)科室意見，結(jié)合日常醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，考核其包括溝通術技能熟練程度、無菌操作、手術并發(fā)癥等方面，提出同意開展手術級別的意學術管理委員會審批。4.審批后的手術醫(yī)師審批表由醫(yī)務科復印下發(fā)專業(yè)科室和麻醉科執(zhí)行，原件由醫(yī)務科存檔。（三）考慮到人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，對無主任醫(yī)師的專任醫(yī)師技術水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作，并報醫(yī)務科審核后，交醫(yī)院學術管理委員會審批；若選擇不出，不可超范圍開展手術。（一）科主任安排手術時應按手術準入制安排手術人員，由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)手術準入資格的醫(yī)師進行手術，麻醉科有權拒絕接受手術，產(chǎn)生的后果由相關醫(yī)師負責。擅自越權超范圍手術的，予以警告、責令停止手術，造成不良后果生，由麻醉科和相應責任人負責。（二）醫(yī)院手術分級目錄根據(jù)學科發(fā)展，不斷補充完善和修訂。原則上每兩年調(diào)整一次手術分級標準。醫(yī)務科定期對手術醫(yī)師資格進行調(diào)整，并將調(diào)整后的審批表及時送交麻醉科及專業(yè)科室。手術中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術時，應及時要向上示上級醫(yī)師所造成的后果由手術醫(yī)師負責。手術發(fā)生意外，手術醫(yī)師應及時處向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應及科，由醫(yī)務科組織相關科室會診處理。（四）特殊情況的處理：不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，可以超越被審定的手術范圍；而上級醫(yī)師應在接到報告后盡快參加手術。2.外院進修學習后擬開展的手術，建議邀請外院專家指導下進行。3.擬開展的新技術新業(yè)務，須