醫(yī)療保險及醫(yī)保定點醫(yī)院管理制度

醫(yī)療保險及醫(yī)保定點醫(yī)院管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)1.1本制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)療保險的管理，保障參保人員的權(quán)益，提高醫(yī)保定點醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。1.2本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療保險法》《中華人民共和國社會醫(yī)療保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)訂立。第二條適用范圍2.1本制度適用于醫(yī)保定點醫(yī)院的管理工作。2.2醫(yī)保定點醫(yī)院指經(jīng)過醫(yī)保部門審核并簽訂合同的醫(yī)療機構(gòu)。第三條重要任務(wù)3.1加強對醫(yī)保定點醫(yī)院的監(jiān)督和管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用的合理性。3.2維護醫(yī)保參保人員的權(quán)益，保障其享受合規(guī)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。3.3推動醫(yī)保定點醫(yī)院的規(guī)范化建設(shè)，提高醫(yī)院管理水平。第二章醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理第四條定點機構(gòu)的申請和審核4.1醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)相關(guān)規(guī)定向醫(yī)保部門申請成為醫(yī)保定點機構(gòu)。4.2醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)的申請進行審核，包含醫(yī)院的規(guī)模、設(shè)備、技術(shù)水平等方面的考核。4.3審核合格的醫(yī)療機構(gòu)將與醫(yī)保部門簽訂醫(yī)保服務(wù)合同，并確定醫(yī)保定點機構(gòu)的范圍和支出標準。第五條定點機構(gòu)的管理要求5.1醫(yī)保定點機構(gòu)應(yīng)依照合同商定的范圍供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，不得超范圍供應(yīng)服務(wù)。5.2醫(yī)保定點機構(gòu)應(yīng)遵守醫(yī)保支出政策，確保服務(wù)費用的合理性和透亮度。5.3醫(yī)保定點機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。5.4醫(yī)保定點機構(gòu)應(yīng)及時報備相關(guān)信息，并搭配醫(yī)保部門的監(jiān)督和檢查工作。第三章醫(yī)保參保人員管理第六條參保人員資格核定6.1參保人員應(yīng)依照規(guī)定的程序辦理參保手續(xù)，并供應(yīng)相關(guān)資料進行資格核定。6.2醫(yī)保部門對參保人員的資格進行審核，確定其參保身份和享受待遇。第七條醫(yī)保待遇范圍和支出標準7.1醫(yī)保部門確定醫(yī)保待遇范圍和支出標準，公布并告知參保人員。7.2參保人員應(yīng)按規(guī)定就醫(yī)，并在醫(yī)保定點醫(yī)院住院、門診時享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇和報銷。7.3參保人員需自行支出的費用應(yīng)符合醫(yī)保政策規(guī)定。第八條醫(yī)保參保人員權(quán)益保障8.1醫(yī)保定點醫(yī)院應(yīng)依照醫(yī)保政策為參保人員供應(yīng)優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。8.2醫(yī)保定點醫(yī)院不得鄙視參保人員，不得強制患者購買藥品或接受不必需的檢查、檢驗。8.3醫(yī)保部門將加強對醫(yī)保定點醫(yī)院的監(jiān)督和投訴處理工作，保障參保人員的權(quán)益。第四章監(jiān)督與檢查第九條監(jiān)督職責(zé)9.1醫(yī)保部門應(yīng)加強對醫(yī)保定點醫(yī)院的監(jiān)督，確保醫(yī)保資金的使用和管理合規(guī)。9.2監(jiān)督部門應(yīng)加強對醫(yī)保參保人員的監(jiān)督，保障其權(quán)益和享受合規(guī)醫(yī)療服務(wù)。第十條檢查與懲罰10.1醫(yī)保部門可定期或不定期對醫(yī)保定點醫(yī)院進行檢查，了解其服務(wù)情況和合規(guī)情況。10.2醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)保定點醫(yī)院存在違規(guī)行為，將采取相應(yīng)的懲罰措施，并依法追究其法律責(zé)任。10.3醫(yī)保參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)保定點醫(yī)院存在違規(guī)行為，可向醫(yī)保部門投訴，醫(yī)保部門將及時處理。第五章附則第十一條本制度由醫(yī)保部門負責(zé)解釋。第十二條本制度自發(fā)布之日起生效。本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)保部門全部。以上制度經(jīng)負責(zé)人批準后執(zhí)行。制度修改或廢止須經(jīng)上級部門批準。制度施行后，如有需要可進行相應(yīng)的修訂，修訂后的內(nèi)容將重新提交批準。制度正式執(zhí)行前，須向醫(yī)院全體員工宣貫，并進行相關(guān)