2020AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療指南解讀

12020AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療指南解讀關(guān)于AACE與ACE2美國臨床分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會成立于1991年，是一個由內(nèi)分泌、糖尿病和新陳代謝專業(yè)醫(yī)生組成的專業(yè)團(tuán)體。致力于提高醫(yī)師知識，教育和技能，以便他們可以專注于提供最高質(zhì)量的患者護(hù)理。AACE提倡業(yè)界了解社會對患者、機(jī)構(gòu)及公眾的價值美國內(nèi)分泌學(xué)會(ACE)美國內(nèi)分泌學(xué)會(ACE)是一個科學(xué)、教育和慈善醫(yī)學(xué)組織，也是促進(jìn)對內(nèi)分泌、糖尿病和代謝紊亂的護(hù)理和預(yù)防的首要組織。致力于促進(jìn)臨床內(nèi)分泌學(xué)、糖尿病和新陳代謝的研究學(xué)習(xí)，以改善患者護(hù)理和公共健康界定臨床內(nèi)分泌學(xué)的未來意識教育、研究和服務(wù)方面的卓越提供專業(yè)教育和可靠的公共衛(wèi)生信息促進(jìn)臨床研究與時俱進(jìn)：AACE有關(guān)骨質(zhì)疏松的指南不斷更新AACE對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的指南在不斷更新，原有2001、2003年版(2001選擇更新版)、2010年版、2016年版時隔4年AACE/ACE對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的關(guān)注又有了進(jìn)一步的更新HodgsonSF,etal.EndocrPract.2003;9(6)：544-564.WattsNB,etal.EndocrPract.2010Nov-Dec;16(6)：1016-9.CamachoPM,etal.EndocrPract.2016Sep2;22(Suppl4)：1-42.CamachoPM,etal.EndocrPract.2020;26(Suppl1)：1-46.2003版2010版2016版2020版《AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療的臨床實(shí)踐指南-2020更新》延續(xù)2016版，經(jīng)典“十二問”囊括骨質(zhì)疏松常見問題CamachoPM,etal.EndocrPract.2020;26(Suppl1)：1-46.骨質(zhì)疏松的評估骨質(zhì)疏松的治療Q1骨折風(fēng)險如何評估？骨質(zhì)疏松如何診斷？Q2確診骨質(zhì)疏松時，如何恰當(dāng)?shù)卦u估？Q3維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？Q4哪些患者需要藥物治療？Q5使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松？Q6治療過程中如何監(jiān)測？Q7骨質(zhì)疏松是否治療成功的判斷？Q8患者需要接受多長時間的治療？Q9聯(lián)合治療比單藥治療效果好嗎？Q10是否要考慮序貫治療？Q11椎體壓縮性骨折是否需要做椎體成形術(shù)？Q12患者在何時應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到臨床內(nèi)分泌科或?qū)I(yè)的骨質(zhì)疏松科室治療？2020AACE指南亮點(diǎn)CamachoPM,etal.EndocrPract.2020;26(Suppl1)：1-46.分層治療藥物轉(zhuǎn)變絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥可根據(jù)高危和極高危的特征進(jìn)行分層，其中包括有骨折史的。患者的分層決定了初始藥物的選擇和治療的時間進(jìn)一步闡明了包括地舒單抗在內(nèi)的治療藥物的轉(zhuǎn)變分層治療：——細(xì)化骨折風(fēng)險，分而治之6骨質(zhì)疏松&骨折風(fēng)險評估對象：所有≥50歲的絕經(jīng)婦女7絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松&骨折風(fēng)險病史和體格檢查：50歲之后有過非暴力骨折史(手指、腳趾和顱骨除外)骨質(zhì)疏松的臨床風(fēng)險因素≥65歲低體重(<57.6Kg[127lb])骨質(zhì)疏松/骨折家族史吸煙過早絕經(jīng)飲酒過量(≥3次天)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松身高下降/駝背跌倒的風(fēng)險因素患者信賴、理解和對干預(yù)治療接受不明原因的身高降低、自我報告但無確診的椎體骨折史、使用糖皮質(zhì)激素潑尼松≥5mg/天(或相當(dāng))持續(xù)≥3個月的患者，應(yīng)進(jìn)行脊柱側(cè)位的X線平片檢查/骨折評估明確為低骨量且有意愿進(jìn)行藥物治療的以及骨質(zhì)疏松/骨折高風(fēng)險的患者可進(jìn)行BMD檢查，包括：≥65歲的所有女性年輕的絕經(jīng)后女性非暴力骨折史開始/長期使用糖皮質(zhì)激素治療X片示骨量減少伴骨質(zhì)疏松的臨床風(fēng)險因素(低體重、吸煙、椎體/髖部骨折家族史、過早絕經(jīng)、或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松)計(jì)劃使用藥物治療的女性骨松患者，可進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評估，有助于監(jiān)測骨丟失情況和/或調(diào)整干預(yù)治療的方案CamachoPM,etal.EndocrPract.2020;26(Suppl1)：1-46.WHO基于骨密度和脆性骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017,10(5)：413-444.基于骨密度測定結(jié)果的診斷基于脆性骨折的診斷分類T值正常T值≥-1.0骨量減少-2.5＜T值＜-1.0骨質(zhì)疏松T值≤-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松T值≤-2.5+脆性骨折T值=(實(shí)測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差脆性骨折：受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折，如肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折脆性骨折骨質(zhì)疏松臨床直接診斷為2020AACE診斷標(biāo)準(zhǔn)拓寬骨質(zhì)疏松癥的診斷范圍2020AACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)腰椎、股骨頸、全髖或橈骨1/3的T值≤-2.5低創(chuàng)傷性椎體或髖部骨折(不考慮BMD)T值介于-1.0至-2.5之間，且肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折T值介于-1.0至-2.5之間，且高FRAX?骨折風(fēng)險(閾值基于國家而不同)與2016版指南不同的是，2020版指南建議：基于T值≤-2.5作出初始診斷后，即使后續(xù)DXA測定顯示T值改善時，骨質(zhì)疏松癥的診斷依舊保持不變CamachoPM,etal.EndocrPract.2020;26(Suppl1)：1-46.9DXA：雙能X線吸收測定法骨折風(fēng)險評估工具-FRAX?FRAX?可預(yù)測10年髖部骨折和重要(全髖、臨床椎體、肱部或前臂)骨松性骨折概率；美國規(guī)定，50歲以上的絕經(jīng)后婦女伴骨量減少(-1.0<T值<-2.5)，10年髖部骨折概率≥3%或重要骨松性骨折概率≥20%(各國閾值不同)的患者，建議考慮抗骨質(zhì)疏松治療CamachoPM,etal.EndocrPract.2020;26(Suppl1)：1-46.FRAX?包括的臨床風(fēng)險因素居住國糖皮質(zhì)激素的使用(曾經(jīng)/當(dāng)前使用潑尼松龍≥5mg/d超過3個月)種族(美國劃分標(biāo)準(zhǔn)-白種人、黑種人、西班牙裔和亞裔)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(已確診)年齡(40-90歲)吸煙(當(dāng)前)性別飲酒(>3次/天)體重(Kg)和身高(cm)用來計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)RAX?工具可提供轉(zhuǎn)換至英國的計(jì)量單位繼發(fā)性骨質(zhì)疏松a(特別是1型糖尿病，成骨不全的成年人，未經(jīng)治療的長期甲狀腺功能亢進(jìn)癥、性腺功能減退或過早絕經(jīng)、慢性營養(yǎng)不良或吸收不良和慢性肝病患者)家族史(父母親中任意一位伴髖部骨折)BMDb檢測；使用T值或股骨頸BMD值；此模型若無BMD值也可進(jìn)行個人脆性骨折史，包括影像學(xué)椎體骨折a:繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨折風(fēng)險原因假定是通過BMD的變化來體現(xiàn)的，如果BMD被包含在此風(fēng)險評估工具中時，回答“是”是不改變骨折風(fēng)險的;b:如果使用T值，F(xiàn)RAX?需要提前校正；如果使用BMD值，待骨密度測定確認(rèn)后直接輸入以g/cm2為單位的數(shù)值即可高/極高骨折風(fēng)險的判定極高骨折風(fēng)險定義為滿足下表中的任何一項(xiàng)條件。確診骨質(zhì)疏松但不存在極高骨折風(fēng)險的患者為高骨折風(fēng)險患者。值得注意的是，存在極高骨折風(fēng)險的患者應(yīng)采取更積極的治療，讓患者的骨折風(fēng)險維持在可接受的范圍內(nèi)CamachoPM,etal.EndocrPract.2020;26(Suppl1)：1-46.極高骨折風(fēng)險的條件(滿足1項(xiàng)即可)既往12個月內(nèi)骨折接受骨質(zhì)疏松治療時發(fā)生骨折多發(fā)性骨折使用可導(dǎo)致骨骼損傷的藥物引發(fā)的骨折(例如長期接受糖皮質(zhì)激素治療)BMDT值極低的患者(如T值＜-3.0)高跌倒風(fēng)險或有跌傷史FRAX?或其他確認(rèn)的算法計(jì)算為及高骨折風(fēng)險(及主要骨質(zhì)疏松骨折＞30%，髖部骨折風(fēng)險＞4.5%)AACE/ACE2020絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程CamachoPM,etal.EndocrPract.2020;26(Suppl1)：1-46.BMD：骨密度；LSC：最小顯著變化；BTM：骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物*：10年主要骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險≥20%或髖部骨折的風(fēng)險≥3%；非美國國家/地區(qū)可能有不同的閾值**：低BMD患者的骨折高風(fēng)險因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風(fēng)險增加***：藥物按字母順序列出****：考慮唑來膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用促骨形成藥或弱性抗骨吸收藥，如雷洛昔芬腰椎、股骨頸、全髖T≤-2.5，脆性骨折史，高風(fēng)險FRAX?骨折風(fēng)險*繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因評價糾正鈣與維生素D缺乏/治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松推薦進(jìn)行藥物治療改善生活方式、預(yù)防跌倒、藥物治療的收益和風(fēng)險教育阿侖膦酸鈉、地舒單抗、利塞膦酸、唑來膦酸***替代藥物：伊班膦酸鈉、雷洛昔芬高骨折風(fēng)險/無既往骨折**當(dāng)發(fā)生骨折、BMD降低高于LSC，BTMs值高于治療前以及滿足初始治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)重新制定治療方案BMD增加/維持不變，且未發(fā)生骨折維持性骨量丟失或再發(fā)骨折雙膦酸鹽類藥物口服5年后/注射3年后考慮藥物假期評估藥物依從性重新評估骨松是否為繼發(fā)原因引起以及尋找藥物治療未達(dá)最佳狀態(tài)的原因口服抗骨吸收藥物轉(zhuǎn)變至注射治療如極高骨折風(fēng)險或已使用注射抗骨吸收藥者轉(zhuǎn)換至阿巴洛肽、romosozumab、特立帕肽處理導(dǎo)致治療反應(yīng)欠佳的因素至少每年對藥物治療反應(yīng)或骨折風(fēng)險進(jìn)行再評估阿巴洛肽、地舒單抗、romosozumab、特立帕肽、唑來膦酸***替代藥物：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉極高骨折風(fēng)險/既往骨折**至少每年對藥物治療反應(yīng)或骨折風(fēng)險進(jìn)行再評估地舒單抗繼續(xù)治療直至患者不再為高骨折風(fēng)險，確保轉(zhuǎn)至其他抗骨吸收藥物Romosozumab1年序貫使用口服/注射抗骨吸收藥物唑來膦酸如疾病無進(jìn)展，繼續(xù)使用至6年****如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，考慮轉(zhuǎn)換為特立帕肽阿巴洛肽或特立帕肽最多2年序貫使用口服/注射抗骨吸收藥物根據(jù)2020AACE指南建議，骨質(zhì)疏松一經(jīng)確診，無相對中/高骨折風(fēng)險，只有高/極高骨折風(fēng)險抗骨質(zhì)疏松癥藥物

主要分為促進(jìn)骨形成與抑制骨吸收兩大類中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017,10(5)：413-444.LimSY,etal.DrugDesDevelTher.2017Apr13;11：1221-1231.KhoslaS,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2017Nov;5(11)：898-907.雌激素雷洛昔芬雙膦酸鹽降鈣素地舒單抗骨量促進(jìn)骨形成抑制骨吸收Romosozumab特立帕肽阿巴洛肽雙膦酸鹽：骨質(zhì)疏松治療常用藥物，歷史悠久1960年，F(xiàn)leisch提出，焦磷酸鹽存在于體內(nèi)，可以與羥基磷灰石的結(jié)合，抑制礦化過程，是體內(nèi)“除垢劑”，可以防止組織鈣化，調(diào)節(jié)骨組織礦化RussellRG,etal.AnnNYAcadSci.2006Apr;1068:367-401.RussellRG,etal.AnnNYAcadSci.2007Nov;1117:209-257.RussellRG,etal.OsteoporosInt.2008Jun;19(6):733-59.焦磷酸鹽雙膦酸鹽含氮環(huán)形側(cè)鏈具有更強(qiáng)的抗骨吸收效果，效果強(qiáng)于依替膦酸約10,000倍伊班膦酸鈉阿侖膦酸鈉帕米膦酸鈉氯膦酸二鈉依替膦酸鈉唑來膦酸利塞膦酸鈉特立帕肽：增加成骨細(xì)胞活性來刺激骨形成NiallHD,etal.ProcNatlAcadSciUSA.1974Feb;71(2)：384-8.JinL,etal.JBiolChem.2000Sep1;275(35)：27238-44.破骨細(xì)胞前體成骨細(xì)胞前體PTH受體細(xì)胞凋亡破骨細(xì)胞成骨細(xì)胞新基質(zhì)骨細(xì)胞特立帕肽與PTH受體結(jié)合，激活成骨細(xì)胞與骨襯細(xì)胞分化，抑制細(xì)胞凋亡hPTH/PTHrPReceptorhPTH(1-34)hPTH1-34晶體結(jié)構(gòu)雙膦酸鹽特立帕肽阿巴洛肽：選擇性激活PTH1R，促進(jìn)骨形成KhoslaS,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2017Nov;5(11)：898-907.R0構(gòu)象cAMP釋放時間特立帕肽(PTH1-34)PTH1RRG構(gòu)象cAMP釋放時間阿巴洛肽(PTH1-34)PTH1R特立帕肽激活PTH1R朝向R?構(gòu)象，導(dǎo)致第二信使cAMP向胞內(nèi)釋放阿巴洛肽激活PTH1R朝向RG構(gòu)象，導(dǎo)致第二信使cAMP有更為短暫的增加PTH1R：甲狀旁腺激素1型受體；cAMP：環(huán)磷酸腺苷地舒單抗與RANKL結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞的形成，功能及存活Prolia?(denosumab)prescribinginformation,AmgenOPG：骨保護(hù)素；選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑；RANKL：核因子κB受體活化因子配體；RANK：核因子κB受體活化因子地舒單抗與RANKL結(jié)合分化的破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞前體激活的破骨細(xì)胞地舒單抗抑制破骨細(xì)胞的功能和存活地舒單抗抑制分化的破骨細(xì)胞形成成骨細(xì)胞地舒單抗阻止RANKL與破骨細(xì)胞表面的RANK結(jié)合，從而抑制其激活RANKLRANKOPG地舒單抗Romosozumab：與硬骨抑素結(jié)合，抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成LimSY,etal.DrugDesDevelTher.2017Apr13;11：1221-1231.硬骨抑素抑制骨吸收促進(jìn)骨形成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞活性成骨細(xì)胞骨祖細(xì)胞新骨基質(zhì)骨襯細(xì)胞Romosozumab是一種硬骨抑素抗體，與硬骨抑素結(jié)合后，能抑制硬骨抑素作用，從而抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成硬骨抑素與LRP-5/6結(jié)合，抑制Wnt信號通路，降低骨形成地舒單抗、阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉以及唑來膦酸

能夠降低髖部、椎體和非椎體骨折風(fēng)險，具有廣譜抗骨折療效，循證證據(jù)充分CamachoPM,etal.EndocrPract.2020;26(Suppl1)：1-46.藥物椎體非椎體髖部阿巴洛肽√√無證據(jù)a阿侖膦酸鈉√√√降鈣素√無證據(jù)a無證據(jù)a地舒單抗√√√伊班膦酸鈉√無證據(jù)a無證據(jù)a雷洛昔芬√無證據(jù)a無證據(jù)a利塞膦酸鈉√√√romosozumab√僅見于研究24個月時，與使用24個月阿侖膦酸鈉患者相比，使用12個月romosozumab后再使用12個月阿侖膦酸鈉的患者，非椎體和髖部骨折降低特立帕肽√√無證據(jù)a唑來膦酸√√√√：表示具有降低骨折風(fēng)險的作用；a：此處的無證據(jù)應(yīng)考慮為研究效力不足針對不同部位的骨折，各抗骨松骨折治療藥物各有優(yōu)劣薈萃分析顯示，鈣劑與維生素D有效降低非椎體骨折風(fēng)險；地舒單抗、雙膦酸鹽藥物(伊班膦酸鈉除外)在髖部骨折、非椎體骨折、椎體骨折上具有廣譜抗骨折療效EastellR,etal.JClinEndocrinolMetab.2019Mar25.piijc.2019-00221.BarrionuevoP,etal.JClinEndocrinolMetab.2019May1;104(5)：1623-1630.一項(xiàng)薈萃分析，納入107項(xiàng)藥物治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床研究，通過與安慰劑療效對比，旨在比較各藥物對于椎體、髖部以及非椎體骨折的療效鈣劑+VitDVitD鈣劑7-甲異炔諾酮激素治療巴多昔芬雷洛昔芬阿巴洛肽特立帕肽地舒單抗唑來膦酸伊班膦酸鈉利塞膦酸鈉阿侖膦酸鈉椎體骨折相對風(fēng)險髖部骨折相對風(fēng)險非椎體骨折相對風(fēng)險指南推薦地舒單抗作為高/極高骨折風(fēng)險患者的初始治療藥物CamachoPM,etal.EndocrPract.2020;26(Suppl1)：1-46.已批準(zhǔn)的具有減少髖，非椎和脊柱骨折功效的藥物，包括阿侖膦酸鈉，地舒單抗，利塞膦酸鈉和唑來膦酸，都適合用做大多數(shù)高骨折風(fēng)險的骨質(zhì)疏松患者初始治療對于不能使用口服治療的患者以及極高骨折風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮使用阿巴洛肽，地舒單抗，romosozumab，特立帕肽和唑來膦酸作為初始治療高骨折風(fēng)險患者極高骨折風(fēng)險/口服禁忌患者注：在某些情況下，伊班膦酸鈉或雷洛昔芬可能適用于需要脊柱特異性治療的患者FREEDOM3年研究：地舒單抗顯著降低各部位骨折風(fēng)險與安慰劑相比，地舒單抗治療3年顯著降低絕經(jīng)后骨松患者68%新發(fā)椎體骨折、20%新發(fā)非椎體骨折以及40%新發(fā)髖部骨折CummingsSR,etal.NEnglJMed,2009;361：756–765.新發(fā)椎體骨折月新發(fā)椎體骨折發(fā)生率(%)RR=0.32P<0.001RR=0.39P<0.001RR=0.22P<0.001RR=0.35P<0.00168%月累計(jì)發(fā)生率(%)安慰劑地舒單抗HR=0.80P=0.0120%月累計(jì)發(fā)生率(%)安慰劑地舒單抗40%HR=0.60P=0.04新發(fā)非椎體骨折新發(fā)髖部骨折一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲3期臨床研究，納入7868例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，分別接受安慰劑(n=3906)和地舒單抗(n=3902)治療3年，主要終點(diǎn)為新發(fā)椎體骨折，旨在研究地舒單抗治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的療效FREEDOM10年延長研究：地舒單抗長期耐受性良好CummingsSR,etal.NEnglJMed2009;361:756–65.BoneHG,etal.JClinEndocrinolMetab.2013;98(1)4483-4492.BoneHG,etal.LancetDiabetesEndocrinol2017;5:513–23.校正后年不良事件發(fā)生率/100患者所有不良事件1-3校正后不良事件發(fā)生率/100患者年FREEDOM研究1,2FREEDOM拓展研究3安慰劑地舒單抗地舒單抗

第1?3年（3883）第1?3年（3879）第10年（1451）感染30.729.323.0低鈣血癥<0.100.1頜骨壞死（ONJ）00<0.1非典型股骨骨折(AFF)000FREEDOM10年延長研究顯示：不良事件發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)1-3FREEDOM研究：多中心、隨機(jī)、雙盲3期臨床試驗(yàn)。絕經(jīng)后女性分別接受安慰劑和地舒單抗60mg/6個月治療3年FREEDOM擴(kuò)展研究：納入FREEDOM研究中未停藥和漏服的患者，統(tǒng)一接受地舒單抗治療。分為Crossover組(1-3年接受安慰劑治療，4-10年接受地舒單抗治療)和長期治療組(10年持續(xù)接受地舒單抗治療)骨質(zhì)疏松治療成功的判斷CamachoPM,etal.EndocrPract.2020;26(Suppl1)：1-46.將絕經(jīng)前婦女的BTMs≤中位值，作為服用抑制骨吸收收藥的患者對治療反應(yīng)的檢測目標(biāo)。骨形成標(biāo)記物大量增加可視為對合成代謝治療的藥理反應(yīng)對于在治療過程中骨折復(fù)發(fā)或嚴(yán)重骨質(zhì)流失的患者，考慮針對繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者采用替代療法或重新評估。在治療過程中單個骨折不一定是治療失敗的證據(jù)，但考慮到兩個或多個脆性骨折則視為治療失敗的證據(jù)考慮穩(wěn)定或增加的骨礦物質(zhì)密度，沒有新的骨折或椎骨骨折進(jìn)展跡象作為對骨質(zhì)疏松癥治療的反應(yīng)抗骨松治療藥物的療程建議CamachoPM,etal.EndocrPract.2020;26(Suppl1)：1-46.口服雙膦酸鹽如果骨折風(fēng)險不再很高(T值>-2.5，無骨折等)，則考慮在5年治療后停用雙膦酸鹽，但如果骨折風(fēng)險仍然很高，則繼續(xù)治療時間再增加5年對于骨折風(fēng)險極高的患者，患者口服雙膦酸鹽治療6~10年穩(wěn)定后則考慮停用雙膦酸鹽唑來膦酸對于唑來膦酸鹽，在高危患者中服用3年或者患者折風(fēng)險不再高時停用雙膦酸鹽，在極高?；颊咧兄委煏r間治療至6年促骨形成類藥物用阿巴洛肽和特立帕肽的治療時間為2年，然后阿巴洛肽或特立帕肽聯(lián)合使用雙膦酸鹽或地舒單抗治療Romosozumab的治療期限限制為1年，然后再使用打算長期治療藥物，例如阿侖膦酸鈉或地舒單抗地舒單抗不建議停用非雙膦酸鹽類抑制骨吸收藥物，并且應(yīng)在臨床上適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)繼續(xù)使用此類藥物治療如果終止地舒單抗治療，沒有禁忌癥的話建議使用另一種抑制骨吸收的藥物治療其它事項(xiàng)雙膦酸鹽治療時間應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，例如骨折風(fēng)險的增加，骨礦物質(zhì)密度的降低超過DXA的最小變化(LSC)或骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物增加地舒單抗10年強(qiáng)效持久提升骨密度，無平臺期FREEDOM擴(kuò)展研究顯示，地舒單抗提升骨密度快速、強(qiáng)效、持久1,2FLEX和HORIZON研究顯示，雙膦酸鹽骨密度提升緩慢，且有平臺期，長期治療受限1ReidIR.NatRevEndocrinol.2015;11(7):418-428.BoneHG,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2017;5(7):513-523.研究時間（年）地舒單抗唑來膦酸阿侖膦酸鈉地舒單抗1,2骨密度提升強(qiáng)效、持久、無平臺期雙膦酸鹽1骨密度提升緩慢、有平臺期地舒單抗研究：FREEDOM及擴(kuò)展研究，是多中心、隨機(jī)、雙盲的3期臨床試驗(yàn)，絕經(jīng)后婦女分別接受安慰劑(n=3906)和地舒單抗60mg/6個月治療3年(n=3902)。FREEDOM擴(kuò)展研究納入FREEDOM研究中未停藥和漏服的患者，統(tǒng)一接受地舒單抗治療。分為Crossover組(1-3年接受安慰劑治療，4-8年接受地舒單抗治療)和長期治療組(8年持續(xù)接受地舒單抗治療)。研究的主要終點(diǎn)是不良反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室分析等安全性數(shù)據(jù)，次要終點(diǎn)是(a)腰椎、全髖、股骨頸和1/3橈骨處的骨密度較基線增加值和變化百分比；(b)非椎體骨折和髖部骨折發(fā)生率；(c)CTx,P1NP等骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物較基線增加值和變化百分比等。阿侖膦酸鈉研究：FIT研究，一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、3期臨床研究。2027例年齡55-81歲、股骨頸骨密度低且存在椎體骨折的女性患者，隨機(jī)接受阿侖膦酸鈉（n=1022）或安慰劑（n=1005）治療，隨訪36個月。前2年劑量為5mg/d,之后調(diào)整劑量為10mg/d。FLEX研究，入組FIT研究中阿侖膦酸鈉組接受5年治療的女性患者，隨機(jī)分為2組：阿侖膦酸鈉5/10mg（n=333）或安慰劑（n=437），繼續(xù)治療5年。主要終點(diǎn)是全髖骨密度，次要終點(diǎn)是各部位骨密度和骨轉(zhuǎn)換生物標(biāo)志物，此外還評估了骨折發(fā)生率。唑來膦酸研究：HORIZON研究，一項(xiàng)國際、多中心、雙盲、安慰劑對照的擴(kuò)展試驗(yàn)中，1,233例在核心研究中接受了3年唑來膦酸治療的絕經(jīng)后婦女被隨機(jī)分為3年唑來膦酸治療組(n=616)和安慰劑治療組(n=617)。全髖骨密度較基線的變化（%）非頭對頭比較FREEDOM10年延長研究：地舒單抗可持續(xù)降低各部位骨折風(fēng)險CummingsSR,etal.NEnglJMed,2009;361：756–765.BoneHG,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2017;5(7)：513-523.新發(fā)椎體骨折非椎體骨折髖部骨折1年3年10年61%68%持續(xù)降低1年3年10年15%20%持續(xù)降低1年3年10年47%40%持續(xù)降低FREEDOM研究：多中心、隨機(jī)、雙盲3期臨床試驗(yàn)。絕經(jīng)后女性分別接受安慰劑和地舒單抗60mg/6個月治療3年FREEDOM擴(kuò)展研究：納入FREEDOM研究中未停藥和漏服的患者，統(tǒng)一接受地舒單抗治療。分為Crossover組(1-3年接受安慰劑治療，4-10年接受地舒單抗治療)和長期治療組(10年持續(xù)接受地舒單抗治療)FREEDOM10年臨床研究顯示：地舒單抗可持續(xù)降低各部位骨折風(fēng)險停用地舒單抗，并且不進(jìn)行其他后續(xù)治療，其作用是可逆的

骨密度在1-2年內(nèi)逐漸回到基線水平，但是仍然高于安慰劑組BoneHG,etal.JClinEndoc