精神科藥學(xué)監(jiān)護(hù)介紹

精神科藥學(xué)監(jiān)護(hù)介紹Contents目錄01藥學(xué)監(jiān)護(hù)的背景和定義02精神科藥學(xué)監(jiān)護(hù)03精神科藥學(xué)監(jiān)護(hù)案例介紹1.藥學(xué)監(jiān)護(hù)產(chǎn)生的背景

醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的3個時期：傳統(tǒng)時期（以調(diào)配為主）；臨床藥學(xué)時期（以藥學(xué)服務(wù)為主）；藥學(xué)監(jiān)護(hù)時期（pharmaceutiaclcarePC，以改善病人生活質(zhì)量為目標(biāo)）。1.藥學(xué)監(jiān)護(hù)產(chǎn)生的背景

傳統(tǒng)時期（以調(diào)配為主）醫(yī)院藥學(xué)是以保障供應(yīng)為其中心任務(wù)，即保障供給臨床和病人治療需要的藥品。因此。醫(yī)院藥師的工作任務(wù)是根據(jù)醫(yī)師的處方調(diào)配、劃價、采購、管理和按規(guī)定制備醫(yī)院制劑以保證供給治療病人所需的藥品，。藥師的作用僅被局限在配發(fā)藥品上。1.藥學(xué)監(jiān)護(hù)產(chǎn)生的背景

臨床藥學(xué)時期（以藥學(xué)服務(wù)為主）臨床藥學(xué)的3個主要內(nèi)容是：藥師參與臨床；治療藥物監(jiān)測；藥物信息咨詢。作為藥師，其中心任務(wù)是保證病人用藥的合理、安全和有效。1.藥學(xué)監(jiān)護(hù)產(chǎn)生的背景

藥學(xué)監(jiān)護(hù)時期(以改善病人生活質(zhì)量為目標(biāo))

藥師職能的一個根本性轉(zhuǎn)變，意味著藥師要承擔(dān)起對病人治療用藥全過程的監(jiān)護(hù)責(zé)任(即藥物從采購、使用、療效全過程管理)。藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)與醫(yī)生的治療監(jiān)護(hù)、護(hù)士的護(hù)理監(jiān)護(hù)共同組成了全方位的“病人監(jiān)護(hù)”過程。1.藥學(xué)監(jiān)護(hù)產(chǎn)生的背景

“我國每年到底有多少藥物不良反應(yīng)(ADR)病例?目前仍然沒有確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。但是據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，我國每年有250萬人因此住院，19萬人因此死亡，由此造成的損失每年達(dá)40億元人民幣?！?/p>

——“首屆中國藥學(xué)服務(wù)論壇”

孫忠實(shí)*教授（*國家藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心）1.藥學(xué)監(jiān)護(hù)產(chǎn)生的背景

據(jù)悉，世界上每年死亡病例有1/3源于不合理用藥，每年因不良反應(yīng)撤出市場的藥物甚至比新上市的藥物還要多，我國近幾年ADR病例報告在逐年增多，國家藥品不良反應(yīng)中心成立4年來已接到了1．7萬例ADR病例報告。(藥學(xué)服務(wù)與研究，2003，3（1）：40)1.藥學(xué)監(jiān)護(hù)產(chǎn)生的背景

Morse估計(jì)美國每年由于藥療引起的疾病花費(fèi)超過70億美元。

Manasse對此類不幸事件稱為藥害（drugmisadventuring）。1.藥學(xué)監(jiān)護(hù)產(chǎn)生的背景

藥物治療給許多病人解除病痛，帶來幸福，但同樣也會給許多人造成藥害，引起后遺癥，甚至死亡。事實(shí)上多數(shù)問題不在于藥物本身，而是選擇或使用過程中的不當(dāng)引起的。

“沒有安全的藥物，只有安全的醫(yī)師、藥師?！?.藥學(xué)監(jiān)護(hù)產(chǎn)生的背景

隨著人們要求健康的水平提高，已不再滿足有藥可用，要求提高治療質(zhì)量甚至生存質(zhì)量，提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適意的藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)運(yùn)而生則是一種必然趨勢了。2.藥學(xué)監(jiān)護(hù)的定義與內(nèi)容

“

為了在提高病人的生命質(zhì)量方面取得明確的效果而提供的與藥學(xué)有關(guān)的直接地負(fù)責(zé)地監(jiān)護(hù)?！薄绹R床藥師協(xié)會1993年

藥師要承擔(dān)起監(jiān)督、執(zhí)行、保護(hù)病人用藥安全和有效的社會責(zé)任。2.藥學(xué)監(jiān)護(hù)的定義與內(nèi)容

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是藥學(xué)人員提供直接的負(fù)責(zé)的與藥物治療有關(guān)的監(jiān)護(hù)，以達(dá)到明確的治療目的，同時改善病人生存質(zhì)量。包括：①治愈疾病；②消除和減輕癥狀；③阻止或延緩疾病進(jìn)程；④防止疾病或癥狀的發(fā)生。2.藥學(xué)監(jiān)護(hù)的定義與內(nèi)容

藥學(xué)監(jiān)護(hù)還包括3種主要功能：

發(fā)現(xiàn)潛在的和實(shí)際存在的與藥物有關(guān)的問題；

解決實(shí)際存在的用藥問題；

防止?jié)撛诘挠盟巻栴}的發(fā)生。精神科常見監(jiān)護(hù)要點(diǎn)嗜睡/過度鎮(zhèn)靜與劑量相關(guān)，多見治療開始或增加劑量時，幾天或幾周后?？赡褪苤绷⑿缘脱獕悍幒蟾淖凅w位時血壓驟然下降，可引起猝倒平臥，頭低位，監(jiān)測血壓，必要時靜脈注射葡萄糖嚴(yán)重者應(yīng)減量或換藥睡前服用可避免或減輕白天的過度鎮(zhèn)靜嚴(yán)重者應(yīng)減量或換藥告誡患者勿從事過度鎮(zhèn)靜可產(chǎn)生危險的活動，如駕車、操縱機(jī)器或從事高空作業(yè)流涎：氯氮平最常見錐體外系不良反應(yīng)不主張使用抗膽堿能藥物治療，建議睡眠時側(cè)臥位，以便口涎流出，防止吸入氣管類帕金森反應(yīng)靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、面具臉震顫可合并苯海索（安坦）治療靜坐不能來回走動、不能坐定、無法控制的煩躁不安可減藥或使用β受體拮抗劑、安定類治療急性肌張力障礙眼上翻、斜頸、吐舌、張口困難、角弓反張等可減藥或使用抗膽堿能藥物如東莨菪堿治療泌乳素水平升高臨床可表現(xiàn)為泌乳、月經(jīng)紊亂等抗膽堿能反應(yīng)選用對泌乳素影響小的藥物，尤其是對于青年女性尚無有效治療方法，必要時可減藥、換藥外周作用：口干、視物模糊、便秘和尿潴留等對癥處理，如服用腸道軟化劑、瀉藥，補(bǔ)充含纖維較多的飲食等中樞作用：意識障礙、譫妄和認(rèn)知功能受損等立即減藥或停藥多見于老年人、伴腦器質(zhì)性和軀體疾病患者，避免與抗膽堿能作用強(qiáng)的藥物聯(lián)合使用惡性綜合征（NMS）表現(xiàn)為肌緊張、高熱（可達(dá)41～42℃）、CPK增高、意識障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（大汗、心動過速、血壓不穩(wěn)等）誘發(fā)癲癇發(fā)作抗精神病藥物都有誘發(fā)癲癇發(fā)作的可能氯氮平、氯丙嗪多見氯氮平劑量高于500mg/天時，危險明顯增高有癲癇發(fā)作史或頭部創(chuàng)傷者，危險性高重在預(yù)防早期識別迅速轉(zhuǎn)診血液系統(tǒng)改變白細(xì)胞數(shù)常突然降低，有致命危險猝死昏厥、抽搐、發(fā)紺、心跳呼吸驟停氯氮平較常見，需定期監(jiān)測血常規(guī)重在預(yù)防早期識別迅速轉(zhuǎn)診用藥前詢問病史，詳細(xì)體格和心電圖檢查治療中定期檢查心電圖高危人群（年長、肥胖、有心臟病史者）謹(jǐn)慎用藥體重增加及代謝綜合征包括血糖升高，血脂升高，腹型肥胖等預(yù)防為主，早期識別高危人群詳細(xì)了解患者及親屬有無肥胖史、糖尿病史監(jiān)測體重、腰圍、血糖、血脂等指標(biāo)注意有無高血糖臨床癥狀（如口渴、多尿、乏力等）幫助制定預(yù)防計(jì)劃，如合理飲食、實(shí)施運(yùn)動鍛煉計(jì)劃等如懷疑發(fā)生代謝綜合征，建議內(nèi)分泌科會診，共商治療方案必要時換藥精神科藥物沒有激素心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)心動過速，心動過緩心電圖改變：如QTc間期延長（男>450ms，女>470ms）、傳導(dǎo)阻滯等肝臟不良反應(yīng)常見無黃疸性肝功能異常，多能自行恢復(fù)低效價藥物及氯氮平常見定期監(jiān)測心電圖，發(fā)現(xiàn)異常建議?？茩C(jī)構(gòu)就診可合并保肝藥物治療并定期復(fù)查肝功能，發(fā)現(xiàn)異常建議?？茩C(jī)構(gòu)就診點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本患者，男，25歲，因“反復(fù)怕臟，重復(fù)動作，發(fā)脾氣，猜疑6年”第一次住我院治療，入院診斷：精神分裂癥、強(qiáng)迫癥?；颊?年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，服用氟伏沙明片、丙戊酸鎂緩釋片、氨磺必利片、氯米帕明片和五氟利多片等抗強(qiáng)迫性障礙治療，5年間規(guī)律服藥但病情仍有反復(fù)，1年前患者在上海某院住院，服用奧氮平片、氟伏沙明片、舍曲林片、阿立哌唑片等抗精神病治療，重復(fù)動作和猜疑改善不明顯，故家屬將其轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。入院后，予利培酮抗精神病治療，帕羅西汀抗強(qiáng)迫治療。Case1患者連續(xù)出現(xiàn)尿床行為入院后用藥情況之后未見遺尿日期10.2310.3111.211.612.612.712.912.1212.112.212.2奧氮平（mg/d）2010氟伏沙明（mg/d）15010050帕羅西?。╩g/d）204040606060604020利培酮（mg/d）2467666666奧沙西泮（mg/d）3030303045451515151515氯米帕明（mg/d）2550100血泌乳素升高12倍點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本帕羅西汀:143.03ng/ml（60mgDRC22.2-49.6ng/ml）利培酮及9-羥利培酮:83.71ng/ml（6mgDRC21.24-43.44ng/ml）9-羥利培/利培酮:28.41/55.30=0.51(MPR3.6-22.7)藥物濃度監(jiān)測情況CYP2D6PM型12.7分析及建議A帕羅西汀和利培酮具有相互作用：1.帕羅西汀是CYP2D6中等強(qiáng)度的酶抑制劑，還具有自身抑制的代謝特點(diǎn)，呈非線性代謝，因此帕羅西汀的增量只能以50%的劑量進(jìn)行增加。當(dāng)口服劑量增加一倍時，血藥濃度增加2-7倍。2.利培酮主要經(jīng)CYP2D6代謝，羥化形成具有生物活性的9-羥利培酮，聯(lián)合使用氟西汀或帕羅西汀，都可能升高血藥濃度。B非典型抗精神病藥有致夜間遺尿的不良反應(yīng)，可能因外周過強(qiáng)的抗膽堿能作用，抑制了逼尿肌的收縮，導(dǎo)致尿潴留，最后產(chǎn)生溢出性的遺尿。查利培酮和帕羅西汀血藥濃度：

利培酮+9-羥利培酮血藥濃度83.7ng/ml

帕羅西汀血藥濃度143ng/ml建議利培酮換用喹硫平，或減少利培酮劑量加用MECT。建議奧沙西泮換用勞拉西泮，或減少奧沙西泮給藥劑量。建議停用帕羅西汀，改用氯米帕明或度洛西汀。度洛西?。⊿NRI）美國說明書有治療遺尿癥，但中國說明書并未列入。氯米帕明（HCA）中美說明書均有治療遺尿癥。臨床藥師建議點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本患者，男，73歲，因“反復(fù)胡語40余年，手抖5月，憑空視物2月”，門診以“1、精神分裂癥2、癡呆3、帕金森病”收入院。患者40余年前因家中死了幾頭豬后出現(xiàn)精神異常，診斷“精神分裂癥”，以氯丙嗪等藥物治療，療效可，院外長期藥物維持治療，緩解期如常人。之后有數(shù)次病情反復(fù)，末次病情反復(fù)于十年前。數(shù)年來予“氯丙嗪250mg/日、碳酸鋰500-1000mg/d、阿普唑侖0.8mg/d、苯海索2mg/d”維持治療。

患者于2010年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查患有“擴(kuò)張型心肌病、心功能不全、心律失常”，進(jìn)行藥物治療，外院曾檢查提示竇性心動過緩（38次/分），家屬拒絕安裝起搏器。目前予“美托洛爾25mg/d、胺碘酮片100mg/d、坎地沙坦片2mg/d、螺內(nèi)酯片20mg/d”等藥物治療。案例

5個月前患者出現(xiàn)手抖，雙手拿筷子以及懸空時抖動明顯，將手放于大腿上抖動不明顯，行走不穩(wěn)，數(shù)次摔跤，小碎步走路，越走越快。3個月前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，行頭顱MRI檢查“腦萎縮、腦梗塞”，予“藥物”治療，具體不詳，療效不明顯，服藥半月后自行停藥。

近2月來出現(xiàn)胡言亂語，憑空看見屋內(nèi)有蛇，有小孩睡在屋里等，言及看見有人拿刀要來刺殺他，時有喃喃自語，內(nèi)容不清，時有無目的四處摸索，時有認(rèn)不清家人，不分東西南北，大小便解在身上，夜間明顯，家屬自行給予加藥，具體不詳，仍效果差。體格檢查：意識清晰度下降，喚之能醒，隨即又入睡，可聞及干濕性啰音，肌張力偏高，腱反射亢進(jìn)。輔助檢查：2018.12.2811:31血常規(guī)：中性粒細(xì)胞絕對值7.72*10^9/L↑，中性粒細(xì)胞百分比79.5%↑，淋巴細(xì)胞百分比13.0%↓，紅細(xì)胞3.07*10^12/L↓，血紅蛋白93g/L↓，紅細(xì)胞壓積30.00%↓；2018.12.2813:37電解質(zhì)三項(xiàng)無殊。主要初始治療藥物：碳酸鋰片0.25gqd氯丙嗪片100mgqd中氯丙嗪片150mgqd晚螺內(nèi)酯片20mgqd坎地沙坦2mgqd胺碘酮片0.1gqd美托洛爾25mgqd11:01血碳酸鋰藥物濃度2.14mmol/L↑肌酐191.0μmol/L↑（估算eGFR:26）治療計(jì)劃：停碳酸鋰片，給予0.9%氯化鈉注射液500ml，導(dǎo)尿500ml，喂食淡鹽水100ml臨床藥師建議：患者血壓118/58mmHg，暫時停用增加血鋰濃度及腎功能損傷的藥物（螺內(nèi)酯、坎地沙坦），監(jiān)測血壓螺內(nèi)酯：排鈉利尿劑降低腎功能、增加鋰離子在腎小管的重吸收

坎地沙坦：擴(kuò)張腎小管的出球和入球小動脈

減少腎血流量，降低腎小球?yàn)V過率降低腎功能、減少鋰離子的外排醫(yī)囑：給予停用螺內(nèi)酯和坦地沙坦14:06昏睡，呼之能醒，醒后表現(xiàn)四肢抖動。血碳酸鋰藥物濃度

1.95mmol/L↑

肌酐173.0μmol/L↑治療計(jì)劃：呋塞米注射液40mg利尿藥物排泄臨床藥師建議：選用滲透性利尿劑，如甘露醇降低血清鋰濃度，臨床常用甘露醇氯化鈉增加碳酸鋰的排泄。碳酸氫鈉可增加鈉離子，堿化尿液增加鋰離子的排除。呋塞米：排鈉利尿劑增加鋰離子在腎小管的重吸收醫(yī)囑：未給予呋塞米，給予甘露醇注射液靜+碳酸氫鈉脈滴注入院第二天

意識模糊，躁動不安，四肢抖動。血碳酸鋰藥物濃度

1.45mmol/L↑

肌酐136.0μmol/L↑治療計(jì)劃：氯化鈉+甘露醇+碳酸氫鈉+喂食淡鹽水+導(dǎo)尿入院第三天

意識仍模糊，較安靜，四肢抖動減輕。血碳酸鋰藥物濃度

1.04mmol/L↑

肌酐113.0μmol/L↑治療計(jì)劃：氯化鈉+甘露醇+碳酸氫鈉+喂食淡鹽水+導(dǎo)尿入院第五天意識不是完全清晰，較安靜，四肢輕微顫動。血碳酸鋰藥物濃度

0.6mmol/L↑

肌酐105.0μmol/L↑

血壓142/62mmHg（估算eGFR:78）治療計(jì)劃：氯化鈉+甘露醇+碳酸氫鈉+喂食淡鹽水臨床藥師建議：患者擴(kuò)張型心肌病，心功能不全，血壓偏高，eGFR78，建議恢復(fù)使用坎地沙坦，小劑量螺內(nèi)酯，抑制心肌重構(gòu)、降壓，注意監(jiān)測腎功能。入院第十二天意識完全清晰，雙上肢輕微顫動。血碳酸鋰藥物濃度

0.4mmol/L↑

肌酐106.0μmol/L↑治療計(jì)劃：出院醫(yī)囑：坎地沙坦2mgqd，

螺內(nèi)酯片10mgqd男，21歲，因“自語、猜疑、行為異常1周，自殺1次”第1次住院治療?；颊咭恢芮盁o明顯誘因，出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)為自言自語，成天在家一個人自言自語，說爺爺死了，爸爸死了，自己要吃安眠藥，欠了債要償命，家屬問他怎么了在說些什么，患者不理，繼續(xù)自言自語，猜疑，覺得大伯要害死他，為什么要害死他沒有提過，行為異常，成天在家待著不去找工作，有時情緒激動，但無傷人毀物行為，1天前患者跟母親說要母親去拿刀來，母親沒有把刀給他，患者就突然從床上坐起要跳樓，腿已經(jīng)跨出了窗戶，被母親和叔叔拉了回來，家屬無法管理遂來我院住院治療，門診擬“急性而短暫的精神病性障礙”收入我科。否認(rèn)患者存在心情低落，興趣減退，精力下降易疲勞的現(xiàn)象。既往史：體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“瘧疾”等傳染病病史，否認(rèn)“高血壓”、“心臟病”史，否認(rèn)“糖尿病”、“腦血管疾病”、“腎病”、“肺部疾病”、“先天性疾病”史，否認(rèn)手術(shù)、重大外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種按當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。體格檢查：神志清楚，頸軟，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心率98次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平，觸診軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。精神檢查：意識清，定向力準(zhǔn)確，接觸被動，一問一答，對答切題，存在言語性幻聽，可以聽見有聲音讓他不要吃東西，存在被害妄想，認(rèn)為大伯要?dú)⑺?，情緒目前穩(wěn)定，院外存在沖動性自殺行為，病理性意志行為增加，院外行為異常，無自知力。輔助檢查：我院心電圖：竇性心律，正常心電圖。血常規(guī)、生化未見明顯異常。初步診斷:急性而短暫的精神病性障礙2.26奧氮平

10mg/日

ALT:16.4AST:17.4TG:0.95CHOT:3.12LDL:1.442.28奧氮平15mg/日3.3奧氮平20mg/日3.8ALT:275.3AST:131.1TG:4.77CHOT:5.34LDL:3.09

甘草酸二銨150mgTID水飛薊賓：70mgTID精神科藥物所致肝損傷機(jī)制