醫(yī)學(xué)影像學(xué)（放射部分）

本資料整理自第二臨床學(xué)院放射學(xué)教研室10級(jí)七年制課堂PPT——Vicky《醫(yī)學(xué)影像學(xué)-放射部分》第一篇醫(yī)學(xué)影像學(xué)概論一．醫(yī)學(xué)影像學(xué)包括影像診斷學(xué)（DiagnosticImageology）介入放射學(xué)（InterventionalRadiology）二．影像診斷學(xué)包括X線成像（X-rayimaging)數(shù)字減影血管造影（digitalsubstractionangiography，DSA）計(jì)算機(jī)體層成像(computedtomgraphy，CT)磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)超聲成像（ultrasonography，USG)核素－γ閃爍成像（γ-schinitigraphy)發(fā)射體層成像（emissioncomputedtomgraphy，ECT)單光子發(fā)射體層成像（singlephotonemissioncomputedtomgraphy，SPECT)正電子發(fā)射體層成像（positronemissiontomgraphy，PET)第一章放射影像學(xué)X-rayimagingX-ray&digitalX-rayexaminationComputedtomographyMagneticresonanceimagingContrastmediaMolecularimaging第一節(jié)X線成像（X-rayimaging）一、X線的產(chǎn)生（一）X線的產(chǎn)生必須具備三個(gè)條件1、自由活動(dòng)的電子群。2、電子群在高壓電場(chǎng)和真空條件下高速運(yùn)行。3、電子群在高速運(yùn)行時(shí)突然受阻（靶面）。（二）X線發(fā)生裝置１、X線管：高真空二極管，鎢絲（—），鎢靶（＋）；散熱裝置。２、變壓器：降壓變壓器，升壓變壓器。３、控制器：調(diào)節(jié)電壓、電流和曝光時(shí)間。（三）X線的發(fā)生過(guò)程接通電源→降壓變壓器→球管鎢絲加熱→自由電子云產(chǎn)生→升壓變壓器→球管兩極高電壓→自由電子云成束狀→高速行進(jìn)→撞擊鎢靶→能量轉(zhuǎn)換：①0.2%的能量形成X線→球管窗口發(fā)射②99.8%的能量轉(zhuǎn)換成熱能→散熱裝置散發(fā)二、X線的特性波長(zhǎng)很短的電磁波，波長(zhǎng)范圍0.0006~50nm，用于X線成像的波長(zhǎng)范圍0.031~0.008nm（相當(dāng)于40~150kV時(shí)）。（一）穿透性：波長(zhǎng)短，穿透力強(qiáng)，能穿透可見光不能穿透的物質(zhì)。（二）熒光作用：激發(fā)熒光物質(zhì)產(chǎn)生熒光，透視基礎(chǔ)。（三）感光作用：使膠片“感光”，攝片基礎(chǔ)。（四）電離作用：使分子分解成正負(fù)離子，放射劑量學(xué)基礎(chǔ)。（五）生物效應(yīng)：使細(xì)胞組織產(chǎn)生抑制、損害甚至壞死，積累性，放射治療學(xué)基礎(chǔ)。三、X線成像原理（一）X線成像必須具備三個(gè)條件1、X線具備一定的穿透力。2、被穿透的組織結(jié)構(gòu)必須存在密度和厚度的差異。3、必須有成像物質(zhì)（X線片、熒光屏）。（二）密度與對(duì)比1、物質(zhì)密度與影像密度： 物質(zhì)→密度高、比重大→X線吸收多→熒光屏上顯黑影、X光片上顯白影物質(zhì)→密度低、比重小→X線吸收少→熒光屏上顯白影、X光片上顯黑影2、自然對(duì)比與人工對(duì)比：（1）自然對(duì)比：自身存在的密度和厚度不同組織比重吸收比例密度影像骨骼1.955.0高白軟組織（體液）1.01-1.081.01-1.10中灰白脂肪0.950.5低灰黑氣體0.00130.01更低黑（2）人工對(duì)比：造影檢查。四、X線檢查中的防護(hù)（一）技術(shù)方面（二）患者方面（三）放射工作人員方面第二節(jié)傳統(tǒng)及數(shù)字X線檢查技術(shù)（X-ray&digitalX-rayexamination）一、傳統(tǒng)X線檢查技術(shù)（一）常規(guī)檢查1、透視（fluoroscopy）。2、普通X線攝影(plainfilmradiography)：平片。（二）特殊檢查1、軟線攝影：鉬靶攝影（molybdenumtargetradiography）。2、體層攝影（tomography)。（三）造影檢查（contrastexamination）1、概念。2、對(duì)比劑。二、數(shù)字X線成像技術(shù)（一）計(jì)算機(jī)X線攝影（computedradiography，CR）CR的工作原理：X線→影像板（imageplate,IP）→IP潛影→激光束掃描讀取→熒光信號(hào)→光電轉(zhuǎn)換器→電信號(hào)→A/D轉(zhuǎn)換器→數(shù)字化影像信息→計(jì)算機(jī)處理→數(shù)字化圖像IP板—含有微量元素銪（Eu2+）的鋇氟溴（氯、碘）化合物結(jié)晶（二）數(shù)字X線攝影（digitalradiography，DR)DR的工作原理：X線→探測(cè)器平板(電子暗盒）→光閃爍器→光信號(hào)→光電轉(zhuǎn)換器→電信號(hào)→A/D轉(zhuǎn)換器→數(shù)字化影像信息→計(jì)算機(jī)處理→數(shù)字化像平板探測(cè)器—無(wú)定型硅/碘化銫（AmorphousSi-CsI)；非晶硒（Se）【CR/DR的影像特點(diǎn)】1、高靈敏度：采集極弱的信號(hào)。2、高分辨力：觀察影像細(xì)節(jié)。3、高線性度：所得影像逼真（與真實(shí)影像吻合性好）。4、曝光寬容度大：糾正技術(shù)誤差；適應(yīng)曝光條件難掌握部位。5、曝光劑量顯著降低：減少曝光時(shí)間和攝片數(shù)量。6、數(shù)字化輸出、存貯、傳輸、檢索與管理。7、強(qiáng)大的后處理功能：窗技術(shù)調(diào)節(jié)、密度/面積/距離的測(cè)量、放大漫游、對(duì)比度轉(zhuǎn)換、影像增強(qiáng)和減影、圖像拼接等。第三節(jié)計(jì)算機(jī)體層成像(Computedtomography，CT)一、基本原理CT成像的三個(gè)步驟：①掃描數(shù)據(jù)的收集和轉(zhuǎn)換。②掃描數(shù)據(jù)的處理和重建圖像。③圖像的顯示和貯存。X線束?人體?探測(cè)器?閃爍晶體?衰減后的X線轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢姽?光電轉(zhuǎn)換?電信號(hào)?A/D轉(zhuǎn)換器?電子計(jì)算機(jī)?數(shù)字矩陣?D/A轉(zhuǎn)換器?數(shù)字化的重建的斷層圖像二、基本概念（一）體素(voxel)和象素(pixel)。（二）矩陣(matrix)。（三）空間分辨率（spatialresolution)（四）密度分辨率（densityresolution)。（五）CT值（CTcost）。（六）窗寬與窗位（windowwidth/level）。（七）偽影（artifact）。（八）部分容積效應(yīng)（partialvolumeeffect）。三、CT檢查技術(shù)螺旋CT（spiralCT，SCT或HelicalCT，HCT）又稱螺旋容積CT（SpiralvolumetricCT，SVCT）檢查。它是通過(guò)快速連續(xù)容積掃描來(lái)采集人體某一段螺旋數(shù)據(jù)的技術(shù)。掃描期間，球管連續(xù)旋轉(zhuǎn)和床連續(xù)移動(dòng)同時(shí)進(jìn)行，使X線掃描的軌跡呈螺旋狀，因而得名螺旋掃描。螺旋CT，特別是近年來(lái)的多層螺旋CT（multislicespiralCT，MSCT）成像時(shí)間短，掃描容積大，連續(xù)獲取數(shù)據(jù)，計(jì)算機(jī)后處理功能強(qiáng)。1、掃描速度快：一次屏氣；多期掃描。2、容積數(shù)據(jù)：避免小病灶遺漏。3、圖像后處理技術(shù)：指在特定的工作站上應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件將SCT掃描所獲的容積數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，重建（組）出直觀的立體圖像。目前較為成熟和常用的有：（1）二維多平面重組（MPR）（2）三維多層面容積重建（MPVR）（3）CT血管造影（CTA）（4）CT灌注成像（CTperfusion）（5）CT仿真內(nèi)窺鏡成像（CTVE）（一）平掃（plainscan）：普通掃描或非增強(qiáng)掃描(contrastscan)。指不用對(duì)比劑增強(qiáng)或造影的掃描。（二）增強(qiáng)掃描(contrastscan)指靜脈注射水溶性有機(jī)碘對(duì)比劑后的掃描。使正常組織與病變組織之間碘的濃度產(chǎn)生差別，形成密度差，有利于發(fā)現(xiàn)平掃未顯示或顯示不清楚的病變，同時(shí)根據(jù)病變的強(qiáng)化特點(diǎn)，有助于病變的定性。分為：常規(guī)增強(qiáng)掃描、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、延遲增強(qiáng)掃描、雙期和多期增強(qiáng)掃描等。（三）CT造影：指對(duì)某一器官或結(jié)構(gòu)進(jìn)行造影后再行CT掃描的方法。1、CT血管造影：是將血管造影和CT掃描兩種技術(shù)相結(jié)合的一種檢查方法。分為動(dòng)脈造影CT(computedtomographicarteriography,CTA)和動(dòng)脈性門靜脈造影CT(computedtomographicarterialportography,CTAP)兩種。主要用于肝臟占位性病變，尤其是小肝癌的檢出。2、CT非血管造影：指先對(duì)某一器官或結(jié)構(gòu)進(jìn)行非血管性造影，然后再作CT掃描的方法。常用的有腦池造影CT(CTcholangiography,CTC)、脊髓造影CT(CTmyelography,CTM)和膽系造影CT(CTcholangiography,CTC)等。第四節(jié)磁共振成像（Magneticresonanceimaging，MRI）核磁共振（NuclearMagneticResonance，NMR)磁共振成像（MagneticResonanceImage，MRI)一、基本原理MRI是通過(guò)對(duì)靜磁場(chǎng)中的人體施加某種特定頻率的射頻（radiofrequency，RF）脈沖，使人體組織中氫質(zhì)子受到激勵(lì)而發(fā)生磁共振現(xiàn)象，當(dāng)中止RF脈沖后，氫質(zhì)子在弛豫過(guò)程中感應(yīng)出MR信號(hào)（射頻信號(hào)），經(jīng)過(guò)對(duì)MR信號(hào)的接收、空間編碼和圖像重建等處理過(guò)程，即產(chǎn)生MR圖像。操作步驟：①將患者擺入強(qiáng)的外磁場(chǎng)中；②發(fā)射無(wú)線電波；③瞬間及關(guān)掉無(wú)線電波；④接收由患者體內(nèi)發(fā)出的MR信號(hào)；⑤用MR信號(hào)重建圖像。二、基本概念（一）質(zhì)子的縱向磁化：沿外磁場(chǎng)縱軸（Z軸）方向發(fā)生的磁化。（二）進(jìn)動(dòng)（procession）：質(zhì)子快速的錐形旋轉(zhuǎn)。進(jìn)動(dòng)頻率=進(jìn)動(dòng)次數(shù)/每秒。（三）磁共振現(xiàn)象與橫向磁化：沿外磁場(chǎng)橫軸（Y軸）方向發(fā)生的磁化。RF脈沖使縱向磁化減小，橫向磁化出現(xiàn)。（四）弛豫與弛豫時(shí)間：1、縱向弛豫與橫向弛豫2、縱向弛豫時(shí)間（T1）與橫向弛豫時(shí)間（T2）3、T1和T2反映物質(zhì)特征（五）脈沖序列與信號(hào)加權(quán)：1、脈沖序列：連續(xù)施加的脈沖。決定著將從組織獲得何種信號(hào)。2、重復(fù)時(shí)間（TR）：脈沖序列中，兩次RF激勵(lì)脈沖之間的間隔時(shí)間。短TR可獲得T1信號(hào)對(duì)比。3、回波時(shí)間（TE）：從RF激勵(lì)脈沖開始至獲得回波的時(shí)間。長(zhǎng)TE可獲得T2信號(hào)對(duì)比。4、T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）、質(zhì)子密度加權(quán)像（PdWI）：SE序列，短TR、短TE，T1信號(hào)為主；長(zhǎng)TR、長(zhǎng)TE，T2信號(hào)為主；長(zhǎng)TR、短TE，質(zhì)子密度信號(hào)為主。三、MRI圖像特點(diǎn)（一）多參數(shù)成像：同一層面可有T1WI、T2WI和PdWI三種圖像，分別獲得這三種圖像有助于顯示正常組織與病變組織。（二）多方位成像：MRI可直接獲得軸位、冠狀位、矢狀位及任何方位的傾斜斷層圖像，利于病變的三維（立體）定位。（三）流動(dòng)效應(yīng)：MR血管成像發(fā)射脈沖使流動(dòng)血液或腦積液的質(zhì)子受到激發(fā)，中止脈沖后接收該層面的信號(hào)時(shí)，血管內(nèi)血液或腦積液被激發(fā)的質(zhì)子已流動(dòng)離開，接收不到信號(hào)，這一現(xiàn)象稱為流空效應(yīng)（flowingvoideffect）。血液的流空現(xiàn)象使心臟和大血管腔不使用對(duì)比劑即可顯影，并可測(cè)定血流量、血流速度、和血流方向，這是MRI的一個(gè)特點(diǎn)。（四）質(zhì)子弛豫增強(qiáng)效應(yīng)與對(duì)比增強(qiáng)正常與異常組織的馳豫時(shí)間有較大的重疊，其特異性較差，為提高M(jìn)RI影像的對(duì)比度，從靜脈注入能使馳豫時(shí)間縮短的順磁性和超順磁性對(duì)比劑以行MRI造影增強(qiáng)，此效應(yīng)稱為質(zhì)子弛豫增強(qiáng)效應(yīng)（protonrelaxationenhancementeffect）。馳豫時(shí)間縮短，信號(hào)增強(qiáng)，T1WI上呈高信號(hào)。MRI增強(qiáng)檢查，有利于腫瘤和非腫瘤的鑒別，有利于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。四、MRI檢查技術(shù)（一）脈沖序列1、自旋回波序列（spinecho，SE）：常用脈沖序列。90o脈沖—間隔數(shù)毫秒至數(shù)十毫秒—180o脈沖—間隔10~100毫秒—測(cè)量回波信號(hào)強(qiáng)度。通過(guò)調(diào)節(jié)TR與TE的長(zhǎng)短可分別獲得反映T1、T2、及Pd特性的MR圖像，即T1加權(quán)相（T1weightedimaging，T1WI）；T2加權(quán)相（T2WI）；Pd加權(quán)相（protondensityweightedimaging，PdWI）。2、梯度回波序列（gradientecho，GRE）。3、反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（inversionrecovery，IR）：（1）短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR序列）。（2）液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluidaffenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR），即水抑制序列。4、平面回波成像（echoplanarimaging，EPI）。（二）脂肪抑制采用STIR等特殊脈沖序列將圖像上由脂肪成分形成的高信號(hào)強(qiáng)度降低，即脂肪抑制，而非脂肪成分形成的高信號(hào)強(qiáng)度保持不變從而鑒別出脂肪組織。（三）MR血管成像（MRangiography，MRA）顯示血管和血流特征的一種技術(shù)?？娠@示血管腔解剖，反應(yīng)血流方式，測(cè)定血流量和血流速度。MRA檢查方法：①時(shí)間飛越法（timeofflight，TOF）②相位對(duì)比法（phasecontrast，PC）③對(duì)比增強(qiáng)MRA（ce-MRA）。（四）MR水成像（MRhydrography)利用靜態(tài)液體具有長(zhǎng)T1的特點(diǎn)，采用長(zhǎng)TE技術(shù)，獲得重T2WI，突出水的信號(hào)，合用脂肪抑制技術(shù)，使含水器官清晰顯影。MR膽胰管造影（MRCP）；MR尿路造影（MRU）；MR脊髓造影（MRM）。（五）MRI功能成像（functionalMRI，fMRI）病變尚未出現(xiàn)形態(tài)變化之前，利用功能變化來(lái)形成圖像，以達(dá)到早期診斷為目的的成像技術(shù)。1、彌散成像：用于診斷早期缺血性腦卒中。2、灌注成像：用于腫瘤和心、腦缺血性病變的診斷。3、皮質(zhì)激發(fā)功能定位成像（腦活動(dòng)功能成像）：用于測(cè)量腦在思維、視聽覺或肢體活動(dòng)時(shí)，相應(yīng)功能區(qū)腦組織的血流量、血流速度、血氧含量的變化，以確定腦組織的功能部位。五、MRI的優(yōu)點(diǎn)和限度（一）優(yōu)點(diǎn)1、無(wú)X線電離輻射，對(duì)人體安全無(wú)創(chuàng)。2、對(duì)腦和軟組織分辨率極佳，解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)顯示清楚。3、多方位成像，便于顯示解剖結(jié)構(gòu)和病變的空間位置和相互關(guān)系。4、多參數(shù)成像，獲取信息量大。5、進(jìn)行功能成像和生化代謝分析。（二）限度1、帶有心臟起博器或體內(nèi)有鐵磁性物質(zhì)的患者不能進(jìn)行檢查。2、需監(jiān)護(hù)設(shè)備的危重病人不能進(jìn)行檢查。3、對(duì)鈣化的顯示遠(yuǎn)不如CT，難以對(duì)以病理性鈣化為特征的病變作出診斷。4、掃描時(shí)間及成像時(shí)間較長(zhǎng)。5、質(zhì)子密度低的結(jié)構(gòu)（肺、皮質(zhì)骨等）顯示不佳。第五節(jié)影像診斷用對(duì)比劑（Contrastmedia）一、X線對(duì)比劑（一）X線對(duì)比劑增強(qiáng)的機(jī)制和引入方式造影檢查；對(duì)比劑。直接引入法：口服、插管、穿刺。間接引入法（生理排泄法）：肝、腎系統(tǒng)。（二）X線對(duì)比劑的種類及特點(diǎn)1、陽(yáng)性（高密度）對(duì)比劑：（1）醫(yī)用硫酸鋇（bariumsulfate）（2）碘化合物（iodide）①碘化油（lipiodol）②水容性有機(jī)碘化合物（watersolubleorganiciodide）2、陰性（低密度）對(duì)比劑：二氧化碳、氧氣、空氣（三）碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)及處理副反應(yīng)和腎毒性。1、副反應(yīng)分類：①特異質(zhì)反應(yīng)②理化反應(yīng)。2、非離子型與離子型對(duì)比劑。3、副反應(yīng)的程度與相應(yīng)處理：一般、輕度、中度、重度。4、不良反應(yīng)的預(yù)防：①選用非離子型對(duì)比劑②了解過(guò)敏史及病史，篩選高危人群③告知與解釋及心理護(hù)理④預(yù)防性用藥與鎮(zhèn)靜⑤備配急救藥品器械⑥密切觀察，一旦發(fā)生立即停止注藥，采取相應(yīng)處理措施。二、MR對(duì)比劑（一）MR對(duì)比劑的增強(qiáng)機(jī)制MR對(duì)比劑與質(zhì)子相互作用影響T1、T2，使T1、T2縮短，但程度不同，以其中一種為主，致MR信號(hào)強(qiáng)度改變。（二）MR對(duì)比劑的種類及特點(diǎn)1、生物分布性：①細(xì)胞外對(duì)比劑②細(xì)胞內(nèi)對(duì)比劑2、磁特性：①順磁性對(duì)比劑②超順磁性對(duì)比劑③鐵磁性對(duì)比劑。（三）MR對(duì)比劑的臨床應(yīng)用1、釓螯合物：Gd-DTPA2、超順磁性氧化鐵（SPIO）：肝臟靶向?qū)Ρ葎?。第六?jié)分子影像學(xué)（Molecularimaging）慨念：醫(yī)學(xué)影像學(xué)與分子生物學(xué)、化學(xué)、物理學(xué)、材料學(xué)、生物工程學(xué)等多學(xué)科相互結(jié)合而形成的一門新興學(xué)科。定義：活體狀態(tài)下，在細(xì)胞和分子水平上應(yīng)用影像學(xué)方法對(duì)生物過(guò)程進(jìn)行定性和定量研究的一門學(xué)科。原理：利用體內(nèi)某些特定的分子作為成像對(duì)比度源或成像的靶點(diǎn)，用醫(yī)學(xué)影像技術(shù)對(duì)人體內(nèi)部生理或病理過(guò)程在分子水平上進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的、實(shí)時(shí)的成像。內(nèi)容：放射性示蹤劑成像/核醫(yī)學(xué)（PET-CT）、MRI及MRS、光學(xué)成像（熒光/生物發(fā)光）、超聲成像（US）及多模式融合成像。獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：①可將復(fù)雜的生物學(xué)過(guò)程（如基因表達(dá)、生物信號(hào)傳遞等）變成直觀的圖像②能夠發(fā)現(xiàn)疾?。ㄈ缒[瘤）早期的分子變異及病理改變過(guò)程③可在活體上早期、連續(xù)地觀察藥物治療及基因治療的機(jī)制和效果④實(shí)時(shí)監(jiān)視多個(gè)分子事件⑤評(píng)估疾病分子病理水平上的進(jìn)程。第二章醫(yī)學(xué)影像學(xué)進(jìn)展（略）第一節(jié)新進(jìn)展第二節(jié)影像診斷思維呼吸系統(tǒng)影像學(xué)內(nèi)容小結(jié)呼吸系統(tǒng)影像檢查方法的優(yōu)選熟悉正常影像表現(xiàn)掌握肺部病變（肺氣腫、肺不張、實(shí)變、肺部結(jié)節(jié)/腫塊）的影像表現(xiàn)概念：肺野、肺紋理、肺門、次級(jí)肺小葉、肺氣腫、實(shí)變、充氣支氣管征第一章呼吸系統(tǒng)總論第一節(jié)常用的影像學(xué)檢查方法一、X線檢查1.胸部攝片2.CR\DR：后前位、側(cè)位、斜位3.透視（fluoroscopy）4.體層攝影（tomography）5.支氣管造影二、CT檢查（密度分辨率高，無(wú)前后結(jié)構(gòu)重疊，對(duì)小病變的發(fā)現(xiàn)及顯示病變的細(xì)節(jié)方面優(yōu)于平片）（一）掃描技術(shù)與參數(shù)1、掃描范圍：肺尖到肋隔角2、窗寬（windowwidth）窗位（windowlevel）3、層厚與螺距：5-10（1-2）mm，1.5（二）平掃1、常規(guī)平掃2、特殊檢查方法高分辨掃描（highresolutionCT，HRCT)容積顯示及多平面重建氣管、支氣管的多平面重建、CT仿真內(nèi)鏡CT肺功能成像低劑量CT（low-doseCT,LDCT）（三）增強(qiáng)掃描1、增強(qiáng)掃描（enhancementscan）2、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（dynamicenhancementscan）3、肺血管的CTA4、CT灌注成像（四）CT引導(dǎo)肺穿刺活檢三、MRI檢查對(duì)縱隔腫瘤和心臟大血管病變具有很高的診斷價(jià)值，對(duì)肺實(shí)質(zhì)病變只能作為X線和CT的補(bǔ)充檢查四、DSA（數(shù)字減影血管造影）

五、放射性核素檢查

六、PET第二節(jié)正常影像表現(xiàn)和常見變異一、正常X線胸片表現(xiàn)（一）胸廓（thoraciccage）1、軟組織：1.胸鎖乳突肌與鎖骨上皮膚皺褶2.胸大肌3.乳房及乳頭4.伴隨陰影正常軟組織與肺內(nèi)病變鑒別：解剖部位，是否對(duì)稱，透視下旋轉(zhuǎn)至肺外2、骨性胸廓1.肋骨：a.前后肋在胸片上的位置b.肋軟骨的鈣化c.肺內(nèi)病變及胸腔積液的定位d.肋骨的先天變異：頸肋、叉狀肋、肋骨聯(lián)合2.鎖骨、肩胛骨3.胸骨、胸椎（二）氣管及支氣管1、氣管（trachea）：起于環(huán)狀軟骨下緣（約C6~7平面），長(zhǎng)11~13cm，寬1.5~2cm。在T5~6平面分為左、右主支氣管2、隆突（carina）：左、右主支氣管分叉部下壁形成隆突，隆突角為60~80度3、支氣管（bronchi）及其分支1.右側(cè)主支氣管長(zhǎng)約1-4cm，與體軸中線成20o~30o2.左側(cè)主支氣管長(zhǎng)約4-7cm,與體軸中線約成40o~55o3.主支氣管以下分支不能顯示（三）肺（lung）1、肺野（lungfields）1.定義：含有空氣的肺在后前位胸片上顯示的透明區(qū)域2.分區(qū):上、中、下野內(nèi)、中、外帶2、肺紋理（lungmarkings）自肺門向肺野呈放射狀分布的樹枝狀影，由肺動(dòng)脈、肺靜脈及支氣管形成3、肺門（hila）1.定義：肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管及淋巴管的總合投影2.位置：兩肺中野內(nèi)帶2~5肋間，左高右低，右前左后3.組成：分上、下部，側(cè)位似“逗號(hào)”4.肺門角：右肺門上下部的夾角4、肺葉與肺段1.肺葉：右肺三葉，左肺兩葉，肺葉由2~5個(gè)肺段組成2.副葉：奇葉、下副葉3.肺段：右肺10個(gè)，左肺8個(gè)，呈圓錐形（四）胸膜（pleura）1.胸膜是由間皮細(xì)胞覆蓋的結(jié)締組織膜2.正常胸膜一般不顯影3.葉間胸膜：水平裂、斜裂（五）縱隔（mediastinum）1.結(jié)構(gòu)：2.位置：位于兩肺之間，上部為胸廓入口，下緣為膈，前部為胸骨，后部為胸椎。3.縱隔分區(qū)（九分法）前、中、后縱隔上、中、下縱隔（六）橫膈（diaphragm）1、后前位：1.形態(tài)：呈圓頂狀，內(nèi)高外低2.位置：右膈比左膈高1-2cm。心膈角、肋膈角2、側(cè)位：前高后低，前肋膈角、后肋膈角3、正常變異：局限性膈膨出、波浪膈二、正常胸部CT表現(xiàn)1.肺窗適于觀察肺組織2.縱隔窗適于觀察縱隔、胸壁結(jié)構(gòu)3.骨窗適于觀察胸部骨骼改變（一）胸壁1.軟組織：前胸壁、后胸壁、胸壁（最深的肌肉是肋間?。⒁父C2.骨骼（二）胸膜1.常規(guī)CT：無(wú)肺紋理或少肺紋理區(qū)2.HRCT：線狀致密影3.先天發(fā)育異常：奇靜脈裂、下副裂（三）橫膈1、膈：a.大部分緊貼于相鄰臟器b.波浪狀或弧形線影膈肌腳：a.膈肌與脊柱前縱韌帶相連續(xù)而成b.椎體兩旁、脊柱前方弧形影（四）肺葉、肺段、肺小葉1、肺葉、肺段1.肺葉定位：葉間胸膜2.肺段定位：段支氣管及伴隨的血管正常肺段之間無(wú)清楚的邊界2、次級(jí)肺小葉（secondarypulmonarylobule）1.定義：肺的微小解剖單位2.形態(tài)大?。簣A錐形，直徑約10-25mm3.組成：小葉核：小葉肺動(dòng)脈和細(xì)支氣管小葉實(shí)質(zhì)：肺腺泡結(jié)構(gòu)（3-20個(gè)）小葉間隔：纖維結(jié)締組織（五）肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管、肺門1、氣管與支氣管a.CT表現(xiàn)與管徑大小、走行方向有關(guān)b.長(zhǎng)管狀或圓形透亮影c.段支氣管是CT上確定肺段的主要依據(jù)2、肺動(dòng)脈、肺靜脈3、肺門（六）縱隔1、胸腺（thymus）軟組織密度（青少年）脂肪密度（老年）2、食管（esophagus）管壁厚度≤3mm3、縱隔淋巴結(jié)（lymphnode）形態(tài)：圓形、卵圓形軟組織密度影大?。褐睆蕉唷?0mm與血管斷面鑒別第三節(jié)基本病變的影像征象一、氣管、支氣管病變（一）氣管、支氣管狹窄與閉塞病因：腔內(nèi)阻塞、外壓性阻塞后果：阻塞性肺氣腫阻塞性肺炎阻塞性肺不張影像表現(xiàn)：X線困難，CT可以直接顯示（二）支氣管擴(kuò)張（略）二、肺部病變（一）肺氣腫（emphysema）1、X線表現(xiàn)（1）局限性肺氣腫：常表現(xiàn)為肺野局部透亮度增加（2）彌漫性肺氣腫：常表現(xiàn)為肺過(guò)度充氣膨脹，肺紋理減少，肺大皰形成a.肺過(guò)度充氣膨脹（四點(diǎn)）b.肺大皰：局限的薄壁含氣囊狀陰影2、CT表現(xiàn)小葉中央型肺氣腫小葉中心部呈0.5~1cm的無(wú)壁透明區(qū)全小葉型肺氣腫雙肺彌漫分布的較大范圍的無(wú)壁透明區(qū)間隔旁型肺氣腫胸膜下小氣囊、肺大皰（二）肺不張（atelectasis）1、X線表現(xiàn)：（肺體積縮小，密度增高）（1）一側(cè)肺不張：一側(cè)肺密度均勻增高，縱隔移向患側(cè)，肋間隙變窄，膈肌抬高（2）肺葉不張直接征象：肺葉密度增高間接征象：臨近結(jié)構(gòu)移位2、CT表現(xiàn)1.與X線表現(xiàn)相似：不張肺組織密度增高，體積縮小，邊緣清楚銳利2.增強(qiáng)掃描：明顯強(qiáng)化，可發(fā)現(xiàn)阻塞部位及原因（三）實(shí)變（consolidation）1、定義：肺泡腔內(nèi)的氣體被滲出液及細(xì)胞成分代替后形成實(shí)變2、X線及CT表現(xiàn)：（1）肺泡、肺小葉實(shí)變：斑片、斑點(diǎn)模糊影（2）肺段、肺葉實(shí)變：邊界模糊不清的云絮狀影實(shí)變中心密度高，邊緣較淡支氣管充氣征：“airbronchogram”（四）鈣化（calcification）1、鈣化代表組織的退變或壞死2、X線及CT表現(xiàn)：形態(tài)：邊界清楚的高密度影，“爆米花”分布：呈局限或彌散分布（五）結(jié)節(jié)（nodule）與腫塊（mass）(結(jié)節(jié)直徑≤3cm，腫塊直徑＞3cm)1、良性結(jié)節(jié)、腫塊（1）常見疾?。合倭?、結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤等（2）X線及CT表現(xiàn)形態(tài)：球形，邊界清楚，輪廓規(guī)則密度：均或不均肺良性腫塊：錯(cuò)構(gòu)瘤（爆米花鈣化）2、惡性結(jié)節(jié)/腫塊：(1)、常見疾?。褐夤芊伟?、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤(2)、X線及CT表現(xiàn)：支氣管肺癌：分葉、毛刺、小泡征、支氣管血管束聚集，灶周阻塞性炎癥及不張，輕、中度均或不均勻強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)/腫塊：多發(fā)3、肺部良惡性結(jié)節(jié)/腫塊的鑒別良性惡性多在3cm以下邊界清晰，無(wú)分葉及毛刺通常密度均勻，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯腫塊內(nèi)常有鈣化及脂肪密度結(jié)核球周圍常有衛(wèi)星灶及胸膜粘連，內(nèi)有鈣化炎性假瘤見明顯周邊強(qiáng)化及胸膜粘連帶腫塊大小不等，但生長(zhǎng)速度快邊界不清，有明顯分葉及毛刺密度不均勻，可見厚壁偏心空洞可見支氣管截?cái)嗷蚬芮华M窄有胸膜凹陷及血管集束征鄰近器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（六）空腔（aircontainingspace）與空洞（cavity）1、空腔：定義：肺內(nèi)正常生理間隙的病理擴(kuò)大常見疾病：肺大皰、支氣管囊腫、支擴(kuò)X線及CT表現(xiàn)：壁薄而均勻，約1mm，邊緣清晰銳利，類圓形透光區(qū)，“aircrescentsign”2、空洞：定義：肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死、液化，壞死組織經(jīng)引流支氣管排出而形成影像學(xué)表現(xiàn)及常見疾?。罕”诳斩矗?mm肺結(jié)核厚壁空洞≥3mm肺膿腫、肺癌、肺結(jié)核蟲蝕樣空洞干酪性肺炎空洞CT:CT掃描除可以顯示X線片不能顯示的空洞外，還可以清晰顯示空洞壁的狀況及洞內(nèi)、洞周的情況（七）肺間質(zhì)病變（interstitialabnormalities）1、X線表現(xiàn)：肺紋理增粗、模糊局限性局限性索條狀影，密度高，僵直彌漫性網(wǎng)狀影、蜂窩狀及網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影間隔線：肺小葉間隔內(nèi)有液體或組織增生*間隔線:A線肺野中帶指向肺門的細(xì)線影，長(zhǎng)4cm。B線肋膈角區(qū)水平走行的細(xì)線狀影，寬1-2mm，長(zhǎng)約2cm。C線下肺野紊亂的網(wǎng)狀影。*肺實(shí)質(zhì):肺部具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁。*肺間質(zhì):肺的結(jié)締組織所組成的支架和間隙。包括肺泡間隔、小葉間隔及支氣管和血管周圍組織。2、CT表現(xiàn)：（1）支氣管血管束周圍的間質(zhì)增厚：界面征、印戒征（2）次級(jí)小葉異常：小葉間隔增厚、長(zhǎng)索條、小葉中心結(jié)構(gòu)增粗、胸膜下線、蜂窩征（3）結(jié)節(jié)影：間質(zhì)結(jié)節(jié)、氣腔結(jié)節(jié)、聚結(jié)腫塊（4）磨玻璃樣改變?nèi)⑿啬げ∽儯ㄒ唬┬厍环e液（pleuraleffusion）（1）游離性胸腔積液少量積液：液體積聚在肋膈角中量積液：積液面超過(guò)整個(gè)膈面大量積液：積液面內(nèi)上緣超過(guò)肺門角水平（2）局限性胸腔積液：包裹性積液葉間積液肺底積液（二）氣胸（pneumothorax）1、原因：臟層或壁層胸膜破裂氣體進(jìn)入胸腔2、X線及CT表現(xiàn)：肺與胸壁間出現(xiàn)無(wú)肺紋理的透亮帶肺萎縮，透亮度降低氣胸線（三）液氣胸（hydropneumothorax）氣體及液體同時(shí)存在于胸腔X線或CT見一橫慣胸腔的液平面（四）胸膜增厚、粘連、鈣化由胸膜炎癥引起纖維素的沉著，肉芽組織增生，血腫機(jī)化產(chǎn)生。胸膜增厚與粘連常同時(shí)存在。X線表現(xiàn)：輕度增厚粘連“胸膜凹陷征”廣泛胸膜增厚胸膜鈣化CT檢查：胸膜增厚達(dá)2cm時(shí)多為惡性。（五）胸膜結(jié)節(jié)、腫塊a.X線及CT表現(xiàn)：胸壁內(nèi)側(cè)突向肺野的邊緣清晰的半圓形結(jié)節(jié)或腫塊b.分類：胸膜原發(fā)腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移瘤c.與肺內(nèi)腫瘤鑒別：四、縱隔改變1、形態(tài)的改變2、密度的改變（1）脂肪密度病變：CT值多為：-50~-100HU（2）實(shí)性病變：CT值多為：30~50HU（3）囊性病變：CT值多為：±10~20HU（4）血管性病變：CT值與大血管CT值一致3、CT增強(qiáng)的改變第二章呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)氣管支氣管與肺部疾病一、氣管、支氣管異物二、支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）①定義：是一種慢性支氣管疾患，以兒童及青年多見，多為后天性，多見于右肺下葉、左肺下葉及舌葉。②臨床病理a.病因：先天性、后天性b.分型：柱狀支擴(kuò)、囊狀支擴(kuò)、曲張型支擴(kuò)c.臨床表現(xiàn)：咳嗽，咳痰，咯血③影像學(xué)表現(xiàn)1、平片檢查輕者無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可見肺紋理增多，增粗在一個(gè)部位反復(fù)發(fā)生的肺部炎癥肺不張與支擴(kuò)可同時(shí)存在支擴(kuò)的直接征象：管狀、囊狀及蜂窩狀透光影，囊底可見小液平2、CT表現(xiàn)1）HRCT是支擴(kuò)的最佳檢查方法2）CT表現(xiàn)：支氣管壁增厚，管腔增寬，在距胸膜下邊緣3cm的肺周邊也見到支氣管柱狀支擴(kuò)：“軌道征”、“印戒征”曲張型支擴(kuò)：支氣管呈串珠狀改變的擴(kuò)張囊狀支擴(kuò)：成簇多發(fā)含氣囊腔伴發(fā)征象：“指套征”、肺實(shí)變、肺不張三、肺炎（pneumonia）分類部位：大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)肺炎致病菌：細(xì)菌性、病毒性、霉菌性、原蟲性等臨床：急性、遷延性、慢性肺炎病情：輕癥、重癥肺炎大葉性肺炎①臨床特點(diǎn)：青壯年常見。主要以肺炎雙球菌致病。起病急，高熱、胸痛、咯鐵銹色痰為特征。②病理改變:（1）充血期（2）紅色肝變期（3）灰色肝變期（4）消散期③影像學(xué)表現(xiàn)：充血期：X片可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)CT磨玻璃陰影實(shí)變期（紅色灰色肝變期）：同肺實(shí)變消散期實(shí)變區(qū)的密度降低，病變范圍縮小，最后完全吸收。④診斷與鑒別診斷：1、典型臨床表現(xiàn)結(jié)合X線片即可確診2、對(duì)病變吸收緩慢、反復(fù)發(fā)作的年齡較大患者，需作CT檢查與阻塞性肺炎鑒別（二）支氣管肺炎【臨床與病理】病變范圍是肺小葉性，以細(xì)支氣管為中心、灶狀分布的化膿性炎致病菌：鏈球菌，葡萄球菌，肺炎雙球菌多見于嬰幼兒、老年體弱的病人【影像學(xué)表現(xiàn)】1、X線表現(xiàn)肺紋理增多、增粗、模糊兩肺中下野的中內(nèi)帶沿肺紋理分布小斑片狀模糊影病變?nèi)诤铣纱笃衫奂胺稳~代償性肺氣腫空洞與肺氣囊2、CT表現(xiàn)：病灶呈彌散斑片狀典型者呈腺泡樣形態(tài)，邊緣較模糊，或呈小片狀實(shí)變影或融合成大片狀，可見充氣支氣管征。周圍可見肺氣腫或肺不張。肺紋理增多增粗。易于顯示小空洞。（三）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

分類：特發(fā)性肺纖維化（IPF)非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)隱源性機(jī)化性肺炎(COP)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)呼吸性細(xì)支氣管炎性間質(zhì)性肺病(RB-LID）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)[IPF的影像學(xué)表現(xiàn)]X線：肺紋理增多增粗見網(wǎng)狀影及網(wǎng)織結(jié)節(jié)影CT：早期：斑片或大片磨玻璃陰影，兩中下肺野多見進(jìn)展期：小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，網(wǎng)狀影及蜂窩影，胸膜下條索影晚期：胸膜下蜂窩狀陰影四、肺膿腫(pulmonaryabscess)【臨床表現(xiàn)】特點(diǎn)：起病急，吐大量膿痰，有腥臭味致病菌：金葡萄球菌及肺炎雙球菌，鏈球菌感染途徑：吸入性血源性直接蔓延【病理改變】細(xì)菌進(jìn)入支氣管在局部阻塞引起肺段及亞肺段的炎癥改變、化膿、壞死，1~2周后膿腫形成?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1、急性肺膿腫早期（即化膿性肺炎）：邊緣模糊的大片肺實(shí)變膿腫形成期：厚壁空洞，四周有較厚的炎癥浸潤(rùn)邊界模糊，空洞內(nèi)有明顯的液平面。伴發(fā)征象：鄰近胸膜增厚或少量胸水，膿腫破裂2、慢性肺膿腫：厚壁空洞，內(nèi)外壁都清楚。空洞周圍有纖維條影，空洞鄰近支氣管擴(kuò)張。胸膜增厚、粘連。3、血源性肺膿腫：雙肺多發(fā)圓形結(jié)節(jié)、斑片影或小空洞。五、肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）[病理演變過(guò)程]基本病理改變：滲出、增生和干酪樣壞死。[結(jié)核病的分類]原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）其他肺外結(jié)核（Ⅴ型）（一）原發(fā)性肺結(jié)核初次感染結(jié)核菌，多見于兒童及青年。1、原發(fā)綜合征（primarycomplex）：“啞鈴征”——原發(fā)灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎2、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)周圍炎（二）血行播散型肺結(jié)核肺的原發(fā)病灶、肺門、縱隔淋巴結(jié)以及肺外組織器官的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌經(jīng)血管或經(jīng)淋巴管播散到肺。肺間質(zhì)中形成大量的結(jié)核結(jié)節(jié)1、急性血行播散型肺結(jié)核結(jié)核菌一次大量入血或在短期內(nèi)多次入血兒童及青少年多見，發(fā)病急，臨床癥狀重典型X線表現(xiàn)（10天）：雙肺彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)（三均勻）2、亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核結(jié)核菌多次少量反復(fù)入血引起。一般成人多見，臨床癥狀相對(duì)較輕。典型征象三不均勻：上面的病灶老，可見鈣化、纖維灶及胸膜增厚。下方的病灶新。（三）繼發(fā)性肺結(jié)核【感染途徑】?jī)?nèi)源性肺內(nèi)的結(jié)核病灶重新播散外源性再次感染結(jié)核菌。病變常局限【臨床癥狀】低熱盜汗，乏力，咳嗽咯血等【分型】浸潤(rùn)性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，比較復(fù)雜，其基本病變有：滲出性病灶、干酪性病灶、纖維性病灶、鈣化病灶、結(jié)核性空洞和腫瘤樣病變。1、浸潤(rùn)性肺結(jié)核

（infiltrativepulmonarytuberculosis）（1）活動(dòng)的浸潤(rùn)性肺結(jié)核：早期浸潤(rùn)局限性斑片影：上葉尖后段/下葉背段肺葉或肺段的實(shí)變：干酪性肺炎結(jié)核性空洞支氣管播散病灶（2）穩(wěn)定的浸潤(rùn)性肺結(jié)核間質(zhì)結(jié)節(jié)（增殖灶)結(jié)核球（tuberculoma）鈣化及纖維條索結(jié)核球：干酪樣病變被纖維組織包裹而形成2~3cm的圓或橢圓形的球形病變密度較高，其內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化邊緣光整，鄰近見到纖維條索影及散在的增殖病灶—衛(wèi)星病灶結(jié)核球內(nèi)有時(shí)可以見到偏心或半月形空洞2、慢性纖維空洞性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核長(zhǎng)期遷延不愈形成，也是結(jié)核的晚期類型。X線表現(xiàn)：纖維空洞及空洞周圍改變胸廓、肺葉、肺門、縱隔等改變肺尖或病變側(cè)胸膜增厚、粘連健側(cè)肺代償性肺氣腫支氣管播散（四）結(jié)核性胸膜炎分型：干性、滲出性可單獨(dú)發(fā)生或與肺部結(jié)核病變同時(shí)存在X線及CT表現(xiàn)：不同程度的胸腔積液，慢性者胸膜增厚、粘連、鈣化【診斷與鑒別診斷】診斷：典型表現(xiàn)，結(jié)合病史及痰菌檢查鑒別：結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別結(jié)核空洞與膿腫空洞、癌性空洞的鑒別六、支氣管肺癌支氣管肺癌【臨床表現(xiàn)】早期陰性呼吸道癥狀內(nèi)分泌紊亂癥狀累及周圍組織出現(xiàn)的癥狀遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)引起的癥狀【病生基礎(chǔ)】1、組織學(xué)分型：鱗癌>腺癌，小細(xì)胞癌>大細(xì)胞癌2、大體病理分型（1）中央型：發(fā)生于肺段及肺段以上支氣管生長(zhǎng)方式：管內(nèi)型、管外型、管壁型氣道阻塞性改變：（2）周圍型：發(fā)生于肺段以下支氣管（3）彌漫型：發(fā)生在細(xì)支氣管、肺泡或肺泡壁3、肺癌擴(kuò)散途徑：淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、直接蔓延【影像學(xué)檢查方法的選擇】胸片篩查首選：胸部CT【影像學(xué)表現(xiàn)】（一）中央型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)1）早期中央型肺癌局限于支氣管腔內(nèi)或沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，周圍實(shí)質(zhì)未被累及，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。X線常陰性，CT可顯示支氣管壁改變。2）進(jìn)展期中央型肺癌直接征象：肺門腫塊影、支氣管改變間接征象（支氣管阻塞改變）轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：（二）周圍型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)類圓形或不規(guī)則形結(jié)節(jié)或腫塊分葉、細(xì)短毛刺：空泡征：結(jié)節(jié)內(nèi)1-2mm小泡狀或軌道狀氣體樣低密度影月暈征（halosign）：結(jié)節(jié)周圍磨玻璃影，病理為出血性肺梗死、腫瘤浸潤(rùn)支氣管充氣征癌性空洞鈣化少見支氣管血管集束征：肺血管受牽拉向病灶聚攏移位，在病灶處中斷或貫穿病灶，病灶的胸壁側(cè)小片狀浸潤(rùn)胸膜凹陷征：瘤內(nèi)纖維瘢痕組織增生，收縮牽拉臟層胸膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：CT增強(qiáng)：（三）細(xì)支氣管肺泡癌的影像學(xué)表現(xiàn)1、孤立結(jié)節(jié)型輪廓清晰的類圓形或星狀結(jié)節(jié)影密度不均，可見毛刺、充氣支氣管征、胸膜凹陷征診斷及鑒別診斷較困難2、彌漫型肺葉、肺段實(shí)變：密度較低呈毛玻璃樣改變，其中可見充氣支氣管征，增強(qiáng)后見血管分支網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，蜂窩征多發(fā)結(jié)節(jié)與斑片周圍型肺癌的鑒別診斷周圍型肺癌邊緣模糊，分葉、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、癌性空洞等特點(diǎn)，少有鈣化。結(jié)核球邊界清楚，無(wú)毛刺，偶有分葉，少有胸膜凹陷，內(nèi)部常有鈣化，周圍有衛(wèi)星灶。炎性假瘤邊緣光滑無(wú)毛刺，無(wú)或有分葉，多有胸膜增厚。肺錯(cuò)構(gòu)瘤邊緣光滑銳利，無(wú)分葉毛刺，爆米花樣鈣化，強(qiáng)化明顯。癌性空洞的鑒別診斷結(jié)核空洞多見于上肺，壁薄，內(nèi)壁光滑，周圍有多發(fā)斑片狀或索條狀病灶。癌性空洞厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，有癌結(jié)節(jié)，外壁有分葉及毛刺。慢性肺膿腫厚壁空洞，內(nèi)可有或無(wú)氣液平，周圍有纖維條索影七、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤身體各部位的惡性腫瘤晚期都可以經(jīng)血液循環(huán)，淋巴道或從鄰近器官直接蔓延至肺。最常見的有絨癌，乳癌，肝癌，胃癌，骨肉瘤，甲狀腺癌，腎癌，前列腺癌等?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1、X線表現(xiàn)：1）血行轉(zhuǎn)移：雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，粟粒狀，大小不等片絮狀，類似炎癥改變2）淋巴轉(zhuǎn)移：肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，網(wǎng)狀及多發(fā)細(xì)小結(jié)節(jié)陰影3）直接侵犯：原發(fā)腫瘤鄰近的肺內(nèi)腫塊第三節(jié)縱隔腫瘤[臨床癥狀]1、壓迫癥狀為主：2、特征性癥狀：胸腺瘤——重癥肌無(wú)力胸骨后甲狀腺腫——甲亢畸胎瘤——咳出毛發(fā)、皮脂物、鈣化物（一）胸內(nèi)甲狀腺腫—前縱隔上部

（intrathoracicgoiter）1、分類：胸骨后甲狀腺腫迷走甲狀腺腫2、X線：上縱隔增寬，密度增高，見軟組織影突出；氣管、食管受壓3、CT腫塊的位置及毗鄰與頸部甲狀腺的關(guān)系病變的密度增強(qiáng)掃描（二）胸腺瘤（thymoma）—前縱隔中部1、概述前縱隔最常見的腫瘤，起源于未退化的胸腺組織，多見于成年人。2、臨床與病理組織學(xué)：上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型及混合型侵襲型、非侵襲型臨床表現(xiàn)：1/3重癥肌無(wú)力3、影像學(xué)表現(xiàn)形態(tài)：腫塊呈類圓形，邊界清，可有分葉。侵襲性胸腺瘤：浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清，邊緣不規(guī)則，容易種植轉(zhuǎn)移，侵犯縱隔器官、胸膜、心包。密度：均勻或不均勻，部分可有囊變及鈣化。增強(qiáng)：實(shí)性部分均勻強(qiáng)化。（三）畸胎類腫瘤—前縱隔中部【概述】縱隔內(nèi)常見的腫瘤，發(fā)病原因不明，一般認(rèn)為發(fā)育異常所致?！九R床與病理】囊性畸胎瘤，即皮樣囊腫（dermoidcyst）實(shí)性畸胎瘤，通常稱為畸胎瘤（teratoma）支氣管瘺時(shí)可出現(xiàn)咳嗽、咯血，典型時(shí)可咳出毛發(fā)、鈣化物或豆渣樣物【CT】類圓形，界清，可有分葉囊性畸胎瘤：多為厚壁囊腫，單房多見，囊壁可見蛋殼樣鈣化實(shí)性畸胎瘤：混雜密度，脂肪、鈣化或骨骼成分具有特征性。浸潤(rùn)性生長(zhǎng)提示惡性增強(qiáng)掃描：呈不均勻強(qiáng)化（四）淋巴瘤（lymphoma）—中縱隔中上部【概述】起源于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的全身性惡性腫瘤【臨床與病理】病理分霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤兩大類。臨床上以霍奇金病多見，以侵犯淋巴結(jié)為主。好發(fā)于青少年、老年人。早期常無(wú)癥狀，僅觸及淋巴結(jié)增大。中晚期常出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞、消瘦等全身癥狀?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)（CT）】形態(tài)：類圓形，邊緣光滑，融合成塊，也可分散存在密度：多呈均勻軟組織密度，腫塊較大時(shí)中心可發(fā)生壞死，放療后更容易出現(xiàn)，并可以出現(xiàn)鈣化可侵犯胸膜、心包及肺組織增強(qiáng)：輕度強(qiáng)化，易包繞血管【鑒別診斷】1、結(jié)節(jié)?。号R床表現(xiàn)輕微，可自愈。淋巴結(jié)腫大具有對(duì)稱性且以肺門為主2、淋巴結(jié)核：淋巴結(jié)腫大多為一側(cè)性，環(huán)形強(qiáng)化。肺內(nèi)多有結(jié)核病變，臨床上有結(jié)核中毒癥狀3、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大：多有原發(fā)病灶、且腫大淋巴結(jié)亦多為一側(cè)性，同時(shí)引流情況與原發(fā)病灶對(duì)應(yīng)，多見于老年（五）支氣管囊腫、心包囊腫、食管囊腫

好發(fā)部位影像學(xué)特點(diǎn)淋巴管瘤前縱隔上部多房囊狀，見縫就鉆，可向頸部延伸支氣管囊腫中縱隔氣管旁或氣管分叉處密度與內(nèi)容物性質(zhì)有關(guān)，支氣管多受壓,交界面扁平食管囊腫后縱隔食管中1/3附近密度均勻，分界清，與食管關(guān)系緊密心包囊腫右心膈角區(qū)與心包不能分隔神經(jīng)管原腸囊腫后縱隔脊柱旁少見（六）神經(jīng)源性腫瘤—后縱隔位置、形態(tài)、密度：多位于后縱隔椎體旁，呈類圓形，內(nèi)部密度大致均勻（多數(shù)神經(jīng)鞘瘤含較多粘液基質(zhì)，總體密度比肌肉低）良性：邊緣光滑銳利，可壓迫鄰近骨質(zhì)造成骨質(zhì)吸收，致使骨質(zhì)呈光滑的壓跡惡性：浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清，密度不均病變侵及椎管內(nèi)外時(shí)，CT顯示病變呈啞鈴狀第四節(jié)胸部外傷骨折氣胸、血胸及血?dú)庑胤未靷嗡毫褌胺窝[氣管及支氣管裂傷縱隔氣腫及血腫第五篇循環(huán)系統(tǒng)第一章總論第一節(jié)常用影像學(xué)檢查方法一、普通X線檢查（一）X線透視（二）X線攝影1、心臟后前位片2、右前斜位、左前斜位3、左側(cè)位二、心血管造影檢查1、適應(yīng)癥、禁忌癥2、檢查設(shè)備3、心血管造影方法上、下腔靜脈造影左、右心房室造影動(dòng)脈造影三、CT1、EBCT：空間分辨率低，費(fèi)用貴2、MSCT：時(shí)間短費(fèi)用低，圖像質(zhì)量好，診斷效果好；二維、三維觀察心臟及大血管四、MRI五、超聲六、放射性核素第二節(jié)正常影像解剖一、正常心臟大血管X線影像（一）不同體位正常心臟大血管X線表現(xiàn)1、后前位（1）右心緣上段：升主動(dòng)脈、上腔靜脈下段：右心房左心緣上段：主動(dòng)脈結(jié)中段：肺動(dòng)脈段下段：左心室（2）心尖部：左心室在心影左緣突出部分（3）心胸比率：心影最大橫徑/胸廓最大橫徑成人正常＜0.52、左側(cè)位（1）左側(cè)位心前緣：上段為右心室漏斗部和肺動(dòng)脈主干下段為右心室前壁心后緣：上中段由左心房構(gòu)成下段由左心室構(gòu)成（二）直接影響心臟大血管外形的生理因素生長(zhǎng)發(fā)育、體型和胸廓類型、性別、呼吸與膈肌高度、心動(dòng)周期與心率、妊娠、體位后前位分：橫位心斜位心垂位心二、正常心臟大血管CT影像心臟橫軸位主動(dòng)脈弓上層面主動(dòng)脈弓層面肺動(dòng)脈窗層面肺動(dòng)脈層面主動(dòng)脈根層面四腔心層面左室膈面第三節(jié)心臟大血管基本病變的影像學(xué)征象一、X線平片（一）心臟位置異常（異位和移位）（二）心臟外形的改變二尖瓣型：以右室增大為主，心尖圓頓，心腰豐滿/隆起，主動(dòng)脈結(jié)小。如肺心。主動(dòng)脈型：以左室增大為主，心尖左下擴(kuò)展，心腰凹陷，主動(dòng)脈寬。如高心。普大型：心臟向兩側(cè)擴(kuò)大較均勻。如心包積液。（三）心臟增大1、X線平片輕度增大：心胸比率0.50-0.55中度增大：心胸比率0.55-0.60重度增大：心胸比率＞0.602、心臟房室增大（1）左心室增大正位表現(xiàn)：a、左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展b、心尖向下向左延伸常見疾病：高血壓病、主動(dòng)脈關(guān)閉不全或狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全及部分先天性心臟病。（2）右心室增大正位：a、心臟橫徑增大b、心尖由右室構(gòu)成圓隆上翹c、肺動(dòng)脈段平直/膨凸常見疾病：慢性肺源性心臟病、肺動(dòng)脈高壓、心內(nèi)間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、法洛氏四聯(lián)癥。肺野透明度增加長(zhǎng)期肺少血可以引起支氣管動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立表現(xiàn)為肺內(nèi)許多細(xì)小、扭曲紊亂的網(wǎng)狀血管影。3、肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈段突出，搏動(dòng)增強(qiáng)。右下肺動(dòng)脈增寬“肺門截?cái)喱F(xiàn)象”或“殘根征”：肺門區(qū)肺動(dòng)脈及其大分支擴(kuò)大，而中外帶分支變細(xì)，與擴(kuò)大的肺動(dòng)脈大分支之間有一突然分界右室增大。4、肺靜脈高壓病因：左房壓力增加左室壓力增加常見?。憾獍?、主動(dòng)脈瓣損害及各種疾病引起的左心功能不全時(shí)。（1）肺淤血肺野透光度降低。肺紋理增多、增粗且模糊。肺門影增大模糊。上肺靜脈擴(kuò)張?jiān)龃?，下肺靜脈收縮變細(xì)。（3）左心房增大正位片：a、雙房影/雙弓影b、左心緣第三弓常見疾?。憾獍瓴∽?，左心室衰竭，及某些先天性心臟病。左心房增大的分度：（4）右心房增大正位：a、右心緣向右擴(kuò)展膨隆b、上腔靜脈擴(kuò)張?jiān)鰧挸Ｒ娂膊。河倚乃ソ?，房間隔缺損，三尖瓣病變，肺靜脈異位引流和心房粘液瘤。（四）胸部大血管異常1、胸主動(dòng)脈迂曲、延長(zhǎng)、擴(kuò)張2、主動(dòng)脈鈣化（五）肺循環(huán)異常1、肺充血：肺動(dòng)脈內(nèi)血流量增多肺野透光度正常，肺門影增大增濃，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，”肺門舞蹈”肺紋理成比例增粗，增多以上改變邊緣清晰長(zhǎng)期肺充血可以導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓2、肺少血：肺動(dòng)脈內(nèi)血流量減少肺門影縮小，肺門及肺血管變細(xì)肺紋理變細(xì)稀疏（2）間質(zhì)性肺水腫小葉間隔線、胸膜下或胸腔少量積液A線：肺野中帶指向肺門的細(xì)線影，長(zhǎng)5-6cm，寬0.5-1cm（急性左心衰）B線：肋膈角區(qū)水平走行的細(xì)線狀影，寬1-3mm，長(zhǎng)2-3cm（慢性左心衰）C線：下肺野紊亂的網(wǎng)狀影（肺靜脈高壓↑）（3）肺泡性肺水腫亦稱實(shí)質(zhì)性肺水腫，通常與間質(zhì)性肺水腫并存。X線表現(xiàn)：a、一側(cè)或兩側(cè)肺野有斑片狀模糊影，以中內(nèi)帶多見，b、典型者蝶翼狀兩側(cè)肺門大片模糊影c、病變短期內(nèi)變化大，來(lái)去迅速。5、心力衰竭左心衰：右心衰：6、肺動(dòng)脈栓塞及肺梗死肺動(dòng)脈栓塞：區(qū)域性肺紋理稀疏、纖細(xì)肺梗死：典型楔形實(shí)變影二、心臟大血管CT異常征象（一）心臟異常1、心肌異常：厚度、密度、運(yùn)動(dòng)2、心腔異常：大小、密度3、心包異常：心包缺損心包積液心包增厚（＞4mm）和鈣化心包腫塊（二）大血管異常1、位置異常2、管腔異常3、密度異常（三）冠狀動(dòng)脈異常冠狀動(dòng)脈解剖發(fā)育異常冠狀動(dòng)脈鈣化冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)斑塊第二章常見疾病先天性心臟病一、房間隔缺損（atrialseptaldefect）分型：第一孔型和第二孔型血流動(dòng)力學(xué)改變：左向右分流→加重右心負(fù)荷→右房、右室大→最終肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)：心悸氣短，重者活動(dòng)受限，或有紫紺及右心衰竭的癥狀體征。胸骨左緣第２~３肋間可聞及收縮期雜音，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)影像學(xué)檢查方法選擇：Ｘ線表現(xiàn)：心影呈“二尖瓣”型右心房、右心室增大肺動(dòng)脈段突出，“肺門舞蹈”肺充血及肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈結(jié)正?；蜃冃《?、法洛四聯(lián)癥（tetralogyofFallot）包括：肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨、右心室肥厚常合并其他畸形：臨床表現(xiàn)：喜蹲踞或有暈厥史，紫紺及杵狀指（趾）。胸骨左緣２－４肋間可聞及較響亮的收縮期雜音，可捫及震顫，肺動(dòng)脈第二音減弱或消失血液動(dòng)力學(xué)改變：肺A狹窄→右室射血阻力大→通過(guò)室缺右向左分流Ｘ線表現(xiàn)：心影增大呈“靴”形，心腰凹陷右室增大，右房輕度增大主動(dòng)脈增寬，向前，右移位肺少血，肺門影縮小風(fēng)濕性心臟病一、二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)：勞力性呼吸困難，咯血，心臟雜音影像學(xué)檢查方法選擇：病理改變：瓣葉增厚、粘連，開放受限血液動(dòng)力學(xué)改變：舒張期左房壓升高→左房擴(kuò)大→肺循環(huán)阻力增加→肺循環(huán)高壓→右心負(fù)荷增加→右室擴(kuò)大[X線表現(xiàn)]心影呈二尖瓣型左房右室增大，肺動(dòng)脈段突出主動(dòng)脈球縮小二尖瓣鈣化肺淤血二、二尖瓣關(guān)閉不全左心房和左心室增大右心室亦可增大晚期或重癥患者出現(xiàn)明顯肺循環(huán)高壓冠狀動(dòng)脈粥樣

硬化性心臟病臨床：心絞痛，心肌梗死，心衰，猝死影像學(xué)檢查方法的選擇：病理：內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積"纖維組織增生"粥樣斑塊形成"狹窄閉塞狹窄程度分級(jí)：[影像學(xué)表現(xiàn)]1、X線表現(xiàn)多數(shù)：心臟大小、形態(tài)，搏動(dòng)無(wú)異常少數(shù)心梗：心影不同程度增大心梗后綜合征心梗并發(fā)癥（室壁瘤）2、CT表現(xiàn)（1）平掃：鈣化積分（2）增強(qiáng)管腔狹窄程度＞50%---冠心病管腔狹窄程度＜50%---冠狀動(dòng)脈粥樣硬化了解冠脈管腔情況：了解心臟大小、心肌灌注及主動(dòng)脈管壁情況（3）心功能測(cè)定心包疾病一、心包積液（pericardialeffusion）定義：心包腔內(nèi)液體超過(guò)50ml。病因多：非特異性、結(jié)核性、風(fēng)濕性等；臨床表現(xiàn)：影像學(xué)檢查方法選擇：首選超聲1、X線表現(xiàn)：（1）少量心包積液：（2）大量積液：心影普大，正常弓弧消失，呈燒瓶狀或球形上縱隔影變短變寬心緣搏動(dòng)減弱或消失2、CT表現(xiàn)：二、縮窄性心包炎1、X線：心影大小正?；蜉p-中度增大心包鈣化心臟搏動(dòng)減弱甚至消失靜脈壓增高及左房壓增高胸腔積液或胸膜增厚、粘連2、CT：心包不規(guī)則增厚，部分見鈣化主動(dòng)脈夾層定義：主動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜發(fā)生撕裂并沿主動(dòng)脈縱軸剝離形成雙腔改變。臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈胸痛，重者休克影像學(xué)檢查方法選擇：CT、MRI、超聲1、X線表現(xiàn)：2、CT表現(xiàn)：主動(dòng)脈增寬，內(nèi)膜鈣化內(nèi)移；雙腔；內(nèi)膜破口；內(nèi)膜片；分支血管受累繼發(fā)改變：如縱隔血腫，心包胸腔積液等。主動(dòng)脈夾層DeBakey分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型夾層范圍廣泛局限于升主A局限或廣泛破口位置升主A升主A降主AStanford分型：A型（Ⅰ、Ⅱ型）

B型（Ⅲ型）內(nèi)容小結(jié)了解各種影像檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其MSCT在冠心病中的價(jià)值掌握正常X線表現(xiàn)及房室增大、肺循環(huán)異常的X線表現(xiàn)掌握二尖瓣狹窄、房間隔缺損的X線表現(xiàn)了解其他常見先天性心臟病、后天性心臟病的X線、CT征象掌握心包疾病的X線、CT征象了解大血管病變的影像檢查方法及價(jià)值骨、關(guān)節(jié)與軟組織特點(diǎn)良好的自然對(duì)比。疾病多而復(fù)雜，全身各系統(tǒng)疾病都可引起骨骼的改變。能反映病理及解剖結(jié)構(gòu)變化，還可定性。影像學(xué)表現(xiàn)須與臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合。第一節(jié)骨骼檢查技術(shù)X線平片造影血管造影 關(guān)節(jié)腔造影CT 平掃、增強(qiáng) MRI 平掃、增強(qiáng)、功能成像超聲 同位素介入放射技術(shù)X線檢查優(yōu)點(diǎn)：有良好的對(duì)比度，可清晰顯示正常解剖與病變可確定病變的范圍及程度，定性診斷注意事項(xiàng)：多方位、特殊體位、包括軟組織、長(zhǎng)骨包括相鄰關(guān)節(jié)、脊柱包括相鄰椎體、對(duì)稱攝片CT檢查優(yōu)勢(shì)：密度分辨力高顯示精細(xì)結(jié)構(gòu)作用：確定范圍、性質(zhì)以及和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系局限：不如平片直觀檢查方法： 平掃 病灶范圍內(nèi),1~10mm掃描 增強(qiáng) 觀察病灶強(qiáng)化程度 MR檢查優(yōu)勢(shì)：軟組織分辨力高多平面、多序列成像功能成像目的：觀察病灶成分變化周圍組織變化局限：鈣化、骨化和骨膜反應(yīng)等顯示欠佳成像時(shí)間長(zhǎng)，限制多圖像影響因素較為復(fù)雜造影檢查血管造影：血管性疾病的診斷、良惡腫瘤的鑒別以及腫 瘤和周圍的關(guān)系關(guān)節(jié)腔造影：顯示關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶、軟骨等關(guān)節(jié)細(xì)微 結(jié)構(gòu)超聲檢查優(yōu)勢(shì)：無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、移動(dòng)方便對(duì)淺表病變顯示較佳目的：淺表病變檢查和定位局限：對(duì)疾病的特異性及骨骼檢查欠佳同位素檢查優(yōu)勢(shì)：功能成像全身掃描目的：病灶定位早期發(fā)現(xiàn)異常可進(jìn)行治療局限：定性能力差小結(jié)多種影像檢查方法的綜合運(yùn)用對(duì)于疾病診斷和療效評(píng)價(jià)具有重要意義X線平片是骨關(guān)節(jié)疾病首選和最重要的影像學(xué)檢查方法第二節(jié)正常影像解剖骨的形態(tài)：a長(zhǎng)管狀骨：骨干、骨骺、干骺端b短管狀骨c扁骨d異形骨二、正常影像表現(xiàn)一骨的結(jié)構(gòu)與發(fā)育（1）骨的結(jié)構(gòu)骨質(zhì)骨密質(zhì)：密度高而均勻的陰影（骨皮質(zhì)）骨松質(zhì)：網(wǎng)狀交叉的海綿狀構(gòu)（骨小梁）骨膜和骨內(nèi)膜：正常X線不顯影骨髓腔：呈半透明區(qū)（2）骨的發(fā)育:包括骨化和生長(zhǎng)骨化：膜化骨——包括顱蓋各骨與面骨。軟骨內(nèi)化骨——軀干、四肢生長(zhǎng)：成骨和破骨的形式進(jìn)行（3）影響骨發(fā)育的因素鈣磷代謝、內(nèi)分泌激素和維生素等（4）骨的生長(zhǎng)成形骨骼在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中不斷增大，通過(guò)破骨細(xì)胞的骨質(zhì)吸收而改建塑型。骨骼的發(fā)育、發(fā)展主要是以成骨和破骨的形式進(jìn)行的。二、長(zhǎng)骨（1）小兒骨骼小兒長(zhǎng)骨的主要特點(diǎn)是骺軟骨小兒長(zhǎng)骨有三個(gè)以上骨化中心，一個(gè)在骨干，兩個(gè)在骨端。出生時(shí)，長(zhǎng)骨骨干已大部骨化，只兩端仍為軟骨，即為骺軟骨。1）骨干骨皮質(zhì)骨干中部最厚兩端薄，內(nèi)外覆有骨膜，X-ray:均勻致密影。骨髓腔在骨干中央無(wú)結(jié)構(gòu)的半透明區(qū)。2）干骺端骨干與骨骺移行段，主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，其頂端為臨時(shí)鈣化帶。X-ray:骨小梁交叉的海綿狀結(jié)構(gòu)。3）骨骺長(zhǎng)骨的兩端，幼兒為骺軟骨骨化初期產(chǎn)生二次骨化中心。X-ray:不顯影。4）骺板骨骺與干骺端不斷骨化，其間的軟骨變薄成板狀稱骺板，進(jìn)一步變薄稱骺線，最后消失成為現(xiàn)狀致密影稱骺板遺跡。X-ray:橫行帶狀透明影。小兒長(zhǎng)骨：骨干、干骺端、骺及骺軟骨（2）成人骨骼骨干骨端：骨性關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨三、關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)有三種類型：1、不動(dòng)關(guān)節(jié)，即纖維性關(guān)節(jié)如顱縫等；2、微動(dòng)關(guān)節(jié)，即軟骨性關(guān)節(jié)，活動(dòng)小如恥骨聯(lián)合等；3、能動(dòng)關(guān)節(jié)，即滑膜性關(guān)節(jié)，能自由活動(dòng)，有關(guān)節(jié)腔，如四肢關(guān)節(jié)等。四肢關(guān)節(jié)包括骨端、關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊。兩個(gè)或兩個(gè)以上骨端組成骨端關(guān)節(jié)復(fù)蓋一層關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)層 滑膜由疏松結(jié)締組織構(gòu)成外層 致密結(jié)締組織關(guān)節(jié)間隙（X線）＝關(guān)節(jié)軟骨+真正關(guān)節(jié)腔X線平片正常X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊都是軟組織密度不能顯示，半透明間隙稱之為關(guān)節(jié)間隙。兩個(gè)相對(duì)骨端的骨性關(guān)節(jié)面光滑整齊，相距勻稱，間隙清晰，寬度均勻。四、脊柱生理曲度：頸7胸12腰5骶5尾4-5脊柱X線表現(xiàn)：■正位A椎體呈長(zhǎng)方形主要由松質(zhì)骨組成；骨皮質(zhì)為一致密細(xì)線影；B椎體上下緣的致密線影為終板；C橫突位于椎體兩側(cè)，椎弓環(huán)為椎弓根在正位的投影；D在椎弓根的上下方為上下關(guān)節(jié)突的影像；E棘突：投影于椎體中央的偏下方，呈尖端向上的類三角形的線狀致密影；■側(cè)位A椎體呈長(zhǎng)方形，上下緣與后緣成直角；B椎弓板位于椎弓根與棘突之間。C上下關(guān)節(jié)突分別起于椎弓根與椎弓板連接的上下方。脊椎小關(guān)節(jié)間隙為均勻的半透明影。D椎間孔居相鄰椎體、椎弓、關(guān)節(jié)突及椎間盤之間，呈半透明影。E椎間隙表現(xiàn)為均勻半透明影----椎間盤。正常腰椎CT表現(xiàn)A椎體平面：椎體類圓形，松質(zhì)骨呈點(diǎn)狀，后緣骨皮質(zhì)不連續(xù)，見”Y”形低密度影。椎體后方兩側(cè)為椎弓根以及椎板，中央為椎管。兩側(cè)見橫突,后方為棘突。B椎間孔層面：椎體后外方兩側(cè)為椎間孔，后方是椎間小關(guān)節(jié)。其內(nèi)見神經(jīng)根。C椎間盤層面：正常CT值50～100Hu，不超過(guò)椎體后緣。D正常椎管為圓形或橢圓形，橫徑大于前后經(jīng)，正常前后經(jīng)15～25mm。椎弓根距離20～25mm。側(cè)隱窩位于椎管前部外側(cè)，正常前后經(jīng)＞3mm，＜2mm為狹窄。椎板內(nèi)側(cè)有黃韌帶正常厚度2～4mm。E硬膜囊：居椎管中央，止于S2~S3水平。CTM硬膜囊內(nèi)點(diǎn)狀充盈缺損為圓錐和終絲。四、軟組織平片:缺乏對(duì)比，顯示大體肌肉輪廓，其余均為一片中等密度影像CT:骨窗：骨小梁呈線狀或帶狀致密影，骨髓腔呈低密度，松質(zhì)骨成網(wǎng)狀的致密影。軟組織窗：肌肉為軟組織的中等密度，周圍有脂肪的忖托。能分辨密度差別小的脂肪、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊骨關(guān)節(jié)的MR表現(xiàn)骨肌系統(tǒng)各種組織有不同的馳豫參數(shù)和質(zhì)子密度。MR能很好分辨不同軟組織。其組織分辨力優(yōu)于X線照片和CT。MRI可在各種方向成像，且無(wú)輻射。MRI增強(qiáng)檢查、血管造影、灌注成像可提供血供、血管和血管化程度等方面的信息，提高了診斷能力，擴(kuò)大了應(yīng)用范圍（一）骨髓紅及黃骨髓中所含脂肪、水和蛋白質(zhì)的比例不同，前及后者中的比例分別為40：40：20及80：15：5T1WI：黃骨髓高信號(hào)；紅骨髓信號(hào)介于皮下脂肪和肌肉之間T2WI：紅、黃骨髓信號(hào)相似，其信號(hào)強(qiáng)度高于肌肉而低于水高分辨率MRI：骨骺線痕和較大的小梁呈條狀低信號(hào)（二）皮質(zhì)骨、骨膜和關(guān)節(jié)軟骨皮質(zhì)缺水，自由質(zhì)子少，任何序列均為低信號(hào)骨膜為菲薄纖維膜，正常時(shí)不顯示關(guān)節(jié)軟骨在SE序列T1WI、PdWI呈介于肌肉和脂肪之間的中等信號(hào)，T2WI呈相對(duì)低信號(hào)。壓脂T1WI可增加軟骨與鄰近結(jié)構(gòu)對(duì)比纖維軟骨、肌腱和韌帶纖維軟骨（例如，關(guān)節(jié)盤、半月板、關(guān)節(jié)唇等）在多數(shù)序列呈低信號(hào)；可依據(jù)各自形狀及部位加以區(qū)分、認(rèn)定肌腱在所有序列皆為均勻一致低信號(hào)，圓、橢圓或扁平形，邊緣光滑；與骨連接處信號(hào)可能不均勻第三節(jié)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)一、骨骼的基本病變一、骨骼的基本病變●骨質(zhì)疏松(osteoporosis)●骨質(zhì)軟化(osteomalacia)●骨質(zhì)破壞(destructionofbone)●骨質(zhì)增生硬化(hyperostosisosteosclerosis)●骨膜增生(periostealproliferation)●骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化●骨質(zhì)壞死(necrosisofbone)●礦物質(zhì)沉積●骨骼變形（1）骨質(zhì)疏松概念：?jiǎn)挝惑w積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，鈣鹽和有機(jī)成分比例正常。X線表現(xiàn):骨密度減低。骨小梁變細(xì)、減少、間隙增寬。皮質(zhì)分層和變薄。脊椎，椎體內(nèi)結(jié)構(gòu)呈縱行條紋，周圍骨皮質(zhì)變薄。椎體變扁，呈魚脊椎狀。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)軀干及四肢骨折。常見原因廣泛性：老年、絕經(jīng)后婦女，營(yíng)養(yǎng)不良與代謝障礙，內(nèi) 分泌疾患（甲狀旁腺、腎上腺、腦下垂體）局限性：廢用性，骨折后，感染，惡性腫瘤等（2）骨質(zhì)軟化概念：?jiǎn)挝惑w積內(nèi)骨組織有機(jī)成分正常，而礦物含量減少。(僅鈣鹽減少）見于：腎性骨病、佝僂病、骨軟化病X線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度減低。骨小梁變細(xì)，骨皮質(zhì)變薄，邊緣模糊。骨骼的變形及假骨折線O型腿及X型腿、雞胸等畸形。（3）骨質(zhì)破壞概念：局部骨組織為病理組織所替代而造成的骨組織消失。X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度減低。見于：腫瘤和腫瘤樣病變，化膿性和結(jié)核性感染骨小梁正常結(jié)構(gòu)消失形成骨質(zhì)缺損。骨皮質(zhì)早期破壞呈蟲蝕狀低密度區(qū)。骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)大片缺損。不同原因骨質(zhì)破壞特點(diǎn)A活動(dòng)性或進(jìn)行性破壞：常較迅速，輪廓不規(guī)則，邊界模糊，范圍大小不一，惡性腫瘤呈大面積溶骨性破壞。B慢性炎癥或良性腫瘤：破壞進(jìn)展緩慢，邊界清晰，有硬化環(huán)；使局部骨骼的輪廓膨脹。骨質(zhì)破壞是骨骼基本病變的重要X線征像。（4）骨質(zhì)增生硬化概念：?jiǎn)挝惑w積內(nèi)骨量的增多。這是成骨的增多或破骨的減少或兩者同時(shí)存在所致。見于：慢性炎癥、骨病修復(fù)期、成骨性腫瘤、代謝性或內(nèi)分泌障礙X線表現(xiàn)骨質(zhì)密度的增高。骨小梁增粗、增多、密集，骨皮質(zhì)增厚、致密。骨干增粗，骨髓腔變窄或消失。（5）骨膜增生概念：又稱為骨膜反應(yīng)，骨膜受刺激成骨細(xì)胞活動(dòng)引起骨膜新生骨。見于：化膿性骨髓炎、缺血性壞死、骨折后X線表現(xiàn)：早期平行的致密細(xì)線狀影，同皮質(zhì)間可見1~2mm寬的透亮間隙。線狀、層狀或花邊狀、日光放射狀骨膜反應(yīng)。骨膜增生可變得致密，逐漸與骨皮質(zhì)融合，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增厚。骨膜三角（Codman）三角。線狀，層狀，蔥皮狀、花邊狀 －提示良性針狀，放射狀 －提示惡性（6）骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化X線表現(xiàn)：為顆粒狀或小環(huán)狀無(wú)結(jié)構(gòu)的致密影，分布較局限。見于：軟骨源腫瘤 腫瘤軟骨內(nèi)鈣化骨梗死 骨髓內(nèi)鈣化關(guān)節(jié)軟骨或椎間盤退變 軟骨鈣化（7）骨質(zhì)壞死見于：化膿性骨髓炎、缺血性壞死、骨折后概念：是指骨組織局部代謝的停止，壞死的骨質(zhì)稱為死骨X線表現(xiàn)：是骨質(zhì)局部密度的增高形成原因：絕對(duì)密度增高:死骨骨小梁表面有新骨形成，骨小梁增粗，骨髓內(nèi)亦有新骨形成。相對(duì)密度增高:死骨周圍骨質(zhì)被吸收，或在肉芽、膿液的襯托下，顯示為相對(duì)的高密度。（8）礦物質(zhì)沉積X線表現(xiàn)為多條橫行相互平行的致密帶，厚薄不一。氟中毒可有骨量的增多或骨質(zhì)的疏松與軟化。引起的氟骨癥骨小梁粗糙，紊亂骨密度增高，而以軀干骨明顯。（9）骨骼變形骨的塑型異?；蚬禽S線及輪廓的異常變化引起，多與骨骼的大小改變并存。原因：發(fā)育異?；蚣膊∷?。二、周圍軟組織病變骨關(guān)節(jié)病變常伴隨周圍軟組織的變化，這些變化在影像診斷上有重要參考價(jià)值。X線表現(xiàn)：局部軟組織腫脹：密度增高，軟組織的正常層次模糊不清，肌間隙模糊，皮下脂肪內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)狀影。軟組織腫塊：良性邊界清楚；惡性邊界模糊，相鄰骨骼出現(xiàn)侵蝕；不同組織來(lái)源的腫塊密度不同。軟組織內(nèi)鈣化和骨化：X線為不定形無(wú)結(jié)構(gòu)的斑片狀、半環(huán)狀高密度影。骨化呈片狀的高密度影。軟組織內(nèi)積氣：肌肉萎縮：骨骼肌肉病變的基本CT表現(xiàn)與X線平片表現(xiàn)相同容易區(qū)別松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的破壞；更好的顯示瘤軟骨的鈣化；不能顯示軟骨的破壞對(duì)軟組織的腫脹與腫塊容易顯示，而且能通過(guò)CT值的測(cè)定來(lái)判斷腫塊的成份增強(qiáng)掃描區(qū)別軟組織的良惡性腫瘤，腫瘤與血管和臨近組織的關(guān)系的關(guān)系（自學(xué)）三、關(guān)節(jié)的基本病變X線表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)腫脹概念:關(guān)節(jié)腫脹(swellingofjoint)多由于關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織急、慢性炎癥（充血、水腫）、出血所致。X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)軟組織腫脹、密度增高，脂肪墊顯示模糊，大量關(guān)節(jié)積液可見關(guān)節(jié)間隙增寬。常見于炎癥、外傷、出血性疾病。2、關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)破壞(destructionofjoint)：是指關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)為病理組織所侵犯、代替所致。關(guān)節(jié)破壞是診斷關(guān)節(jié)疾病的重要依據(jù)。破壞的部位與進(jìn)程因疾病而異。見于：關(guān)節(jié)結(jié)核，化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)關(guān)等X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。相應(yīng)區(qū)域的骨質(zhì)破壞。關(guān)節(jié)半脫位和變形。3、關(guān)節(jié)退行性變關(guān)節(jié)退行性變(degenerationofjoint)：為緩慢性發(fā)生的軟骨變性、壞死和溶解，并逐漸為纖維組織或纖維軟骨所替代，引起關(guān)節(jié)狹窄。骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅。X線表現(xiàn)早期骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷、消失。中晚期關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨性關(guān)節(jié)面增厚，軟骨下骨質(zhì)囊變和骨性關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。不發(fā)生明顯骨質(zhì)破壞，一般無(wú)骨質(zhì)疏松。4、關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)強(qiáng)直(ankylosisofjoint)：由骨或纖維組織連接于相對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面之間骨性強(qiáng)直:關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，骨小梁通過(guò)關(guān)節(jié)連接兩骨端。見于化膿性關(guān)節(jié)炎纖維性強(qiáng)直:關(guān)節(jié)間隙狹窄，且無(wú)骨小梁貫穿。見于關(guān)節(jié)結(jié)核5、關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)脫位(dislocationofjoint)：構(gòu)成關(guān)節(jié)的兩個(gè)骨端的正常位置的改變或距離增寬完全性脫位與半脫位。外傷性，先天性和病理性。任何關(guān)節(jié)疾病造成關(guān)節(jié)破壞后都能發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。6、關(guān)節(jié)骨折概念：外傷性或病理行骨折累及關(guān)節(jié)。X線：骨折線累計(jì)關(guān)節(jié)組成骨，關(guān)節(jié)面塌陷、撕脫骨片游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)CT易發(fā)現(xiàn)重疊部位及復(fù)雜關(guān)節(jié)骨折。MR易發(fā)現(xiàn)隱匿骨折及骨折周圍軟組織損傷7、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體概念：又稱關(guān)節(jié)鼠，是由骨端撕脫的骨碎片、滑膜面脫離的滑膜性骨軟骨瘤、半月板碎片等進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)所形成。可分為：骨性、軟骨性、纖維性和混合性。X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)內(nèi)骨性及鈣化的游離體。CT：與X線類似，在區(qū)分關(guān)節(jié)內(nèi)游離體與韌帶及關(guān)節(jié)囊的鈣化等方面優(yōu)于平片。MR：各序列上游離體均為低信號(hào)。第五節(jié)常見疾病一、骨、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷首選X線檢查（軟組織損傷為磁共振）部位：長(zhǎng)骨和椎體常見影像檢查的目的：了解骨折、脫位的詳情：類型、移位、原因X線監(jiān)視下作復(fù)位治療復(fù)位固定后觀察愈合過(guò)程及有無(wú)并發(fā)癥骨折定義：骨質(zhì)的連續(xù)性中斷臨床：A多有外傷史B局部疼痛、腫脹C功能障礙、肢體畸形體檢:壓痛、叩擊痛、骨磨擦音原因:外傷性、病理性、