2024年剖宮產(chǎn)手術(shù)專項(xiàng)委托合同書樣本版B版

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2024年剖宮產(chǎn)手術(shù)專項(xiàng)委托合同書樣本版B版本合同目錄一覽第一條合同主體及定義1.1委托方信息1.2受托方信息1.3手術(shù)專項(xiàng)委托的含義第二條手術(shù)安排2.1手術(shù)日期2.2手術(shù)時(shí)間2.3手術(shù)地點(diǎn)第三條手術(shù)方案3.1手術(shù)方式3.2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估3.3手術(shù)應(yīng)急預(yù)案第四條醫(yī)生及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)4.1醫(yī)生資質(zhì)4.2醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組成4.3醫(yī)生排班安排第五條醫(yī)療費(fèi)用5.1手術(shù)費(fèi)用5.2術(shù)前檢查費(fèi)用5.3術(shù)后恢復(fù)費(fèi)用5.4其他費(fèi)用第六條保險(xiǎn)事宜6.1保險(xiǎn)種類6.2保險(xiǎn)理賠流程6.3保險(xiǎn)責(zé)任范圍第七條醫(yī)療隱私及保密7.1保護(hù)患者隱私7.2保密協(xié)議7.3信息使用規(guī)定第八條違約責(zé)任8.1委托方違約8.2受托方違約8.3違約賠償方式第九條爭議解決9.1協(xié)商解決9.2調(diào)解解決9.3法律途徑第十條合同的生效、變更和終止10.1合同生效條件10.2合同變更程序10.3合同終止情形第十一條合同的附件11.1手術(shù)同意書11.2患者病歷資料11.3保險(xiǎn)單據(jù)第十二條合同的簽字蓋章12.1委托方簽字12.2受托方簽字12.3見證方簽字第十三條合同的履行期限13.1手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間13.2手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間13.3合同履行期限的延長第十四條合同的管轄法律14.1適用法律14.2法院管轄14.3法律解釋第一部分：合同如下：第一條合同主體及定義1.1委托方信息1.2受托方信息1.3手術(shù)專項(xiàng)委托的含義本合同所述手術(shù)專項(xiàng)委托，是指甲方委托乙方按照本合同約定的條件和方式，為甲方指定的患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。第二條手術(shù)安排2.1手術(shù)日期本合同約定的剖宮產(chǎn)手術(shù)日期為甲方指定的日期，具體日期應(yīng)在甲方與乙方協(xié)商一致后確定，并以書面形式在本合同中注明。2.2手術(shù)時(shí)間本合同約定的剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間為甲方指定的時(shí)間，具體時(shí)間應(yīng)在甲方與乙方協(xié)商一致后確定，并以書面形式在本合同中注明。2.3手術(shù)地點(diǎn)本合同約定的剖宮產(chǎn)手術(shù)地點(diǎn)為乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)室，具體地點(diǎn)應(yīng)在甲方與乙方協(xié)商一致后確定，并以書面形式在本合同中注明。第三條手術(shù)方案3.1手術(shù)方式本合同約定的剖宮產(chǎn)手術(shù)方式為常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)，具體手術(shù)方式應(yīng)在甲方與乙方協(xié)商一致后確定，并以書面形式在本合同中注明。3.2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實(shí)際情況，對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，并向甲方說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)情況。甲方應(yīng)充分了解并承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3.3手術(shù)應(yīng)急預(yù)案乙方應(yīng)制定完善的手術(shù)應(yīng)急預(yù)案，確保在手術(shù)過程中出現(xiàn)緊急情況時(shí)，能夠及時(shí)、妥善地進(jìn)行處理。第四條醫(yī)生及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)4.1醫(yī)生資質(zhì)乙方應(yīng)指定具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、豐富的剖宮產(chǎn)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為甲方進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)生資質(zhì)相關(guān)信息應(yīng)在合同中注明。4.2醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組成乙方應(yīng)組建包括麻醉師、助產(chǎn)士、護(hù)士等在內(nèi)的專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為甲方提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。4.3醫(yī)生排班安排乙方應(yīng)提前向甲方公布醫(yī)生排班安排，并在合同中注明。甲方有權(quán)根據(jù)排班安排選擇適合自己的醫(yī)生。第五條醫(yī)療費(fèi)用5.1手術(shù)費(fèi)用本合同約定的剖宮產(chǎn)手術(shù)費(fèi)用為人民幣【】元整（大寫：【】元整），具體金額應(yīng)以書面形式在本合同中注明。5.2術(shù)前檢查費(fèi)用本合同約定的剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前檢查費(fèi)用為人民幣【】元整（大寫：【】元整），具體金額應(yīng)以書面形式在本合同中注明。5.3術(shù)后恢復(fù)費(fèi)用本合同約定的剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后恢復(fù)費(fèi)用為人民幣【】元整（大寫：【】元整），具體金額應(yīng)以書面形式在本合同中注明。5.4其他費(fèi)用本合同約定的其他費(fèi)用包括但不限于住院費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)等，具體金額應(yīng)以書面形式在本合同中注明。第六條保險(xiǎn)事宜6.1保險(xiǎn)種類乙方應(yīng)為本合同約定的手術(shù)購買相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)種類和金額應(yīng)在合同中注明。6.2保險(xiǎn)理賠流程如發(fā)生保險(xiǎn)事故，乙方應(yīng)按照保險(xiǎn)公司的理賠流程及時(shí)為甲方辦理理賠手續(xù)。6.3保險(xiǎn)責(zé)任范圍保險(xiǎn)責(zé)任范圍應(yīng)包括但不限于甲方在手術(shù)過程中發(fā)生的人身損害、醫(yī)療費(fèi)用等，具體范圍應(yīng)在合同中注明。第八條違約責(zé)任8.1委托方違約甲方違反本合同的約定，導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行或者造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向乙方支付違約金，并賠償因此給乙方造成的損失。8.2受托方違約乙方違反本合同的約定，導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行或者造成甲方損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付違約金，并賠償因此給甲方造成的損失。8.3違約賠償方式違約金的具體金額，應(yīng)由雙方協(xié)商確定。如雙方無法達(dá)成一致，違約金金額為手術(shù)費(fèi)用的20%。第九條爭議解決9.1協(xié)商解決雙方應(yīng)通過友好協(xié)商的方式解決本合同履行過程中發(fā)生的爭議。9.2調(diào)解解決如協(xié)商不成，任何一方均可向乙方所在地的人民調(diào)解委員會(huì)申請調(diào)解。9.3法律途徑如調(diào)解不成，任何一方均有權(quán)向乙方所在地的人民法院提起訴訟。第十條合同的生效、變更和終止10.1合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.2合同變更程序合同的變更應(yīng)由雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂變更協(xié)議。10.3合同終止情形本合同在下列情況下終止：（1）雙方協(xié)商一致解除本合同；（2）甲方撤銷委托；（3）乙方不能履行合同義務(wù)；（4）法律、法規(guī)規(guī)定的其他終止情形。第十一條合同的附件11.1手術(shù)同意書本合同附件中應(yīng)包括甲方簽署的手術(shù)同意書，同意書應(yīng)明確甲方同意進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，并承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。11.2患者病歷資料本合同附件中應(yīng)包括甲方的完整病歷資料，包括但不限于既往病史、孕檢記錄等。11.3保險(xiǎn)單據(jù)本合同附件中應(yīng)包括乙方購買的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)單據(jù)，以證明乙方已按照本合同的約定購買了相應(yīng)的保險(xiǎn)。第十二條合同的簽字蓋章12.1委托方簽字甲方應(yīng)在本合同上簽字或者蓋章，以證明甲方對合同內(nèi)容的確認(rèn)。12.2受托方簽字乙方應(yīng)在本合同上簽字或者蓋章，以證明乙方對合同內(nèi)容的確認(rèn)。12.3見證方簽字如雙方約定，可以有見證方對本合同的簽訂進(jìn)行見證，見證方應(yīng)在本合同上簽字或者蓋章。第十三條合同的履行期限13.1手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間本合同約定的手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為【】天，自甲方與乙方簽訂本合同之日起計(jì)算。13.2手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間本合同約定的手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為【】天，自手術(shù)完成之日起計(jì)算。13.3合同履行期限的延長如因特殊情況，雙方協(xié)商一致可以延長本合同的履行期限。第十四條合同的管轄法律14.1適用法律本合同的簽訂、履行、解釋及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。14.2法院管轄本合同發(fā)生的任何爭議，任何一方均有權(quán)向乙方所在地的人民法院提起訴訟。14.3法律解釋本合同未盡事宜，應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。如對本合同的解釋發(fā)生爭議，應(yīng)以不利于解釋方的解釋為準(zhǔn)。第二部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：手術(shù)同意書說明：手術(shù)同意書是甲方對進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的明確同意，同意書中應(yīng)詳細(xì)列明手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。甲方在簽署同意書時(shí)，應(yīng)充分了解并同意手術(shù)的相關(guān)信息。附件二：患者病歷資料說明：患者病歷資料應(yīng)包括甲方的既往病史、孕檢記錄等相關(guān)醫(yī)療信息。乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病歷資料，對甲方的身體狀況進(jìn)行評估，并制定相應(yīng)的手術(shù)方案。附件三：保險(xiǎn)單據(jù)說明：保險(xiǎn)單據(jù)是乙方購買的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的憑證，用以證明乙方已按照本合同的約定購買了相應(yīng)的保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單據(jù)應(yīng)包括保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)公司等信息。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：1.甲方未按照約定時(shí)間提供病歷資料，導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行。2.甲方未按照約定時(shí)間支付手術(shù)費(fèi)用，導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行。3.乙方未按照約定指派具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。4.乙方未按照約定的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)。5.乙方未按照約定時(shí)間完成手術(shù)，導(dǎo)致甲方損失。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.違約金：違約金的具體金額為手術(shù)費(fèi)用的20%。2.損失賠償：如因違約行為導(dǎo)致甲方損失，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的損失金額進(jìn)行賠償。示例說明：假設(shè)甲方未能在約定時(shí)間內(nèi)提供病歷資料，導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行。根據(jù)本合同的約定，甲方應(yīng)支付違約金，違約金金額為手術(shù)費(fèi)用的20%。同時(shí)，由于甲方違約行為導(dǎo)致甲方損失了原定手術(shù)的時(shí)間，乙方還應(yīng)根據(jù)甲方的損失金額進(jìn)行賠償。說明三：法律名詞及解釋：1.剖宮產(chǎn)手術(shù)：指通過手術(shù)切開母體子宮壁，將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)取出