《S保險公司重疾病保險業(yè)務發(fā)展風險評價實證探究》25000字（論文）

S保險公司重疾病保險業(yè)務發(fā)展風險評價實證研究目錄TOC\o"1-2"\h\u16079S保險公司重疾病保險業(yè)務發(fā)展風險評價實證研究 14992第1章重大疾病保險 118017第2章重大疾病保險風險 216015第3章M保險公司重大疾病保險的發(fā)展現狀分析 2308503.1M保險公司背景介紹 293103.2M保險公司重大疾病保險發(fā)展規(guī)模 54125數據來源：M保險公司內部及行業(yè)數據整理 10188403.3M公司重大疾病保險發(fā)展效率 121779第4章M保險公司重大疾病保險風險識別與評價 17127234.1M保險公司重大疾病保險的主要風險 17267344.2M保險公司重大疾病保險風險的識別過程 22166304.3M保險公司重大疾病保險風險評價指標的選擇 257202第5章M保險公司重大疾病保險風險控制的改善對策 3929515.1高風險的控制策略 39279135.2中風險的控制策略 40251175.3低風險的控制策略 42第1章重大疾病保險中華人民共和國國家標準保險術語（GB/T36687-2018）將健康保險定義為當被保險人發(fā)生疾病導致健康損失的情況下保險公司給付其保險金的人身保險，其具體包括醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險失能收入保險等。重大疾病保險作為健康保險的一種，是指保險公司與本保險人簽訂保險合同，當被保人罹患合同約定的疾病時，保險公司按合同約定的保險金額法對其進行賠付的商業(yè)保險。但不同于一般的疾病，重大疾病比如惡性腫瘤、雙目失明、胰腺移植等對患者健康威脅更大，治療費用更高，更不容易康復等。一般在被保險人確診、實施了約定手術以及達到了疾病的約定條件后才可按照合同約定獲得賠付。按照期間來分，這一保險分為定期類和終身類兩種，前者的保險期限大多在二三十年，后者保險期限可達到被保險人的極限年齡。根據給付方式，其還可以分為獨立型、附加給付型、提前給付型、按比例給付型、回購式選擇型五種類型。獨立型一般只保障一種責任，附加刑是將重大疾病保險作為附加險看待，需要依附主險產品進行賠付；提前型是提前給付一部分保險金額的類型；比例給付型是指按照重大疾病的發(fā)生率、嚴重程度等因素確定給付比例的類型；回購式選擇型是獲得賠付的被保險在在一定時間內仍生存可按照一定的比例購回原保險。第2章重大疾病保險風險“風險”指利益相關者采取的主動行為。目前學術界對其概念既定還不統(tǒng)一。2017年，發(fā)起人委員會（COSO）發(fā)布的《企業(yè)風險管理框架》中將風險定義為事項發(fā)生并影響戰(zhàn)略和商業(yè)目標實現的可能性?！侗ｋU公司風險管理指引(試行)》將保險公司風險定義為對實現保險經營目標可能產生負面影響的不確定性因素。按照這一定義，重大疾病保險風險是指健康保險公司為實現重大疾病保險業(yè)務的經營目標的可能產生正面及負面影響的未來不確定性因素。從患者角度來說，重大疾病保險風險是指尚未發(fā)生的、能使保險對象遭受重大疾病威脅的可能性。重疾險不同于傳統(tǒng)醫(yī)療險的發(fā)展歷程，其在銷售、客戶消費意識等各方面都存在一定難度，但受到更多人的青睞，但其在定價、核保、再保險等方面中存在一定的風險。第3章M保險公司重大疾病保險的發(fā)展現狀分析3.1M保險公司背景介紹M保險公司成立于2002年，總部位于北京，注冊資本金60億元，由全國工商聯牽頭設立，直接接受中國保險監(jiān)督管理委員會的管理，主要經營人壽保險、健康保險、意外傷害保險等業(yè)務及其再保險業(yè)務和資金的運作等。截至2021年12月底，已先后在我國26個省、市設立了26家省級分公司。公司建立了覆蓋全國重點省市區(qū)域的機構服務網絡，近700個服務網點、近2萬名高素質專業(yè)人員，累計服務用戶超850萬。自2003年6月18日開業(yè)以來，民生人壽堅持以誠信為立司之本，堅持以經濟效益為中心，堅持多渠道發(fā)展業(yè)務，依靠強化管理、產品創(chuàng)新和優(yōu)質服務，積極穩(wěn)妥布局資產管理、康養(yǎng)旅、基金管理及支付服務等相關領域，擁有民生通惠資產管理有限公司、通惠康養(yǎng)旅股份公司等子公司，逐步構建具有民生特色的“保險+”業(yè)務模式。截至2021年底，公司綜合實力穩(wěn)步提升，實現原保險保費收入122.04億元，總資產1211.9億元，連續(xù)十二年盈利；公司經營評價位居行業(yè)前列、風險綜合評級連續(xù)13個季度獲評A級。3.1.1公司組織結構M保險公司按照現代企業(yè)制度，構建了以股東大會、董事會、監(jiān)事會為主體的管理架構，并設立了如下16個職能部門，各個職能部門各司其職，相互協作，共同促進公司業(yè)務的運轉。M保險公司M保險公司銷售部信息技術部法務部風險管理部財務部人力資源部運營部精算部合規(guī)部市場部內審部資產管理中心總務部政府關系部采購部客戶服務圖3.1M保險公司組織結構圖Fig.3.1OrganizationChartofMInsuranceCompany3.1.2產品結構M保險公司充分遵循“讓民生確定，為民生服務”的企業(yè)使命，建立了包括人壽保險、年金保險、健康保險、意外傷害保險等在內的多種保險產品，全面打造以“如意臻享”重疾組合為核心的“如意”系列健康保障產品品牌，致力于為用戶及其家庭提供多樣化、可靈活選擇的風險保障解決方案；重點迭代“鑫”系列年金產品品牌，推出鑫喜連鴻年金保險產品計劃，滿足用戶關于少兒教育、品質養(yǎng)老、家庭財務配置等中長期財務規(guī)劃需求，保障用戶家庭財富安全；擴容升級健康助手重疾綠通服務，打造覆蓋用戶“健康-疾病-康復”全需求閉環(huán)的“產品服務+”模式，為用戶提供更全面、可觸及的服務選擇；推出“如意優(yōu)加保健康惠全家”等各類產品活動，從聚焦個人風險轉向聚焦家庭風險，持續(xù)進階健康服務理念。3.1.3營銷模式M保險公司采取線上與線下的方式開展保險業(yè)務，在保險產品的銷售中，具體采取了如下的營銷模式：（1）直效行銷與數字營銷相結合直效行銷亦稱零階通路，消費者透過電話，電視節(jié)目及網絡購物直接向制造商或零售商采購對應物品，制造商或零銷商無須經過固定據點進行銷售的方法。所謂數字營銷，就是借助互聯網，通信技術，數字交互式媒體等手段達到營銷目的。數字營銷比線下銷售方式更能快速、及時地和顧客交流，并能極大地節(jié)省銷售成本。M保險公司專為客戶設計交流平臺，并制定出一套比較完整的相關程序。在交平臺可在一個電話內把產品全部投保手續(xù)辦妥，避免了傳統(tǒng)保險投保過程繁瑣性帶來的時間，費用浪費。同時集中化電話營銷方式能給顧客提供一個統(tǒng)一對話方式節(jié)省雙方時間。M保險公司采用先進網絡技術對保險產品進行演示，對投保環(huán)節(jié)進行串聯，對保險業(yè)務進行全程網絡化跟進，使保險業(yè)務真正在線服務。（2）顧問行銷顧問行銷也稱關系營銷，它是企業(yè)以贏利為目的，將營銷活動視為企業(yè)和消費者，供應商，分銷商和競爭者之間的關系、政府機構與其他公眾之間產生互動作用，并為達成參與方目標而建立，保持和增進同客戶和其他合作伙伴關系的進程，由此產生了考慮到各參與方利益的長期有效關系。M保險公司職業(yè)壽險規(guī)劃師從顧客需求出發(fā)，系統(tǒng)化地分析了顧客每天都需要的8項基本要求，并針對每一個家庭定制了一套家庭財務安全規(guī)劃，有助于顧客收支平衡和財務安全并最終獲得財務自由。（3）銀行投保銀行保險指銀行，郵政，基金組織等金融機構同保險公司一起，以共同銷售渠道為顧客提供商品和勞務。達到客戶，銀行，保險公司“三贏”局面。M保險公司與各家銀行合作在該行建立銷售網點以提高該公司的保險野望，還推廣其傳遞理念以提高其知名度。M保險公司以銀行保險的方式，主銷長青年金類，兩全類，終身壽險保險產品。3.2M保險公司重大疾病保險發(fā)展規(guī)模3.2.1M保險公司重大疾病保險保費收入從1998年開始，我國開始出現重大疾病保險，接著這一保險產品開始在各大人壽或健康保險公司快速發(fā)展，保險公司開發(fā)這類險種的種類也在不斷豐富。隨著公司實力的不斷增加，M保險公司近十年來的保費總收入也在不斷增長，從2012年的91.75億元增加到了2021年的122.04億元，重大疾病保險保費收入也從2012年的5.06億元，增加到了2021年的32.32億元，增加了6倍多。雖然重大疾病保險保費收入增加額相比總保費增加額較少，但在2012年到2021年，重大疾病保險收入增長率持續(xù)高于總保費收入增長率，特別是最近兩年保費收入增長率之差有逐漸增大的趨勢。圖3.1M保險公司近十年來的總保費收入和重疾險保費收入及其增長率變化情況Fig.3.1ChangeoftotalpremiumincomeandseriousillnessinsurancepremiumincomeandtheirgrowthrateofMInsuranceCompanyinrecenttenyears數據來源：M保險公司內部不管是總保費收入，還是重疾險保費收入，都在不斷增加，但增長率卻處于變動態(tài)勢，2018年的增長率出現了一個較大值，但2019年出現了下降，由于新冠肺炎疫情的爆發(fā)，2020年重疾險保費收入和總保費收入又保持逐漸上升高的態(tài)勢。從前面重疾險發(fā)展效率來看，行業(yè)內的重疾險技術效率、規(guī)模效率、綜合效率也是在近兩年達到了效率前沿，說明這兩種保費收入都在近兩年得到了較大的增長。之所以出現這一變化趨勢，很大程度上因為公司在2018年對中重疾險產品的管理更加規(guī)范化，并安排了相關的風險管理人員，使其對產品的風險進行有效控制。圖3.22012-2021年M保險公司重大疾病保險在總保險保費所占份額變化情況Fig.3.2ChangesintheshareofmajordiseaseinsuranceofMinsurancecompanyintotalinsurancepremiumsfrom2012to2021數據來源：M保險公司內部圖3.2顯示M保險公司重大疾病保險占總保險保費的比重逐年提高，近2018年來開始迅速增長。從2012年，重大疾病保險保費收入占總保費收入的5.51%左右，到2021年重大疾病保險占總保費的26.48%。在重大疾病保險比例方面，M保險公司重大疾病保險的發(fā)展速度比保險公司的其他保險都要快，這也說明M保險公司重大疾病保險的整體勢頭良好。其原因可能是近年來我國疾病發(fā)病率的急速增加以及醫(yī)療費用的快速增長刺激了重大疾病保險需求。3.2.2M保險公司重大疾病保險賠付支出伴隨著重大疾病保險保費收入的增加，重大疾病保險賠付支出也相應的有所增加，并且增長幅度的波動較大。從圖3.3可以看出，M保險公司整體保險業(yè)務的賠付支出在不斷上升，從2012年的1.05億元增加到了2021年的2033億元，其重大疾病保險的賠付額也從2012年的0.78億元增加到了2021年的4.53億元，重大疾病保險業(yè)務的賠付支出只在2018年出現了些許下降后又開始進入到緩慢增長的態(tài)勢中，兩者的賠付支出增長率都呈現波動變化的態(tài)勢。M保險公司整體保險業(yè)務的賠付支出增長率最高的年份在2016年，高達159.25%，重大疾病保險的賠付支出增長率最高在2017年，高達126.46%。之所以出現賠付支出額大量增長的情況，與公司承保好和銷售有很大的關系。2016年，部分銷售人員為了自身的業(yè)績盲目承保，導致保險賠付率高居不下，到了2017年，公司才發(fā)現，原來這些盲目承保很大程度上存在于重大疾病保險中。于是，M保險公司開始采取較為嚴格的風險防范措施。圖3.3M保險公司近十年來的總賠付支出和重疾險賠付支出及其增長率變化情況Fig.3.3ChangesinthetotalcompensationexpenditureandseriousillnessinsurancecompensationexpenditureofMInsuranceCompanyandtheirgrowthratesinthepastdecade數據來源：M保險公司內部在總賠付支出中，重大疾病保險的賠付支出所占的比重保持波動態(tài)勢，在2016年出現顯著下降后，又在2017年出現顯著的回升，到2018年，又開始大幅下降到27.00%，接著保持較低的占有份額。但在2012-2015年間，重大疾病保險的賠付支出額在總賠付支出中的比重一直高舉不下，甚至接近百分之九十。從這些數據可知，在沒有對重大疾病保險進行風險控制之前，該類產品的賠付支出占比一直較高。公司2018年前風險控制部門建設尚不健全，風險控制環(huán)節(jié)相對薄弱，這可能會使高風險保單得到認可，從而發(fā)生更大賠付支出。M保險公司這兩年這家保險公司不斷完善風險控制部門，增加風險控制相關內容。圖3.42012-2021年M保險公司重大疾病保險在總保險賠付支出所占份額變化情況Fig.3.4ChangeoftheshareofmajordiseaseinsuranceofMinsurancecompanyintotalinsurancepayoutfrom2012to2021數據來源：M保險公司內部3.2.3M保險公司與行業(yè)發(fā)展比較M保險公司相對中國人壽等專業(yè)人壽保險公司而言，在重大疾病保險的開發(fā)上，時間較短，這一產品的保費收入增長情況也不如全行平均水平，保費收入增長率波動較大。從圖3.5可以看出，M保險公司在2012到2018年重大疾病保險保費增長率一直處于快速增長的勢態(tài)，也處于全行業(yè)平均水平之上，但2019年后重大疾病保險保費增長率大幅下降，遠遠低于平均水平。這可能與M保險公司之前年度重大疾病保險賠付增長率過高，公司調整了銷售策略有關；同時也可能與頻繁更換高層管理人員，進行內部條調整有關。圖3.52012-2021年M保險公司重大疾病保險保費收入增長率與全行業(yè)平均水平對比圖Fig.3.5ComparisonbetweenthegrowthrateofpremiumincomeofmajordiseaseinsuranceofMinsurancecompanyandtheaveragelevelofthewholeindustryfrom2012to2021數據來源：M保險公司內部由圖3.6可以看出，整個保險行業(yè)內重大疾病保險保費不論是在總保險的份額都有相同的增長趨勢。截止到2021年，保險行業(yè)內重大疾病保險的保費收入在總保費收入占比10.09%，相比2012年，重大疾病保險所占份額僅為3.30%。M保險公司重大疾病保險所占份額一直高于全行業(yè)平均水平。從保費增長率來看，M保險公司重大疾病保險發(fā)展一直處于快速擴張的狀態(tài)，其在總保費收入中的占比一直在提升。圖3.62012-2021年M保險公司重大疾病保險在總保費收入占比與全行業(yè)平均水平對比圖Fig.3.6ComparisonbetweentheproportionofmajordiseaseinsuranceofMinsurancecompanyintotalpremiumincomeandtheaveragelevelofthewholeindustryfrom2012to2021數據來源：M保險公司內部及行業(yè)數據整理由圖3.7可得保險行業(yè)重大疾病保險賠付支出的整體增速較為穩(wěn)定，近年來保持在25%左右；并且M保險公司的重大疾病險賠付支出的增長率具有很強的波動性，2018年前M保險公司的重大疾病險賠付支出與整個行業(yè)的重大疾病險給付支出的增長率大致相同；但2018年M保險公司的重大疾病保險賠付增速卻出現了較大幅度的回落，增速不足20%。盡管在這期間重大疾病保險保費增速繼續(xù)上升，但也極可能因企業(yè)重大疾病保險風險控制漏洞。2018年后M保險公司重大疾病保險賠付增長率均低于同行業(yè)平均水平，說明近三年來M保險公司重大疾病保險正逐漸朝著高質量方向發(fā)展，更多關注重大疾病保險所面對的風險并在總體上尋求其穩(wěn)健發(fā)展。圖3.72012-2021年M保險公司重大疾保險賠付支出增長率與全行業(yè)平均水平對比圖Fig.3.7ComparisonbetweenthegrowthrateofmajordiseaseinsurancepayoutofMInsuranceCompanyandtheaveragelevelofthewholeindustryfrom2012to2021數據來源：M保險公司內部由圖3.7可得保險行業(yè)重大疾病保險賠付支出的整體增速較為穩(wěn)定，近年來保持在25%左右；圖3.8顯示了全行業(yè)重大疾病保險賠付占保險行業(yè)的15%左右，近兩年有增長，但最多不能超過20%；重大疾病保險賠付在人身險中的占比與重大疾病保險在保險業(yè)中的占比呈同一上升態(tài)勢。M保險公司2018年前重大疾病保險賠付比例均大大高于重大疾病保險賠付比例和人身險賠付比例，只在近三年所占份額出現了顯著的下降，說明公司重大疾病保險面臨的賠付風險較大，但近三年得到了一定的控制，開始低于全行業(yè)平均水平，表明M保險公司重大疾病保險有較好的未來發(fā)展前景。圖3.82012-2021年M保險公司重疾險賠付支出在總賠付支出占比與全行業(yè)平均水平對比圖Fig.3.8ComparisonbetweentheproportionofseriousillnessinsurancepayoutofMInsuranceCompanyintotalpayoutandtheaveragelevelofthewholeindustryfrom2012to2021數據來源：M保險公司內部及行業(yè)數據整理3.3M公司重大疾病保險發(fā)展效率效率是從投入與產出關系的反映，其高低關系到一個企業(yè)或者某個產品的市場競爭力。效率分析的工具有不少，其中，數據包絡分析法較為常用，在研究保險產品發(fā)展效率方面，本文借鑒了祝士坤等人的研究方法，利用DEA方法對重大疾病保險的發(fā)展效率進行了測算祝士坤,徐燕.財產保險公司運營效率的實證分析——基于DEA-BCC模型[J].湖北師范大學學報：哲學社會科學版,2019,39(3):5.。祝士坤,徐燕.財產保險公司運營效率的實證分析——基于DEA-BCC模型[J].湖北師范大學學報：哲學社會科學版,2019,39(3):5.3.3.1數據選取M保險公司于2012年開始，開發(fā)的重大疾病保險產品更加豐富，其重大疾病保險產品得到了較為穩(wěn)定的發(fā)展，為了更好地分析這一保險產品的發(fā)展效率，本文選擇了M保險公司以2012年到2021年十年間重大疾病保險的相關數據，以重大疾病保險保費收入、投資收益作為產出變量；以員工人數、重大疾病保險責任準備金和公司自有資產作為投入變量，從《中國保險年鑒》獲得相關數據進行實證分析。3.3.2模型構建在構建模型的過程中，本文選擇Harnes，Cooper和Rhodes1978年提出的數據包絡分析法（DEA）作為依據，這一方法可以利用非參數針對樣本量較少的相同類型業(yè)務的多投入、多產出決策單元（DMU）進行相對有效性評價。DEA模型分為CCR和BCC兩種方法，由于CCR假定規(guī)模報酬不變的限制條件，不能說明當下的發(fā)展規(guī)模是否達到發(fā)展效率前沿，對綜合技術效率和純技術效率有一定影響。因此本節(jié)選擇對規(guī)模效率沒有限制的BCC模型對每個決策單元進行測算。假設有n個決策單元（DMU），每個DMU有m種投入和s種產出，xij表示第j年M保險公司重大疾病保險的第i種投入，Yij表示第j年M保險公司重大疾病保險的第i種產出，則BCC模型可以表示為：公式3-13.3.3M公司重大疾病保險效率分析本文利用deap2.1軟件，采取BCC模型測算M保險公司及專業(yè)健康保險公司2012年到2021年重大疾病保險的綜合技術效率、純技術效率和規(guī)模報酬，測算結果如表3.1所示：表3.12011年到2021年重大疾病保險綜合技術效率Table3.1ComprehensiveTechnicalEfficiencyofMajorDiseaseInsurancefrom2011to20212012201320142015201620172018201920202021中國人保1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000平安人壽1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平洋人壽0.5811.0001.0001.0000.9450.9860.9920.9991.0001.000太平人壽1.0001.0001.0001.0000.9770.9850.9900.9981.0001.000M保險公司1.0000.7820.7650.7950.8450.9060.9320.9750.9981.000均值0.91620.95640.9530.9590.95340.97540.98320.99360.99941.000從綜合技術效率來看，重大疾病保險行業(yè)的綜合技術效率整體上不斷提升，并且在2021年后基本達到了效率前沿。中國人保和平安人壽開展重大疾病保險的時間較早，其擁有較為豐富的客戶資源，而且資金實力較為強大，在這方面保持領先地位，基本上樣本期限內都處于效率前沿。太平洋人壽和太平人壽在2019年后，綜合技術效率也已經達到效率前沿；而M保險公司重大疾病保險從整體來看，綜合技術效率呈現上升的趨勢，并且只有2020年達到了效率前沿，2012年到2019年綜合技術效率較差，其與其他專業(yè)的重大疾病保險公司相差較大。M保險公司重大疾病保險綜合發(fā)展效率之所以在2013年出現了下降，很大程度上因為公司開發(fā)了新的產品，并對這一業(yè)務進行了整合，在增加銷售人員的同時拓展了產品的總類，從而使得運營過程中的-測這一業(yè)務開始被單獨運營，業(yè)務增長速度暫時下降，發(fā)展效率大幅下降的問題出現，但隨著公司逐步進入正規(guī)，其發(fā)展效率也在緩慢提升表3.22012年到2021年重大疾病保險純技術效率Table3.2Nettechnicalefficiencyofmajordiseaseinsurancefrom2012to20212012201320142015201620172018201920202021中國人保1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000平安人壽1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平洋人壽0.7610.8971.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平人壽1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000M保險公司1.0000.8270.8030.8330.8760.9070.9821.0001.0001.000均值0.95220.94480.96060.96660.97520.98140.99641.0001.0001.000從純技術效率看，重大疾病保險的純技術效率呈現上升趨勢，除了2012年，重大疾病保險行業(yè)的純技術效率都在0.8以上，2017年后，重大疾病保險公司的純技術效率都達到了0.9以上，并在近三年達到了效率前沿。中國人保、平安人壽、天平人壽在這十年間的純技術效率以及達到效率前沿，太平洋人壽只有前兩年沒有達到效率前沿，其余年份均達到效率前沿。M保險公司重大疾病保險的純技術效率在2019年才開始達到效率前沿，前幾年與專業(yè)保險公司的差距較大，總體趨勢與綜合技術效率相同，綜合來看，純技術效率對綜合技術效率的影響較大。表3.32012年到2021年重大疾病保險規(guī)模效率Table3.3Scaleefficiencyofmajordiseaseinsurancefrom2012to20212012201320142015201620172018201920202021中國人保1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000平安人壽1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平洋人壽0.9061.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0001.000太平人壽1.0001.0001.0001.0001.0001.0001.0000.9961.0001.000M保險公司1.0000.9390.9300.9470.9690.9840.9901.0001.0001.000均值0.98120.98780.9860.98940.99380.99680.9980.99921.0001.000從規(guī)模效率來看，重大疾病保險行業(yè)的規(guī)模效率相比綜合技術效率和純技術效率表現較好，接近效率前沿，總體上較為穩(wěn)定，都在效率前沿附近變化，這反而說明了重大疾病保險規(guī)模的擴大對重大疾病保險發(fā)展效率的改善效果不明顯。中國人保、平安人壽、太平人壽基本上在十年間均處于效率前沿，發(fā)展較好，但太平人壽在2019年出現了一定的下降，但也接近于效率前沿，M保險公司重大疾病保險雖然都在0.9以上的范圍內變動，但只有2012年和近三年達到了效率前沿，規(guī)模擴大對其發(fā)展效率的提升效果較為明顯，但產品質量的改善同樣不可忽略，其有利于促進保險產品發(fā)展效率的提升。3.3.4小結通過對2012-2021年專業(yè)人壽保險公司和M保險公司的重大疾病保險發(fā)展效率變化情況可知，M保險公司重大疾病保險的發(fā)展效率比其他幾家專業(yè)的公司發(fā)展效率要低，其只有在近三年才慢慢趕上這些企業(yè)。相關數據還顯示，M保險公司綜合的純技術效率較低，綜合技術效率低于重大疾病保險行業(yè)的效率水平，規(guī)模效率對其影響不大，僅靠擴大重大疾病保險的規(guī)模不能提高發(fā)展效率，需要著重提升保險產品的質量，加強產品的創(chuàng)新研發(fā)，促進自身競爭力的提升。第4章M保險公司重大疾病保險風險識別與評價4.1M保險公司重大疾病保險的主要風險4.1.1展業(yè)風險保險展業(yè)，也叫保險招攬，是指保險人通過某種技巧和途徑讓潛在顧客了解保險、接受保險并相信保險的過程。這一過程可能不存在保險消費，但可以產生保險消費的動機。保險展業(yè)是保險承保之前的重要工作，由保險公司的銷售人員或者代理人員進行，其通過打電話、發(fā)微信、發(fā)電子郵件等方式對客戶的基本信息進行搜集。一般來說，這一環(huán)節(jié)的風險主要體現在如下幾個方面中：（1）市場競爭風險保險行業(yè)存在很大的信息不對稱問題，M保險公司在向帶病投保的客戶承保的過程中，對客人的疾病情況了解可能不夠充分，在行業(yè)信息不對稱的情況下，為了爭奪足夠的客戶資源，M保險公司可能會與其他健康保險公司進行競爭。在競爭的過程中，M保險公司的展業(yè)人員可能會在展業(yè)推廣時擅自改動、變動、刪減或增加保險條款內容，或者利用較高的保險費率和較低的投保額來吸引客戶，從而選擇到高風險客戶。（2）代理人風險M保險公司與很多健康保險公司一樣，在開展重大疾病保險業(yè)務的過程中，會將這一業(yè)務委托給專業(yè)的代理人進行，以便幫助公司減輕業(yè)務壓力，拓展客戶資源，增加承保的概率。在委托代理人的過程中，代理人可能會為了獲得更高的傭金做出損害公司利益的行為來。比如向客戶介紹保險的過程中只講解重大疾病保險的好處，故意隱瞞其不利之處，也缺乏公司產品與其他健康保險公司的對比，從而對客戶形成誤導，當這些客戶意識到自己被誤導后，就會對M保險公司產生不好的印象，最終導致公司的客戶流失。（3）產品設計風險產品設計風險是指保險公司在設計產品的過程中因設計不合理導致產品購買人數不足或銷售情況不理想而給保險公司帶來損失的可能性。當前，M保險公司已經意識到重大疾病保險行業(yè)的市場前景，于是開發(fā)了幾種健康保險產品，但投保數量不足，無法滿足保險中的大數原則；公司重大疾病保險的分散或分攤機制還沒形成，市場存在嚴重的道德風險與逆向選擇；加上公司展業(yè)經營技術困難，使得公司的重大疾病保險產品未能及時響應市場需求。在產品設計的過程中，M保險公司重大疾病保險產品還存在承保范圍、主要保險責任和賠償方式等保險條款設計不合理、定價不夠科學、保險限額不合理、保險標的和保險期間等問題，極大地影響了客戶的投保積極性。另外，M保險公司的重大疾病保險產品與市面上的相差不明顯，很容易淪為同質化，不利于留住客戶。（4）市場調研風險市場調研風險是指保險營銷人員在開展市場調研的過程中因資料搜集不全、對競爭對手了解不足、對市場環(huán)境總體情況把握不到位等導致的產品不滿足客戶需求，而給保險公司帶來損失的可能性。M保險公司沒有進行充分的市場調研，不清楚自身的競爭對手是哪些，更沒有對競爭對手的重大疾病保險產品進行了解和分析，還不知道自身的產品容易被市場上哪些產品所替代等，導致銷售的過程中缺乏針對性。產品被開發(fā)出來，但面臨銷售不理想的情況。（5）市場定位風險M保險公司在開展重大疾病保險業(yè)務的過程中，主要針對的人群是帶病或者有重大疾病患病率的客戶，但在開展市場拓展的過程中，沒有針對這些客戶進行細分，甚至沒有根據其需求和規(guī)模大小來進行分類和分別設計產品，公司重大疾病保險業(yè)務針對的還是全部帶病投保的客戶，從而導致其產品針對性不行，不利于該產品的銷售。4.1.2承保風險承保風險是指由于保險公司在承保活動中沒有充分了解與判斷保險標的風險而引發(fā)經營問題的可能性。承保是展業(yè)環(huán)節(jié)的后續(xù)環(huán)節(jié)，其關系到保險產品能否順利銷售出去以及保險公司的保費收入情況。M保險公司重大疾病保險的承保風險主要如下：（1）投保人道德風險承保道德風險是指保險人在承保的過程中沒有充分獲得投保人對保險標的的風險狀況，導致保險公司保險價格偏低或者承保了不需要保險的范圍的可能性。新《保險法》第十六條第一款規(guī)定:“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。”但在實際操作中，M保險公司的疾病保險，通常沒有免賠額，但是一般會設定賠付次數，比如家庭疾病保險一般不超過三次，個人保單重大疾病保險一般不超過七次。被保險人由于有保險保障，可能提高醫(yī)療服務的利用率，從而提高保險公司賠付支出，在當時就形成道德風險；而且企業(yè)內部商業(yè)醫(yī)療保險通常都會設置一定數額的免賠金額，這樣不超出免賠金額的醫(yī)療費用將不被保險公司補償，受多種因素影響，被保險人還會加大醫(yī)療服務利用力度、夸大病情、提高醫(yī)療費用、繼而獲得保險公司賠付金等。（2）投保人逆向選擇風險投保人逆向選擇風險是指保險雙方在簽訂保單前，掌握信息較多的一方利用自身的信息優(yōu)勢與掌握信息較少的一方簽訂利于自身保單，從而給信息劣勢方帶來經濟損失的可能性。由于保險人和投保人之間的信息不能實現對稱，這就使得保險公司不能準確地知道投保人的健康狀況，經濟狀況和財務狀況，家庭狀況和顧客有無其他險種和其他險種有無賠付等等，而對投保人而言，則是以其切身利益為重，同時又不違反法律和規(guī)定，他們會想方設法的讓保險公司或銷售人員相信他們是標準體客戶，不存在高風險，從而花費較少的錢購買到較高的重大疾病保障。對帶病承保的顧客而言，其選擇重大疾病保險時常會透過購買低保障且繳費期限長的商品以規(guī)避企業(yè)核保的困擾，進而規(guī)避體檢、契約調查之最后標體承保。待保險合同生效后并經過觀察期后，當事人便以其出險的理由報案要求理賠，這時，就算保險公司有據可查的當事人帶病承保也在所不惜，投保時未如實告知亦難以對此類理賠案件作出拒賠的處理，而一旦企業(yè)作出拒賠，類似此類疾病的案件必然要被起訴，對法律來說是對弱者的保護，保險公司勝算很小。（3）承保操作風險在承保環(huán)節(jié)中，部分操作人員還存在操作不當的問題，這直接增加了公司的操作風險。M保險公司的操作人員在開展承保工作的過程中對部分客戶進行盲目承保，甚至發(fā)生違規(guī)操作的問題，沒有識別出重大標的風險，為部分疾病風險檢核不到位的客戶提供了承保服務。另外，M保險公司的核保人員并沒有充分意識到這一點，為了自身的業(yè)績，甚至盲目進行承保，尤其是本身患有重大疾病的客戶，導致公司風險大大增加。（4）承保技術風險當前，信息化技術開始被利用到保險公司中，M保險公司也加強了對這些信息技術的引進和利用，并專門成立了辦公系統(tǒng)來負責業(yè)務開展，使得核保、理賠、財務、業(yè)務等都可以通過系統(tǒng)完成，但在利用這些技術方面，還面臨保險信息被泄露的風險，或者因為技術引入不充分，比如沒有將大數據技術充分利用，從而導致業(yè)務開展出現問題發(fā)生。（5）內部控制風險M保險公司在確定重大疾病保險保費收入的過程中，摒棄了原先的收付實現制，開始實施權責發(fā)生制，但這一制度實施時間過短，公司在這方面還缺乏相關經驗，相應的內部控制制度沒有及時進行轉變，導致保費管理不當的問題發(fā)生。例如手續(xù)費支付存在著不規(guī)范現象，與國家《保險法》和有關規(guī)定相悖，手續(xù)費支付問題還相當嚴重，保險公司核保核賠制度也不夠健全，既有一些違背承保理賠的思想，也有越權擅自投保以及不合理定損與理賠。M保險公司由于疏忽違約或者產品缺陷，內部欺詐以及相關業(yè)務支持系統(tǒng)不足所造成的損失為47.7%，外部欺詐所帶來的損失金為52.3%。所以企業(yè)操作風險大。（6）承保流程風險根據M保險公司根據承保政策及相關制度制定了較為完善的承保流程，這一流程較為簡單，也不是針對重大疾病保險獨有的流程，其流程如下：展示并介紹投保單→擬定保險方案并確定保費→查勘驗標→指導投保人填寫投保單→初審投保單信息→審核投保資料并打印投保單→自動核保提醒客戶繳費→人工修改并逐級報批非標準件→對核保未成功的投保人重新提交核?！浫胄畔⒉⑻峤缓吮！＿@就是公司承保的基本流程，公司沒有根據重大疾病保險的基本情況進行專門的流程設計，導致部分流程與該險種存在沖突。最嚴重的問題是公司沒有設立承保后續(xù)環(huán)節(jié)，沒有對保險銷售人員的承保業(yè)績進行考核，從而不利于其發(fā)現自身承保工作中存在的問題并加以改善。（7）再保險風險重大疾病保險的賠付率較高，但M保險公司開發(fā)這一險種的時間不長，缺乏相關的經驗，為了將精力放在主營產品，其將部分重大疾病保險分給了再保險公司，以便分散該險種給公司帶來的風險。但在再保險的過程中，也面臨著再保險的風險。分入業(yè)務是再保險公司的主營業(yè)務，其傾向于在這一業(yè)務方面爭取更多的收益，從而提高承保的條件，這會增加M保險公司再保險的成本，給公司的再保險帶來風險。（8）退保風險退保風險是指保險代理人或機構在因為投保人不滿意時處理措施不當導致投保人放棄投保的可能性。這一風險的發(fā)生，不僅意味著某一投保項目的取消，甚至意味著某一投?？蛻舻牧魇В@對M保險公司來說都會導致經濟損失的發(fā)生。畢竟保險銷售人員或者代理人員苦心服務客戶的過程中，花費了足夠的時間和人力成本，如果客戶退保，自然會導致經濟損失的發(fā)生。4.1.3理賠風險保險理賠是指由于操作人員的失誤發(fā)生保險標的風險事故或者對保險賠償責任認定失誤后，保險公司對被保險人的索賠超出保險合同約定金額的可能性。這一風險充分存在于查勘、估損、結案、復核、審批等理賠工作中，很容易出現保險人獅子大開口的問題或者保險欺詐事件的發(fā)生。目前公司的重大疾病保險理賠風險主要表現在以下幾個方面:（1）估損不準確風險M保險公司的重大疾病保險產品開發(fā)時間不長，但估損工作較為復雜，公司在確定估算重大疾病的賠付金額過程中缺乏歷史經驗可以借鑒，也沒有一套完善的定損指標系統(tǒng)，沒有制定完善的賠付標準，導致定損操作得不到有效控制，理賠結案的具體金額得不到合理確定，這就引發(fā)估損誤差的出現。（2）賠付不及時風險保險賠案要經過結案、復核、審批三個階段，M保險公司在處理重大疾病保險賠付工作的過程中也存在不按順序進行或者漏掉某個環(huán)節(jié)的問題，有時雖然在不同階段增加了如結案、材料審查、理算、復核等工作，反而延長了賠付工作的時間、在理賠方案被層層報送或者審批的過程中，其理賠工作效率大大降低，很容易客戶不滿甚至投訴的問題發(fā)生，威脅到公司的長遠發(fā)展。（3）查勘不到位風險當保險事故發(fā)生后，需要公司掌握足夠的客戶健康資料，來為理賠金額的確定提供基礎。但M保險公司面臨風險時，存在對客戶疾病情況查勘不到位的問題，很容易誘發(fā)保險騙賠事件。M保險公司帶病投保的客戶面臨較高的道德風險，其可能會借助索賠情況獲得更多的賠付金額，甚至與核保操作人員或者保險代理人聯合造假，增加M保險公司的賠付風險和經濟損失。4.2M保險公司重大疾病保險風險的識別過程接著按照科學性原則、獨立性原則、系統(tǒng)性原則以及易操作性原則來對這17個風險因子進行篩選，創(chuàng)建一套完善、系統(tǒng)、可行性較強的風險指標評價體系。在風險因子篩選方面，結合使用問卷調查法和德爾菲法。在使用德爾菲法的過程中，先匿名咨詢項目的大致問題，對專家的這些意見進行整理、歸納與總結，然后再匿名回發(fā)給專家，再次搜集其意見進行整理與歸納，然后按照這一過程循環(huán)進行，直到專家意見統(tǒng)一為止。該方法的具體步驟如下：匿名專家意見咨詢匿名專家意見咨詢整理歸納統(tǒng)計再次匿名反饋整理歸納N輪后截止圖4.1德爾菲法的操作過程Fig4.1OperationProcessofDelphiMethod問卷調查法是在M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險指標體系建立過程中，適時適當的咨詢專家看法，對初次選擇的指標依據專家意見給予全面研究。接著針對識別出的16個M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險因素給予全面的梳理與歸納（如下表4.1所示），去除一些與本文研究沒有重大影響的因子，獲得關鍵風險因素，并以此當作是風險評價指標。表4.1最初確定的M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險評價指標體系Table4.1TheinitiallydeterminedriskevaluationindexsystemofMinsurancecompany'smajordiseaseinsurancebusiness目標層準則層因素層M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險展業(yè)風險市場競爭風險代理人風險產品設計風險市場調研風險市場定位風險承保風險投保人道德風險投保人逆向選擇風險承保操作風險承保技術風險內部控制風險承保流程風險再保險風險退保風險理賠風險估損不準確風險賠付不及時風險查勘不到位風險本文設計了M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險過濾問卷調查表（如附錄表1），詳情如附錄。如果某位被調查專家認為其風險影響不大，就會在該項“排除不重要風險因素”中畫上“×”。問卷主要采取電子郵件或紙質方式發(fā)放，被調查者主要是該項目的相關人員。共發(fā)放問卷100份，回收有效問卷86份，有效率是86%。為了補充問卷調查的結果，筆者還專門采訪了十名技術專家。如果某個指標在“排除不重要風險因素”這一項中出現“×”次數超過50，將會被剔除。回收并統(tǒng)計專家意見，去掉不重要的風險因子（市場定位風險）后，得到15個的風險因子。這個不重要的風險因子主要是退保風險。接著依據風險幾率及損失后果，如表4.2所示的風險評價矩陣對應表，對留下的15個風險因子進行二次篩選，得到如下表4.3所示的風險清單表。其中，風險幾率的評價選項有很有可能會出現、偶爾出現、很少出現以及幾乎不會出現五個，風險損失后果的評價等級有災難性、嚴重、一般、輕微與可忽略。風險嚴重等級分成高、較高、一般以及低四類。二次過濾后去除矩陣中一般與較低風險，著重研究較高與高風險，并將其當作是此次研究的評價指標。表4.2雙準則M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險評價矩陣對應表Table4.2CorrespondingTableofRiskAssessmentMatrixforMajorDiseaseInsuranceBusinessofDoubleCriteriaMInsuranceCompany后果幾乎不可能極少偶爾很可能經常災害性高風險高風險高風險高風險高風險嚴重一般風險一般風險較高風險較高風險高風險一般低風險一般風險一般風險較高風險高風險輕微低風險低風險低風險一般風險較高風險可忽略低風險低風險低風險低風險一般風險表4.3第二輪篩選后的M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險關鍵風險清單表Table4.3ListofKeyRisksofMajorDiseaseInsuranceBusinessRiskofMInsuranceCompanyaftertheSecondRoundofScreening原編號風險名稱原編號風險名稱原編號風險名稱1市場競爭風險7投保人逆向選擇風險12再保險風險2代理人風險8承保操作風險14估損不準確風險3產品設計風險9承保技術風險15賠付不及時風險4市場調研風險10內部控制風險16查勘不到位風險6投保人道德風險11承保流程風險鑒于本項目的有效問卷（如附錄表2）為86份，那么將超過50份災難性回答，界定為災難等級，超過50份嚴重回答，界定為嚴重等級，同理，以超過五十份回答作為評價等級標準。依據問卷調查結果對這15個風險因子進行分析，對部分類似的風險因素進行合并，比如將“市場定位風險”一起并入“產品設計風險”中，將“承保流程風險”并入“內部控制風險”中，得出13個較高與高風險等級因素，如下表4.4所示。然后利用德爾菲法搜集專家意見，最后創(chuàng)建了下表的M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險評價指標體系。表4.4M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險評價指標體系Table4.4RiskAssessmentIndicatorSystemofMajorDiseaseInsuranceBusinessofMInsuranceCompany目標層準則層因素層M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險展業(yè)風險B1市場競爭風險C1代理人風險C2產品設計風險C3市場調研風險C4承保風險B2承保操作風險C5投保人道德風險C6投保人逆向選擇風險C6承保技術風險C8內部控制風險C9再保險風險C10理賠風險B3估損不準確風險C11賠付不及時風險C12查勘不到位風險C134.3M保險公司重大疾病保險風險評價指標的選擇4.3.1風險評價方法的選擇與模型構建1、評價方法的選擇（1）層次分析法本文運用層次分析法確定評價指標的權重。該方法的優(yōu)點是系統(tǒng)性、簡潔性、實用性、所需定量數據信息較少等優(yōu)點。應用該分析方法時，首先根據問題的性質和預期目標，將問題劃分為不同的構成要素并根據各因素之間的關聯和從屬關系，將其歸屬為不同的層次，形成一個結構化的多層次分析模型。將分析最終歸納為，最底層元素針對最高層目標的相對重要性或相對優(yōu)缺點的權重次序問題。其分析的一般分析過程如下：①按照構成元素分解負責問題；②按特定歸屬關系將各元素分組、分層，并建立層次結構模型；③通過層內各元素相互比較的方式建立比較矩陣；④層內各因素權重排序并檢驗其一致性；⑥各層間的權重排并檢驗其一致性；⑥將所有風險因素進行總排序。根據風險識別與分析的結果，將M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險按照如下原則進行層次劃分：第一層（A），也即總目標層為項目總體風險權重排序。第二層（B），通常也稱之為準則層、中間層或者標準層，按照已識別的項目風險因素歸類，將風險劃分為：招標人方面風險、投標人方面風險、宏觀環(huán)境風險。也即前述的3個一級風險指標因素。第三層（C）為最底層，通常所說的措施層或者決策方案層。結合項目風險指標的特點，指標層由前述13個已經識別的二級風險指標構成。（2）模糊評價法由于層次分析法主要用于解決項目中各風險因素的單層次及綜合權重的排序情況，反映的僅僅是單個風險因素之間的相對重要程度，而無法對業(yè)務整體風險水平做出評判。在實際的M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險管理中，既需要了解各風險因素之間的權重排序，同時也需要對業(yè)務整體的風險情況或者風險等級，有定性的認知。為了切實解決這一問題，引入模糊綜合評判的模型與方法，對業(yè)務整體風險等級進行評價。模糊綜合評判法是運用模糊數學原理對具有“模糊性”的事物進行評價的一種系統(tǒng)化的分析方法。它以模糊推理為基礎，充分結合定性與定量分析，統(tǒng)一精確性與模糊性，在處理無法用精確數學語言處理的復雜性、系統(tǒng)性問題時具有獨特的優(yōu)越性。因而，在本業(yè)務中將運用模糊綜合評價法，結合層次分析法得出的風險因素排序對業(yè)務整體的風險等級做一個綜合的評價。建立模糊綜合評判模型的過程如下：假設給定兩個有限論域：U=[u1，u2，u3...，um]（4.1）V=[v1，v2，v3...，vm]（4.2）上述（4.1）式中，U表示由全部的評判因素所構成的集合；(4.2)式中，由所有的評判結果所構成的評語集合為V。對于評判因素ui(i=1，2...，m)，相應單因素的評判結果為Ri=[ri1，ri2，..，rin]。（4.3）如果A為各評判因數的權重分配，A=[a1，a2，a3am]（A為因素集合U上的一個模糊子集，且滿足0≦ai≦1，，則通過模糊變換的數學合成運算，可以得到評語集合V上的一個模糊子集（也即模糊綜合評價的結果）：BA×R[b1，b2，b3...，bn]（4.4）對于多層次（兩層及兩層以上）的模糊綜合評判，首先需要按照一定的屬性或者內在規(guī)律將評判因素集分成幾大類，然后針對每一類子集逐一進行模糊綜合評判，最后進行各類相互間的高層次綜合評判。在本業(yè)務中，將直接利用前面層次分析法的風險指標的分類及權重排序結果，采用兩層的模糊綜合評價方法對業(yè)務整體風險等級進行評估。2、項目風險分析層次結構模型的建立通過上文對M保險公司重大疾病保險業(yè)務的風險識別，其招標風險指標評價模型已經基本構建。將M保險公司重大疾病保險業(yè)務的招標風險因素研究的層次分為三級，分別為目標層A、準則層B和子準則層C。目標層A是指M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險控制的總目標；目標層A下面的準則層B，其風險因素分別由來自M保險公司重大疾病保險業(yè)務的展業(yè)、承保和理賠環(huán)節(jié)作為行為主體組成，分別標記為B1，B2和B3。各準則層B又由下層的次準則層C所組成，其中：B1是M保險公司重大疾病保險業(yè)務展業(yè)風險，由以下因素構成：市場競爭風險C1、代理人風險C2、產品設計風險C3、市場調研風險C4。B2是M保險公司重大疾病保險業(yè)務承保風險，由以下因素構成：承保操作風險C5、投保人道德風險C6、投保人逆向選擇風險C7、承保技術風險C8、內部控制風險C9、再保險風險C10。B3是M保險公司重大疾病保險業(yè)務理賠風險，由以下因素構成：估損不準確風險C11、賠付不及時風險C12、查勘不到位風險C13。3、風險評價指標權重的確定（1）設置判定標度并構造矩陣模糊一致判斷矩陣R標志針對上一層某一個元素，本層次與之有關元素之間相對重要性的比較，假定上一層次的元素同下一層中的元素a1，a2，a3……，an有聯系，則模糊一致判斷矩陣可表示為:表4.5判斷矩陣Table4.5JudgmentMatrixCa1a2…ana1r11r12…r1na2r21r22…r2n……………anrn1rn2r11rnn元素rij具有如下的實際意義，rij表示元素ai和元素aj相對于元素C進行比較時，元素ai和元素aj具有模糊關系，“…比…重要得多”的隸屬程度。元素al，a2，a3……an相對于上一層元素C進行比較，可得到如下模糊判斷矩陣:R=r（2）設置判定標度人們對事物定性辨別及區(qū)分的能力通常表現為5個屬性：即同等、稍微、較強、非常和絕對。而當一旦出現有更高判別精度的需求時，還可以通過選取相鄰兩個屬性的中間值，這樣總共可以得到9個數值，也即通常所說的9個標度值（又稱判斷值）。為了量化比較判斷定的結果，使各個標準層下所屬的各方案進行兩兩比較，并求比較結果的相對權重數值。在本項目風險因素的分析與評價中，引入上述的1～9比率標度方法并規(guī)定：1）用數值1、3、5、7、9分別表示根據經驗的判斷；2）要素Yi與要素Yj相比較的比值分別表示：同等重要、稍微重要、較強重要、非常重要、絕對重要，而數值2、4、6和8則代表兩判斷級之間對應的中間值。二者滿足如下的邏輯關系：aji=1/aij（i，j=1，2，3n）（4.6）比值越大，代表元素Yi相對于要元Yj的重要程度就越高。（3）構造兩兩比較判斷矩陣比較n個元素對目標A的影響，從而確定它們在A中所占的比重。每次選取兩個因素比較其對于目標A的影響權重，按照上述表4.6業(yè)務風險清單中兩個因素Yi與Yj分別表示在某一標準下比較的兩個風險因素，根據M保險公司業(yè)務部門的專家判斷及風險因素的兩兩比較并綜合打分，以標度值aij為元素所構成的兩兩比較結果，可以得到如下的判斷矩陣列表。表4.6判斷矩陣B1-CTable4.6JudgmentMatrixB1-CB1C1C2C3C4C111/51/31/2C25135C331/313C421/51/31表4.7判斷矩陣B2-CTable4.7JudgmentMatrixB2-CB1C5C6C7C8C9C10C511/5321/32C6513334C71/31/311/31/51/3C81/21/3311/32C931/35312C101/21/431/21/21表4.8判斷矩陣B3-CTable4.8JudgmentMatrixB3-CB3C11C12C13C1111/31/3C12313C1331/31（4）判斷矩陣的計算與求解層次單排序指把本層所有要素針對上一層某一要素，排出評比的次序，次序以相對數值大小表示。對應于判斷矩陣最大特征根λmax的特征向量經歸一化（指將向量中各元素之和等于1）后記為W。W為同一層次因素對于上一層次某因素相對重要性的排序權值，這一過程稱為層次單排序。確認層次單排序需要進行一致性檢驗。一致性檢驗指對A確定不一致的允許范圍。由于λ連續(xù)的依賴于利用矩陣求和的數學計算方法，可以求解出上述各個判斷矩陣所對應的特征值、特征向量并進行一致性檢驗。對得到的3個矩陣，分別求：1）λmax2）與λmax對應的特征向量并歸一化得排序相對權重向量。3）每個矩陣求λmax后，都需要進行一致性檢驗。這里以對上述表4.5B1-C矩陣的求解計算為例：A=1將該矩陣按列進行歸一化處理：A=0.1000將按列歸一化的矩陣A按行進行求和，再進行歸一化處理，得到特征向量W：WB1=（0.08160.53040.23640.1516）T上述WB1亦為矩陣B1-C的對應4個風險因素的單因素權重。然后計算矩陣B1-C的特征根為：A=1AW1=1*0.0816+1/5*0.5304+1/3*0.2364+1/2*0.1516=0.5006同理可得：AW2=0.9181AW3=0.346 計算出特征向量W的最大近似特征根為：λmax=7.62進行矩陣的一致性檢驗由于矩陣兩兩因素之間的權重值，主要來自于專家判斷，不可避免地受到專家個人經驗的影響，從而具有一定的主觀局限性，因此對于矩陣的特征根進行一致性檢驗，非常有必要。計算出一致性指標C.I（計算公式如下）：（4.10）在這里，n為比較因素的數量，為在本項目中，也即B1-C矩陣對應的風險因素，數量為7，因此根據上述計算公式，可以得到：C.I=0.103計算出一致性率：（4.11）R.I為自由度指標，由于矩陣中比較的因素越多，兩兩比較的判斷矩陣相應維數就越大，一致性就越差。因此在實際的矩陣計算時，應當適當放寬對矩陣的一致性要求，尤其是針對高維兩兩比較矩陣，于是引入了自由度指標R.I。表4.9一致性檢驗指標R.I修正值Table4.9ConsistencyTestIndicatorRIcorrectionvalue階數12345678910R.I000.520.891.121.261.361.411.461.49通過查閱上表4.8，可以R.I為1.36，因此根據上述公式4.11?？梢杂嬎愠鯟R=0.103/1.36=0.076<0.1，滿足矩陣一致性的要求。（一般認為C.I<0.1，C.R<0.1時，判斷矩陣的一致性滿足要求，可以接受，否則判斷矩陣就需要重新進行風險因素的兩兩比較，直到滿足一致性的要求為止）。同理，根據上述矩陣運算及推導過程，可以得到剩余判斷矩陣（矩陣B2-C，矩陣B3-C以及矩陣A-B）的特征向量、特征根以及一致性校驗結果等。對于判斷矩陣B2-C，使用軟件對相關數據進行計算，計算結果如下：WB2=（0.13120.37970.05380.11500.22860.0917）Tλmax=4.104C.R=0.039<1對于判斷矩陣B3-C，使用軟件對相關數據進行計算，計算結果如下：WB3=（0.57010.10920.3207）Tλmax=2C.R=0<1（5）判斷矩陣層次排序M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險綜合評價結果如下表4.10所示。表4.10M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險綜合評價結果Table4.10ComprehensiveEvaluationResultsofMajorDiseaseInsuranceBusinessRiskofMInsuranceCompany目標層準則層權重系數子準則層權重系數合計排序M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險展業(yè)風險B10.2221市場競爭風險C10.08160.018113代理人風險C20.53040.11783產品設計風險C30.23640.05259市場調研風險C40.15160.033712承保風險B20.6533承保操作風險C50.13120.08574投保人道德風險C60.37970.19051投保人逆向選擇風險C60.05380.035111承保技術風險C80.11500.07515內部控制風險C90.22860.14932再保險風險C100.09170.05998理賠風險B30.1246估損不準確風險C110.57010.0717賠付不及時風險C120.10920.07136查勘不到位風險C130.32070.0410通過前面層次分析法的分析及運算過程所得到的結果，可以得到項目的3個一類風險指標的單層次權重排序以及項目所有風險因素的綜合權重排序情況。各判斷矩陣（A-B，B1-C，B2-C，B3-C）中各風險因素的單層次權重排序情況如表4.9所示。在一級指標的業(yè)務整體風險中，B2（承保風險）占比約為65.33%，表明在M保險公司重大疾病保險業(yè)務中，承保風險是最主要的風險，承保風險管理工作能力及效果，將直接最終影響到業(yè)務開展的成敗。在B1所屬的展業(yè)風險中，代理人風險C2、產品設計風險C3的風險權重比例分別為53.04%、23.64%，這兩類風險需要重點關注。在B2項所屬的承保風險中，C6投保人道德風險權重占比為34.95%，C9（內部控制風險）權重占比為21.50%，這兩類風險需要重點關注。在B3項所屬的理賠風險之中，估損不準確風險占比較大，達到了57.01%。理賠人員需要對該類風險加以關注并采取相應措施。4.2.2風險評價綜合加權平均評價模型的建立結合M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險評價指標體系的特點，選擇綜合加權平均評價方法來建立M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險評價模型較為科學和合理。具體如下:1、專家對風險評價打分概率影響矩陣是重大疾病保險業(yè)務風險管理中比較常用的一種簡易粗略的方法，屬于風險定性分析的一種技術評估方法，在實際的項目操作中，將招標風險發(fā)生的可能性與風險發(fā)生的影響程度綜合考量，定義項目各招標風險指標的風險值為風險發(fā)生的概率與風險對目標造成的影響二者的乘積（即S=P*Q，S表示風險值，P代表風險發(fā)生的概率，風險的影響程度用Q來表示）。風險發(fā)生的可能性以及風險的影響程度其數據的獲取，均來自于M保險公司重大疾病保險業(yè)務管理、風險控制等相關專家打分的方式來獲取。假設參與打分的各專家權重系數均為1，結合本業(yè)務特點設計并發(fā)放調研問卷共計30份，收到的有效回復問卷30份，本論文中的相關數據來源均基于這30份問卷結果。專家打分的分值評判標準引用現在比較流行的“10分滿意度”的評分標準，具體分值的詳細定義如下：“10”分表示風險發(fā)生的概率“非常高”或者風險的影響程度“很嚴重”；“9、8、7”表示風險發(fā)生的概率“比較高”或者風險的影響程度“比較嚴重”；“6、5”分表示風險發(fā)生的概率或者風險的影響程度“一般”；“4、3、2”分表示風險發(fā)生的概率“比較低”或者風險的影響程度“比較小”；“1”分表示風險發(fā)生的概率“非常低”或者風險的影響程度為“輕微”。表4.11概率影響矩陣風險評判標準Table4.11RiskEvaluationCriteriaofProbabilityImpactMatrix影響程度發(fā)生概率輕微較小一般嚴重非常嚴重12345678910非常高10102030405060708090100高9918273645546372819088162432404856647280一般771421283542495663706612182430364248546055101520253035404550低448121620242832364033691215182124273022468101214161820非常低112345678910備注：低風險∈[1，20]；中等風險∈（20，50）；高風險∈[50，100]結合M保險公司對于重大疾病保險業(yè)務風險的喜好及風險承受能力，定義在評判標準中風險值在50至100之間的為“高風險”，在業(yè)務的執(zhí)行過程中需要重點監(jiān)測并針對性的制定詳細的風險應對及處理方案，一旦監(jiān)測到相應的風險預警出現則需要立即介入并采取適當的方式進行干預及處理。風險值在20至50之間的為“中度風險”，在業(yè)務執(zhí)行的過程中，按照既定的風險管理策略，進行監(jiān)測與管理。風險值在1至20之間的為“低風險”，在業(yè)務開展的過程中，僅做常規(guī)的監(jiān)測，一般不需要立即進行處理。概率影響矩陣中“風險值”將采用所有專家打分值加權平均求取，為便于統(tǒng)計及計算“風險值”的有效值保留至小數點后兩位。表4.12M保險公司重大疾病保險業(yè)務風險值及風險評級表Table4.12RiskValueandRiskRatingofMajorDiseaseInsuranceBusinessofMInsuranceCompany序號風險因素發(fā)生概率影響程度風險值風險等級1市場競爭風險C13.655.3019.37低風險2代理人風險C25.875.9634.96中風險3產品設計風險C34.096.325.77中風險4市場調研風險C42.876.4318.47低風險5承保操作風險C57.527.2654.61高風險6投保人道德風險C66.787.3049.49中風險7投保人逆向選擇風險C72.482.827.00低風險8承保技術風險C86.098.0448.96中風險9內部控制風險C98.268.1767.52高風險10再保險風險C106.095.4833.35中風險11估損不準確風險C115.045.0925.66中風險12賠付不及時風險C125.485.7831.68中風險13查勘不到位風險C135.155.5228.25中風險從上述表4.12來看，按照概率影響矩陣的分析，在本業(yè)務所識別出的13個風險中，風險值處于[50，100]區(qū)域的共有2大高風險因素，分別是：承保操作風險C5、內部控制風險C9。風險值處于(20，50)的中等風險共有8個，分別為代理人風險C2、產品設計風險C3、承保技術風險C8、投保人道德風險C6、再保險風險C10、估損不準確風險C11、賠付不及時風險C12、查勘不到位風險C13；而處于[1，20]低風險區(qū)域的低風險有3個，分別為市場競爭風險C1、市場調研風險C4、投保人逆向選擇風險C6。由于風險概率及影響的分值易受專家個人的主觀偏好影響，且各因素之間也無法體現相對重要性，因此在常規(guī)的重大疾病保險業(yè)務風險分析中計算出風險值，常常只能作為一個概率分析的初步概算結果，后面將結合層次分析法，對業(yè)務中各個風險因素指標進行細致而深入的分析。2、風險因素的綜合排序在獲得同一層次各要素之間的相對重要度之后，就可以自上而下地計算各級要素對總體的綜合重要度。計算求解公式如下：（4.3）表4.13風險因素的總權重排序Table4.13RankingofTotalWeightsofRiskFactorsB1B2B3總權重0.22210.65330.1246C10.0816000.0181C20.5304000.1178C30.2364000.0525C40.1516000.0337C500.131200.0857C600.379700.1905C700.053800.0351C800.115000.0751C900.228600.1493C1000.091700.0599C11000.57010.071C12000.10920.0713C13000.32070.04通過上表4.13各風險因素的權重計算結果與排序來看，在本業(yè)務中，投保人道德風險C6、代理人風險C2、承保操作風險C5、內部控制風險C9、承保技術風險C8、賠付不及時風險C12這七大風險指標因素為業(yè)務主要風險，累計占整個重大疾病保險業(yè)務風險的76.07%，在業(yè)務的執(zhí)行過程中需要引起業(yè)務執(zhí)行團隊及管理層的高度重視，針對相應風險需要逐一制定具體的應對措施，重點監(jiān)控，一旦發(fā)現有風險預警需要時采取應對措施。4.2.3整體風險的模糊綜合評價1、建立評價因素集基于前述表4.4所列的13個風險指標的確立評價因素集U。一級風險評價因素集為U=[U1，U2，U3]，分別對應B1至B3的展業(yè)風險、承保風險、理賠風險。按照相同的分類方法，可以建立起以二級風險評價指標的評價因素子集Ui=[Uij]，其中i=1，2，3；j=1，2，3...n，對應可的得到本業(yè)務具體的子集如下：U1=[U11，U12，U13，U14，U15，U16]；U2=[U21，U22，U23，U24]；U3=[U31，U32]；2、建立風險評語集業(yè)務的總體風險評語集是由各種對于業(yè)務總體風險狀況的評價集合，在M保險公司重大疾病保險業(yè)務中，將整體風險一共分為5個等級：即“低風險”、“較低風險”、“中等風險”、“較高風險”、“高風險”，也即V=Vn=[V1，V2，V3，V4，V5]。根據附錄A-1中的專家調查問卷匯總統(tǒng)計結果，結合前述“表4.10概率影響矩陣風險評判標準”，將風險值為范圍與相關風險等級定性評語之間按照如下的關系進行歸類：低風險（V1）=[1，20]，較低風險（V2）=(20，40]，中等風險（V3）=(40，60]，較高風險（V4）=(60，80)，高風險（V5）=[80，100]。3、構建評價模糊關系矩陣設參與調研的各個專家權重系數均為1，針對每個風險指標，結合風險值（風險發(fā)生的概率*風險的嚴重程度），分別統(tǒng)計出30位專家的打分及分布情況，統(tǒng)計結果如下表所示。表4.14“展業(yè)風險U1”下各二級指標風險評價結果Table4.14RiskAssessmentResultsofSecondaryIndicatorsunder"DevelopmentRiskU1"風險評價風險因素低風險V1=[1，20]較低風險V2=(20，40]中等風險V3=(40，60]較高風險V4=(60，80)高風險V5=[80，100]市場競爭風險561522代理人風險34599產品設計風險45786市場調研風險36795表4.15“承保風險U2”各二級指標風險評價統(tǒng)計結果Table4.15StatisticalResultsofRiskAssessmentforSecondaryIndicatorsof"UnderwritingRiskU2"風險評價風險因素低風險V1=[1，20]較低風險V2=(20，40]中等風險V3=(40，60]較高風險V4=(60，80)高風險V5=[80，100]承保操作風險510663投保人道德風險34896投保人逆向選擇風險57855承保技術風險34689內部控制風險236127再保險風險335118表4.16“理賠風險U3”各二級指標風險評價統(tǒng)計結果Table4.16StatisticalResultsofRiskAssessmentofSecondaryIndicatorsof"ClaimRiskU3"風險評價風險因素低風險V1=[1，20]較低風險V2=(20，40]中等風險V3=(40，60]較高風險V4=(60，80)高風險V5=[80，100]估損不準確風險551262賠付不及時風險461136查勘不到位風險578554、模糊矩陣計算求解過程以“表4.14展業(yè)風險各二級指標風險評價統(tǒng)計結果匯總”的矩陣求解為例，計算過程如下：按照表4.14各數據除以調研樣本總數（30）可以得到各二級風險指標的模糊關系矩陣為：根據前述表4.15中展業(yè)風險因素一級指標的權重排序AB1=[0.1378，0.3454，0.047，0.1147，0.2077，0.1422]T利用前