冠狀動脈主動脈搭橋術(shù)

冠狀動脈主動脈搭橋術(shù)內(nèi)容簡介1.患者一般情況

2.冠狀動脈硬化性心臟病相關(guān)概念

3.冠狀動脈搭橋術(shù)術(shù)前、術(shù)后護理、出院指導及相關(guān)討論密切觀察尿量、顏色變化，維持尿量每小時大于1ml/kg，根據(jù)病情及時利尿，減輕心臟的負荷。高血壓：冠狀動脈粥樣硬化病人60%-70%有高血壓心電圖、超聲心動圖、血液生化檢查，如化驗血細胞、出凝血時間、肝腎功能及血電解質(zhì)等，了解全身各臟器的功能情況藥物治療(硝酸甘油、美托洛爾、阿伐他丁等）全身性疾病如嚴重糖尿病、高血壓、腎功能或肺功能不全者一類呈叢狀分散支配心室壁的外、中層心肌；定期監(jiān)測凝血酶原時間（PT：正常值10-14s），使其延長至正常水平的0.引流管拔出后盡早協(xié)助患者下床活動，可以有效改善肺活量。灌腸晚飯后19:00-20:00給予甘油灌腸，灌腸后檢查病人排便情況，了解灌腸的效果。保持取血管側(cè)肢體清潔干燥，避免損傷和炎性反應(yīng)，嚴禁靜脈注射及穿刺。指導患者進行有效咳嗽、排痰取血管的肢體應(yīng)抬高10-15°，促進患肢靜脈回流，改善局部組織供血，防止靜脈血栓。保持取血管側(cè)肢體清潔干燥，避免損傷和炎性反應(yīng)，嚴禁靜脈注射及穿刺。非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCABG）靈活掌握部分冠心病相關(guān)知識冠狀動脈的組成及各分支作用部位冠心病的病因、病理臨床表現(xiàn)治療方法冠狀動脈組成及各分支的作用冠狀動脈的由來：心臟形狀猶如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞一周的冠狀動脈恰似一頂王冠起源及分支：左右冠狀動脈是升主動脈的第一分支分別發(fā)自左、右冠狀動脈竇主要為右冠狀動脈及左冠狀動脈回旋支、左冠狀動脈前降支

粗略的說：右心房、室由右冠狀動脈供血；左心房、室由左、右冠狀動脈同時供血

供血的分支

一類是垂直進入室壁直達心內(nèi)膜下（直徑幾乎不減），并在心內(nèi)膜下與其它穿支構(gòu)成弓狀網(wǎng)絡(luò)，然后再分出微動脈和毛細血管。

一類呈叢狀分散支配心室壁的外、中層心肌；

叢支和穿支在心肌纖維間形成豐富的毛細血管網(wǎng)，供給心肌血液。相關(guān)概念

由于冠狀動脈在心肌內(nèi)走行，顯然會受制于心肌收縮擠壓的影響。也就是說：心臟收縮時，血液不易通過，只有當心臟舒張時，心臟方能得到足夠的血流，這就是冠狀動脈供血的特點。冠狀動脈雖然很小但是血流很大，占心排血量的5%，這就保證心臟有足夠的營養(yǎng)，維持它有力的晝夜不停地跳動如果冠狀動脈突然阻塞，不能很快建立側(cè)枝循環(huán)，常常導致心肌梗塞，但若冠狀動脈的阻塞是緩慢形成的，則側(cè)枝可緩慢擴張，并可建立新的側(cè)枝循環(huán)，起代償作用。冠心病的病因冠心病是中老年人最常見的心臟病之一

血脂代謝異?！懝檀己透视腿サ戎饾u沉積→血管壁上形成動脈粥樣硬化斑塊→心臟冠狀動脈狹窄→心肌缺血因此冠心病又叫缺血性心臟病。

對血壓過低者應(yīng)及時鑒別引起血壓過低的原因，及時對癥處理。經(jīng)內(nèi)科治療不易緩解，影響正常的工作和生活非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCABG）經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形（ＰＴＣＡ）定期監(jiān)測凝血酶原時間（PT：正常值10-14s），使其延長至正常水平的0.左右冠狀動脈是升主動脈的第一分支有牙齦出血及出血傾向時，使用軟毛牙刷.分別發(fā)自左、右冠狀動脈竇密切觀察尿量、顏色變化，維持尿量每小時大于1ml/kg，根據(jù)病情及時利尿，減輕心臟的負荷。氣管插管拔出后，給予持續(xù)面罩吸氧5L/min，次日改為雙鼻導管吸氧2-4L/min常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥，如多巴胺、腎上腺素，增加心肌收縮力，提高心排量，在補足血容量的基礎(chǔ)上，為確保冠狀動脈的灌注，防止冠狀動脈痙攣，術(shù)后早期給予硝酸甘油持續(xù)泵入，至病情平穩(wěn)可減少至減停。無體外循環(huán)時間，手術(shù)時間短；慢性心力衰竭、心肌病變嚴重，呈不可逆改變者無體外循環(huán)時間，手術(shù)時間短；密切觀察患肢皮膚溫度、顏色有無變化及足背部動脈搏動情況，避免繃帶包扎過緊或過松。危險因素高血脂：最直接因素高血壓：冠狀動脈粥樣硬化病人60%-70%有高血壓年齡在40歲以上，女性絕經(jīng)期后，奮斗的A型性格者吸煙；糖尿??；肥胖；缺少活動家族史臨床表現(xiàn)（1）心絞痛：發(fā)作性胸骨后疼痛或不適為主要臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為緊縮和壓迫樣疼痛，服用硝酸甘油后緩解。（2）心肌梗塞：疼痛為最早最突出的癥狀，難以忍受的壓榨窒息和燒灼樣的而且持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，服硝酸甘油無效。（3）心律失常：大多數(shù)病人都有心律失常，是室性期前收縮最多見

臨床表現(xiàn)（4）休克：主要為心源性休克，病人表現(xiàn)為，面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、煩躁不安、尿量減少，嚴重者可出現(xiàn)昏迷。（5）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，病人表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、煩躁、發(fā)紺，重者出現(xiàn)肺水腫，隨后可發(fā)生經(jīng)靜脈怒張，肝大、水腫等右心衰體征，右心室心肌梗死的人，一開始就出現(xiàn)右心衰竭，伴血壓下降。（6）全身癥狀：發(fā)熱體溫可升高38°左右可持續(xù)一周；胃腸腸道癥狀，惡心、嘔吐等。治療原則目的：改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。1.藥物治療(硝酸甘油、美托洛爾、阿伐他丁等）2.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形（ＰＴＣＡ）3.冠狀動脈搭橋術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)定義手術(shù)方式適應(yīng)癥禁忌癥了解部分并發(fā)癥冠狀動脈搭橋術(shù)定義一種心肌血運的重建技術(shù)取一段自身的正常血管，吻合在升主動脈和冠狀動脈狹窄病變遠端之間主動脈的血液就可以通過移植血管（橋血管）順利到達冠狀動脈狹窄病變遠端，恢復(fù)缺血心肌的正常血供達到解除心絞痛，改善生活質(zhì)量、防止嚴重并發(fā)癥的目的適應(yīng)癥

1、冠狀動脈三個主要分支重度狹窄者（前降支，回旋支、右冠狀動脈）、（凡是單支冠狀動脈狹窄達75%或兩支以上狹窄大于50%）均應(yīng)考慮手術(shù)。

2、急性心肌梗塞急性心肌梗塞6小時以內(nèi)行急診主動脈冠狀動脈搭橋術(shù)，可改善梗阻區(qū)心肌血運，縮小壞死區(qū)。

3、心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不易緩解，影響正常的工作和生活禁忌癥1.左心室功能低下，左心室射血分數(shù)小于0.2，左心室舒張末壓大于3Kp(20mmHg)者2.慢性心力衰竭、心肌病變嚴重，呈不可逆改變者3.全身性疾病如嚴重糖尿病、高血壓、腎功能或肺功能不全者4.一般年過65者應(yīng)慎重考慮。術(shù)前相關(guān)檢查病史采集體格檢查心電圖、超聲心動圖、血液生化檢查，如化驗血細胞、出凝血時間、肝腎功能及血電解質(zhì)等，了解全身各臟器的功能情況冠狀動脈造影術(shù)（金標準）

右冠狀動脈左冠狀動脈手術(shù)方式冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）：體外循環(huán)下非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCABG）非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)，直接在跳動的心臟上搭橋，借助先進的心表固定器完成這種手術(shù)。

手術(shù)優(yōu)點：心臟不停跳，避免了心肌缺血再灌注損傷；無體外循環(huán)時間，手術(shù)時間短；術(shù)后恢復(fù)快，效果好。材料選擇

1大隱靜脈：最常用2乳內(nèi)動脈：首選3橈動脈：優(yōu)良材料。4胃網(wǎng)膜動脈：創(chuàng)傷大，不常用術(shù)后并發(fā)癥心律失常術(shù)后出血圍術(shù)期心肌梗死低心排血量綜合癥當病人訴胸痛難忍時，先做心電圖檢查、觀察ST-T有無缺血等改變，排除心絞痛引起的胸痛后再進行有效的止痛。冠狀動脈搭橋術(shù)術(shù)前、術(shù)后護理、對血壓過低者應(yīng)及時鑒別引起血壓過低的原因，及時對癥處理。心電圖、超聲心動圖、血液生化檢查，如化驗血細胞、出凝血時間、肝腎功能及血電解質(zhì)等，了解全身各臟器的功能情況分別發(fā)自左、右冠狀動脈竇指導患者進行有效咳嗽、排痰冠狀動脈造影術(shù)（金標準）抗凝藥物如腸溶阿司匹林在術(shù)前1周停用,改用低分子肝素鈉皮下注射；灌腸晚飯后19:00-20:00給予甘油灌腸，灌腸后檢查病人排便情況，了解灌腸的效果。慢性心力衰竭、心肌病變嚴重，呈不可逆改變者取血管的肢體應(yīng)抬高10-15°，促進患肢靜脈回流，改善局部組織供血，防止靜脈血栓。③嘴保持微張，快速深呼吸后用力的咳嗽1至兩次。4胃網(wǎng)膜動脈：創(chuàng)傷大，不常用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形（ＰＴＣＡ）重點掌握部分術(shù)前護理術(shù)后護理出院指導術(shù)前護理1.咳嗽訓練①病人取坐位或半臥位，上身稍向前傾，雙手手指交叉按在腹部。②令病人做一個深呼吸，張嘴將氣呼出。然后，連作3次短呼吸，干咳一聲。③嘴保持微張，快速深呼吸后用力的咳嗽1至兩次。術(shù)前護理

2.備皮（胸前、會陰、前臂、下肢）

3.備血、抗生素皮試

4.灌腸晚飯后19:00-20:00給予甘油灌腸，灌腸后檢查病人排便情況，了解灌腸的效果。

5.禁食禁食至少6-8小時，即由晚12點后禁食、水。如安排在下午手術(shù)的病人，上午給靜脈輸液。

6.手術(shù)前一日建議病人少會客和避免緊張。不穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)絕對臥床休息。術(shù)前護理

7.睡前口服鎮(zhèn)靜藥物，使病人得到充分睡眠。

8.抗凝藥物如腸溶阿司匹林在術(shù)前1周停用,改用低分子肝素鈉皮下注射；口服降糖藥術(shù)前12h停用；降壓藥用至術(shù)晨6:00，囑患者用少量的溫開水服下

9.保持取血管側(cè)肢體清潔干燥，避免損傷和炎性反應(yīng)，嚴禁靜脈注射及穿刺。

10.術(shù)前半小時給予阿托品注射液0.5mg或鹽酸東莨菪堿注射液0.3mg肌肉注射。

術(shù)后護理循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疼痛的觀察與護理引流管及尿管的護理維持水電解質(zhì)的平衡患肢護理皮膚護理飲食護理抗凝循環(huán)系統(tǒng)

1.嚴密監(jiān)測心率及心律的變化：持續(xù)心電監(jiān)護，每日行心電圖檢查，觀察心電圖ST段和T波的改變，并與術(shù)前比較，高度警惕圍術(shù)期的心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生，心率控制在60-100次/分，防止心率過快，增加心肌耗氧量，可預(yù)防減少室性心律失常的發(fā)生，出現(xiàn)心律失常時及時處理。2.維持有效的穩(wěn)定及血壓：血壓過高可引起出血及吻合口破裂，同時血壓過低影響腦、腎血流量及移植血管的通暢，所以要維持血壓相對穩(wěn)定避免波動。所有病例術(shù)后均采用經(jīng)橈動脈穿刺置管連續(xù)血壓監(jiān)測，維持血壓100-130/60-80mmHg,中心靜脈壓6-12cmH20.對血壓過低者應(yīng)及時鑒別引起血壓過低的原因，及時對癥處理。循環(huán)系統(tǒng)

中心靜脈壓是反應(yīng)右心功能和血容量常用的指標，若中心靜脈壓過高，血壓偏低，心率變快，末梢循環(huán)差，皮膚濕冷，尿量減少應(yīng)警惕低心排的發(fā)生，需立即報告醫(yī)生。3.常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥，如多巴胺、腎上腺素，增加心肌收縮力，提高心排量，在補足血容量的基礎(chǔ)上，為確保冠狀動脈的灌注，防止冠狀動脈痙攣，術(shù)后早期給予硝酸甘油持續(xù)泵入，至病情平穩(wěn)可減少至減停。若有心律失常發(fā)生或心律失常的可能，可用一些預(yù)防和治療心律失常的藥物，如利多卡因、胺碘酮、艾司洛爾等。呼吸系統(tǒng)

氣管插管拔出后，給予持續(xù)面罩吸氧5L/min，次日改為雙鼻導管吸氧2-4L/min保持呼吸道通暢，必要時予以吸痰。指導患者進行有效咳嗽、排痰術(shù)后第一日可協(xié)助患者坐起，霧化吸入6次/日，扣背排痰。引流管拔出后盡早協(xié)助患者下床活動，可以有效改善肺活量。疼痛的觀察和護理

有效地止痛可使患者減少疼痛和焦慮，使患者得到充分的休息，減少肺做功，有利于術(shù)后恢復(fù)。手術(shù)切口疼痛與心絞痛引起的胸痛鑒別當病人訴胸痛難忍時，先做心電圖檢查、觀察ST-T有無缺血等改變，排除心絞痛引起的胸痛后再進行有效的止痛。常規(guī)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，效果不佳時可遵醫(yī)囑給予嗎啡肌肉注射。引流管及尿管的護理引流管的護理尿管的護理

尿量的觀察是反應(yīng)腎功能的重要指標由于手術(shù)時間長，術(shù)中大量應(yīng)用縮血管藥物，圍手術(shù)期心功能不全，容易導致腎灌注不足，發(fā)生急性腎衰。密切觀察尿量、顏色變化，維持尿量每小時大于1ml/kg，根據(jù)病情及時利尿，減輕心臟的負荷。每小時準確記錄，并計算出每小時出入量，量出為入的原則調(diào)節(jié)輸液速度。出血淤青時，可給予熱敷。左右冠狀動脈是升主動脈的第一分支維持電解質(zhì)平衡：心臟術(shù)后心肌興奮性對血鉀變化很敏感,故每日檢測電解質(zhì),如不正常時增加檢測次數(shù)，補充鉀，使血鉀保持在4~5mmol/L，同時注意補充鎂、鈣，可有效的預(yù)防心率失常的發(fā)生。密切觀察患肢皮膚溫度、顏色有無變化及足背部動脈搏動情況，避免繃帶包扎過緊或過松。取一段自身的正常血管，吻合在升主動脈和冠狀動脈狹窄病變遠端之間分別發(fā)自左、右冠狀動脈竇一種心肌血運的重建技術(shù)使用低分子肝素時，掌握正確的皮下注射方法，并在注射后增加按壓時間。無體外循環(huán)時間，手術(shù)時間短；指導患者進行有效咳嗽、排痰2，左心室舒張末壓大于3Kp(20mmHg)者全身性疾病如嚴重糖尿病、高血壓、腎功能或肺功能不全者若有心律失常發(fā)生或心律失常的可能，可用一些預(yù)防和治療心律失常的藥物，如利多卡因、胺碘酮、艾司洛爾等。主要為右冠狀動脈及左冠狀動脈回旋支、左冠狀動脈前降支維持電解質(zhì)平衡：心臟術(shù)后心肌興奮性對血鉀變化很敏感,故每日檢測電解質(zhì),如不正常時增加檢測次數(shù)，補充鉀，使血鉀保持在4~5mmol/L，同時注意補充鎂、鈣，可有效的預(yù)防心率失常的發(fā)生。維持水電解質(zhì)平衡

術(shù)后當天每小時記錄患者的輸入液量、尿量、引流量，嚴格掌握補液量及速度，避免過快、過多補液，加重心臟負擔。維持電解質(zhì)平衡：心臟術(shù)后心肌興奮性對血鉀變化很敏感,故每日檢測電解質(zhì),如不正常時增加檢測次數(shù)，補充鉀，使血鉀保持在4~5mmol/L

，同時注意補充鎂、鈣，可有效的預(yù)防心率失常的發(fā)生?；贾淖o理

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