臨床醫(yī)學(xué)概要腦栓塞腦出血

臨床醫(yī)學(xué)概要腦栓塞腦出血定義腦栓塞（cerebralembolism）是指血液中各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性阻塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。約占腦梗死的15～20％。后遺囊腔（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；腦脊液：壓力正常，大面積栓塞性腦梗死可增高；（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。部分心源性腦栓塞患者發(fā)病后2～3小時內(nèi)，用較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑如罌粟堿靜滴或吸入亞硝酸異戊酯，可收到意想不到的滿意療效。破壞━局灶癥狀膠質(zhì)疤SHA類似，嚴(yán)重者四肢癱,去腦強(qiáng)直生命征不穩(wěn)汗多等②NS局灶體征:偏癱,失語等粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形避免用力排便\咳嗽及情緒激動引起A瘤再破裂與腦血栓形成比較有以下特點：全腦癥狀(見于出血量較大者):顱高壓征+意識障礙頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征頂葉:最多見，出現(xiàn)偏身感覺障礙、非優(yōu)勢半球伴空間體像障礙。氣體栓子的處理應(yīng)采取頭低位、左側(cè)臥位。（一）病因腦栓塞根據(jù)栓子來源不同，可分為：1.心源性：最常見，占腦栓塞60％－75％。最常見的直接原因是慢性心房纖顫；風(fēng)濕性心瓣膜病、心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落。2.非心源性：如動脈粥樣硬化斑塊的脫落、肺靜脈血栓或血凝塊、骨折或手術(shù)時脂肪栓等。3.來源不明：約30％腦栓塞不能確定原因。（二）臨床表現(xiàn)與腦血栓形成比較有以下特點：年齡：任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。起病時狀態(tài)：多在活動中突然發(fā)病，常無前驅(qū)癥狀。病情發(fā)展：局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，是發(fā)病最急的腦卒中，且多表現(xiàn)為完全性卒中。臨床表現(xiàn)與腦血栓形成比較有以下特點：病初可有一過性意識障礙和癲癇發(fā)作顱內(nèi)壓增高癥狀突出：24～28小時后可因嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷及抽搐發(fā)作，病情危重局限性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動脈供血區(qū)的功能相對應(yīng)。多較重。臨床表現(xiàn)與腦血栓形成比較有以下特點：大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)疾病，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病和嚴(yán)重心律失常、心臟手術(shù)、長骨骨折、血管內(nèi)治療史等。部分病例有腦外多處栓塞證據(jù)，如皮膚、球結(jié)膜、肺、腎、脾、腸系膜等栓塞和相應(yīng)的。（三）輔助檢查頭顱CT及MRI：可顯示缺血性梗死或出血性便死的改變，出現(xiàn)出血性更支持腦栓塞的診斷。MRA：可發(fā)現(xiàn)頸動脈及主動脈狹窄程度，顯示栓塞血管的部位。腦脊液：壓力正常，大面積栓塞性腦梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或鏡下可見紅細(xì)胞；感染性腦栓塞CSF白細(xì)胞增高ECG、超聲心動圖、頸動脈超聲早發(fā)型:梗塞第二天復(fù)查CT梗死灶出血灶（四）診斷要點及鑒別診斷診斷依據(jù)：驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏癱、失語、一過性意識障礙、抽搐發(fā)作等局灶性癥狀。有心臟病史或發(fā)現(xiàn)栓子來源。腦CT和MRI可明確腦栓塞部位、范圍、數(shù)目及是否伴有出血。同時發(fā)生其他臟器栓塞、心電圖異常均有助于診斷鑒別診斷：腦血栓形成、腦出血（五）治療要點治療與腦血栓形成相似，但有以下不同：梗死面積大，腦水腫和顱內(nèi)高壓嚴(yán)重，應(yīng)積極進(jìn)行脫水、降顱壓治療，必要時進(jìn)行大顱瓣切除減壓。部分心源性腦栓塞患者發(fā)病后2～3小時內(nèi)，用較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑如罌粟堿靜滴或吸入亞硝酸異戊酯，可收到意想不到的滿意療效。預(yù)防性抗凝治療。急性期不宜使用大劑量或較強(qiáng)的抗凝或溶栓藥物。治療治療與腦血栓形成相似，但有以下不同：原發(fā)病的治療抗心律失常治療與心功能保護(hù)。氣體栓子的處理應(yīng)采取頭低位、左側(cè)臥位。如系減壓病應(yīng)立即行高壓氧治療，可使氣栓減少。脂肪栓的處理除可用擴(kuò)容劑、血管擴(kuò)張劑、5％碳酸氫鈉注射液250ml靜脈滴注，每日2次。感染性栓塞需選用有效足量的抗生素抗感染治療。（六）預(yù)后腦栓塞急性期病死率為5％－15％，多死于嚴(yán)重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致的腦栓塞預(yù)后較差。存活的腦栓塞病人多遺留嚴(yán)重的后遺癥；部分發(fā)生腦栓塞后神經(jīng)功能障礙很快即恢復(fù)。如柱子來源不能消除，多數(shù)患者可能復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的病死率更高；椎－基底動脈系統(tǒng)栓塞腦干梗死的死亡率極高。六、腦出血(CerebralHaemorrahge)一.概念:原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血，占腦卒中30%，高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見原因，50%死亡主要發(fā)生在48-72小時。(一).病因病機(jī)病理1.高血壓.2.動脈粥樣硬化或動脈本身損害90%3.內(nèi)（白血病、血友病、再障、血小板減少性紫癜等）.外(抗凝劑)因素致凝血機(jī)制異常.4.先天性或獲得性A瘤或血管畸形(AVM).5.梗死后出血、腦淀粉樣血管病、moyamoya病、動脈炎6.解剖因素：豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，承受壓力大，易破裂出血。

BP↑

上述任一因素————血管破裂出血

后遺囊腔

破壞━局灶癥狀

膠質(zhì)疤

出血

占位┳顱內(nèi)高壓→移位→腦疝

水腫┛腦出血的

病理生理

危險因素

1.高血壓、年齡、遺傳、吸煙、飲酒、膽固醇水平過低。2.高膽固醇者發(fā)生腦出血的危險低，但是他汀類藥物治療并未增加出血的風(fēng)險。3.吸煙者發(fā)生腦出血的風(fēng)險增加倍4.體重指數(shù)增加與腦室出血體積的增加相關(guān)5.一次大量飲酒可誘發(fā)出血發(fā)作6.口服抗凝治療者發(fā)生出血的風(fēng)險增加8-11倍。

好發(fā)部位基底節(jié)區(qū)(即內(nèi)囊區(qū))占70-80%分為:外側(cè),內(nèi)側(cè),混合型其它:腦葉5-10%.腦干8-10%.小腦半球10%.腦室3-5%。（二）.臨床表現(xiàn)BP↑4.全腦癥狀(見于出血量較大者):顱高壓征+意識障礙5.局灶癥狀:部位不同表現(xiàn)有異主要的出血綜合征內(nèi)囊區(qū)出血腦葉出血橋腦出血小腦出血腦室出血（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。腦血管痙攣腦缺血與梗塞粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形加強(qiáng)支持、保護(hù)生命，降低致殘率，減少復(fù)發(fā)。其它:腦葉5-10%.存活的腦栓塞病人多遺留嚴(yán)重的后遺癥；治療與腦血栓形成相似，但有以下不同：全腦癥狀(見于出血量較大者):顱高壓征+意識障礙全腦癥狀(見于出血量較大者):顱高壓征+意識障礙非心源性：如動脈粥樣硬化斑塊的脫落、肺靜脈血栓或血凝塊、骨折或手術(shù)時脂肪栓等。活動激動后急性起病,兩周內(nèi)易復(fù)發(fā)。SHA類似，嚴(yán)重者四肢癱,去腦強(qiáng)直生命征不穩(wěn)汗多等約占腦梗死的15～20％。丘腦受壓征,繼而顳葉溝回疝→1.基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)出血:外側(cè)型較輕:三偏征及病側(cè)凝視內(nèi)側(cè)型(重型)意識障礙重.丘腦受壓征,繼而顳葉溝回疝→枕骨大孔疝高血壓腦出血

基底節(jié)區(qū)外側(cè)型2.腦葉出血:腦葉出血:顱高壓.腦膜刺激征.局灶征、癲癇。1.頂葉:最多見，出現(xiàn)偏身感覺障礙、非優(yōu)勢半球伴空間體像障礙。2.枕葉：視野障礙、眩暈。3.顳葉：感覺性失語、精神癥狀。4.額葉：偏癱、運(yùn)動性失語、伴摸索和強(qiáng)握反射。3.橋腦出血:輕:交叉癱（病側(cè)面.展周圍性癱和對側(cè)肢體中樞性癱）及病側(cè)凝視重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱，呼吸改變→嚴(yán)重后遺(閉鎖)或死亡中腦出血中腦出血少見，輕者多表現(xiàn)為患側(cè)周圍性動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面、舌下神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓，部分表現(xiàn)為動眼神經(jīng)-紅核綜合征，重者迅速昏迷、去大腦強(qiáng)直、死亡。延髓出血延髓出血：更為少見，多數(shù)患者發(fā)病后迅速意識障礙、血壓下降、呼吸節(jié)律紊亂，繼而死亡，輕者表現(xiàn)為不典型延髓背外側(cè)綜合征。4.小腦出血出血量大者(即重型):可突然昏迷去腦強(qiáng)直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn))5.腦室出血原發(fā)性腦室出血繼發(fā)性腦室出血繼發(fā)性多見SHA類似，嚴(yán)重者四肢癱,去腦強(qiáng)直生命征不穩(wěn)汗多等（三）.輔助檢查1.CT:高密度影2.核磁共振MR.3.腰穿CSF檢查:壓力↑多為血性.選擇性檢查,4.血管造影5.病因有關(guān)的檢查6.EEG.肝腎功等有利于相應(yīng)臟器功能判斷

CT檢查——首選圓形與卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶

中腦出血少見，輕者多表現(xiàn)為患側(cè)周圍性動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面、舌下神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓，部分表現(xiàn)為動眼神經(jīng)-紅核綜合征，重者迅速昏迷、去大腦強(qiáng)直、死亡。展周圍性癱和對側(cè)肢體中樞性癱）及病側(cè)凝視腦血管痙攣腦缺血與梗塞（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。大多數(shù)病人有栓子來源的原發(fā)疾病，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病和嚴(yán)重心律失常、心臟手術(shù)、長骨骨折、血管內(nèi)治療史等。病情發(fā)展：局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，是發(fā)病最急的腦卒中，且多表現(xiàn)為完全性卒中。驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)偏癱、失語、一過性意識障礙、抽搐發(fā)作等局灶性癥狀。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。急性期不宜使用大劑量或較強(qiáng)的抗凝或溶栓藥物。約占腦梗死的15～20％。內(nèi)（白血病、血友病、再障、血小板減少性紫癜等）.（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。降低顱內(nèi)壓:首先以高滲脫水藥為主，如25%甘露醇或甘油果糖、10%復(fù)方甘油，可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。最常見的直接原因是慢性心房纖顫；高血壓腦出血

基底節(jié)區(qū)外側(cè)型診斷①中老年急性起病;高血壓病史②NS局灶體征:偏癱,失語等④CSF\CT檢查結(jié)果⑴與其它意識障礙病因鑒別肝昏迷;尿毒癥;CO.酒精藥物中毒等⑵其它顱腦疾病①腦腫瘤④缺血性腦血管病;SAH鑒別:（五）.治療要點治療原則：1.脫水降顱壓2.調(diào)控血壓3.防治并發(fā)癥4.加強(qiáng)支持、保護(hù)生命，降低致殘率，減少復(fù)發(fā)。內(nèi)科治療1、一般治療（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。

（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

2.降低顱內(nèi)壓:首先以高滲脫水藥為主，如25%甘露醇或甘油果糖、10%復(fù)方甘油，可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇。

3.調(diào)整血壓:（1）不要急于降血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。（2）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在（160/110mmHg左右，病前原有水平或稍高）。高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。

4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1周。5、手術(shù)治療—開顱減壓、血腫清除。應(yīng)用于重癥患者。6、預(yù)防并發(fā)癥：肺部感染、上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、雙下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等。7、康復(fù)治療。病情穩(wěn)定后進(jìn)行。

預(yù)防:有效控制高血壓及其它高危因素七、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SubarachnoidHaemorrhage。SAH)概念:血液流入蛛網(wǎng)膜下腔后引起的一組臨床綜合征。原發(fā)性SAH:腦或脊髓表面血管破裂血液直入SA繼發(fā)性SAH:腦出血穿過腦組織進(jìn)入SA1.顱內(nèi)動脈瘤破裂

占90%以上Willis環(huán)分叉A皮質(zhì)支供血區(qū)A硬化顱底A主干基底動脈巨大動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理蛛網(wǎng)膜下腔積血顱內(nèi)高壓腦受壓水腫腦膜炎性反應(yīng)腦血管痙攣腦缺血與梗塞腦積水與脊膜炎（二）.臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可見，青壯年多見,前驅(qū)癥狀:頭痛,顱神經(jīng)麻痹2.活動激動后急性起病,兩周內(nèi)易復(fù)發(fā)。4.腦膜刺激征+5.NS定位體征無或少(與腦出血主要不同)6.眼底檢查:有出血及水腫（三）.輔助檢查1.頭顱CT:廣泛蛛網(wǎng)膜下腔高密度影（首選）2.腰穿CSF檢查:壓力↑血性.選擇性檢查,3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因有關(guān)的檢查：血管超聲蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影SAH與腦出血的鑒別要點SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動脈瘤多發(fā)于40~60歲，動靜脈畸形青少年多見，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見常見病因粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形高血壓、腦動脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時達(dá)到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底