臨床診斷與治療指南制定與實(shí)施制度

臨床診斷與治療指南訂立與實(shí)施制度第一章總則第一條目的和依據(jù)1.1本制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)院臨床診斷與治療指南的訂立與實(shí)施工作，提高醫(yī)院的臨床診療水平，確?；颊叩陌踩歪t(yī)療質(zhì)量。1.2本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院章程以及醫(yī)療行業(yè)的政策規(guī)定來訂立與實(shí)施。第二條適用范圍2.1本制度適用于醫(yī)院的全部臨床科室、醫(yī)生和護(hù)士等相關(guān)人員。2.2本制度適用于醫(yī)院全部臨床診斷與治療指南的訂立和實(shí)施過程。第二章臨床診斷與治療指南訂立第三條需要訂立指南的條件3.1新的疾病類型或流行病的發(fā)生，需訂立相應(yīng)的診斷和治療指南。3.2已有的診斷和治療指南需要更新或改進(jìn)的情況下，需訂立相應(yīng)的修訂指南。第四條指南訂立組織4.1指南訂立工作由醫(yī)院質(zhì)控科統(tǒng)籌組織，成立指南訂立組織。4.2指南訂立組織由醫(yī)院質(zhì)控科主任擔(dān)負(fù)組長，相關(guān)科室的專家醫(yī)生擔(dān)負(fù)組員，必需時(shí)可以邀請(qǐng)外部專家參加。4.3指南訂立組織應(yīng)定期召開會(huì)議，討論訂立或修訂指南的事宜，并形成相關(guān)決議。第五條指南訂立流程5.1指南訂立組織在會(huì)議上確定指南的訂立或修訂需要，并明確訂立或修訂的目標(biāo)和要求。5.2指南訂立組織成員依照分工，收集搜集國內(nèi)外相關(guān)的研究文獻(xiàn)、指南和專家共識(shí)等，做好信息搜集和整合工作。5.3基于收集整理的相關(guān)文獻(xiàn)，指南訂立組織成員進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)、論證、協(xié)商，訂立或修訂相應(yīng)的指南內(nèi)容。5.4訂立或修訂的指南經(jīng)過醫(yī)院質(zhì)控科審核和醫(yī)務(wù)委員會(huì)審議，最終由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。第六條指南修訂和更新6.1已實(shí)施的指南應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)新的研究和證據(jù)，進(jìn)行必需的修訂和更新。6.2修訂和更新的指南應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院質(zhì)控科復(fù)審和醫(yī)務(wù)委員會(huì)審議，最終由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。第三章臨床診斷與治療指南實(shí)施第七條指南宣貫7.1醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)科室和人員進(jìn)行指南宣貫工作，以確保全部臨床醫(yī)生和護(hù)士都了解并嫻熟掌握指南的內(nèi)容。7.2指南宣貫工作可以通過組織培訓(xùn)班、講座、研討會(huì)等形式進(jìn)行，也可以利用醫(yī)院網(wǎng)站、內(nèi)部通知等方式轉(zhuǎn)達(dá)。第八條指南實(shí)施監(jiān)測8.1醫(yī)院質(zhì)控科應(yīng)建立指南實(shí)施監(jiān)測機(jī)制，定期對(duì)指南的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)測和評(píng)估。8.2醫(yī)院質(zhì)控科可以委托相關(guān)科室進(jìn)行指南實(shí)施情況的調(diào)查和監(jiān)測，結(jié)果應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院質(zhì)控科。8.3指南實(shí)施情況的監(jiān)測結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)院質(zhì)量管理的緊要參考依據(jù)。第九條指南修訂和更新9.1指南實(shí)施過程中，如發(fā)現(xiàn)指南內(nèi)容存在問題或需要修訂和更新的情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院質(zhì)控科報(bào)告。9.2指南修訂和更新的工作應(yīng)由指南訂立組織依據(jù)實(shí)施監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行，并依照第五條規(guī)定的流程進(jìn)行。第四章懲罰與嘉獎(jiǎng)第十條違規(guī)處理10.1對(duì)有意違反指南實(shí)施要求的醫(yī)生和護(hù)士，醫(yī)院將依法依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。10.2對(duì)于因無法實(shí)施指南要求而引發(fā)的患者投訴和產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的情況，醫(yī)院將進(jìn)行責(zé)任追究。第十一條工作嘉獎(jiǎng)11.1對(duì)樂觀參加指南訂立和實(shí)施的醫(yī)生和護(hù)士，醫(yī)院將予以相應(yīng)的工作嘉獎(jiǎng)和表揚(yáng)。11.2醫(yī)院可以通過文件、通報(bào)和榮譽(yù)證書等方式對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行稱贊和嘉獎(jiǎng)。第五章附則附則一：本制度的解釋權(quán)和修訂本制度的解釋權(quán)和修訂權(quán)歸醫(yī)院質(zhì)控科全部，并需報(bào)醫(yī)務(wù)委員會(huì)審議