醫(yī)學(xué)教程 創(chuàng)傷性休克病人的麻醉

創(chuàng)傷性休克

病人的麻醉隨著現(xiàn)代交通業(yè)、工業(yè)的發(fā)展，因交通事故、工傷等各種災(zāi)害性事件造成嚴重創(chuàng)傷病人的數(shù)量日漸增多，繼心臟病、腫瘤之后，其發(fā)病率已居第三位。這類病人病情復(fù)雜，特別是嚴重創(chuàng)傷伴有大出血、嚴重休克需急診手術(shù)時，稍一延誤即可造成病人的迅速死亡。

創(chuàng)傷性休克的定義

由各種嚴重致傷或致病的原因?qū)е掠行аh(huán)血量不足，急性微循環(huán)障礙、神經(jīng)體液因子失調(diào)而使重要生命器官缺血、缺氧，從而導(dǎo)致血壓下降，脈搏快速而微弱，外周血管收縮，臉色及肢端蒼白，反應(yīng)遲鈍，甚至神志昏迷等一系列癥狀和體征的綜合征。創(chuàng)傷性休克的病理生理

創(chuàng)傷病人由于急性失血，使有效循環(huán)血容量銳減，當急性失血超過全身血量的20%時，可導(dǎo)致低血容量休克。休克是人體對有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織血液灌流不足所引起的代謝障礙和細胞損傷的病理過程。在整個病理過程中缺血和缺氧是最關(guān)鍵的病因。

（一）休克的全身性病理改變

在大量出血后，交感神經(jīng)活動和兒茶酚胺釋放增加引起全身性動脈和靜脈收縮，心肌收縮力增強，心率增快，血液重新再分配，使血流從腎臟和其它內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移到心臟和腦等生命器官，以維持這些器官的血流灌注。如未及時處理，休克加重，冠狀動脈供血不足，心肌氧供和氧耗失衡，可導(dǎo)致心臟收縮力下降和心力衰竭。肺臟由于低灌注，使氧和二氧化碳的彌散發(fā)生障礙，肺泡表面活性物質(zhì)減少，通透性增加，形成肺間質(zhì)水腫，進一步加重機體缺氧。腎臟因血液再分布及兒茶酚胺釋放使腎血管痙攣，可直接影響腎功能，嚴重腎缺血將產(chǎn)生腎小管壞死導(dǎo)致急性腎功能衰竭。長時間的脾臟缺血可引起網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能不全。長時間消化道缺血可使腸粘膜屏障功能障礙，腸腔中細菌和毒素“易位”進入血流，而且由于肝臟缺血不能中和處理這些毒性物質(zhì)，從而引起全身性內(nèi)毒素血癥，甚至中毒性休克。細菌毒素可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，促發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，以及使血管通透性增加。低血容量休克進一步惡化，最終造成細胞結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，使生命重要器官的功能喪失，休克成為不可逆。（二）休克的細胞病理改變

低血容量休克時發(fā)生細胞線粒體結(jié)構(gòu)和功能改變，高能磷酸鍵減少，細胞膜功能障礙致Na+-K+泵衰竭及網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞功能抑制等。嚴重休克時，線粒體膜和溶酶體膜發(fā)生腫脹，最后破裂。目前趨向于用監(jiān)測氧代謝率及血乳酸作為估計病人預(yù)后的方法。

(三）創(chuàng)傷后高血糖反應(yīng)糖代謝紊亂是創(chuàng)傷后代謝反應(yīng)的重要變化，常表現(xiàn)為血糖升高和乳酸血癥，系肝糖原分解、糖異生作用、胰島素分泌抑制、胰高血糖素分泌所致。休克期葡萄糖的利用受限制，如果大量輸注葡萄糖液，不僅無治療價值，反而易促成創(chuàng)傷后糖尿病，因此不應(yīng)大量用葡萄糖液。

（四）全身炎性反應(yīng)綜合征嚴重創(chuàng)傷后機體可出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫大于38℃），心率增快（大于90次/分），白細胞升高（白細胞計數(shù)大于12,000/mm3），毛細血管通透性增加，負氮平衡，血漿中皮質(zhì)類固醇濃度增加，肝臟急性期蛋白和細胞因子合成增加。局部的炎性反應(yīng)對于機體是有益的，但全身的炎性反應(yīng)對于機體卻是有害的，可導(dǎo)致心血管性休克，內(nèi)環(huán)境失衡，細胞凋亡，器官功能不全和免疫抑制等。

創(chuàng)傷性休克病人的麻醉包括五方面的內(nèi)容：①術(shù)前采取相應(yīng)治療措施增強生命器官功能②對病人病情嚴重程度進行正確、恰當評估，并仔細了解各系統(tǒng)與器官的功能狀態(tài)③盡量選用病人能耐受的麻醉方式與麻醉用藥④麻醉全程進行各項監(jiān)測，隨時糾正生命器官活動異常⑤積極防治術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥第一節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的病情評估和病情特點一、創(chuàng)傷評估系統(tǒng)包括以下內(nèi)容：(一)ASA病情評估分級(二)閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型(三)創(chuàng)傷評分(TS)(四)CRAMS評分

閉合性顱腦損傷的評分與分型

1．格拉斯哥昏迷評分法(GCS)2．傷情分型：

(1)輕型：13-15分，意識障礙在20min以內(nèi)

(2)中型：9-12分，意識障礙20min至6h(3)重型：3-8分，傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內(nèi)意識情況惡化再次昏迷者

創(chuàng)傷評分(TS)評分計算方法：TS=A+B+C+D十EA：昏迷評分(GCS)：14~15為5分，11~13為4分，

8~10為3分，5~7為2分，3~4為1分B：呼吸頻率(bpm)：20~24為4分，25~35為3分，

>35為2分，<10為1分，0為0分C：呼吸困難：無為1分，有為0分D：收縮血壓：>90mmHg為4分，70~89mmHg為3分，

50~69mmHg為2分，0~49mmHg為1分，無脈搏為0分E：毛細血管再充盈試驗：正常為2分，延遲為1分，無反應(yīng)為0分

TS評分是美國外科醫(yī)師學(xué)會推薦使用的評分系統(tǒng)。當患者創(chuàng)傷TS評分在13分以下時，應(yīng)及時送往創(chuàng)傷中心救治。CRAMS評分

用循環(huán)(C)、呼吸(R)、腹部(A)、運動(M)和語言(S)五個參數(shù)的英文字頭為名建立了CRAMS評分體系意義：

分值≥7的傷員屬輕傷，死亡率為15％；分值≤6者為重傷，死亡率為62％二、傷情估計

創(chuàng)傷病人因手術(shù)緊迫，術(shù)前不可能獲得詳細的病情資料。但通常情況下，手術(shù)也應(yīng)在充分體液復(fù)蘇后進行。若病情穩(wěn)定可以允許同擇期手術(shù)一樣，作充分的術(shù)前評估和必要的檢查。

（一）外傷情況包括受傷程度和范圍、預(yù)計手術(shù)時間、失血量、最初復(fù)蘇方法和效果以及氣道情況。有些檢查對麻醉尤其重要，如腦外傷病人頭顱CT能顯示有無顱內(nèi)高壓和顱底骨折，頸部側(cè)位片可顯示有無頸椎骨折和皮下氣腫，胸部X線攝片提示有無肋骨骨折、氣胸、血胸、縱膈增寬、氣管移位

，有無縱膈積氣和皮下氣腫，了解這些?？杀苊饴樽硖幚碇械睦Ь?/p>

（二

）失血量的估計

失血量、失液量的估計和血容量的補充是嚴重創(chuàng)傷病人圍術(shù)期處理的重點問題之一。肝腎破裂、大血管損傷、骨盆骨折、股骨骨折、顱腦、胸部及廣泛皮膚撕傷出血量可達1000~5000ml，腸梗阻早期腸腔積液即達1500ml，發(fā)展到絞窄時可達4000~6000ml。

臨床表現(xiàn)分

級

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ失血量(ml)

<750

750~1500

1500~2000

>2000失血容量(%)

<15%

15~30%

30~40%

>40%脈搏(次/分)

>100

>100

>120

>140血壓(mmHg)正?；蛏呓档徒档兔黠@降低周圍循環(huán)正常較差差嚴重障礙呼吸頻率(次/分)14~20

20~30

30~40

>35尿量(ml/h)

>30

20~30

5~15無尿中樞神經(jīng)系統(tǒng)輕度煩躁中度煩躁定向障礙嗜睡，神志不清輸液補充(3:1原則)晶體晶體晶體或膠體輸血晶體或膠體輸血

美國醫(yī)學(xué)會根據(jù)癥狀和體征把失血程度分成四期

（三）一般情況

包括年齡、體重以估計輸液量和用藥量。了解最后一次進食時間和性質(zhì)及急診化驗等，以估計創(chuàng)傷病人麻醉時可能發(fā)生的各種危險并設(shè)法預(yù)防。

（四）合并存在的疾病麻醉手術(shù)的危險與病人潛在的疾病有關(guān)。尤其是合并心血管、神經(jīng)和血液病的創(chuàng)傷病人死亡率大于10%。此外老年創(chuàng)傷病人、多發(fā)性創(chuàng)傷和持續(xù)性低血壓病人發(fā)生嚴重并發(fā)癥，預(yù)后也較差。對合并心血管疾病的老年病人作肺動脈壓監(jiān)測有利于指導(dǎo)輸血輸液和血管活性藥的使用。

三、創(chuàng)傷性休克病人的病情特點1．病情緊急2．病情嚴重3．病情復(fù)雜4．疼痛劇烈5．飽胃第二節(jié)

創(chuàng)傷性休克病人的麻醉特點1．不能耐受深麻醉2．難以配合麻醉3．難以避免嘔吐、誤吸4．麻醉藥作用時間明顯延長5．常伴有不同程度脫水、酸中毒6．常需支持循環(huán)功能第三節(jié)麻醉前急救及治療一、急救處理

1.心跳、呼吸停止-心肺復(fù)蘇術(shù)。2.抗休克治療。(l)盡快建立兩條以上靜脈通道補液和采用血管活性藥。(2)吸氧，必要時氣管內(nèi)插管和人工呼吸。(3)監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、中心靜脈壓、心電等生命體征;(4)對開放性外傷立即行包扎、止血和固定;(5)向病人或陪伴者詢問病史和受傷史，并做好一切記錄;(6)采血(查血型、配血、血常規(guī)、血氣分析)。(7)留置導(dǎo)尿，定時測尿量;(8)全身檢查，胸、腹腔穿刺，B超、x線攝片和CT等檢查;(9)對多發(fā)傷，確定手術(shù)適應(yīng)證，作必要術(shù)前準備，進行救命性急診手術(shù)(如氣管切開、開胸心臟按壓、胸腔閉式引流、開胸、剖腹止血手術(shù)等)。二、氣道處理

對下列病人的氣道處理應(yīng)采取緊急措施：①意識喪失后舌根下垂所致的氣道梗阻；②因嘔吐物、異物或其它碎片等誤吸引起的氣道阻塞；③因口腔外傷，如雙側(cè)下頜骨骨折所致的急性軟組織水腫或出血引起的氣道梗阻；④胸部創(chuàng)傷呼吸急促的患者；⑤休克或煩躁需要鎮(zhèn)靜劑的患者

解除氣道梗阻包括：清潔口腔，吸出血塊或嘔吐物，結(jié)扎口腔內(nèi)活動性出血點，頭部后仰和托起下頜骨以及放置咽喉通氣道等，均能使氣道保持通暢，這些方法適用于能保持自主呼吸的病人。直接喉鏡明視下經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管是緊急情況下確保氣道通暢的首選方法，操作時盡可能穩(wěn)定好頭頸位置（防頸椎損傷），并適當壓迫環(huán)狀軟骨防止空氣進入胃里和胃內(nèi)容物返流。對于各種原因無法采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管而又必須實施緊急氣道處理的患者，則應(yīng)立即采用氣道噴射通氣或緊急環(huán)甲膜切開術(shù)

其它還有纖維光導(dǎo)支氣管鏡、逆行氣管插管術(shù)等。

三、循環(huán)管理

（一）液體復(fù)蘇

創(chuàng)傷患者的液體治療應(yīng)按以下三個步驟進行：首先恢復(fù)患者的循環(huán)容量，對以往健康的創(chuàng)傷患者，直接死于貧血的可能性極小，多數(shù)死于低血容量休克；其次是恢復(fù)患者的血液攜氧能力，即輸注紅細胞；第三是維持患者的凝血功能，可輸注血小板、新鮮冰凍血漿或其它血液成份。

在液體復(fù)蘇過程中，需注意以下幾點：①常常低估了血液丟失的實際容量；②外科手術(shù)操作時，組織液喪失量每小時4~8ml/kg；③若用晶體液復(fù)蘇，用量應(yīng)是丟失血容量的2~3倍；④多數(shù)麻醉藥可使血管內(nèi)腔增加，即擴大了“功能”性容

量；⑤血紅蛋白應(yīng)維持在8g/dL以上；HCT最好>30%。⑥大量用晶體液復(fù)蘇可引起稀釋性血小板減少，血小板計數(shù)應(yīng)維持在7萬/mm3以上；⑦多數(shù)創(chuàng)傷患者在到達醫(yī)院時處于低溫狀態(tài)，若大量使用未經(jīng)加溫的液體復(fù)蘇，則對預(yù)后可能造成不良影響。

①平衡液(以乳酸林格氏液為代表)

其成份與組織間液基本相同，輸入后1/3留在血管腔內(nèi)起擴容作用，2/3進入組織間隙補充組織間液。②葡萄糖液

休克時兒茶酚胺釋放增加，促進肝糖元分解并抑制胰島素的分泌使血糖升高；此時輸入的糖并不能被充分利用。10%及50%的葡萄糖雖可起短期擴容作用，但繼之可引起高滲性利尿，加重低容狀態(tài)，對復(fù)蘇不利。

③生理鹽水

由于含氯高于正常，大量輸入易引起高氯性酸中毒，因此在治療休克時不宜單獨使用。晶體液

大量輸注平衡液的問題難以維持有效循環(huán)血容量大量水份滲到組織間隙產(chǎn)生組織水腫人工膠體液1.右旋糖酐中分子右旋糖酐：平均分子量75000，維持作用6～12小時，常用于低血容量性休克、輸血準備階段以代替血漿。由于該制品有覆蓋血小板和血管壁而引起出血的傾向，本身又不含凝血因子，24小時用量不應(yīng)超過1500ml

2.羥乙基淀粉

能維持較長時間的容量效應(yīng)，對凝血和免疫系統(tǒng)的影響輕。但長期應(yīng)用會造成組織蓄積和器官功能損害的危險。為防止過度血液稀釋作用帶來的風(fēng)險，日劑量一般不應(yīng)超過33ml/kg

3．明膠類代血漿能有效地增加血漿容量、防止組織水腫，有利于靜脈回流，改善心輸出量和外周灌注。有血液稀釋作用和改善微循環(huán)，加快血流的效果明膠半衰期較短，對凝血及交叉配血無影響，臨床應(yīng)用無明顯的劑量限制，適用于短期擴容使用可引起過敏反應(yīng)、高鉀血癥慎用（二）輸血

臨床輸血原則1.能不輸血，盡量不要輸血。2.可不輸全血的，不輸全血。3.可不輸新鮮血的，不輸新鮮血。4.大力開展成分輸血、自身輸血，科學(xué)合理用血。1、濃縮紅細胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘勘患m正的患者。低血容量可用晶體液或膠體液補充。（1）血紅蛋白>100g/L，可以不輸。（2）血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。（3）血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南用于血小板數(shù)量、功能異常伴出血的患者。1、血小板計數(shù)>100×109/L，可以不輸。2、血小板計數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸。3、血小板計數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4、如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。血小板用于凝血因子缺乏的患者1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血2、患者急性大出血輸大量庫存全血或濃縮紅細胞后(出血量相當于患者自身血容量)。3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4、緊急對抗華法令抗凝血作用新鮮冰凍血漿(FFP)用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。全血冷沉淀纖維蛋白原<0.8g/L

凝血機能的調(diào)控有效處理補充有凝血成分的血制品新鮮冰凍血漿（FFP）IIVIIIXXXIIXIII10~15mL/kg冷沉淀（cryoprecipitate）VIIIvWFXIII5~8mL/kg

3濃縮血小板（PLT）每單位PLT可增加7,500~10,000/mm3，推薦PLT劑量1unit/10kg24小時內(nèi)大量輸血常可出現(xiàn)稀釋性血小板減少、凝血因子不足、凝血時間延長、離子鈣濃度降低等。需適當補充血小板、凝血因子，依據(jù)離子鈣濃度補充鈣劑。保持正常體溫對保持凝血功能正常非常重要。血液制品不可單純用于擴充血容量多一份血制品，多一份風(fēng)險早一分鐘輸血，早一分鐘危險健康人失血1000ml以內(nèi),往往不必要輸注任何血液制品擴容效果不理想：全血的血漿增量效力僅76%，血液動力學(xué)改善

并不理想全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注。并發(fā)危險性大：病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制目前廣為接受的觀點:在合適的指征條件下進行成分輸血小結(jié)晶體液：補充細胞外液，組織間液為主膠體液：補充血容量晶：膠＝1-3：1先擴后補一舉兩得節(jié)約用血穩(wěn)定循環(huán)賀斯、聚明膠肽擴容效力高，副作用少加強監(jiān)測，保證安全：CVP，血氣分析、評估組織灌注和氧合狀態(tài)主要是腎上腺素能興奮藥

(1)多巴胺最常用

多巴胺2.5~10μg/kg/min,以發(fā)揮其興奮多巴胺受體及β受體的作用。

(2)多巴酚丁胺β1受體

(3)去甲腎上腺素α及β受體（三）血管活性藥

低容量性休克的基本治療原則是補充血容量，不應(yīng)完全依靠升壓藥來維持血壓。

但遇有積極補液治療血壓仍不能迅速回升時，為避免低血壓時間過久，可使用升壓藥來協(xié)助提升血壓。第四節(jié)麻醉處理原則

(1)對嚴重創(chuàng)傷病人，術(shù)前應(yīng)給適當量止痛、鎮(zhèn)靜藥，消除病人緊張及恐懼，但不使血壓降低、呼吸抑制為前提

(2)對已昏迷或垂危病人只應(yīng)用抗膽堿藥

(3)對處于休克病人，最好是小量、分次靜脈給藥

(4)麻醉選擇可根據(jù)病人情況、手術(shù)要求選用局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉一、麻醉方法選擇(一)部位麻醉：局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯對呼吸、循環(huán)干擾最少，適用于創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性休克病人(二)椎管內(nèi)麻醉：創(chuàng)傷及失血病人正處于休克代償期，原則上在休克好轉(zhuǎn)前，禁用椎管內(nèi)麻醉(三)全身麻醉：嚴重創(chuàng)傷如為多發(fā)骨折，頭頸、軀干損傷病人，都應(yīng)選用全麻二、麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)的關(guān)鍵之一是必須首先控制呼吸道，防止胃內(nèi)容物反流和誤吸，可采取下列措施：放置粗胃管吸引；使用H2組胺受體阻滯藥，如西咪替??；表面麻醉清醒氣管插管；氣管插管應(yīng)結(jié)合壓迫環(huán)狀軟骨法進行，并由技術(shù)熟練者操作。全麻誘導(dǎo)時應(yīng)力求平穩(wěn)，插管后套囊應(yīng)立即充氣。休克或嚴重創(chuàng)傷病人，一般不需任何藥物即可完成插管，或僅使用肌松藥或與少量芬太尼（1~3μ/kg）。生命體征比較穩(wěn)定的病人，可選擇靜注小劑量硫噴妥鈉（1~2mg/kg）或咪唑安定（0.05~0.1mg/kg），這不僅可方便氣管插管，還有利于降低顱內(nèi)壓。

三、麻醉維持

多種麻醉藥復(fù)合+肌松藥的平衡麻醉長時間手術(shù)可采用淺全麻輔助神經(jīng)阻滯或局麻低血容量休克病人對全麻藥的耐量減少，無論吸入、靜脈或靜吸復(fù)合用藥僅需小量就足以維持麻醉，如輔以肌松藥用量可更少。

1、琥珀膽堿是休克病人快速誘導(dǎo)插管的常用藥物，應(yīng)警惕高鉀血癥2、胃飽滿病人宜清醒插管、選用非去極化肌松藥3、泮庫溴銨、維庫溴銨與阿曲庫銨對心血管的影響輕微，麻醉誘導(dǎo)和維持均可應(yīng)用4、嚴重創(chuàng)傷病人肌松藥用量應(yīng)酌情減少

四、嚴重創(chuàng)傷病人肌松藥的選擇五、麻醉過程監(jiān)測

1、心電圖2、動脈壓3、中心靜脈壓4、肺動脈楔壓5、體溫監(jiān)測6、動脈血氣7、尿量六、手術(shù)時機腹腔實質(zhì)性臟器損傷以肝脾破裂較多，一旦確診就應(yīng)立即手術(shù)。管腔破裂穿孔的緊急程度僅次于腹腔內(nèi)出血，其臨床特點是劇烈的腹痛并以血循環(huán)障礙部位為中心的腹膜刺激癥狀。應(yīng)立即施行緊急手術(shù)。手術(shù)前完全明確體內(nèi)受損程度極其困難，試圖通過補液、擴容、使用升壓藥來糾正休克，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)是危險的。應(yīng)該強調(diào)邊抗休克邊進行探查，因為在出血未得到控制前的抗休克治療很難得到理想的效果，而積極有效的處置和及時果斷的手術(shù)才是明確診斷的最佳途徑。七、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理

(一)循環(huán)管理：

1．維持良好血壓水平

2．控制心律失常

3．支持心泵功能

4．改善微循環(huán)

(二)呼吸管理

1．SpO2監(jiān)測

2．PETC02監(jiān)測

原則密切觀察病情變化，在強調(diào)“急”的同時，要盡量“準確”。準確判斷病情，果斷采取措施，以搶救生命為第一原則，以穩(wěn)定病情為原則。及時的手術(shù)是搶救成敗的關(guān)鍵，急救技術(shù)水平的高低直接影響到搶救效果。第五節(jié)幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理三、骨科和脊柱損傷病人的麻醉處理四、擠壓綜合征病人麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理胸部創(chuàng)傷可致呼吸或循環(huán)功能嚴重受損，其死亡率為6.3%，多合并嚴重休克、心包填塞，呼吸道梗阻、嚴重血氣胸、缺氧，以致呼吸循環(huán)驟停，應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)和處理。麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜應(yīng)用N20，可考慮輔用局麻或肋間神經(jīng)阻滯，以維持淺全麻。麻醉選擇：1.嚴重肝、脾破裂的出血量大，治療應(yīng)越早越好，同時應(yīng)努力糾正失血性休克，當休克初步改善后，應(yīng)立即在氣管插管淺麻醉下手術(shù)2.對單純胃腸道損傷，如無明顯失血癥狀，情況也較好，可選用連續(xù)硬膜外阻滯

二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理三、骨科和脊柱損傷病人