醫(yī)保政策問(wèn)答復(fù)習(xí)

簡(jiǎn)明醫(yī)保政策知識(shí)問(wèn)答、八 —前言隨著新醫(yī)改逐步推進(jìn)和深入，醫(yī)療保障制度日趨完善，參保人群不斷擴(kuò)大，來(lái)我院就為參診的醫(yī)?；颊叱手鹉晟仙内厔?shì)。為了使全院各科室更好地掌握基本的醫(yī)保政策知識(shí)，為參同時(shí)結(jié)合多年?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的服務(wù)，醫(yī)保辦根據(jù)市人社局頒布的醫(yī)保相關(guān)政策文件精神，同時(shí)結(jié)合多年來(lái)解決處理各類醫(yī)保問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)，整理編輯了簡(jiǎn)明醫(yī)保政策知識(shí)問(wèn)答”，供大家在工作中學(xué)習(xí)參考。在編寫(xiě)過(guò)程中，我們盡可能減少專業(yè)名詞，以通俗易懂的語(yǔ)言闡述，旨在讓更多的醫(yī)務(wù)人員增加對(duì)醫(yī)保政策知識(shí)的了解與掌握。基于撰寫(xiě)者水平以及對(duì)政策的理解程度，在編寫(xiě)過(guò)程中可能還存在失誤和疏漏，或由于有關(guān)醫(yī)保政策、規(guī)定的調(diào)整，如出現(xiàn)與上級(jí)有關(guān)文件精神不一致的情況時(shí)，應(yīng)以上級(jí)有關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。武漢市第一醫(yī)院醫(yī)保辦二0一0年十月一就醫(yī)管理部分1、武漢醫(yī)?！叭竽夸洝笔鞘裁矗縼?lái)解決處理各類醫(yī)保問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)，整理編輯了簡(jiǎn)明醫(yī)保政策知識(shí)問(wèn)答”，供大家在工作中學(xué)習(xí)參考。在編寫(xiě)過(guò)程中，我們盡可能減少專業(yè)名詞，以通俗易懂的語(yǔ)言闡述，旨在讓更多的醫(yī)務(wù)人員增加對(duì)醫(yī)保政策知識(shí)的了解與掌握?；谧珜?xiě)者水平以及對(duì)政策的理解程度，在編寫(xiě)過(guò)程中可能還存在失誤和疏漏，或由于有關(guān)醫(yī)保政策、規(guī)定的調(diào)整，如出現(xiàn)與上級(jí)有關(guān)文件精神不一致的情況時(shí)，應(yīng)以上級(jí)有關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。武漢市第一醫(yī)院醫(yī)保辦二0一0年十月一就醫(yī)管理部分1、武漢醫(yī)?！叭竽夸洝笔鞘裁矗课錆h市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大基本目錄有《藥品目錄》、診療項(xiàng)目范圍》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》，所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行。2、醫(yī)保診療項(xiàng)目如何定義？醫(yī)保診療項(xiàng)目指物價(jià)政策制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為職工、退休人員提供的、各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料（包括人造器官、體內(nèi)置放材的、各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料（包括人造器官、體內(nèi)置放材料和一次性醫(yī)用材料）進(jìn)行診斷、治療，且是臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目。3、醫(yī)保病人診治中需掌握的幾項(xiàng)原則？、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治原則；、合理檢查、合理治療，合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，熱心為醫(yī)療保險(xiǎn)患者服務(wù)。不行無(wú)指征的檢查和治療、重復(fù)檢查和治療，不無(wú)指征用藥、重復(fù)用藥，不誘導(dǎo)參保人使用不行無(wú)指征的檢查和治療、重復(fù)檢查和治療，不無(wú)指征用藥、重復(fù)用藥，不誘導(dǎo)參保人使用高檔或貴重藥品。3、進(jìn)行門(mén)診檢查應(yīng)本著梯次原則，病情需要做大型檢查，應(yīng)告知患者，并征得患者同意。如就診時(shí)有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果，可以參照，不需重復(fù)檢查，但必須在病歷中注明。4、醫(yī)保病歷保存有哪些要求？就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，建立門(mén)診、收費(fèi)明細(xì)記錄。醫(yī)保門(mén)診專用處方保存2年，腫瘤患者的放療、化療病歷、腎透析腎移植術(shù)后抗排異治療的門(mén)診病歷保存3年，以供核查。5、醫(yī)保對(duì)門(mén)急診、住院藥品處方分別有哪些要求？要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥目錄，應(yīng)優(yōu)先選擇療效好、價(jià)格較低的品種。原則上不得開(kāi)《藥品目錄》之外的藥品，確因病情需要使用目錄之外藥品，應(yīng)告知患者并征得患者同意后方可開(kāi)出。即優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次選用“乙”類，經(jīng)病人同意并簽字方可使用自費(fèi)項(xiàng)目。處方必須填寫(xiě)規(guī)范，不得缺項(xiàng)。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格控制收治醫(yī)?；颊叩挠盟幥闆r、注意控制藥品費(fèi)用比例。門(mén)、急診部分高檔或貴重藥品。3、進(jìn)行門(mén)診檢查應(yīng)本著梯次原則，病情需要做大型檢查，應(yīng)告知患者，并征得患者同意。如就診時(shí)有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果，可以參照，不需重復(fù)檢查，但必須在病歷中注明。4、醫(yī)保病歷保存有哪些要求？就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，建立門(mén)診、收費(fèi)明細(xì)記錄。醫(yī)保門(mén)診專用處方保存2年，腫瘤患者的放療、化療病歷、腎透析腎移植術(shù)后抗排異治療的門(mén)診病歷保存3年，以供核查。5、醫(yī)保對(duì)門(mén)急診、住院藥品處方分別有哪些要求？要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥目錄，應(yīng)優(yōu)先選擇療效好、價(jià)格較低的品種。原則上不得開(kāi)《藥品目錄》之外的藥品，確因病情需要使用目錄之外藥品，應(yīng)告知患者并征得患者同意后方可開(kāi)出。即優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次選用“乙”類，經(jīng)病人同意并簽字方可使用自費(fèi)項(xiàng)目。處方必須填寫(xiě)規(guī)范，不得缺項(xiàng)。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格控制收治醫(yī)?；颊叩挠盟幥闆r、注意控制藥品費(fèi)用比例。門(mén)、急診部分6、職工、退休人員在門(mén)診治療部分重癥、慢性病主要包括哪些病種？個(gè)人如何支付費(fèi)用？武漢市醫(yī)保中心為方便職工、退休人員就醫(yī)，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)特規(guī)定了以下病種，在門(mén)診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，參保人只需按比例支付費(fèi)用：1、可在門(mén)診治療的1、可在門(mén)診治療的部分重癥疾病有：部分）。1）高血壓部分）。1）高血壓3期有心、腦、腎并發(fā)癥之一）：年度限額5000元（不含個(gè)人自付2）糖尿病22）糖尿病2型合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一）：年度限額5000元（不含個(gè)人自付部分）。）腎透析：年度限額58000元（含個(gè)人自付部分）。4）腎移植術(shù)后：全年門(mén)診重癥和住院費(fèi)用累計(jì)30萬(wàn)元封頂。4）腎移植術(shù)后：全年門(mén)診重癥和住院費(fèi)用累計(jì)30萬(wàn)元封頂。5）惡性腫瘤：全年門(mén)診重癥和住院費(fèi)用累計(jì)30萬(wàn)元封頂。①年度限額內(nèi)、基本醫(yī)療部分高血壓、糖尿病、腫瘤病人甲類項(xiàng)目在職人員個(gè)人支付20%，退休人員支付15%；乙類項(xiàng)目在職人員個(gè)人支付28%，退休人員個(gè)人支付23.5%；腎透析、腎移植病人在職人員個(gè)人支付13%，退休人員個(gè)人支付10%。②年度限額內(nèi)、大額醫(yī)療費(fèi)用部分甲類項(xiàng)目在職人員、退休人員個(gè)人支付同為4%；乙類項(xiàng)目在職人員、退休人員個(gè)人支付同為高血壓、糖尿病、腫瘤病人甲類項(xiàng)目在職人員個(gè)人支付20%，退休人員支付15%；乙類項(xiàng)目在職人員個(gè)人支付28%，退休人員個(gè)人支付23.5%；腎透析、腎移植病人在職人員個(gè)人支付13%，退休人員個(gè)人支付10%。②年度限額內(nèi)、大額醫(yī)療費(fèi)用部分甲類項(xiàng)目在職人員、退休人員個(gè)人支付同為4%；乙類項(xiàng)目在職人員、退休人員個(gè)人支付同為13.6%。③超過(guò)年度限額費(fèi)用個(gè)人全自費(fèi)。2、可在門(mén)診治療的部分慢性疾病有：1）慢性重癥肝炎、肝硬變：年度限額5000元（不含個(gè)人自付部分）。2）帕金森氏病及帕金森氏綜合癥：年度限額1500元（不含個(gè)人自付部分）。3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：年度限額3500元（不含個(gè)人自付部分）。慢性再生障礙性貧血：年度限額10000元（不含個(gè)人自付部分）。①年度限額內(nèi)、基本醫(yī)療費(fèi)用部分：甲類項(xiàng)目在職人員個(gè)人支付40%，退休人員支付35%；乙類項(xiàng)目在職人員個(gè)人支付46%，退休人員個(gè)人支付41.5%。②年度限額內(nèi)、大額醫(yī)療費(fèi)用部分：甲類項(xiàng)目在職人員、退休人員個(gè)人支付同為4%，；乙類項(xiàng)目在職人員、退休人員個(gè)人支付同為13.6%。超過(guò)年度限額費(fèi)用個(gè)人全自費(fèi)。②年度限額內(nèi)、大額醫(yī)療費(fèi)用部分7、職工、退休人員如何辦理門(mén)診治療部分重癥、慢性疾病？職工、退休人員須辦理門(mén)診重癥疾病或慢性疾病時(shí)，應(yīng)持近二年二甲（含二甲）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷資料交單位，單位經(jīng)辦人到所屬轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理核準(zhǔn)手續(xù)。個(gè)人窗口參保人員直接到所屬轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理。8、門(mén)診藥品使用上有哪些具體要求？主要控制門(mén)診處方藥量。急性病不超過(guò)3天量，一般慢性病不超過(guò)7天量，門(mén)診重癥、門(mén)診慢性病用藥量控制在15天內(nèi)。9、在中藥、自制制劑的使用上有何限制？單張醫(yī)保處方不允許同時(shí)使用不具治療效果的調(diào)理性中藥材。醫(yī)保目錄中沒(méi)有的自制制劑須報(bào)武漢市人保局審批，審批通過(guò)前一律自費(fèi)使用。住院管理10、收治醫(yī)保病人應(yīng)掌握那些原則？嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)（門(mén)診慢性病用藥量控制在15天內(nèi)。9、在中藥、自制制劑的使用上有何限制？單張醫(yī)保處方不允許同時(shí)使用不具治療效果的調(diào)理性中藥材。醫(yī)保目錄中沒(méi)有的自制制劑須報(bào)武漢市人保局審批，審批通過(guò)前一律自費(fèi)使用。住院管理10、收治醫(yī)保病人應(yīng)掌握那些原則？嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)（《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》）。不收不符合住院條件的人員，嚴(yán)禁推諉醫(yī)保病人，不拒收符合入院條件的人員，原則上在門(mén)診檢查確診后再收入院。11、如何指導(dǎo)醫(yī)保患者辦理入院手續(xù)？確因病情需住院的，各診室醫(yī)生囑其帶齊 醫(yī)療保險(xiǎn)卡和身份證明，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定辦理住院手續(xù)。因急病未帶醫(yī)療保險(xiǎn)卡、聲明自己的醫(yī)保身份者，收治科室負(fù)責(zé)提醒患者必須在三日內(nèi)帶齊醫(yī)療保險(xiǎn)卡和身份證明完善有關(guān)手續(xù)。否則本次費(fèi)用按自費(fèi)病人處理。12、醫(yī)保病人是否可以無(wú)限制使用目錄中的藥品？我院醫(yī)保病人在住院治療過(guò)程中，藥品費(fèi)用不得超過(guò)住院費(fèi)用的35%，其中乙類藥品使用不得超過(guò)藥品費(fèi)用的70%。請(qǐng)各科室嚴(yán)格執(zhí)行。13、參保人使用乙類及自費(fèi)類項(xiàng)目有何規(guī)定參保人員因病情需要使用乙類、自費(fèi)類項(xiàng)目時(shí)，醫(yī)生必須提前告知，并經(jīng)病人或家屬簽字認(rèn)可后方可使用。14、使用血液制品有何規(guī)定？按醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員住院治療使用血液制品未經(jīng)審批的全部由個(gè)人自費(fèi)參保人員因緊急搶救、重大手術(shù)必須使用血液制品的需到醫(yī)保辦履行審批手續(xù)，血液制品費(fèi)用由個(gè)人先自付11、如何指導(dǎo)醫(yī)?；颊咿k理入院手續(xù)？確因病情需住院的，各診室醫(yī)生囑其帶齊 醫(yī)療保險(xiǎn)卡和身份證明，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定辦理住院手續(xù)。因急病未帶醫(yī)療保險(xiǎn)卡、聲明自己的醫(yī)保身份者，收治科室負(fù)責(zé)提醒患者必須在三日內(nèi)帶齊醫(yī)療保險(xiǎn)卡和身份證明完善有關(guān)手續(xù)。否則本次費(fèi)用按自費(fèi)病人處理。12、醫(yī)保病人是否可以無(wú)限制使用目錄中的藥品？我院醫(yī)保病人在住院治療過(guò)程中，藥品費(fèi)用不得超過(guò)住院費(fèi)用的35%，其中乙類藥品使用不得超過(guò)藥品費(fèi)用的70%。請(qǐng)各科室嚴(yán)格執(zhí)行。13、參保人使用乙類及自費(fèi)類項(xiàng)目有何規(guī)定參保人員因病情需要使用乙類、自費(fèi)類項(xiàng)目時(shí)，醫(yī)生必須提前告知，并經(jīng)病人或家屬簽字認(rèn)可后方可使用。14、使用血液制品有何規(guī)定？按醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員住院治療使用血液制品未經(jīng)審批的全部由個(gè)人自費(fèi)參保人員因緊急搶救、重大手術(shù)必須使用血液制品的需到醫(yī)保辦履行審批手續(xù)，血液制品費(fèi)用由個(gè)人先自付30%，余額再按比例支付。凡未經(jīng)院醫(yī)保辦審核同意，擅自執(zhí)行適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失由經(jīng)治醫(yī)生自付賠償。15、醫(yī)保病人使用體內(nèi)置換材料如何規(guī)定？參保人員住院治療需要使用置換材料的，經(jīng)治醫(yī)生必須向病人或家屬說(shuō)明醫(yī)保政策規(guī)定，國(guó)產(chǎn)材料自付35%，進(jìn)口材料自付50%，并取得病人或家屬簽字認(rèn)可，同時(shí)填寫(xiě)漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目 審批表”（一式兩份），報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦審批后方能實(shí)施；患者出院后應(yīng)將材料的進(jìn)價(jià)發(fā)票復(fù)印件交醫(yī)保辦，由醫(yī)院醫(yī)保辦到武漢市醫(yī)保中心辦理費(fèi)用申報(bào)工作。16、怎么區(qū)別自費(fèi)、自付和個(gè)人負(fù)擔(dān)？自費(fèi)費(fèi)用是指醫(yī)保病人在治療過(guò)程中使用醫(yī)?！叭竽夸洝蓖獾捻?xiàng)目（藥品、耗材、診自費(fèi)費(fèi)用是指醫(yī)保病人在治療過(guò)程中使用醫(yī)保“三大目錄”外的項(xiàng)目（藥品、耗材、診療項(xiàng)目）所發(fā)生的費(fèi)用，我院的自費(fèi)比例規(guī)定不得超過(guò)療項(xiàng)目）所發(fā)生的費(fèi)用，我院的自費(fèi)比例規(guī)定不得超過(guò)5%；自付費(fèi)用是指在治療過(guò)程中使用醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的項(xiàng)目需要病人個(gè)人支付的那部分費(fèi)用包括門(mén)檻費(fèi)，我院的自付比例規(guī)定不得超過(guò)28%；個(gè)人負(fù)擔(dān)是指病人在治療過(guò)程中個(gè)人所承擔(dān)的全部費(fèi)用，即自費(fèi)部分加上自付部分，我院的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例規(guī)定不得超過(guò)33%。17、出院帶藥、出院帶檢查、治療有何規(guī)定？出院不得帶檢查、治療。

出院帶藥有關(guān)規(guī)定：參保病人出院時(shí)，只能根據(jù)病情需要和規(guī)定限量提供與疾病治療有關(guān)的藥品，原則上不得超過(guò)七天量，且出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。18、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)符合哪些條件18、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)符合哪些條件,怎樣辦理？、參保人員持醫(yī)保卡在我院住院治療期間，如因我院醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備所限不能診治的，、參保人員持醫(yī)保卡在我院住院治療期間，如因我院醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備所限不能診治的，主診醫(yī)生可申請(qǐng)辦理向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診手續(xù)。2、主診醫(yī)生首先電話聯(lián)系醫(yī)保辦溝通確認(rèn)，然后填寫(xiě)2、主診醫(yī)生首先電話聯(lián)系醫(yī)保辦溝通確認(rèn)，然后填寫(xiě)武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表”（一式一份，從內(nèi)網(wǎng)附件下載），科主任簽名后由主診醫(yī)生送交醫(yī)保辦進(jìn)行審轉(zhuǎn)院審批表”（一式一份，從內(nèi)網(wǎng)附件下載），科主任簽名后由主診醫(yī)生送交醫(yī)保辦進(jìn)行審核，不得由病人本人或家屬轉(zhuǎn)交。3、醫(yī)保辦審批后于每日10：00至15：00間進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，審批結(jié)果在申報(bào)當(dāng)日16：00以后反饋參保人。如有急診病人需轉(zhuǎn)院的，由主診醫(yī)生報(bào)科主任同意后，電話聯(lián)系醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人，核準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院，事后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。4、對(duì)未按以上流程操作，發(fā)現(xiàn)弄虛作假、冒名頂替、先斬后奏等違規(guī)行為，該患者院外治療費(fèi)用全額由科室支付。性質(zhì)嚴(yán)重者追究主診醫(yī)生及科主任責(zé)任。5、因目前武漢地區(qū)省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部（中南醫(yī)院、陸軍總醫(yī)院）或部分：協(xié)和醫(yī)院（心內(nèi)科、心外科及腫瘤科），省人民醫(yī)院（眼科、腫瘤科、心內(nèi)科、心外科）成為武漢市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核，不得由病人本人或家屬轉(zhuǎn)交。3、醫(yī)保辦審批后于每日10：00至15：00間進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，審批結(jié)果在申報(bào)當(dāng)日16：00以后反饋參保人。如有急診病人需轉(zhuǎn)院的，由主診醫(yī)生報(bào)科主任同意后，電話聯(lián)系醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人，核準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院，事后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。4、對(duì)未按以上流程操作，發(fā)現(xiàn)弄虛作假、冒名頂替、先斬后奏等違規(guī)行為，該患者院外治療費(fèi)用全額由科室支付。性質(zhì)嚴(yán)重者追究主診醫(yī)生及科主任責(zé)任。5、因目前武漢地區(qū)省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部（中南醫(yī)院、陸軍總醫(yī)院）或部分：協(xié)和醫(yī)院（心內(nèi)科、心外科及腫瘤科），省人民醫(yī)院（眼科、腫瘤科、心內(nèi)科、心外科）成為武漢市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，161醫(yī)院已開(kāi)展伽瑪?shù)妒中g(shù)，武漢市中心醫(yī)院已開(kāi)展ECT骨掃描。因此我院因醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備限制不能診治的病人，門(mén)診醫(yī)生可建議其直接前往上述醫(yī)院就診，不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。19、何為連續(xù)入院？有何要求？如何辦理？連續(xù)入院是指醫(yī)保病人經(jīng)治愈出院后，因病在五天內(nèi)再次入住同一家醫(yī)院治療。要求：1、嚴(yán)禁病情未愈而推諉病人出院再申請(qǐng)連續(xù)入院；2、嚴(yán)禁當(dāng)日出院當(dāng)日申請(qǐng)連續(xù)入院；3、住院時(shí)間連續(xù)但發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或因另一疾病轉(zhuǎn)科治療，不能以連續(xù)入院方式辦理。間隔五天以上需入院者，可直接辦理入院。辦理流程：經(jīng)科室主任或副主任醫(yī)師診斷需辦理連續(xù)入院的醫(yī)?；颊?，由病人作出書(shū)面說(shuō)明，簽字并留下電話號(hào)碼后報(bào)醫(yī)保辦備案。四結(jié)算管理20、醫(yī)保中心與醫(yī)院的結(jié)算方式有哪幾種？武漢市醫(yī)保中心以醫(yī)療保險(xiǎn)金支付能力為前提，以收支平衡為原則，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：1、職工、退休人員就醫(yī)、購(gòu)藥、屬于個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑社會(huì)保障卡（IC卡）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算，個(gè)人賬戶資金不足時(shí)，由個(gè)人用現(xiàn)金支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑個(gè)人賬戶的劃卡記賬記錄與醫(yī)保中心結(jié)算。2、一般疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用，按住院人次平均費(fèi)用定額方式；目前，我院醫(yī)保病人的平均定額為4400元。月度內(nèi)實(shí)際住院統(tǒng)籌支付1低于月度定額結(jié)算費(fèi)用總額的，按月度內(nèi)結(jié)算住院人員實(shí)際統(tǒng)籌支付1撥付。月度內(nèi)實(shí)際住院統(tǒng)籌支付1高于月度內(nèi)定額結(jié)算費(fèi)用總額的，按月度結(jié)算定額X月度內(nèi)結(jié)算出院人次來(lái)計(jì)算。3、職工、退休人員在門(mén)診治療屬于《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診治療部分重癥病規(guī)定》的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行定額控制項(xiàng)目審核結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。4、職工、退休人員門(mén)診緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目審核結(jié)算。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診緊急搶救，醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。門(mén)診緊急搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，視同一次住院，緊急搶救、住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。21、參保人發(fā)生傷病后，是不是醫(yī)療保險(xiǎn)金都可支付？有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付：1、醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用；武漢市醫(yī)保中心以醫(yī)療保險(xiǎn)金支付能力為前提，以收支平衡為原則，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：1、職工、退休人員就醫(yī)、購(gòu)藥、屬于個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑社會(huì)保障卡（IC卡）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算，個(gè)人賬戶資金不足時(shí)，由個(gè)人用現(xiàn)金支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑個(gè)人賬戶的劃卡記賬記錄與醫(yī)保中心結(jié)算。2、一般疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用，按住院人次平均費(fèi)用定額方式；目前，我院醫(yī)保病人的平均定額為4400元。月度內(nèi)實(shí)際住院統(tǒng)籌支付1低于月度定額結(jié)算費(fèi)用總額的，按月度內(nèi)結(jié)算住院人員實(shí)際統(tǒng)籌支付1撥付。月度內(nèi)實(shí)際住院統(tǒng)籌支付1高于月度內(nèi)定額結(jié)算費(fèi)用總額的，按月度結(jié)算定額X月度內(nèi)結(jié)算出院人次來(lái)計(jì)算。3、職工、退休人員在門(mén)診治療屬于《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診治療部分重癥病規(guī)定》的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行定額控制項(xiàng)目審核結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。4、職工、退休人員門(mén)診緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目審核結(jié)算。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診緊急搶救，醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。門(mén)診緊急搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，視同一次住院，緊急搶救、住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。21、參保人發(fā)生傷病后，是不是醫(yī)療保險(xiǎn)金都可支付？有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付：1、醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用；2、不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；3、因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；4、5、職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；6、在香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)和國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；7、國(guó)家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用；22、目前我院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少？武漢醫(yī)?；颊咴谖以旱淖≡夯踞t(yī)療費(fèi)平均定額費(fèi)用為每人次4400元。平均費(fèi)用定交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費(fèi)用；額中不含自費(fèi)項(xiàng)目部分、個(gè)人按比例自付部分。平均定額標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)社保年度內(nèi)，醫(yī)院所有醫(yī)保病人的年終總統(tǒng)籌支付1的平均值，不是某一個(gè)參?；颊咭淮巫≡嘿M(fèi)用的最高限額。23、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計(jì)算定額嗎？般病種單次住院的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算一個(gè)住院人次，連續(xù)入院未獲批準(zhǔn)或違規(guī)重復(fù)出入院，核減定額人次且合并計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用。急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，計(jì)一個(gè)住院人次結(jié)算。24、什么是非常規(guī)病案？非常規(guī)病案有哪些？非常規(guī)病案是指醫(yī)保病員在一次住院費(fèi)用結(jié)賬中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付1大于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2個(gè)定額結(jié)算指標(biāo)（我院為8800元），并符合九大病種條件之一的，即為非常規(guī)病案。非常規(guī)病案的9個(gè)病種包括：1.大手術(shù)（單純手術(shù)費(fèi)平均定額標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)社保年度內(nèi)，醫(yī)院所有醫(yī)保病人的年終總統(tǒng)籌支付1的平均值，不是某一個(gè)參?；颊咭淮巫≡嘿M(fèi)用的最高限額。23、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計(jì)算定額嗎？般病種單次住院的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算一個(gè)住院人次，連續(xù)入院未獲批準(zhǔn)或違規(guī)重復(fù)出入院，核減定額人次且合并計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用。急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，計(jì)一個(gè)住院人次結(jié)算。24、什么是非常規(guī)病案？非常規(guī)病案有哪些？非常規(guī)病案是指醫(yī)保病員在一次住院費(fèi)用結(jié)賬中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付1大于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2個(gè)定額結(jié)算指標(biāo)（我院為8800元），并符合九大病種條件之一的，即為非常規(guī)病案。非常規(guī)病案的9個(gè)病種包括：1.大手術(shù)（單純手術(shù)費(fèi)>1500元）；2.惡性腫瘤（血液系統(tǒng)腫瘤）；3.腦血管意外；4.重癥胰腺炎；5.慢性重癥肝炎；6.急、慢性腎功能衰竭；7.門(mén)脈高壓；8.肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。25、非常規(guī)病案如何結(jié)算？非常規(guī)病案”實(shí)行按月預(yù)付，年終清算的結(jié)算辦法。非常規(guī)病案”單次費(fèi)用中統(tǒng)籌支付1，在兩個(gè)定額指標(biāo)以上的住院費(fèi)，按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。26、如何申報(bào)非常規(guī)病案？定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月1-10日將“非常規(guī)病案”費(fèi)用申報(bào)表及相關(guān)單據(jù)（原始發(fā)票復(fù)印件，匯總清單、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)保中心審核科視費(fèi)用單據(jù)情況采取抽樣項(xiàng)目審