抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則汪復(fù)

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則汪復(fù)文檔ppt(一)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21－57％2001年全國178家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57％(個(gè)別高達(dá)97％)，聯(lián)合用抗菌藥者占41％國內(nèi)門診普通感冒患者中約75％患者使用了抗菌藥外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95％不合理應(yīng)用抗菌藥的后果治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等另據(jù)報(bào)告我國每年約20萬例死于藥物不良反應(yīng)，其中40％系濫用造成我國每年約3萬名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥1998年統(tǒng)計(jì)我國僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)RMB7億編寫“指導(dǎo)原則”目的規(guī)范和合理應(yīng)用抗菌藥，避免和減少無指征濫用避免或減少不應(yīng)發(fā)生或原本可避免的不良反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重不良反應(yīng)，使臨床用藥安全有效，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織口服吸收完全，生物利用度高者(60%-90%以上)清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對葡萄球菌有效者各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院?？圃O(shè)置，收治對象及醫(yī)院等級，制定本院應(yīng)用抗菌藥物的處方集流感病毒感染流行時(shí)對易感者(老年、嬰幼兒)；聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要國內(nèi)門診普通感冒患者中約75％患者使用了抗菌藥通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預(yù)防用藥醫(yī)師可根據(jù)病情需要開處方菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用藥。浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無功藥事委員會(huì)職責(zé)制訂本院抗菌藥物處方集監(jiān)查本院抗菌藥物使用情況教育和培訓(xùn)，提高各級醫(yī)師合理用藥水平抗菌藥物的分級管理非限制類限制類排除類醫(yī)院細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)所采用藥物應(yīng)與之相配合各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院專科設(shè)置，收治對象及醫(yī)院等級，制定本院應(yīng)用抗菌藥物的處方集非限制類抗菌藥療效確切使用安全，不良反應(yīng)較少價(jià)格相對較低醫(yī)師可根據(jù)病情需要開處方限制類抗菌藥較易引起耐藥菌產(chǎn)生價(jià)格較貴有某種安全性原因臨床應(yīng)用時(shí)可采取不同的限制措施－所有患者限制，不同人群或適應(yīng)證、處方量限制、限會(huì)診后用或限某些特殊科室使用等排除類抗菌藥新上市藥與現(xiàn)有藥物相比無優(yōu)點(diǎn)在特殊情況下可采購并使用，暫不列入處方集臨床微生物實(shí)驗(yàn)室病原微生物檢測抗菌藥物敏感試驗(yàn)?zāi)退幘鷻z測細(xì)菌耐藥性監(jiān)測管理與督察建立相應(yīng)管理與督察制度，定期檢查“指導(dǎo)原則”執(zhí)行情況將“指導(dǎo)原則”執(zhí)行情況納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系盡早確立感染性疾病的病原診斷開始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者(二)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程綜合性治療措施教育與培訓(xùn)－報(bào)刊、雜志、講座、培訓(xùn)班等藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)等(二)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則(三)藥物敏感試驗(yàn)瓊脂擴(kuò)散法(紙片法，Kirby-bauer)－測抑菌圈大小畫分S,I,R稀釋法－瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法E測定法(Epsilometertest)－測MIC值判斷標(biāo)準(zhǔn)：通常根據(jù)NCCLS判斷結(jié)果4.自動(dòng)化藥敏測MIC－ATB系統(tǒng)，Vitek系統(tǒng)，MicroScan等藥敏試驗(yàn)的臨床意義高度敏感(S)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)－藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無效適應(yīng)證治療指數(shù)低、毒性大的藥物，如氨基糖苷類某些具非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉有顯著肝、腎或胃腸道疾患的患者可能發(fā)生藥物毒性反應(yīng)或已有藥物毒性反應(yīng)先兆者在常用劑量下患者無治療反應(yīng)者需長程治療，而藥物又易發(fā)生毒性反應(yīng)者聯(lián)合用藥時(shí)可發(fā)生相互作用者，如紅霉素聯(lián)合氨苯堿確定患者是否按醫(yī)囑服藥提供治療上的醫(yī)學(xué)法律依據(jù)(四)治療藥物監(jiān)測(therapeuticdrugmonitoring,TDM)需進(jìn)行TDM的抗菌藥物氨基糖苷類萬古霉素及去甲萬古霉素氯霉素(新生兒)氟胞嘧啶，SMZ，TMP等(腎功能減退者)某些特殊部位感染：如測定CSF中青霉素濃度(五)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況發(fā)熱上感其他病毒性疾?。檎睢⒏窝?、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭腫瘤激素應(yīng)用粒減(各種原因引起)上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染頭孢唑啉常用，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；(四)治療藥物監(jiān)測(therapeuticdrugmonitoring,TDM)流感病毒感染流行時(shí)對易感者(老年、嬰幼兒)；其他－加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍臨床應(yīng)用時(shí)可采取不同的限制措施－所有患者限制，不同人群或適應(yīng)證、處方量限制、限會(huì)診后用或限某些特殊科室使用等臨床應(yīng)用時(shí)可采取不同的限制措施－所有患者限制，不同人群或適應(yīng)證、處方量限制、限會(huì)診后用或限某些特殊科室使用等由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少Classen的研究結(jié)果實(shí)驗(yàn)室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽預(yù)防手術(shù)后切口感染和防止清潔－污染或污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染及全身感染器官移植受者預(yù)防乙肝拉米夫定各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院?？圃O(shè)置，收治對象及醫(yī)院等級，制定本院應(yīng)用抗菌藥物的處方集內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)效果如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者流感病毒感染流行時(shí)對易感者(老年、嬰幼兒)；器官移植受者預(yù)防乙肝拉米夫定接觸含HIV血或體液(接觸尿液不需)風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)－風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人流腦流行時(shí)－集體機(jī)構(gòu)(部隊(duì)，托兒所，學(xué)校)中密切接觸者及家庭兒童結(jié)核?。c開放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)素試驗(yàn)新近陽轉(zhuǎn)者新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜炎－患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍亂密切接觸者百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者實(shí)驗(yàn)室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者復(fù)發(fā)性急性中耳炎瘧疾－進(jìn)入疫區(qū)者內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者結(jié)核?。c開放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)素試驗(yàn)新近陽轉(zhuǎn)者醫(yī)院細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)所采用藥物應(yīng)與之相配合抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要氨基糖苷類萬古霉素及去甲萬古霉素?fù)?jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的21－57％在常用劑量下患者無治療反應(yīng)者清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對葡萄球菌有效者說明術(shù)前用藥可以減低術(shù)后感染率，術(shù)后用藥無效說明術(shù)前用藥可以減低術(shù)后感染率，術(shù)后用藥無效高度敏感(S)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效手術(shù)前預(yù)防用藥的理由

70年代Stone等胃、膽道、結(jié)腸手術(shù)前

用頭孢唑啉的術(shù)后感染率1998年統(tǒng)計(jì)我國僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)RMB7億外科預(yù)防用藥的不適應(yīng)證氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、異煙肼、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、復(fù)方SMZ-TMP、氧氟沙星、加替沙星不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng))外科手術(shù)后感染的預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染和防止清潔－污染或污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染及全身感染降低術(shù)后感染的發(fā)病率及病死率避免延長住院時(shí)間降低費(fèi)用

手術(shù)前預(yù)防用藥的理由

70年代Stone等胃、膽道、結(jié)腸手術(shù)前

用頭孢唑啉的術(shù)后感染率手術(shù)術(shù)前2－8h術(shù)前1h術(shù)后1－4h不用胃541722膽道30911結(jié)腸661516總計(jì)431415說明術(shù)前用藥可以減低術(shù)后感染率，術(shù)后用藥無效Classen的研究結(jié)果病例數(shù)用藥時(shí)間病例數(shù)術(shù)后感染率(%)2847術(shù)前2－24h3693.8術(shù)前2h17080.6術(shù)前2h內(nèi)2821.4切口后3－24h4883.3總計(jì)28461.5術(shù)前2h及2h內(nèi)預(yù)防用藥，術(shù)后感染率最低外科預(yù)防用藥原則預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前2h或2h內(nèi)使用使手術(shù)傷口暴露時(shí)，局部組織中已有足夠濃度抗菌藥術(shù)前過早用藥，術(shù)后感染率反上升，提示手術(shù)時(shí)間長者需在手術(shù)過程中補(bǔ)充用藥Buike證明在接種細(xì)菌超過4h后給藥，無預(yù)防作用預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘內(nèi)給藥(靜脈)使局部組織在手術(shù)開始至術(shù)后4h(污染菌生長繁殖所需時(shí)間)均保持有效藥濃度，手術(shù)時(shí)間>3h者再用一劑)，預(yù)防用藥通常不超過24h手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時(shí)間長，污染機(jī)會(huì)大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者清潔手術(shù)通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大，時(shí)間長，污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)－如人工心辦植入，人工關(guān)節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等高危人群手術(shù)－高齡或免疫缺陷等患者重點(diǎn)是預(yù)防術(shù)后切口感染，常用頭孢唑啉，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔－污染手術(shù)包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，經(jīng)直腸前列腺術(shù)、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用藥。預(yù)防用藥的選擇安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少易于給藥，價(jià)格低2.清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對葡萄球菌有效者頭孢唑啉常用，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔－污染手術(shù)及污染手術(shù)，根據(jù)患者情況、手術(shù)部位及可能的病原菌而定如手術(shù)前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用藥時(shí)間需較長，已不屬預(yù)防用藥范圍污染手術(shù)由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。手術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，腹腔臟穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。外科預(yù)防用藥的不適應(yīng)證燒傷患者－應(yīng)以局部用藥為主，除非有全身感染征象壞死性胰腺炎－支持、營養(yǎng)、外科去除壞死組織抗菌藥物用于術(shù)后控制感染抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無關(guān)作用1+1=1拮抗作用1+1<1聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免拮抗作用(六)抗菌藥物的聯(lián)合治療抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制兩藥的作用機(jī)制相同－如SMZ-TMP兩藥的作用機(jī)制不同青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染兩性霉素B與氟胞嘧啶Β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥聯(lián)合用藥的條件抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對之高度耐藥者病原菌對兩者無交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加兩藥具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他－加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染不合理聯(lián)合用藥的后果使耐藥菌株增多使療效減低不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng))二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)