冠狀動脈的解剖與冠脈造影

冠狀動脈的解剖與冠脈造影冠狀動脈的功能冠狀動脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營養(yǎng)。冠狀動脈如何供血？左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深層(心內(nèi)膜下心肌)的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流。射血期：冠狀動脈主干內(nèi)的血流略有增加。左室舒張期：冠狀動脈血流大大增加。因此：舒張壓和舒張期的長短(與心率有關)是決定冠脈血流的兩個十分關鍵性因素。冠狀動脈與心臟供血關系右房、右室：由右冠狀動脈供血。左室：其血液供應50%來自于左前降支，主要供應左室前壁和室間隔，30%來自回旋支，主要供應左室側(cè)壁和后壁，20%來自右冠狀動脈(右優(yōu)勢型)，供應范圍包括左室下壁(膈面)、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢型時這些部位由左旋支供血，均衡型時左右冠脈同時供血。冠狀動脈與心臟供血關系室間隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。傳導系統(tǒng)：竇房結的血液60%由右冠狀動脈供給，40%由左旋支供給；房室結的血液90%由右冠狀動脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導阻滯較少見。左束支主干由前降支和右冠狀動脈多源供血。冠狀動脈的類型（Schlesinger分類）右優(yōu)勢型：右冠狀動脈在膈面除發(fā)出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。均衡型：兩側(cè)心室的膈面分別由本側(cè)的冠狀動脈供血，它們的分布區(qū)域不越過房室交點和后室間溝。左優(yōu)勢型：左冠狀動脈除發(fā)出后降支外，還發(fā)出分支供應右室膈面的一部分。一般認為，右優(yōu)勢型約占85%，均衡型約占7-8%，左優(yōu)勢型約占8-15%。我國：右優(yōu)勢型約占86%，均衡型約占9.5%，左優(yōu)勢型約占4.5%。（2007年姚民等報告4173例冠脈造影記錄）左冠狀動脈（leftcoronaryartery，LCA）：

左冠狀動脈開口于左Valsalva竇的中上部，竇嵴下約1cm處，位于主動脈根部的左后方。發(fā)出后為左主干（LM），行走于主肺動脈和左心耳間的左房室溝內(nèi)，右室流出道的后面。LM直徑4~7mm，長度多在6~10mm，再分支成左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。

冠狀動脈正常解剖左前降支（LAD）：由LM向前下沿前室間溝行走于左右心室間，遠抵心尖部，在78%的心臟中折向心臟膈面的后室間溝與后降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室間隔前2/3供血。沿途發(fā)出對角支、前間隔支和右室前支。對角支（diagonal）：從LAD發(fā)出3~5支至左室游離壁，向左室前側(cè)壁、前壁供血。部分心臟的第1對角支由左主干上LAD和LCX之間發(fā)出，稱中間支（intermediatramus，IR）。前間隔支（septal）：從LAD向室間隔垂直發(fā)出8~22支，向室間隔前上2/3和心尖部供血。

左回旋支（LCX）呈近乎直角從LM發(fā)出，沿左房室溝向左后行走至后室間溝。向左室側(cè)壁、后壁供血。約8-15％的呈左優(yōu)勢型，此時，LCX延伸至后降支（posteriordescending）中止在心尖部與前降支終末端吻合。鈍緣支（OM）：從LCX發(fā)出1~3支，向左室游離壁和心尖行走，向左室側(cè)壁、后壁供血。左室后支：分布于左室膈面的外側(cè)部。左房支：從LCX近側(cè)端發(fā)出左房前支、左房中間支、左房后支。向左房供血。40%的左房前支供應竇房結。右冠狀動脈（RCA）：

開口于右Valsalva竇的外側(cè)中上部，竇嵴下約1cm處，位于主動脈根部的右前方。發(fā)出后，行走于主肺動脈干和升主動脈根部間的右房室溝內(nèi)，繞向心臟右后方再向左后行走至后十字交叉處，分成后降支和左室后支。直徑約2~7mm。右圓錐支（conusbranch，CB）：右冠狀動脈的第1分支，向左前上方經(jīng)右室流出道走行，向右室左前上方和肺動脈圓錐供血。約50%的心臟CB單獨開口于RCA開口上方。竇房結支（sinusbranch，SB）：向右后上方走行，供應竇房結和右心房。右室支（rightventricular，RV）：向左前方行走，通常為1支，供應右室前壁。銳緣支（acutemarginal，AM）：向右下方行走，有1支或以上，供應右室側(cè)壁。

后降支（posteriordescendingartery，PDA）：從RCA由后十字交叉處分出，沿后室間溝下行至心尖與LAD吻合。沿途發(fā)出數(shù)支后間隔支與前間隔支吻合。供應左、右室后壁、右室下壁、后室間隔。左室后支（posterolateral，PL）：為RCA越過后十字交叉后的延續(xù)，沿途發(fā)出數(shù)支分支，末端與LCX吻合。供應左室后壁的右側(cè)部分和后乳頭肌。房室結支（AVM）：在房室后交叉處多由左室后支發(fā)出，供應房室結和房室束。CRA90°冠狀動脈正常解剖

冠狀動脈分段標準根據(jù)AHA制定的冠狀動脈造影的血管分段標準15段AustenWG,EdwardsJE,FryeRL,etal.Areportingsystemonpatientsevaluatedforcoronaryarterydisease.Circulation1975,51(suppl):5-40.15段法房室結的血液90%由右冠狀動脈供給，10%由左旋支供給；冠狀動脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營養(yǎng)。一旦出現(xiàn)血腫，在原部位穿刺部位近心端1-2厘米再行穿刺Positionsprojection如果經(jīng)過調(diào)整導管難以進入開口異常或主動脈增寬的冠狀動脈口,可重新選擇其他類型的造影導管撤導管AmplatzL時應注意事項和技法:先送后轉(zhuǎn),脫離冠狀動脈開口后在完全撤出導管,不能直接撤除導管.右前斜300頭位250如果過寬或瘤樣擴張的升主動脈和主動脈竇可以更換AmplatzL-I或L-II;注意此時的冠狀動脈開口可能在主動脈壁的前方,位置改變.左束支主干由前降支和右冠狀動脈多源供血。但左優(yōu)勢型時這些部位由左旋支供血，均衡型時左右冠脈同時供血。右冠-應低于右冠脈開口撤除導絲選擇橈動脈最表淺、搏動最強、走行直的部位,盡量避開腕部.★遠段（Ⅲ）：起于銳角緣支動脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動脈）。因此：舒張壓和舒張期的長短(與心率有關)是決定冠脈血流的兩個十分關鍵性因素。如果升主動脈和主動脈竇寬度正常而開口位置過高可選擇AmplatzL-I或小一號的JudkinsR3.CAG-RCA（均衡型）ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣⅪVCAG-LCA（均衡型）ⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪⅫXIIIⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪXIIIⅫ左冠優(yōu)勢型PDA12CT-RCA右側(cè)位3414CT-RCA膈面15678910111213CT-LCA左側(cè)面觀91011121314CT-LCA右側(cè)面觀冠狀動脈分段（國內(nèi)）右冠狀動脈分段：★近段（Ⅰ）：起始于右冠狀動脈開口部到第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或有冠狀動脈的第一個彎曲部。★中段（Ⅱ）：始于第一個較大的右室支動脈發(fā)出處，到銳角緣支動脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動脈的第二個彎曲部，有心室的銳角緣上）。★遠段（Ⅲ）：起于銳角緣支動脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動脈）。冠狀動脈造影時，可通過右房室支動脈形成的倒u字形來確定后室間溝的位置，后降支動脈也起源在附近。冠狀動脈造影時，可通過右房室支動脈形成的倒u字形來確定后室間溝的位置，后降支動脈也起源在附近。★中段（Ⅶ）：第一間隔支動脈到左前降支動脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對角支動脈發(fā)出。右前斜300足位250房室結支（AVM）：在房室后交叉處多由左室后支發(fā)出，供應房室結和房室束。首先了解手術搭橋記錄和搭橋情況:連接為動脈經(jīng)靜脈橋到病變血管或/和內(nèi)乳動脈橋到病變血管.室間隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。LAO40-600觀察右冠狀動脈以及其分支、左前降支的中段以及遠段,對角支、回旋支的中段。左室后支：分布于左室膈面的外側(cè)部。不可盲目或粗暴送入鋼絲,適當調(diào)整穿刺針上下或左右位置或輕輕旋轉(zhuǎn)針頭,如進入后有阻力應在透視下調(diào)整鋼絲位置.導管進入:引導導絲出露導管4-5厘米,到達竇底部后固定引導導絲,以便導管進入或防止導絲進入冠狀動脈.CAMS﹠PUMC導管進入動脈是在引導鋼絲引導下到達冠狀動脈開口附近,引導鋼絲應伸出導管的頭端4-6厘米.左前斜位130頭位250LM直徑4~7mm，長度多在6~10mm，再分支成左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。傳導系統(tǒng)：竇房結的血液60%由右冠狀動脈供給，40%由左旋支供給；左前降支動脈分段：★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一間隔支動脈或第一對角支動脈發(fā)出處?！镏卸危á鳎旱谝婚g隔支動脈到左前降支動脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對角支動脈發(fā)出?！镞h段（Ⅷ）：左前降支動脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包括返動脈。左回旋支動脈分段：★近段（Ⅺ）：從開口部到第一鈍角緣支動脈發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動脈發(fā)出應排除在外?！镞h段（XIII）：從第一鈍角緣支動脈發(fā)出處起，到回旋支動脈終未。當右冠狀動脈優(yōu)勢時，這一段非常細小；而當左冠狀動脈優(yōu)勢時或平衡型時，它可以延伸跨過心后十字形成左房室動脈。冠狀動脈開口異常心肌橋與壁冠狀動脈冠脈主支絕大部分走行于心臟表面，偶爾部分冠脈主支走行于心肌之下，這部分心肌纖維就像橋一樣搭在血管的表面，這些心肌就是心肌橋（Myocardialbridging）。心肌橋下面的血管稱為壁冠狀動脈。冠狀動脈造影中的各種技巧★中段（Ⅶ）：第一間隔支動脈到左前降支動脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對角支動脈發(fā)出。6）左前斜足位（蜘蛛位“spider”位LAO400-450+Caudal300）觀察左主干及三分叉部位。大隱靜脈造影:尋找開口可以根據(jù)主動脈升或血管標記銀夾或升主動脈造影顯示,吻合口通常在升主動脈壁的前方,所選擇JR4或AL1導管實施造影,方法與投射角度與常規(guī)冠狀動脈造影相同.左前斜450足位300如果鋼絲后再遇阻力(15公分以上),可先淺入鞘管,再更換泥鰍導絲至肱動脈水平,當造影導管到達遠端肱動脈后再送入鞘管.通常應順鐘向調(diào)整導管位置進入冠狀動脈口.鈍緣支（OM）：從LCX發(fā)出1~3支，向左室游離壁和心尖行走，向左室側(cè)壁、后壁供血。冠狀動脈的類型（Schlesinger分類）導管進入動脈是在引導鋼絲引導下到達冠狀動脈開口附近,引導鋼絲應伸出導管的頭端4-6厘米.如果經(jīng)過調(diào)整導管難以進入開口異?；蛑鲃用}增寬的冠狀動脈口,可重新選擇其他類型的造影導管Figure2:OptimalFemoralPunctureZone5%，左優(yōu)勢型約占4.5,而開口位置過底可選擇大一號的導管或3DRC型導管;對于開口異常應用JudkinsL導管不能完成也更換選擇AmplatzL-I或L-II,及少用到L-III,冠狀動脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營養(yǎng)。股動脈穿刺部位Figure2:OptimalFemoralPunctureZoneFigure2:OptimalFemoralPunctureZone髂前上棘腹股溝韌帶恥骨聯(lián)合股深動脈股淺動脈股總動脈股靜脈隱靜脈腹股溝韌帶下動脈穿刺區(qū)域股動脈穿刺點的選擇股動脈穿刺技巧(1)左手探查和固定股動脈走行,力量不要太大穿刺針與皮膚成30-450角,斜面向上,穿刺不要太高針尖有動脈搏動感進針,盡量不要刺穿動脈的后壁穿到靜脈,先撤回穿刺針,在應將穿刺針向股外側(cè)移動探查股動脈穿刺技巧(2)不可盲目或粗暴送入鋼絲,適當調(diào)整穿刺針上下或左右位置或輕輕旋轉(zhuǎn)針頭,如進入后有阻力應在透視下調(diào)整鋼絲位置.鋼絲進入動脈近端可以看到引導鋼絲頭端與動脈搏動一致的跳動,證實在動脈內(nèi).順利進入鋼絲后方可進入鞘管送入鞘管應輕柔緩慢,有阻力可適當旋轉(zhuǎn)以減少阻力.橈動脈穿刺部位橈動脈穿刺技巧選擇橈動脈最表淺、搏動最強、走行直的部位,盡量避開腕部.進針方向與皮膚呈45°，盡量與血管走行一致盡量避免反復試穿一旦出現(xiàn)血腫，在原部位穿刺部位近心端1-2厘米再行穿刺穿刺成功，一定注意固定，接近皮膚的部位固定穿刺針插入鋼絲困難，稍撤穿刺針或稍微旋轉(zhuǎn)插入鋼絲前可做一個“J”型彎,曲度不應太大進入鋼絲的動作要輕柔引導導絲至少應進入10公分以上方能送鞘管.如果鋼絲后再遇阻力(15公分以上),可先淺入鞘管,再更換泥鰍導絲至肱動脈水平,當造影導管到達遠端肱動脈后再送入鞘管.引導鋼絲送入技巧導管進入動脈是在引導鋼絲引導下到達冠狀動脈開口附近,引導鋼絲應伸出導管的頭端4-6厘米.進入引導鋼絲應在透視下完成,尤其是上肢或下肢應用超滑導絲時.避免進入小分支血管而發(fā)生夾層或穿破.全程應輕柔的推送導絲,如果遇到阻力,可輕輕抽回導絲,并加以方向旋轉(zhuǎn),再試進入;如果仍難以通過可將導管送至鋼絲頂端附近輕推造影劑實施動脈走行觀察;如果仍無法進入可更換導絲或?qū)Ч芩椭粮浇M行方向輔助引導.如果導管難以到達所需部位,可更換支撐力強的引導鋼絲或旋轉(zhuǎn)導管加強導管支撐力.發(fā)生逆行夾層時應重新選擇進入通路,避開發(fā)生夾層的部位.冠狀動脈造影技巧造影導管的選擇:

根據(jù)主動脈寬窄程度冠狀動脈開口部位開口方向合理選擇導管.導管進入:引導導絲出露導管4-5厘米,到達竇底部后固定引導導絲,以便導管進入或防止導絲進入冠狀動脈.導管初到位置:

左冠-應高于左冠脈開口撤除導絲右冠-應低于右冠脈開口撤除導絲通常應順鐘向調(diào)整導管位置進入冠狀動脈口.如果因血管扭曲,導管旋轉(zhuǎn)支撐力不夠,不能使導管進入口部,避免導管打折,可應用導絲輔助調(diào)整導管如果經(jīng)過調(diào)整導管難以進入開口異?；蛑鲃用}增寬的冠狀動脈口,可重新選擇其他類型的造影導管左冠狀動脈造影

導管的選擇與應用技巧在常規(guī)造影中正常選擇JudkinsLF4是可以完成的,使用于正常寬度升主動脈和主動脈竇部、開口部位、開口方向;如果過寬或瘤樣擴張的升主動脈和主動脈竇可以更換JudkinsLF4.5-F6或再塑性導管;如果升主動脈和主動脈竇過窄可選擇JudkinsLF3.5對于開口異常應用JudkinsL導管不能完成也更換選擇AmplatzL-I或L-II,及少用到L-III,使用AmplatzL應注意導管的尖端位置自主動脈根部逐漸向上,不斷地沿主動脈壁旋轉(zhuǎn)(順時針)導管,并推少量造影劑觀察冠狀動脈開口位置和導管位置.撤導管AmplatzL時應注意事項和技法:先送后轉(zhuǎn),脫離冠狀動脈開口后在完全撤出導管,不能直接撤除導管.經(jīng)橈動脈導管進入左冠到位技術右冠狀動脈造影

導管的選擇與應用技巧在常規(guī)造影中正常選擇JudkinsRF4是可以完成的,使用于正常寬度升主動脈和主動脈竇部、右冠脈開口部位、開口方向;如果升主動脈和主動脈竇寬度正常而開口位置過高可選擇AmplatzL-I或小一號的JudkinsR3.5,而開口位置過底可選擇大一號的導管或3DRC型導管;如果過寬或瘤樣擴張的升主動脈和主動脈竇可以更換AmplatzL-I或L-II;注意此時的冠狀動脈開口可能在主動脈壁的前方,位置改變.對于開口異常應用JudkinsR導管不能完成也更換選擇AmplatzL-I或L-II.撤導管Amplatz導管應注意事項和技法:先送后轉(zhuǎn),脫離冠狀動脈開口后在完全撤出導管,不能直接撤除導管.部分心臟的第1對角支由左主干上LAD和LCX之間發(fā)出，稱中間支（intermediatramus，IR）。不可盲目或粗暴送入鋼絲,適當調(diào)整穿刺針上下或左右位置或輕輕旋轉(zhuǎn)針頭,如進入后有阻力應在透視下調(diào)整鋼絲位置.右冠脈投射常選擇2-3個體位，1）左前斜位（左前斜LAO450）觀察右冠脈近、中、遠段，只是分叉以遠重疊；如果升主動脈和主動脈竇過窄可選擇JudkinsLF3.發(fā)生逆行夾層時應重新選擇進入通路,避開發(fā)生夾層的部位.左束支主干由前降支和右冠狀動脈多源供血。5-F6或再塑性導管;導管初到位置:左冠-應高于左冠脈開口撤除導絲左前斜450足位300LAO40-600觀察右冠狀動脈以及其分支、左前降支的中段以及遠段,對角支、回旋支的中段。3）右前斜位（右前斜RAO300）觀察右冠脈近段、中段和分支。針尖有動脈搏動感進針,盡量不要刺穿動脈的后壁LAO+Cranial10-300:觀察左主干、前降支的近段、對角支的近段和中段、回旋支的起始和近段以及右冠狀動脈的遠段分叉。鈍緣支（OM）：從LCX發(fā)出1~3支，向左室游離壁和心尖行走，向左室側(cè)壁、后壁供血。經(jīng)橈動脈導引導管右冠到位技術血運重建后的橋血管造影技巧首先了解手術搭橋記錄和搭橋情況:連接為動脈經(jīng)靜脈橋到病變血管或/和內(nèi)乳動脈橋到病變血管.大隱靜脈造影:尋找開口可以根據(jù)主動脈升或血管標記銀夾或升主動脈造影顯示,吻合口通常在升主動脈壁的前方,所選擇JR4或AL1導管實施造影,方法與投射角度與常規(guī)冠狀動脈造影相同.內(nèi)乳動脈造影:開口起源于左鎖骨下動脈胸鎖關節(jié)轉(zhuǎn)折處外側(cè)附近,通常選擇JR4或5F-JR導管,也可以選擇Bypass專用導管.進入左鎖骨下動脈是成功的關鍵之一,方法:1.所用導管送到弓降部鎖骨下動脈開口附近,撤回引導鋼絲到導管中,順時針旋轉(zhuǎn)導管,開口指向鎖骨下動脈開口,再送入引導鋼絲,將導管送至鎖骨下動脈中段撤除導絲,到達內(nèi)乳動脈開口附近“冒煙”觀察開口位置,可加旋轉(zhuǎn)調(diào)整導管開口,以便能進入內(nèi)乳動脈.JK-RBapass導管

selectpositionsprojections

左冠狀動脈脈系統(tǒng)：左冠脈常需要投射4-6個體位，依次為：1）左前斜頭位（左肩位LAO450+Cranial250）觀察左主干、左前降支和左回旋支中遠段；2）后前位頭位（正位頭位AP+Cranial250-350）觀察前降支中遠段、對角支和間隔支的開口和近段；3）右前斜頭位（右肩位RAO300+Cranial250-350）觀察左前降支近中段；4）右前斜足位（右肝位RAO300+Caudal200-250）觀察左主干、左前降支近段和左回旋支及其分支；5）后前位足位（正足位AP+Caudal250-350）觀察左主干、左前降支和回旋支近段分叉；6）左前斜足位（蜘蛛位“spider”位LAO400-450+Caudal300）觀察左主干及三分叉部位。右冠狀動脈系統(tǒng)：右冠脈投射常選擇2-3個體位，1）左前斜位（左前斜LAO450）觀察右冠脈近、中、遠段，只是分叉以遠重疊；2）后前位頭位（左前頭LAO80-200+Cranial250）觀察右冠脈中段、遠段、后側(cè)支和后降支開口及中遠段，后三叉口十分清晰；3）右前斜位（右前斜RAO300）觀察右冠脈近段、中段和分支。

CAMS﹠PUMCPositionsprojectionLAO40-600

觀察右冠狀動脈以及其分支、左前降支的中段以及遠段,對角支、回旋