腦出血的脫水治療醫(yī)學(xué)會學(xué)習(xí)班講課

腦出血的脫水治療醫(yī)學(xué)會學(xué)習(xí)班講課演示文稿第一頁，共五十三頁。（優(yōu)選）腦出血的脫水治療醫(yī)學(xué)會學(xué)習(xí)班講課第二頁，共五十三頁。腦出血為什么要脫水治療？第三頁，共五十三頁。顱內(nèi)壓（ICP）：是與大氣相比較而言的顱腔內(nèi)壓力，即顱內(nèi)壓與大氣壓之間的差別。這是因為顱腔是骨性結(jié)構(gòu)，體積固定，其內(nèi)的壓力又基本與大氣壓不相通。顱內(nèi)不同部位具有不同的壓力，當(dāng)顱內(nèi)有病變時，各部位的壓力差更明顯。通常是以人的側(cè)腦室內(nèi)液體的壓力為代表。在椎管蛛網(wǎng)膜下腔通暢的情況下，與側(cè)臥位時做腰穿所測得的壓力大致相等，因此常以這壓力作為ICP。它呈周期性波動（呼吸、心搏），如果波動較大，可用平均壓（mICP）表示：舒張期ICP加1/3的波幅壓。正常成年人ICP0.78~1.76kPa（80~180mmH2O）。第四頁，共五十三頁。Monroe-Kellie學(xué)說：顱腔是骨性結(jié)構(gòu)，體積固定，內(nèi)有腦組織、腦血容量與CSF，三者的體積均不能被壓縮，必然保持恒定的總體積，如果其中一項體積增加，則需要另兩項體積的縮減來代償。當(dāng)生理調(diào)節(jié)失控，則產(chǎn)生了顱高壓。第五頁，共五十三頁。顱內(nèi)壓增高(顱高壓)：持續(xù)5分鐘ICP＞1.96kPa(200mmH2O)【成人】2種類型：彌漫性（SAH、彌漫性腦膜炎）局限性（各種顱內(nèi)占位病變）分為三級：輕度（2~2.7kPa）中度（2.8~5.3kPa）重度（＞5.3kPa）第六頁，共五十三頁。但決定ICP增高的危害性，不僅在于它的絕對壓力數(shù)，更多的是由壓力增長速度、病變部位及性質(zhì)等多方面因素決定。顱高壓發(fā)展的最嚴(yán)重后果之一：腦疝第七頁，共五十三頁。常用降低顱內(nèi)壓的藥物和方法：高滲脫水藥：甘露醇(中國、歐洲)、高張鹽水(美國)、甘油果糖、甘油氯化鈉、白蛋白、血漿；尿素、山梨醇、高滲葡萄糖；20%吡拉西坦氯化鈉注射液；利尿劑（呋塞米、托拉塞米等）；激素；鎮(zhèn)靜劑（巴比妥治療）及輔助過度通氣；適當(dāng)頭高位（15～30°）；充分給氧或高壓氧；亞低溫（32～34℃）；腰穿放CSF，手術(shù)（病灶或壞死腦組織清除、分流術(shù)、腦室外引流、去骨瓣減壓等）。第八頁，共五十三頁。20％甘露醇作為治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓的常用藥，在我國臨床中得到廣泛應(yīng)用。第九頁，共五十三頁。腦出血一定要用甘露醇嗎第十頁，共五十三頁。1989年WHO的報告曾指出腦出血病人用甘露醇易加重病情。認(rèn)為甘露醇主要脫去正常腦組織水分，而對出血部位水腫腦組織無明顯作用。第十一頁，共五十三頁。幾篇文獻(xiàn)：Neurosurg1992,77(4):584：甘露醇加重腦水腫。單一劑量甘露醇用藥4小時后并未減少腦組織的含水量或抑制腦水腫進(jìn)展，且多次重復(fù)劑量給藥后還可使腦水腫區(qū)域含水量增加3%；Stroke2003,34(7):1730：甘露醇增加腦出血死亡率，提示甘露醇對腦出血治療有不良作用；JNeurolSci2005,234(1-2):41：甘露醇無益于腦出血治療，甘露醇治療組和對照組患者的死亡率以及3個月預(yù)后方面無顯著性差異。第十二頁，共五十三頁。康奈爾大學(xué)Mayer教授形象地說“用甘露醇可以買時間”，即在手術(shù)前短時間應(yīng)用甘露醇可為外科治療贏得更多時間。第十三頁，共五十三頁。但降低顱壓=治療有效？臨床指標(biāo)：病死率、遠(yuǎn)期（3-6月）BI指數(shù)，MRS評分有無改善？第十四頁，共五十三頁。目前對腦出血急性期是否應(yīng)當(dāng)應(yīng)用甘露醇：文獻(xiàn)矛盾--尚無確切證據(jù)（循證醫(yī)學(xué)）。第十五頁，共五十三頁。沒證據(jù)，用不用？如何用？第十六頁，共五十三頁。A級證據(jù)：多個大樣本多中心RCT的系統(tǒng)評價（薈萃分析）；

B級證據(jù)：單個樣本量足夠多的RCT；

C級證據(jù)：設(shè)有對照但無隨機(jī)的研究；

D級證據(jù)：無對照的系列病例研究或?qū)＜乙庖姡ㄅR床經(jīng)驗）。第十七頁，共五十三頁。循證醫(yī)學(xué)不是排他醫(yī)學(xué)，亦無法完全回答所有的問題。對于一般并不嚴(yán)重的慢性疾病，應(yīng)該嚴(yán)格遵循證據(jù)，避免不必要的資源浪費，增加不良反應(yīng)；但面臨危重病情又缺乏證據(jù)時，醫(yī)生仍然要對患者積極搶救，此時經(jīng)驗和基礎(chǔ)研究結(jié)論都可成為治療決策依據(jù)。多年臨床實踐以及多數(shù)研究顯示甘露醇降顱壓效果明顯，應(yīng)用得當(dāng)臨床效果不錯。第十八頁，共五十三頁。腦出血怎么用甘露醇？第十九頁，共五十三頁。甘露醇是六碳多元醇，其分子量為182.17，是尿素的三倍，它是一種結(jié)晶糖醇，甜度相當(dāng)于蔗糖的2/3，易溶于水，在空氣中不氧化。甘露醇作為脫水藥和滲透性利尿劑，臨床應(yīng)用不會導(dǎo)致血糖增高。每克甘露醇約排尿10ml。第二十頁，共五十三頁。甘露醇靜脈注入機(jī)體后，血漿滲透壓迅速提高，它主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過，造成高滲透壓，阻礙腎小管對水的再吸收；同時它能擴(kuò)張腎小動脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。由于血漿滲透壓迅速提高形成血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出，使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的第二十一頁，共五十三頁。甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。第二十二頁，共五十三頁。20%甘露醇為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。脫水作用快、強(qiáng)，作用時間較長。一般在靜脈注射后10～20min內(nèi)顱內(nèi)壓開始下降，0.5h降到最低水平，可使顱內(nèi)壓降低50～90%。約1h后顱內(nèi)壓開始回升，約4～8h回升到用藥前水平。第二十三頁，共五十三頁。第二十四頁，共五十三頁。但多年的臨床實踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功衰竭及過敏反應(yīng)外還具有下列并發(fā)癥：第二十五頁，共五十三頁。⑴使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于BBB破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。曾有動物試驗發(fā)現(xiàn)：使用甘露醇5次以前有降低顱壓、減輕腦水腫作用，5-7次后水腫反而加重。第二十六頁，共五十三頁。⑵顱內(nèi)壓反跳：當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后，血液滲透壓明顯降低，從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動，顱內(nèi)壓重新升高。蔡明虹等研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當(dāng)血中甘露醇濃度降低時，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時間多在給藥后1小時。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(0.76g/kg)用藥1～1.5小時后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測腦脊液中甘露醇濃度高(0.91±0.64)mmol/L；而低劑量組(0.4g/kg)無反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低(0.65±0.53)mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。第二十七頁，共五十三頁。⑶顱內(nèi)再出血加重：以往的觀點認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展，CT、MRI廣泛應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有1/3的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時內(nèi)，尤其是在6小時內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大，平均擴(kuò)大約為1/3。除了與機(jī)體本身的因素外，與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加兄苯雨P(guān)系。甘露醇造成血腫擴(kuò)大的主要原因①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴(kuò)大；②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動性腦出血。當(dāng)然，血腫的擴(kuò)大還與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。第二十八頁，共五十三頁。甘露醇藥品說明書明確指出，活動性顱內(nèi)出血者禁用甘露醇。第二十九頁，共五十三頁。甘露醇的應(yīng)用誤區(qū)：把甘露醇作為腦出血的特異治療方法與常規(guī)治療，所有腦出血，首先予20%甘露醇靜點；腦出血患者躁動不安時首先考慮顱高壓加重，即予甘露醇加量（尿潴留？疼痛？約束至體位不適？）不了解顱內(nèi)壓，甘露醇用量過大，脫水過度。甘露醇用時過長；認(rèn)為甘露醇靜點，越快越好。認(rèn)為甘露醇含糖量高，靜脈滴注可致血糖升高。等等。第三十頁，共五十三頁。目前對甘露醇治療腦出血的適應(yīng)癥、時機(jī)、劑量、療程等還沒有統(tǒng)一的觀點，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。第三十一頁，共五十三頁。臨床意見第三十二頁，共五十三頁。1.適應(yīng)癥：不推薦甘露醇用于預(yù)防腦水腫；少量幕上腦出血（15ml，丘腦＜10ml）可不使用甘露醇；中量（15～30ml）不盲目使用；大于30ml，甘露醇作為基礎(chǔ)治療。當(dāng)病人血漿滲透壓>330mOsm/L時，應(yīng)停止使用。因此時無論給予任何劑量甘露醇，也不可能起到脫水作用。第三十三頁，共五十三頁。2.用藥時機(jī)：第三十四頁，共五十三頁。只要懷疑有活動性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。只要確定活動性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌（開顱手術(shù)，有腦疝跡象除外）。第三十五頁，共五十三頁。第三十頁，共五十三頁。過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。但面臨危重病情又缺乏證據(jù)時，醫(yī)生仍然要對患者積極搶救，此時經(jīng)驗和基礎(chǔ)研究結(jié)論都可成為治療決策依據(jù)。腦出血的脫水治療醫(yī)學(xué)會學(xué)習(xí)班講課演示文稿對于一般并不嚴(yán)重的慢性疾病，應(yīng)該嚴(yán)格遵循證據(jù)，避免不必要的資源浪費，增加不良反應(yīng)；常用降低顱內(nèi)壓的藥物和方法：用犬實驗，通過監(jiān)測顱內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)甘露醇降顱內(nèi)壓最佳劑量亦為1.甘露醇必須在無結(jié)晶情況下應(yīng)用，若有結(jié)晶，應(yīng)先加溫溶解后方可使用。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全；第三十八頁，共五十三頁。第二十九頁，共五十三頁。蔡明虹等研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當(dāng)血中甘露醇濃度降低時，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。若靜滴時出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時更換，以防影響治療。第二十三頁，共五十三頁。大于30ml，甘露醇作為基礎(chǔ)治療。對于早期CT顯示血腫形態(tài)不規(guī)則，形似姜塊狀（特別是丘腦），病程又短(特別是合并糖尿病、慢性腎功能不全、凝血功能異?；蛐锞普?，同時患者神志清楚、生命體征穩(wěn)定、瞳孔正常，估計顱壓不是很高的情況下，暫勿予甘露醇，可密切觀察病情變化（24小時內(nèi)嚴(yán)格控制血壓），病程24小時后再考慮使用甘露醇。第三十六頁，共五十三頁。對腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時機(jī)，應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等，注意個體化。一般病人（顱高壓處于代償階段暫時不危及生命）可考慮病程6小時后應(yīng)用。第三十七頁，共五十三頁。3.用量問題：甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久，但對其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點：第三十八頁，共五十三頁。主張大劑量：1.0g/kg/次。Wise等曾認(rèn)為大劑量1.0g/kg為有效劑量，有效時間為4～6小時。用犬實驗，通過監(jiān)測顱內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)甘露醇降顱內(nèi)壓最佳劑量亦為1.0g/kg，但有效時間90～120分鐘。他們認(rèn)為對重癥顱內(nèi)壓升高的患者，如需要迅速有效地降低顱內(nèi)壓時，甘露醇劑量以1.0g/kg為宜，用藥時間應(yīng)在120分鐘內(nèi)重復(fù)給藥。第三十九頁，共五十三頁。主張小劑量：0.2～0.5g/kg/次。認(rèn)為小劑量甘露醇降低顱內(nèi)壓作用與大劑量相似，且可避免嚴(yán)重脫水、滲透失衡。臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療腦出血，療效與大劑量相仿，且毒副作用發(fā)生率低。一部分動物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異。第四十頁，共五十三頁。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腦出血患者多伴原發(fā)性高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化癥等，腎功能本身可能減退，一旦發(fā)生卒中，患者進(jìn)食少，脫水，發(fā)熱使血容量減少等應(yīng)激狀態(tài)，也會誘發(fā)腎功能損害，大劑量甘露醇增加心腎負(fù)擔(dān)。而小劑量甘露醇擴(kuò)容，利尿，擴(kuò)張腎血管，對腎臟有保護(hù)作用（但需保證充足的入量，量出為入，保持有效循環(huán)血量），且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似。故認(rèn)為小劑量甘露醇治療腦出血是安全有效的。成人常用劑量為：1～2g/kg.d，0.25～0.5克/kg?次，3～4次/d。頻率以6~8小時一次為宜。第四十一頁，共五十三頁。但重癥顱高壓、腦疝的搶救、開顱手術(shù)前，大劑量甘露醇效果好于小劑量。并應(yīng)加用速尿、甘油果糖、白蛋白等其他脫水利尿劑，以及激素、亞低溫或手術(shù)等其他手段。第四十二頁，共五十三頁。注意觀察病情，特別是意識障礙的動態(tài)變化，注意用藥后癥狀是否緩解，以便動態(tài)調(diào)整用量和用藥間隔時間。美國麻省總醫(yī)院顱高壓治療路徑建議結(jié)合滲透壓測定進(jìn)行甘露醇治療。臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是病灶較小時可暫不用甘露醇。第四十三頁，共五十三頁。4.滴速問題：滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會越好。輸入速度過快，短時間內(nèi)血容量劇增，會引起一過性血壓升高，以致頭痛、視力模糊，同時腎血管收縮，腎小球濾過率下降而致急性腎功能損害。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全；有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。甘露醇的輸入速度以10～15ml/min為宜。要根據(jù)每個患者的不同情況而定。第四十四頁，共五十三頁。5.療程：一般7±3天，個別嚴(yán)重者14±3天。（幕上，出血量＜30ml,應(yīng)用不宜超過10天,＞30ml不超過15天）若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，可使腦水腫加重，應(yīng)用時間可適當(dāng)延長。時間過長，導(dǎo)致腎功能損傷，最終導(dǎo)致滲透性腎病（又稱甘露醇腎?。?。第四十五頁，共五十三頁。6.顱壓反跳的防范措施：一般情況下以小劑量(0.5g/kg)為宜，輸入速率不要超過15ml/min，間隔6~8小時使用，可交替使用甘油果糖、速尿等其他脫水利尿劑，這樣既可達(dá)到最佳降壓效果，又可防止腦壓反跳。不要突然停用。第四十六頁，共五十三頁?？傊瑧?yīng)用脫水劑的過程中，既要注意是否已達(dá)到了脫水的目的，又要預(yù)防過度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足、低血壓、電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等。最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測下調(diào)整用藥。隨時觀察并記錄病人的神志、瞳孔變化以及神經(jīng)系統(tǒng)的生理和病理體征。另外，查看尿量、尿的顏色，并檢測尿常規(guī)、腎功能等，能及時發(fā)現(xiàn)腎功能損害，還要注意維持水電解質(zhì)平衡，量出為入。第四十七頁，共五十三頁。7.護(hù)理注意事項：甘露醇必須在無結(jié)晶情況下應(yīng)用，若有結(jié)晶，應(yīng)先加溫溶解后方可使用。若靜滴時出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時更換，以防影響治療。由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，導(dǎo)致靜脈變硬、閉塞等，要避免藥物滲于皮下組織引起劇痛、水腫甚至壞死。發(fā)現(xiàn)穿刺部位有外滲透情況，應(yīng)及時更換穿刺部位。滲液處行硫酸鎂濕敷，必要時可行普魯卡因局部封閉注射。要經(jīng)常更換注射靜脈部位或使用靜脈留置針。如果注射靜脈出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅等變化及時采取熱敷或應(yīng)用有效藥物，防止靜脈炎發(fā)生。當(dāng)然最好是通過中心靜脈輸入。第四十八頁，共五十三頁。小結(jié)第四十九頁，共五十三頁。一、腦出血的脫水治療，特別是甘露醇的使用，應(yīng)考慮患者病情、血腫的大小及部位等，需要個體化，因人因時因情制宜。應(yīng)根據(jù)病人的臨床癥狀和實際需要來決定脫水劑的用量和用法。嚴(yán)密觀察病情，注意顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，動態(tài)調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫。第五十頁，共五十三頁。二、腦出血病人甘露醇的使用時機(jī)還沒有統(tǒng)一的觀點,還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。第五十一頁，共五十三頁。循證醫(yī)學(xué)不是排他醫(yī)學(xué)，亦無法完全回答所有的問題。腦出血的脫水治療醫(yī)學(xué)會學(xué)習(xí)班講課演示文稿第二十頁，共五十三頁。滲液處行硫酸鎂濕敷，必要時可行普魯卡因局部封閉注射。尚無確切證據(jù)（循證醫(yī)學(xué)）。但降低顱壓=治療有效？腦出血一定要用甘露醇嗎甘露醇靜脈注入機(jī)體后，血漿滲透壓迅速提高，它主要分布