喉罩插管麻醉與管理

百度寸庫(kù)-計(jì)每個(gè)人平笑地提升自我 喉罩置管通氣及其管理廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科（510180）劉繼云佘守章麻醉期間的通氣及其氣道管理是保證病人安全極其重要的措施。而新型喉罩置管通氣是一種聲門上氣道管理技術(shù)，其發(fā)展迅速，為了在臨床上更好地應(yīng)用，特作如下綜述。一、喉罩臨床應(yīng)用概況喉罩（LMA）是由一個(gè)可充氣的樹(shù)葉形的硅樹(shù)脂罩和橡膠連接管組成的氣道用具。它可經(jīng)口盲插或明視經(jīng)口插入咽喉部，此時(shí)給喉罩氣囊部位充氣，膨脹的喉罩可以包繞并密封會(huì)厭和聲門，圍繞喉頭而形成一個(gè)低壓的密封罩，喉罩連接管通向口腔外可與呼吸機(jī)相連，可自主呼吸或正壓通氣。喉罩較之面罩是一種更安全的通氣道,是一種真正的聲門上氣道管理技術(shù)。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師普遍認(rèn)為插喉罩比氣管內(nèi)插管技術(shù)更容易掌握，它可以在平臥和側(cè)臥的狀態(tài)下成功置入。當(dāng)氣管插管失敗時(shí)，喉罩可以作為一種后備氣道用具。FastrachTM型喉罩是一種為方便用氣管導(dǎo)管經(jīng)喉罩內(nèi)插管而設(shè)計(jì)的插管型喉罩。英國(guó)的ArchieBrain醫(yī)師在1981年發(fā)明了喉罩，并于1988年喉罩供市場(chǎng)銷售。至目前，不論英國(guó)或德國(guó)等許多歐洲國(guó)家大約90%以上的醫(yī)院采用了1乂4，并作為一種新的麻醉方法正在各國(guó)普及應(yīng)用。喉罩與氣管內(nèi)插管法和面罩法并列為第三種全身麻醉法。過(guò)去，面罩和氣管內(nèi)插管是麻醉期間標(biāo)準(zhǔn)的氣道控制方法。現(xiàn)在LMA已經(jīng)取代了這一重要地位，英國(guó)30%?60%的全身麻醉應(yīng)用LMA，香港地區(qū)應(yīng)用率約20%，美國(guó)的臨床應(yīng)用已有10余年。我院應(yīng)用院喉罩近10年，但普遍使用還是近兩年。全世界范圍內(nèi)喉罩應(yīng)用已達(dá)1億多人次。目前為止尚未發(fā)生過(guò)一例病人死亡直接與LMA有關(guān)。在急救復(fù)蘇方面，英國(guó)、美國(guó)經(jīng)常培訓(xùn)救護(hù)人員使用LMA，已將LMA作為成人氣道維持和基本生命支持的一種替代器具。經(jīng)驗(yàn)表明，麻醉病人發(fā)生氣管插管困難約占1%?3%，插管失敗率大約在％一%。"無(wú)法插管、無(wú)法通氣"的情況非常少（大約%），但一旦發(fā)生將會(huì)釀成悲劇。在由麻醉引起的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡中，此原因占了很大的比例。在處理困難氣道中，不管是作為主要通氣道還是作為插管引導(dǎo)，LMA都起了很重要的作用。近10年中喉罩已成功地應(yīng)用于大量困難氣道的成人和兒童。LMA是目前推薦的應(yīng)用于“無(wú)法插管、無(wú)法通氣”情況的三種非外科處理措施之一，但它是其中唯一應(yīng)用于常規(guī)麻醉的技術(shù)。作為一種常規(guī)插管技術(shù)，并不是唯一的和萬(wàn)能的。因此，應(yīng)經(jīng)常加以訓(xùn)練，且應(yīng)常備以便急用，使用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)氣道監(jiān)測(cè)，保證安全應(yīng)用。 百度寸庫(kù)-計(jì)每個(gè)人平笑地提升自我 二、喉罩插管的適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn).喉罩置管的適應(yīng)癥：①需要?dú)獾辣Ｗo(hù)而又不能行氣管內(nèi)插管的病人。②需要快速控制氣道，尤其是在快速誘導(dǎo)期，而插管又有困難時(shí)。③僅供受訓(xùn)過(guò)的麻醉醫(yī)師使用，用前須經(jīng)患者同意。④面部或頸椎病的患者特別有用。⑤門診手術(shù)的全麻病人。⑥緊急氣道救援。⑦困難插管。⑧不穩(wěn)定頸椎病人的全麻。⑨當(dāng)氣管插管有困難、有風(fēng)險(xiǎn)或不成功時(shí)，可以用作急救通道和光纖管道。⑩可用清醒或熟睡病人的支氣管鏡檢，危重病人的MRI檢查、CT檢查和介入治療的呼吸道管理。.喉罩置管的禁忌癥：①未禁食的病人。②病態(tài)的肥胖病人阻塞性肺部疾病或異常性口咽病變;③張口度難于通過(guò)喉罩者。.喉罩的優(yōu)點(diǎn)：①使用方便、迅速、氣道維持更容易。②無(wú)需喉鏡，與氣管插管比較，初學(xué)人員放置LMA的難度小，成功率高。③對(duì)不需肌松的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，LMA取代了面罩的作用。④建立氣道以便自主通氣和控制通氣。⑤LMA的位置即使不很理想，也多能維持氣道通暢。⑥避免氣管內(nèi)粘膜損傷。⑦在淺麻醉狀態(tài)下也能耐受，耐受LMA比氣管內(nèi)導(dǎo)管所需的麻醉藥量也減少。⑧麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)期血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性提高，置管時(shí)眼內(nèi)壓增高程度減少，麻醉恢復(fù)期咳嗽減少，氧飽和度提高，成人手術(shù)后咽痛發(fā)生率也降低。.喉罩的缺點(diǎn)：①密封效果不好，胃脹氣發(fā)生率高，IPPV時(shí)會(huì)導(dǎo)致胃脹氣。②LMA比面罩更易出現(xiàn)食管返流，對(duì)未禁食的病人不能完全防止誤吸。③標(biāo)準(zhǔn)的喉罩不宜進(jìn)行過(guò)強(qiáng)的正壓通氣。④口腔分泌物增加，應(yīng)用阿托品類藥物可減少分泌物。三、臨床應(yīng)用的喉罩類型臨床應(yīng)用的喉罩類型有5種類型，根據(jù)發(fā)展水平分為第一代、第二代和第三代喉罩，根據(jù)功能可分為以下五種類型①LMA-ClassicTM經(jīng)典型喉罩：該型喉罩是第一代產(chǎn)品，是經(jīng)典的和標(biāo)準(zhǔn)的喉罩。②LMA-FlexibleTM可曲型喉罩：同屬第一代產(chǎn)品，喉罩的導(dǎo)管部分是由鑼紋鋼絲組成，可以扭曲，不影響通氣。③LMA-UniqueTM加強(qiáng)型喉罩：屬于第二代產(chǎn)品，喉罩導(dǎo)管中部經(jīng)過(guò)加強(qiáng)，可防止牙齒咬扁。④LMA-FastrachTM可插管型喉罩：系第二代喉罩，通過(guò)喉罩管道內(nèi)可引導(dǎo)氣管內(nèi)插管，成功率較高。⑤LMA-ProSealTM胃管引流型喉罩：系第三代喉罩，喉罩有雙管，一個(gè)管可通氣，另一個(gè)管可插入胃管引流。可防止返流誤吸。四、喉罩插管規(guī)程（一）各種喉罩的操作規(guī)程各種喉罩插管應(yīng)用的共同步驟：選擇喉罩型號(hào)、檢查喉罩完好情況、喉罩抽氣塑形、上潤(rùn)滑劑、麻醉誘導(dǎo)、經(jīng)口盲插、喉罩注氣（見(jiàn)表1）、術(shù)畢拔喉罩、喉罩清洗、喉罩包裝消毒。.經(jīng)典型、易曲型喉罩操作插管技術(shù)其插管技術(shù)是①選擇合適的喉罩型號(hào)。②檢查喉罩表面有無(wú)切口、撕裂、擦痕，檢查15mm的連接管以確保它緊密連結(jié)氣道導(dǎo)管,不要旋擰連接管以免破壞其密封性。③小心在氣閥處插入一注射器后，完全抽空套囊，以便套囊壁彼此緊貼，并且檢查套囊壁是否是貼緊。④從完全真空狀態(tài)給套囊充足量空氣，并且檢查是否漏氣。⑤插喉罩前應(yīng)將套囊完全放氣以便形成一個(gè)匙狀。這可以通過(guò)在一平臺(tái)上把孔管的邊壓低或直接用手指壓迫來(lái)完成操作。⑥置入LMA前用水溶性的潤(rùn)滑油潤(rùn)滑喉罩背面，不推薦使用含利多卡因的潤(rùn)滑劑。⑦過(guò)度通氣以確保患者充分供氧。⑧對(duì)外傷病人需要有助手維持頭頸的中立位，避免過(guò)度伸展，其它病人保持頭的中立位。⑨執(zhí)筆式握住喉罩的管道部分，氣罩向前并且黑線前方指向上唇，仔細(xì)調(diào)節(jié)氣罩前部的位置以便使它在過(guò)門牙后能平貼于硬腭，然后沿著硬腭和后咽壁的弧度向下置入喉罩，用手指進(jìn)入口腔以確定位置的正確，直至遇到阻力。⑩給套囊足量充氣以達(dá)到一個(gè)好的密封效果,固定喉罩前需放置一牙墊。表1喉罩型號(hào)與喉罩套覆充氣范圍及患者體重關(guān)系的對(duì)應(yīng)表——喉罩型號(hào) 喉罩套囊充氣范圍（ml） 患者體重（kg）14~6<57~105~10210~1510~2014~2120~30320~3030~50430~4050~70540~6070~100650~75>100一種新設(shè)計(jì)的LMA-ProSealTM胃管引流型喉罩背部有一吸引管，可以通過(guò)它抽吸食管返流物，并可通過(guò)它插胃管；ProsealLMA新的設(shè)計(jì)也增強(qiáng)了套囊開(kāi)口周圍的密封能力。ProsealLMA的應(yīng)用雖然緩解了返流問(wèn)題，但不借助特制導(dǎo)引設(shè)備時(shí)置入更困難，從而也更容易產(chǎn)生咽喉部并發(fā)癥。應(yīng)用LMA時(shí)行IPPV患者更易于胃脹且已有肺誤吸的報(bào)道。因?yàn)槲甘彻芊盗鞯亩x、測(cè)定方法的敏感程度、測(cè)量部位和樣本量大小的不同，報(bào)道發(fā)生率的差異也很大（0?80%）。施行晶狀體手術(shù)時(shí)，Valentine等研究認(rèn)為IPPV下應(yīng)用LMA比氣管內(nèi)插管返流機(jī)率更大。拮抗肌松劑期間返流率可從40%增加到80%。垂頭仰臥位和截石位可增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。腹內(nèi)壓增加有兩種不同的效應(yīng)，一方面增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，另一方面腹內(nèi)壓增加可使食管下段括約肌張力提高，從而抵消應(yīng)用LMA后對(duì)食管下段括約肌的松馳效應(yīng)。2、插管型小251血由）喉罩的操作置管技術(shù)插管型喉罩（ILMA）的出現(xiàn)解決了通過(guò)LMA氣管內(nèi)插管的困難。其置管技術(shù)是①給患者純氧過(guò)度通氣,選擇合適的氣管導(dǎo)管,給氣管導(dǎo)管涂少量水溶性的潤(rùn)滑劑,靜脈注射誘導(dǎo)藥（可用或不用肌松藥），使患者深睡；②Fastrach型到位并充氣后，單手握住喉罩的柄以穩(wěn)定之，輕柔地插入氣管導(dǎo)管并過(guò)15cm的標(biāo)致線,到標(biāo)準(zhǔn)插管的深度;③未用肌松藥的患者插管到位時(shí)可出現(xiàn)嗆咳反射,給氣管導(dǎo)管套囊充氣，并用胸部聽(tīng)診的常規(guī)方法判斷導(dǎo)管的位置。ILMA有一個(gè)操作手柄來(lái)調(diào)控LMA位置使氣管導(dǎo)管進(jìn)入喉部更為容易，該套裝置同時(shí)配有特制尖端較圓鈍的硅膠導(dǎo)管以減少氣管盲插引起的咽喉部創(chuàng)傷，另配一個(gè)氣管導(dǎo)管頂塞器（Obturator）有助于插管成功后拔除LMA。早期研究報(bào)導(dǎo)一次插管成功率為％，三次插管失敗率僅為％。纖維內(nèi)窺鏡和帶光源導(dǎo)蕊（LightedStylet）可協(xié)助通過(guò)ILMA行氣管內(nèi)插管。Kihara等比較了采用纖維內(nèi)窺鏡導(dǎo)引和氣管盲插插管方法，結(jié)果兩種通過(guò)LMA氣管插管總成功率相似，但纖維內(nèi)窺鏡組成功置入耗時(shí)少，手法調(diào)整次數(shù)也減少。但另有報(bào)導(dǎo)一例經(jīng)ILMA進(jìn)行氣管插管困難而導(dǎo)致食管破裂死亡。采用套囊部分充氣的方法置入成功率更高。經(jīng)Fastrach型喉罩行插管失敗的原因可能是使用了不適當(dāng)?shù)男吞?hào)或定位用具。必須指出套囊完全充氣置入的方法需要張口度較好，如果下頜關(guān)節(jié)僵硬或松馳不充分會(huì)導(dǎo)致置入困難。雖然避免應(yīng)用肌松劑是LMA較氣管內(nèi)插管的優(yōu)越性之一，但臨床上常應(yīng)用小劑量肌松劑以使LMA置入更加順利，包括應(yīng)用正常1/5?1/10劑量的維庫(kù)銨?kg，琥珀膽堿，阿曲庫(kù)銨?kg和羅庫(kù)溴銨?kg。應(yīng)用小劑量肌松劑后LMA置入時(shí)咳嗽，體動(dòng)和喉痙攣減少，術(shù)后咽痛發(fā)生率也降低。LMA置入時(shí)應(yīng)用小劑量肌松劑比阿片類藥物，吞咽活動(dòng)減少，氣體吞咽入胃也減少。輔助應(yīng)用阿片類藥物或肌松劑比單用異丙酚呼吸暫停時(shí)間延長(zhǎng)有利于檢查L(zhǎng)MA的位置。肌松劑尤其是長(zhǎng)效肌松劑應(yīng)用的合理性尚存疑問(wèn)。此外應(yīng)用琥珀膽堿還會(huì)導(dǎo)致肌痛。如果口軸線和咽軸線角度太小，即使方法正確LMA置入也可能失敗，常見(jiàn)于因強(qiáng)直性脊椎炎、嚴(yán)重的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的頭部后仰受限。口軸和喉軸線必須大于900，LMA置入才可能成功。3.胃管引流型喉罩（ProsealLMA）操作插管技術(shù)：有三種方法，第一種可按經(jīng)典喉罩插管法。第二種借助金屬輔助柄。第三種借助食道探條。第三種方法喉罩到位率較高。五、喉罩通氣的管理（一）喉罩位置正確的判斷喉罩通氣的滿意程度通常可用胸部起伏良好、肺順應(yīng)性正常以及聽(tīng)診來(lái)評(píng)估。但是，這些評(píng)估方法不能準(zhǔn)確驗(yàn)證LMA位置的失當(dāng)，以下幾種臨床征象則有助于LMA位置的準(zhǔn)確確定。插入LMA中遇到阻力LMA應(yīng)是順利置放到位。如果通氣罩前端剛到舌根后即遇阻力，則可能是通氣罩前部出現(xiàn)了折疊或遇到了腫塊及不規(guī)則的咽后組織，如扁桃體肥大。當(dāng)通氣罩的前端緊貼食管上端括約肌時(shí)，通?？筛械阶枇?，如果未感到阻力，則可能是LMA前端在后反折。在LMA前端將到達(dá)食管上端括約肌前通過(guò)杓狀軟骨后時(shí)，可有“咔噠”樣感覺(jué)。如果沒(méi)有正確握持LMA,則不能感受到此現(xiàn)象，如握持通氣導(dǎo)管中部時(shí)。頸部隆起當(dāng)LMA的通氣罩充氣時(shí)，甲狀腺和環(huán)狀軟骨上方的組織可稍隆起，因?yàn)橥庹滞苿?dòng)甲狀腺、杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨向前移動(dòng)。當(dāng)充氣時(shí)未扯到頸部隆起時(shí)，可能是由于LMA前端折疊后插入太淺，即其仍位于口咽部所致。當(dāng)只有甲狀腺上方的組織隆起而環(huán)狀軟骨處遍平時(shí)，LMA的前端可能已進(jìn)入喉部或者僅插到了杓狀軟骨之后（不完全性插入），頸前組織隆起應(yīng)是對(duì)稱性的，如果不對(duì)稱，LMA可能發(fā)生了扭曲，但此項(xiàng)評(píng)估在肥胖病人是相當(dāng)困難的。通氣導(dǎo)管后面的黑線應(yīng)位于中間位，并朝向頭端，如果沒(méi)有，通氣罩的柵欄口有可能發(fā)生了扭曲。胸部起伏和聽(tīng)診如果LMA位置正確，加壓通氣時(shí)呼吸道通暢且無(wú)漏氣感，胸部可聽(tīng)到清晰的肺泡呼吸音，喉結(jié)兩側(cè)為清晰的管狀呼吸音，無(wú)異常氣流聲。自主呼吸時(shí)，貯氣囊有正常的膨縮，胸腹部無(wú)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。如果LMA阻塞呼吸道，人工通氣可發(fā)生困難。將聽(tīng)診器放置在頸前、后區(qū)聽(tīng)診呼吸音對(duì)于發(fā)現(xiàn)LMA意外性進(jìn)入喉部極為有用。當(dāng)LMA前端導(dǎo)致聲門部分梗阻時(shí)，可聽(tīng)到喘鳴音。在這種情況下，加深麻醉不能使喘鳴音消失。頸部聽(tīng)診亦能發(fā)現(xiàn)LMA與咽部之間的漏氣情況。PETCO2和呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)測(cè)定PETCO2對(duì)于評(píng)估LMA通氣的滿意程度相當(dāng)有用。觀察PETCO2波形有助于發(fā)現(xiàn)呼吸道的部分梗阻。麻醉減淺和肌張力恢復(fù)亦可造成petco2波形改變，因?yàn)槠淇稍斐陕曢T的部分關(guān)閉。喉罩外口處行呼吸力學(xué)連續(xù)氣道監(jiān)測(cè)（CAM）測(cè)定通氣壓力、容量、流率、順應(yīng)性和阻力等指標(biāo)，且以順應(yīng)性環(huán)（pressurevolume,PV環(huán)）和/或阻力環(huán)（flow-volume,FV環(huán)）為主的多項(xiàng)通氣功能指標(biāo),觀察喉罩通氣的漏氣。食管探測(cè)裝置有人提出在插入LMA后用食管探測(cè)裝置評(píng)估呼吸道的通暢性，但是這種方法不能準(zhǔn)確確定呼吸道的通暢程度，因?yàn)楫?dāng)LMA插入位置不正確但有口腔氣體漏入LMA開(kāi)口時(shí)，自5 百度寸庫(kù)-計(jì)每個(gè)人平笑地提升自我 膨性球囊仍可再膨起。相反，在LMA位置正確，但聲門關(guān)閉時(shí)（如麻醉深度不滿意），自膨性球囊則不能再膨起。6．張口觀察當(dāng)LMA位置正確時(shí)，LMA近端的上緣應(yīng)位于舌根和扁桃體以下，從而在LMA插入后，張開(kāi)病人口腔觀察不應(yīng)該能夠看到通氣罩部分。如果在口咽部看到了通氣罩，則說(shuō)明LMA的插入位置太淺。7．纖支鏡檢查必要時(shí)可用纖支鏡來(lái)檢查L(zhǎng)MA的位置和解除呼吸道梗阻。喉罩置入到位時(shí)，用纖支鏡可看到：頭部左右擺動(dòng)均不會(huì)影響喉罩的正常通氣。作者曾經(jīng)用纖支鏡檢查喉罩插管30例，其中4例通氣效果好，呼吸環(huán)正常，但發(fā)現(xiàn)喉裂位置不居中，有3例喉裂變小，有1例發(fā)現(xiàn)食道口位于喉罩內(nèi)，經(jīng)調(diào)整喉罩位置和置入胃管引流避免了胃腸脹氣。（二）LMA位置不當(dāng)及處理.LMA位置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率文獻(xiàn)中報(bào)道的LMA位置不當(dāng)發(fā)生率有明顯不同，此差別與采用的插入方法和操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。經(jīng)驗(yàn)豐富和采用正確的插入方法可降低LMA位置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率。用纖支鏡（FOB）觀察發(fā)現(xiàn)，使用LMA中會(huì)厭下番的發(fā)生率在成年人、兒童和嬰兒分別為0%?10%,01%33%和8%；相比之下，當(dāng)用X線或MBI檢查時(shí)，成年人和小兒的會(huì)厭下番的發(fā)生率分別為63%和74%。此種差別的主要原因可能是用FOB不能觀察到發(fā)生在柵欄以上部位的會(huì)厭下番。當(dāng)LMA向下壓迫會(huì)厭時(shí)，呼吸道梗阻的發(fā)生情況目前仍不清楚。FOB檢查發(fā)現(xiàn)，LMA位置欠滿意的發(fā)生率在小兒高于成年人。用FOB在通氣罩內(nèi)能夠看到會(huì)厭的發(fā)生率在小兒和嬰兒分別為49%和56%，均明顯高于成年人。但值得注意的是，即使在通氣罩內(nèi)能夠看到會(huì)厭的后面，LMA亦有可能是處于正確的位置。LMA的設(shè)計(jì)是使其處于下咽部，并且通氣罩開(kāi)口長(zhǎng)軸的長(zhǎng)度大于甲狀軟骨上緣和環(huán)狀軟骨下緣之間的距離，即通氣罩的開(kāi)口位于下咽部的下緣。從而，即使會(huì)厭被LMA密封，LMA亦能處于正確的位置。.常見(jiàn)的LMA位置不當(dāng)在麻醉深度不滿意、呼吸道反射活躍以及咽喉部解剖學(xué)改變的情況下，將LMA的遠(yuǎn)端部分正確插入下咽部均會(huì)發(fā)生困難。（1）會(huì)厭向后翻轉(zhuǎn)（會(huì)厭下番）：在插入LMA的操作中，通氣罩的前端可以壓迫會(huì)厭向下移位。在麻醉病人，會(huì)厭尖部至咽腔的前后間距小于5cm,從而當(dāng)LMA在插入時(shí)出現(xiàn)通氣罩前部向上彎曲（彎向通氣罩的柵欄）時(shí)，會(huì)厭更可能被壓向下方。當(dāng)通氣罩內(nèi)殘留有部分氣體或充滿氣體時(shí),此種誤置的發(fā)生率增加。在病人使用肌肉松馳藥時(shí),會(huì)厭趨于向后 百度寸庫(kù)-計(jì)每個(gè)人平笑地提升自我 移動(dòng)。后仰頭部可防止此種現(xiàn)象，從而在病人處于非頭后仰的頸屈曲位時(shí)，會(huì)厭更易被LMA壓向下方。（2）通氣罩移位至喉內(nèi)：通氣罩的前端可進(jìn)入喉內(nèi)或與杓狀軟骨相接觸。當(dāng)通氣罩的前端向通氣罩內(nèi)的柵欄方向彎曲時(shí)，通氣罩的前端易對(duì)向喉部而受阻于杓狀軟骨或聲門。在插入操作中，如果未用力將通氣罩的前端粘在硬腭和咽后壁上，也易發(fā)生此類位置不當(dāng)。（3）LMA插入深度不足：如果LMA的插入深度不足，LMA的遠(yuǎn)端部分位于下咽部水平以上，喉罩氣囊部分未完全進(jìn)入咽喉腔，導(dǎo)管口腔外露過(guò)長(zhǎng)。通過(guò)LMA插入FOB可見(jiàn)聲門和下咽部（食管入口）。通氣罩的前端可以壓在杓狀軟骨之上，導(dǎo)致杓會(huì)厭襞向內(nèi)移位。通氣罩的前端亦可進(jìn)入喉部。手控通氣時(shí)可聽(tīng)到口腔內(nèi)氣流聲，腔廓無(wú)起浮。據(jù)報(bào)道，盡管通氣罩僅插至口咽部，但通氣效果仍可相當(dāng)滿意。（4）LMA插入過(guò)深：LMA插入過(guò)深可使通氣罩的前端進(jìn)入食管上端，通氣罩的近端可阻塞聲門；如果通氣罩充氣中將LMA固定與通氣環(huán)路連接，使通氣罩不能以正常方式向外移出，易使其嵌楔于食管上端括約肌中。（5）LMA扭轉(zhuǎn)：通氣罩可在通氣管長(zhǎng)軸四周發(fā)生扭轉(zhuǎn)，如果在插入操作中LMA發(fā)生旋轉(zhuǎn)或在插入后未正確固定的情況下，更易發(fā)生此種問(wèn)題。（6）LMA折疊：如果插入操作中用力過(guò)度或未向上用力將LMA壓向硬腭，通氣罩可發(fā)生自身折疊，有時(shí)通氣罩的折疊程度可達(dá)180°。在以下情況下尤易發(fā)生此問(wèn)題：①通氣罩內(nèi)的氣體未被完全抽空；②通氣罩未被良好潤(rùn)滑；③重復(fù)使用后通氣罩老化。（7）喉罩注氣過(guò)多：注氣過(guò)多會(huì)使氣罩變硬，密封效果減弱。另外可能增加咽喉部壓力，使喉頭聲門狹窄，氣道壓增高。（8）麻醉太淺：氣道應(yīng)激反應(yīng)增加，呼吸道阻力增高。位置不當(dāng)?shù)念A(yù)防及處理（1）采用正確的插入方法：采用Brain提出的標(biāo)準(zhǔn)方法可減少LMA插入困難及位置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率。插入LMA時(shí)應(yīng)有足夠的麻醉深度，以抑制呼吸道反射。當(dāng)通氣罩的后面被良好潤(rùn)滑時(shí)，其前端發(fā)生折疊的可能性極小。當(dāng)病人處于頸部屈曲和頭部后仰位時(shí)，LMA的插入可較容易，因?yàn)榇朔N體位能使口軸和咽軸在舌根部的夾角大于90°。推送LMA時(shí)，應(yīng)向上用力使其緊貼硬腭和咽后壁，這樣舌不易阻塞LMA的插入通路。另外，會(huì)厭后翻和通氣罩接觸喉部的發(fā)生率亦降低。將食指放在通氣罩與通氣導(dǎo)管的結(jié)合部推送LMA最易獲得上述效果，因?yàn)槭种溉缤粋€(gè)支點(diǎn)。插入操作中，LMA的通氣導(dǎo)管應(yīng)與手術(shù)臺(tái)相平行，而不是垂直。通氣罩內(nèi)的氣體被徹底抽空后，其前端能進(jìn)一步遠(yuǎn)離通氣罩的開(kāi)口，從而使其受阻于咽部的可能性降低。當(dāng)病人應(yīng)用肌肉松馳藥時(shí)，會(huì)厭趨于向后移動(dòng)，病人頭后仰可預(yù)防此問(wèn)題的發(fā) 百度寸庫(kù)-計(jì)每個(gè)人平笑地提升自我 生，從而能降低由通氣罩所致的會(huì)厭后翻。(2)改良性插入方法：已提出許多其他的LMA插入方法包括旋轉(zhuǎn)法、側(cè)路法、LMA部分充氣法、提頜法或直接喉鏡法。但是，與標(biāo)準(zhǔn)方法相比，仍未證實(shí)這些方法具有更多的優(yōu)點(diǎn)，而且更容易造成LMA位置不當(dāng)。雖然旋轉(zhuǎn)插入法可與標(biāo)準(zhǔn)方法一樣有效，但能增加通氣罩扭曲的發(fā)生率。在標(biāo)準(zhǔn)方法中增加提下頜操作可降低會(huì)厭下翻的發(fā)生率，因?yàn)樘嵯骂M可增寬咽腔的前后間距。如果在采用標(biāo)準(zhǔn)插入方法插入LMA發(fā)生困難，可試用這些方法。(3)采用輔助插入裝置：插入LMA時(shí)，可能將會(huì)厭向下推，引起呼吸道部分或完全堵塞。為了克服這個(gè)問(wèn)題，Brain曾設(shè)計(jì)了一種引導(dǎo)器，用一根有韌性的3mm厚不銹鋼條，將其一端制成調(diào)羹狀，另一端切一個(gè)大約2cmX3cm的孔，孔遠(yuǎn)端的邊展開(kāi)，形成一個(gè)紡錘的邊，以便于將會(huì)厭向上提時(shí)盡量減少損傷。將引導(dǎo)器置于LMA的通氣導(dǎo)管上，遠(yuǎn)端置于通氣罩的凹陷處，引導(dǎo)器可使通氣導(dǎo)管彎曲到所需的彎度。插入LMA后退引導(dǎo)器時(shí)，使會(huì)厭自動(dòng)上提。因此，引導(dǎo)器不僅有利于LMA的順利插入，并可使會(huì)厭處于正確的位置。為降低LMA在舌背部推進(jìn)時(shí)遇到的困難，亦可采用輔助裝置，如用一個(gè)滑道性匙形裝置覆蓋軟腭，使其功能就像人工硬腭，以減少插入LMA中在咽后壁所遇到的阻力。Dingley裝置即是一種有助于LMA正確插入且能減少口咽部損傷發(fā)生率的此類輔助裝置。插入該裝置后，可采用標(biāo)準(zhǔn)方法操作。雖然發(fā)現(xiàn)使用此輔助裝置可減少LMA插入后的口咽部出血發(fā)生率，但其是否有助于將LMA插入正確的位置仍不清楚。為幫助LMA插入，也可使用能向前向下拉動(dòng)舌部的匙形裝置。通過(guò)反復(fù)實(shí)踐可以減少用食指將LMA推送至合適位置中的困難。當(dāng)用氣管導(dǎo)管作管芯時(shí)，向下壓迫LMA有助于其到達(dá)正確位置。即使應(yīng)用插管芯，也應(yīng)與通常一樣，用食指和拇指握持LMA，握持點(diǎn)盡可能靠近通氣導(dǎo)管與通氣罩的結(jié)合部，并采用標(biāo)準(zhǔn)的插入法。雖然有人提出在插入加強(qiáng)型LMA時(shí)使用金屬插管芯或橡膠彈性管芯，但當(dāng)采用正確操作方法是一般不需要。事實(shí)上，應(yīng)用插管芯可使LMA的插入操作更加困難。(4)LMA的大?。簯?yīng)選用合適大小的LMA。如果所用LMA的型號(hào)太小，可以使LMA插入太深進(jìn)入食管上端，從而通氣罩的近端可以造成聲門阻塞，漏氣的發(fā)生率亦較高。4號(hào)LMA一般適用于正常大小的成年男性或女性患者。(5)呼吸道梗阻：如果插入LMA后發(fā)現(xiàn)其位置不當(dāng)且有呼吸道部分或完全性梗阻，應(yīng)當(dāng)即拔出，用引導(dǎo)管重新插入。應(yīng)用中LMA的位置會(huì)逐漸更為合適，所以充氣后通氣罩的輕微漏氣可在最初的幾分鐘內(nèi)自動(dòng)消失。但當(dāng)通氣罩漏氣明顯且不是由于位置不正確或麻醉不滿意所致時(shí)，應(yīng)拔除LMA重插或換用較大型號(hào)的LMA。LMA的位置確切后，加用牙墊將通氣導(dǎo)管用膠帶向下牢固固定在病人的下頜上，而不能改變方向，以防LMA位置的移動(dòng)。(三)LMA的維持雖然在淺麻醉下病人即能滿意耐受LMA,但在手術(shù)結(jié)束前，麻醉深度應(yīng)足以能消除對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)。應(yīng)用中如果發(fā)生喉痙攣、嗆咳或屏氣，應(yīng)進(jìn)行人工通氣和加深麻醉，不必拔除LMA。麻醉期間，需經(jīng)常檢查呼吸道通暢的程度和LMA的位置正確與否，有條件者可監(jiān)測(cè)PETCO2和SpO2。LMA可用于自主呼吸或控制呼吸中。如果使用控制呼吸，只要能維持PETCO2滿意，通氣壓應(yīng)盡可能低。通常要求最大通氣壓低于?kPa（17?25cmH2O）,以防氣體從通氣罩內(nèi)漏出或大量氣體漏入胃內(nèi)。應(yīng)用較大型號(hào)的LMA時(shí)，最大通氣壓可至（30cmH2O）,壓迫甲狀腺軟骨可防止高通氣壓時(shí)的漏氣。麻醉中，N2O可彌散至通氣罩中，長(zhǎng)時(shí)間使用中需定時(shí)放氣減壓。雖然LMA插入后病人可采取俯臥位或側(cè)臥位，但僅適用于經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者。（四）LMA拔除技術(shù)麻醉結(jié)束后，可在患者處于深麻醉狀態(tài)或完全清醒狀態(tài)下拔除LMA,兩種方法都有其局限性。深麻醉狀態(tài)下拔除LMA后，氣道松馳可導(dǎo)致梗阻，返流存在時(shí)也更容易發(fā)生誤吸;而在清醒過(guò)程中，LMA刺激會(huì)致屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣、咬傷、牙關(guān)緊閉、咳嗽、分泌過(guò)多等氣道反應(yīng)。小于60歲患者清醒拔管時(shí)咳嗽和氧飽和度下降發(fā)生率更多，LMA尖端分泌物的pH值＜4可以確切證實(shí)發(fā)生了胃食管返流。Gataure等證明清醒狀況下比深麻醉下拔除LMA更易出現(xiàn)返流。完全清醒后仍保留LMA與患者出現(xiàn)首次喉罩拒絕反應(yīng)時(shí)拔除LMA相比，氣道反應(yīng)和胃食管返流發(fā)生率更多。六、并發(fā)癥及處理1．咽痛可引起軟組織受損、作嘔、咳嗽或支氣管痙攣，咽痛（16%?20%）和吞咽困難（11%?38%）是應(yīng)用LMA常見(jiàn)的并發(fā)癥。LMA并發(fā)癥與置入時(shí)創(chuàng)傷有關(guān)。套囊充氣愈多，囊內(nèi)壓力也愈高。與氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊情況相似，當(dāng)囊內(nèi)壓力增加到34?80cmH2O時(shí)會(huì)導(dǎo)致咽部粘膜血流灌注減少。因?yàn)橹萌爰夹g(shù)也會(huì)影響這些并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，一些臨床研究并未能顯示囊內(nèi)壓力對(duì)咽痛發(fā)生率有何影響。LMA生產(chǎn)廠家推薦自主呼吸時(shí)采用大號(hào)LMA以減少密閉所需的充氣量，喉罩置入創(chuàng)傷是咽痛的主要原因。因此選取合適大小的LMA和給套囊充以恰能防止?jié)B漏的最小氣量是減少咽痛發(fā)生的有效方法。與氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊相似，N2O也會(huì)向套囊內(nèi)擴(kuò)散，必須間斷地監(jiān)測(cè)LMA套囊內(nèi)壓力和氣體容量。2．返流和誤吸由于返流和嘔吐等原因，有誤吸的可能性。LMA并不能有效隔離食管和氣管，防止誤吸的作用不大。LMA自主呼吸或控制呼吸時(shí)均有不少胃內(nèi)容物誤吸的報(bào)導(dǎo)。盡管食管下段括約肌松馳易出現(xiàn)胃食管返流，但出現(xiàn)肺誤吸的機(jī)會(huì)比較小(大約％)。如果注意選擇低風(fēng)險(xiǎn)患者，手術(shù)操作適當(dāng)并避免麻醉過(guò)淺，使用LMA時(shí)肺誤吸的機(jī)率實(shí)際上與面罩和氣管內(nèi)插管相似。喉痙攣LMA應(yīng)用中另一些少見(jiàn)并發(fā)癥包括嚴(yán)重喉痙攣導(dǎo)致氣道負(fù)壓和肺損傷，單側(cè)或雙側(cè)舌部神經(jīng)損傷而致味覺(jué)能力下降，單側(cè)舌下神經(jīng)損傷和喉返神經(jīng)損傷。套囊對(duì)下頰部?jī)?nèi)側(cè)壓迫可能是舌神經(jīng)麻痹的原因。建議選用合適大小的LMA并限制注入套囊氣量，使囊內(nèi)壓低于20cmH2O。同時(shí)也建議將LMA適當(dāng)?shù)毓潭ㄒ詼p少舌部神經(jīng)損傷麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。4．口腔分泌物增加喉罩插管的耐受性比氣管內(nèi)插管要強(qiáng)，對(duì)氣管粘膜無(wú)刺激，一般氣管內(nèi)無(wú)分泌物。在淺麻醉狀態(tài)下，口腔分泌物增加。常規(guī)術(shù)前給抗膽堿藥，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可追加抗膽堿藥，可明顯減少口腔分泌物。5．涎腺分泌不足LMA應(yīng)用中也有罕見(jiàn)的并發(fā)癥報(bào)導(dǎo)，如急性涎腺分泌不足，因LMA放置不當(dāng)導(dǎo)致腺位置改變伴有凳下腺導(dǎo)管部分阻塞。LMA被拉向頭側(cè)時(shí)，套囊向其前方組織施以額外的壓力導(dǎo)致涎腺分泌不足。因此LMA的正確放置和恰當(dāng)固定是十分重要的。總之，LMA是一種良好的聲門上氣道管理技術(shù)，簡(jiǎn)便易學(xué)，確實(shí)能提高氣道管理質(zhì)量。LMA在沒(méi)有返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者的麻醉中作用是肯定的。排除潛在的禁忌癥后，并不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率,但須加強(qiáng)喉罩操作技術(shù)培訓(xùn)，不斷地提高通氣管理的水平。參考文獻(xiàn)VonGoedeckeA,BrimacombeJ,HormannC,etal.PressuresupportventilationversuscontinuouspositiveairwaypressureventilationwiththeProSeallaryngealmaskairway:arandomizedcrossoverstudyofanesthetizedpediatricpatients.AnesthAnalg.2005;100(2):357-360.KomatsuR,NagataO,KamataK,etal.Comparisonoftheintubatinglaryngealmaskairwayandlaryngealtubeplacementduringmanualin-linestabilisationoftheneck.Anaesthesia.2005,60(2):113-117.BruceIA,EllisR,KayNJ.Nerveinjuryandthelaryngealmaskairway.JLaryngolOtol.2004,118(11):899-901.4．TanakaA,IsonoS,IshikawaT,NishinoT.Laryngealreflexbeforeandafterplacementofairwayinterventions:endotrachealtubeandlaryngealmaskairway.Anesthesiology.2005,102(1):20-25.5．KundraP,SujataN,RavishankarM.Conventionaltrachealtubesforintubationthroughtheintubatinglaryngealmaskairway.AnesthAnalg.2005,100(1):284-288.6．OgataJ,Hori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