急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷與治療

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷與治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征AcuteCoronarySyndrome(ACS)定義：冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急性冠狀動(dòng)脈綜合征AcuteCoronarySyndrome(ACS)

一、非ST段抬高型急性冠脈綜合征

（不穩(wěn)定型心絞痛以及非ST段抬高型心肌梗死）

由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為NSTE-ACS。UA介于穩(wěn)定性心絞痛及急性心肌梗死之間的臨床狀態(tài)若UA伴有血清心肌壞死標(biāo)志物明顯升高，此時(shí)可確立非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的診斷非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）不穩(wěn)定性心絞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)血清心肌壞死標(biāo)志物明顯升高臨床表現(xiàn)NSTE-ACS的臨床表現(xiàn)一般具有以下三個(gè)特征之一：靜息時(shí)或夜間發(fā)生心絞痛常持續(xù)20分鐘以上新近發(fā)生的心絞痛（病程在2個(gè)月內(nèi)）且程度嚴(yán)重近期心絞痛逐漸加重（包括發(fā)作的頻度、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和疼痛放射到新的部位）原來緩解心絞痛的措施此時(shí)變得無效或不完全有效診斷根據(jù)典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌損傷標(biāo)記物（cTnT、cTnI或CK-MB）測(cè)定，可以作出UA/NSTEMI診斷。診斷未明確的不典型患者而病情穩(wěn)定者，可以在出院前作負(fù)荷心電圖或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的重要方法，可以直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)決定治療策略有重要意義。心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化是NSTE-ACS最可靠的心電圖表現(xiàn)UA發(fā)作時(shí)心電圖可出現(xiàn)兩個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV和（或）對(duì)稱性T波倒置，如心電圖變化持續(xù)12小時(shí)以上，則提示可能發(fā)生NSTEMI心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物：UANSTEMI心肌標(biāo)志物一般無異常升高血cTn或CK-MB常有明顯升高大多數(shù)NSTEMI患者癥狀出現(xiàn)4小時(shí)后cTn才開始升高因此高敏cTnT或cTnI及C反應(yīng)蛋白升高是診斷NSTEMI的重要指標(biāo)鑒別診斷急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥如急性胰腺炎、急性膽囊炎主動(dòng)脈夾層其他疾病如急性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、帶狀皰疹一般處理：休息，吸氧，CCU藥物治療抗心肌缺血藥物：靜脈，口服NSTE-ACS治療硝酸酯類

β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板治療：COX抑制劑，P2Y12受體拮抗劑，GPIIb/IIIa受體拮抗劑，環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑抗凝治療：普通肝素，低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，比伐盧定調(diào)脂治療ACEI或ARB血管重建治療：PCI，CABGACS二級(jí)預(yù)防抗血小板、抗心絞痛治療和ACEI；β受體拮抗劑預(yù)防心律失常、減輕心臟負(fù)荷等，控制血壓；控制血脂和戒煙；控制飲食和糖尿病治療；健康教育和運(yùn)動(dòng)。二、急性ST段抬高型心肌梗死定義：急性心肌缺血性壞死（STEMI），在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少和中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌壞死標(biāo)志物增高和ECG進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。流行病學(xué)：美國(guó)，35-84歲男性7.1%，女性2.2%，大約20秒發(fā)生1例死亡率：近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1h內(nèi)，原因?yàn)樾穆墒С?，多為心室顫?dòng)。促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因：不穩(wěn)定性粥樣斑塊潰破，斑塊內(nèi)出血和管腔內(nèi)血栓形成、和/或血管持續(xù)性痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。少數(shù)病因：冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣、冠狀動(dòng)脈口堵塞。交感活性增加（晨起6時(shí)至12時(shí)），兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脈供血明顯不足；飽餐后，血脂升高，血粘度升高；重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力排便時(shí)，致左心室負(fù)荷明顯加重；休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。STEMI病因和發(fā)病機(jī)制STEMI病理機(jī)制冠狀動(dòng)脈病變：絕大多數(shù)STEMI病人冠脈內(nèi)可見在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上有血栓形成，使管腔閉塞，但是由冠脈痙攣引起管腔閉塞者中，個(gè)別可無嚴(yán)重粥樣硬化病變。此外，梗死的發(fā)生與原來冠脈受粥樣硬化病變累及的血管數(shù)及其所造成管腔狹窄程度之間未必呈平行關(guān)系。心肌病變：冠脈閉塞后20~30分鐘，受其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了AMI的病理過程。1~2小時(shí)之間絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。以后，壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶燥，隨后漸有肉芽組織形成。STEMI病理生理左室舒張和收縮功能障礙的血流動(dòng)力學(xué)變化依次發(fā)生四種異常收縮。運(yùn)動(dòng)同步失調(diào)；收縮減弱；無收縮；反常收縮，即矛盾運(yùn)動(dòng)。心室重構(gòu)（Ventricularremodeling）：MI后，包括梗死和非梗死節(jié)段的左室大小、形態(tài)和厚度發(fā)生改變，這些改變總稱為心室重構(gòu)，重構(gòu)過程反過來影響心室功能和預(yù)后。是左室擴(kuò)張和殘余的非梗死心肌肥厚的綜合結(jié)果。先兆：乏力、胸部不適、煩躁、心絞痛等，多見初發(fā)型和惡化型心絞痛癥狀：疼痛：誘因不明顯，程度劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，藥物效果差，常伴出汗、恐懼和瀕死感；少數(shù)以休克和心力衰竭起病，可無胸痛；警惕上腹部痛全身癥狀：發(fā)熱、HR增加、WBC增加，ESR增快胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腸脹氣、呃逆心律失常：室早、傳導(dǎo)阻滯，房性心律失常多見于心衰者低血壓和休克：疼痛緩解但SBP<80mmHg，右室梗死心力衰竭：主要為急性左心衰，可發(fā)展為右心衰，右室梗死者可一開始即右心衰，伴低血壓。STEMI臨床表現(xiàn)：取決于梗死大小、部位、側(cè)支循環(huán)體征：心音改變，奔馬律，雜音，心包摩擦音，血壓降低AMI病人按Killip法進(jìn)行心功能分級(jí)

I級(jí)：尚無明顯心力衰竭，肺部無濕性啰音和第三心音II級(jí)：輕度左心衰竭，肺部有啰音，不到肺野50%，有或無第三心音；III級(jí)：急性肺水腫，每側(cè)肺野布滿啰音（干、濕）；IV級(jí)：心源性休克STEMI實(shí)驗(yàn)室和其他檢查前壁STEMI下壁STEMI心電圖：特征性改變：ST段弓背向上抬高、病理性Q波、T波對(duì)稱性倒置動(dòng)態(tài)性改變：超急期；急性期；亞急性期；慢性期定位STEMI實(shí)驗(yàn)室和其他檢查放射性核素：急性期“熱點(diǎn)”掃描，慢性期“冷點(diǎn)掃描”超聲心動(dòng)圖：室壁收縮活動(dòng)，心功能，并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化，血清心肌壞死標(biāo)志物檢查標(biāo)志物開始升高時(shí)間范圍（h）達(dá)到峰值平均時(shí)間（非溶栓病例）恢復(fù)至正常范圍所需時(shí)間肌紅蛋白1-46-7h24~48h肌鈣蛋白I3-1224h7-10d肌鈣蛋白T3-1212h-2d10-14dCK-MB3-1224h3-4dCK-MM1-612h38hLDH1024-48h10-14d心絞痛：胸痛的不同，并發(fā)癥(心功能，心包)，全身癥狀，心肌標(biāo)志物改變，ECG特征性及動(dòng)態(tài)性改變急性心包炎：胸痛性質(zhì)，胸痛與發(fā)熱的時(shí)間關(guān)系，ECG改變急性肺動(dòng)脈栓塞：胸痛、咯血、呼吸困難和休克，右心負(fù)荷增加，ECG：SIQIII急腹癥：急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥等主動(dòng)脈夾層分離：胸痛撕裂樣，劇烈，向腰背部放射，可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，CT、UCG、MRI、胸片STEMI診斷和鑒別診斷乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：可引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，肺水腫心臟破裂：常在1周內(nèi)出現(xiàn)，多為游離壁破裂，心包填塞，猝死，室間隔穿孔者可引起心力衰竭和休克栓塞：左室附壁血栓脫落引起動(dòng)脈栓塞，下肢靜脈血栓形成引起肺栓塞。心室壁瘤：主要見于前壁心梗后，ST段持續(xù)抬高，可引起附壁血栓，心力衰竭，心律失常心肌梗死后綜合征：發(fā)熱，胸痛，反復(fù)發(fā)生心包炎、胸膜炎、肺炎STEMI并發(fā)癥監(jiān)護(hù)和一般治療：CCU，生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，護(hù)理；解除疼痛：?jiǎn)岱龋跛狨ヮ悾?受體阻滯劑（減慢心率，降低血壓，降低氧耗量）；抗血小板治療：同NSTEACS抗凝治療：肝素，磺達(dá)肝癸鈉再灌注心肌治療：PCI/溶栓/CABGACEI/ARB調(diào)脂治療抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療STEMI治療抗休克治療：補(bǔ)充血容量、升壓藥、血管擴(kuò)張劑，IABP等抗心力衰竭治療：左心室衰竭：?jiǎn)岱?、利尿劑，血管擴(kuò)張劑，多巴酚丁胺10μg/kg.min，24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃，右室梗死慎用利尿劑其他治療右心室梗死的處理：大約50%的下壁梗死累及右室；下壁梗死伴低血壓無左心衰者，強(qiáng)調(diào)擴(kuò)張血容量，3-6L/24h；不宜用利尿劑；伴AVB者，臨時(shí)起搏直接PCI：目前最安全有效恢復(fù)心肌再灌注的手段，再通率高于溶栓（就診后90分鐘內(nèi)開始）:直接PCI,補(bǔ)救性PCI,溶栓治療再通后PCI藥物溶栓：靜脈途徑，冠脈途徑（就診后30分鐘內(nèi)開始）CABG：溶栓或PCI后仍有持續(xù)或反復(fù)胸痛，高危病變（如LM），并發(fā)室間隔穿孔或嚴(yán)重二尖瓣返流STEMI再灌注治療通過院前急救系統(tǒng)就診或就診于非PCI醫(yī)院的患者再灌注治療策略選擇

院前救護(hù)車接診到STEMI患者迅速評(píng)估癥狀發(fā)生的時(shí)間STEMI相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)藥物溶栓發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)休克或嚴(yán)重心力衰竭轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院的時(shí)間選擇再灌注策略院前溶栓院前溶栓治療（尤其在救護(hù)車上進(jìn)行院前溶栓治療）是提高我國(guó)STEMI患者早期再灌注治療率的有效手段，但是要具備院前溶栓治療的基本條件，掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證，能夠處理溶栓治療的并發(fā)癥，同時(shí)與相關(guān)醫(yī)院建立高效的救治網(wǎng)絡(luò)。

開展院前溶栓的基本條件由于STEMI患者本身的病情不穩(wěn)定，溶栓治療過程中可能發(fā)生嚴(yán)重的再灌注損傷及再灌注性心律失常，處理不當(dāng)可能會(huì)危及患者生命。因此，開展院前溶栓治療必須具備以下基本條件。

救護(hù)車基本條件心電圖記錄設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、車載供氧、各類搶救藥物和溶栓藥物人員條件救護(hù)車上應(yīng)配備經(jīng)過心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的1名醫(yī)師和1名護(hù)士，其中至少一人熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇技術(shù)院前溶栓工作文件溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規(guī)程遠(yuǎn)程支持條件區(qū)域協(xié)同共享信息平臺(tái)、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的遠(yuǎn)程支持團(tuán)隊(duì)以及一鍵啟動(dòng)電話，以確保溶栓治療前的確診、發(fā)生緊急情況時(shí)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)救治以及轉(zhuǎn)運(yùn)目的地的指引與聯(lián)絡(luò)等開展院前溶栓的適應(yīng)癥急性胸痛持續(xù)30分鐘以上，但未超過12小時(shí)心電圖相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV、胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV或新出現(xiàn)的完全性左（或右）束支傳導(dǎo)阻滯年齡≤75周歲不能在120分鐘內(nèi)完成PPCI

溶栓效果評(píng)估溶栓治療目的是通過溶解血栓盡可能早地開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌血流灌注，挽救因缺血瀕臨壞死的心肌，以減少梗死面積，降低早期死亡率，保存患者的心功能。臨床評(píng)估和冠狀動(dòng)脈造影是目前評(píng)估溶栓治療效果的兩種常用方法。

臨床評(píng)估溶栓治療后60～90分鐘內(nèi)：①抬高的ST段回落≥50%；②胸痛癥狀緩解或消失；③出現(xiàn)再灌注性心律失常，其中最有價(jià)值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特異度并不高；④心肌壞死標(biāo)志物峰值提前。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST段回落≥50%的基礎(chǔ)上，加上胸痛癥狀明顯緩解和（或）出現(xiàn)再灌注性心律失常。冠狀動(dòng)脈造影失敗的定義為溶栓后90分鐘造影時(shí)梗死相關(guān)血管持續(xù)性閉塞（TIMI血流分級(jí)0～Ⅰ級(jí)），成功的標(biāo)準(zhǔn)為TIMI血流分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，其中TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)為完全性血管再通。溶栓是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)溶栓后處理早期溶栓治療可以提高STEMI再灌注率，但是溶栓并非終結(jié)治療，溶栓治療后早期冠狀動(dòng)脈造影至關(guān)重要。

溶栓后處理：觀察胸痛情況處理并發(fā)