（培訓(xùn)體系）2020年醫(yī)院崗前培訓(xùn)材料

。醫(yī)生開具處方必須本人親自簽字，不準(zhǔn)別人代簽；有處方權(quán)的醫(yī)生處方，不準(zhǔn)事先在空白處方上簽字后交無處方權(quán)者開方。。所開處方當(dāng)日內(nèi)有效，特殊情況需延長時間的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，方顆粒、小包裝飲片）要分別開具處方。寫。處方不得涂改，如需修改，應(yīng)在修改處重新簽字），麻醉藥品處方為粉紅色，急診處方為黃色、兒科處方為綠色、普通處方為白色。。處方前記：醫(yī)院名稱、處方編號、費別、患者姓名、年齡、性別、科別、住址、病案號、臨床診斷、開具日期等，要逐項填寫。。處方正文：藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。。處方后記：日期、藥費、醫(yī)生、藥劑人員、收費員簽字或蓋章。。排列順序：君、臣、佐、使；頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎麻醉藥品、第一類精神藥品處方的要求：住院患者還應(yīng)寫清床號。處方正文的藥品名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范。處方后記必須有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽全名并蓋章，醫(yī)師處方簽字須與備案簽名字樣一致。。醫(yī)務(wù)處對使用的麻醉藥品、第一類精神藥品空白專用處方統(tǒng)一編號學(xué)部對使用的麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、處方編號、患者姓名、病歷號、用藥數(shù)量。。開具二類精神藥品使用專用處方，每次不得超過七日常用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。處方必須寫明患者的姓名、年齡、性別、藥品名稱、劑量、用法等。處方不得涂改。鈉/日鈉/。醫(yī)生開具毒性藥品處方時，應(yīng)準(zhǔn)確清楚地寫明處方全部內(nèi)容，并在加簽醫(yī)師姓名。。我院毒性藥材品種：生川烏、生草烏、生半夏、斑蝥、鬧羊花、雄黃。處，內(nèi)服宜慎，不可久用，孕婦禁用。。有毒和有小毒中藥品種，特殊情況需要超劑量使用時，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)再次簽名。。我院有毒中藥品種：土荊皮、制川烏、制草烏、制天南星、木鱉子、仙茅、制白附子、白果、山豆根、朱砂、全蝎、芫花、蒼耳子、附子、苦楝皮、金錢白花蛇、牽。我院有小毒中藥品種：大皂角、土鱉蟲、川楝子、水蛭、艾葉、北豆根、地楓皮、：（礦石類煅）白石英、（煅)白石脂、(煅)赤石脂、(煅)磁石、(煅)鵝管石、(煅)浮海石、(煅)花蕊石、(煅)金礞石、(煅)白礬、(制)硫磺、(煅)龍齒、(煅)龍骨、(煅)爐甘石、(制)密陀僧、(煅)硼砂、(煅)青礞石、(煅)自然銅、(煅)陽起石、(煅)陰起石、(煅)禹余糧、(煅)赭石、(煅)紫石英其它類：(麩炒)半夏曲、(炒)建曲、(炒)神曲平貝母、浙貝母、白蘞、白芨同用。。如果處方中出現(xiàn)反藥畏藥，應(yīng)請?zhí)幏结t(yī)生重新簽字方可調(diào)配。。妊娠用藥禁忌也需簽字。。診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥?？咕幬镏委煼桨笐?yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂任何細菌入侵，則往往無效。免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。4、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。。選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強監(jiān)測。。辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治。。嚴(yán)格掌握用法用量及療程。。嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。。用藥前應(yīng)仔細詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎。對老人、兒童、肝腎功能異常患者等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強監(jiān)測。對長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔。立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。。藥物不良反應(yīng)主要是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用應(yīng)。。遇到新的、嚴(yán)重的（未引起死亡）不良反應(yīng)病例報告，需及時報告臨床藥學(xué)室（限?醫(yī)師應(yīng)在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健?醫(yī)師要履行醫(yī)師職責(zé)，遵守執(zhí)業(yè)道德，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。?醫(yī)師不得利用職務(wù)之便索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當(dāng)利益。?遵守法律法規(guī)，遵守治療技術(shù)操作規(guī)范。?醫(yī)師在實施的醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署醫(yī)學(xué)證明文件時，必須親自診查，并按照相關(guān)規(guī)定填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。?醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。?應(yīng)當(dāng)如實向患者及其家屬介紹病情，當(dāng)時要注意避免對患者產(chǎn)生不利的后果。?應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒劑和醫(yī)療器械，不得擅自使用麻醉?進行實驗性臨床治療要經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者病人或者家屬的同意。?遇有自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況，應(yīng)該服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣。?發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，應(yīng)該按照有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門報告。?警告?暫停執(zhí)業(yè)活動?吊銷執(zhí)業(yè)證書?追究刑事責(zé)任新畢業(yè)的醫(yī)師實行三年二十四小時住院醫(yī)師負責(zé)制。擔(dān)任住院、門診、急診的值驗和放射線檢查工作。師的病歷記錄。并負責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員意見。診）時，應(yīng)詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應(yīng)陪同診視。療，嚴(yán)防差錯事故。及時總結(jié)經(jīng)驗。作。通過后即可進行輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)期間的待遇按照院內(nèi)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。度。別是危、急、重病人，必須收住入院治療。（二）對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細詢問病史，進行必要的體認真書寫門診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。若因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。場，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進行搶救，不得推諉，不得擅自離去。推諉和拖延搶救。值班分流病人、組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護士等共同參與搶救。與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護送及交接手續(xù)。各科首診醫(yī)師均應(yīng)將患者的生命安全放在第一位，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。任。熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧。體征：。病因：冠狀動脈粥樣硬化等斑塊破潰等。Killip分級：I級，無明顯心力衰竭III級，急性肺水腫，肺野滿布啰音。癥狀：疼痛其它血壓肺部心臟ST段壓低T倒置T波高尖ST段抬高Q波形成T波倒置肌鈣蛋白I肌酸激酶同功酶。診斷原則：三者有二，即可臨床診斷；。典型癥狀；。心肌壞死標(biāo)記物的動態(tài)改變，心絞痛急性心包炎急性肺栓塞急腹癥。乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。處理：心律失常、低血壓、心力衰竭1.發(fā)熱病人（體溫≥37.5℃)2.腹瀉病人3.肝炎病人1.結(jié)核病：轉(zhuǎn)診結(jié)核病防治機構(gòu)，填寫三聯(lián)單、日志、傳染病卡A.報告醫(yī)務(wù)處及主管院長B.病人就地隔離C.啟用備用診室E.轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)院F.診室終末消毒，并記錄備案以外的感染性腹瀉、手足口病。C.傳染病暴發(fā)4.艾滋病初篩陽性立即聯(lián)系感染辦。注意保護患者隱私。外還需填寫艾滋病信息附卡和流調(diào)表。。損傷性廢物應(yīng)放入標(biāo)準(zhǔn)利器盒內(nèi)收集，以防污染利器損傷。有明確潛伏期：住院時間超過平均潛伏期。。在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后才發(fā)生的感染。有植入物術(shù)后一年以內(nèi)。(1)臨床資料--感染--醫(yī)院感染(1)下列情況屬于醫(yī)院感染感染，自人院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。②本次感染直接與上次住院有關(guān)。③在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。④新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。⑤由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。⑥醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。(2)下列情況不屬于醫(yī)院感染①皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。②由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。④患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。感染病例的現(xiàn)象。。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3染途徑的感染病例現(xiàn)象。耐藥稱為多重耐藥?？刂拼胧骸趸颊甙仓谩跞藛T管理□手部衛(wèi)生□職業(yè)防護□儀器設(shè)備□環(huán)境衛(wèi)生□物體表面□終末消毒□標(biāo)本運送□醫(yī)療垃圾。加強抗菌藥物合理使用管理。加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。切實遵守?zé)o菌操作操作規(guī)程。加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理三個基本概念：。隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，。隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施，其重點。接觸血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜、傷口必須戴上手套；。若有可能接觸濺出的血液或體液必須戴上口罩、眼罩，穿上防護衣；。接觸病人及摘下手套后立即洗手。。盡量避免使用銳器；。杜絕回套針頭；。如需回套應(yīng)借助鑷子或單手操作；。不要隨意丟棄使用后或已開封的針頭；。使用后的銳器及時放入耐刺的銳器盒中；。銳器盒不能裝滿且無針頭突出；。手是傳播的主要途徑。。手衛(wèi)生是洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。。病毒感染一般不使用抗菌素。。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果有針對性地應(yīng)用。。治療前應(yīng)及時留取臨床標(biāo)本。。首頁：基本信息、醫(yī)療信息、費用信息、管理信息。客觀內(nèi)容：醫(yī)囑單、體溫單、化驗檢查報告單。主觀內(nèi)容：病程記錄、手術(shù)記錄、護理記錄、討論記錄。知情同意書：手術(shù)、有創(chuàng)操作、自費藥品、大型檢查等5.上級醫(yī)師簽字制度：①凡由實習(xí)生書寫的病程記錄，必須有本院醫(yī)師審核簽字。②三級醫(yī)師查房制度，在簽字上要有所體現(xiàn)。術(shù)前討論記錄。不能代替病程記錄。2.住院記錄:分鐘內(nèi)到場，申請醫(yī)師在病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況。5.手術(shù)病歷要求更加嚴(yán)格：規(guī)范中醫(yī)方藥記錄格式；。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料自費藥-自費處方，可報銷藥-醫(yī)保處方，超量、超適應(yīng)癥藥-自費處方。。診斷與用藥相符增生。。醫(yī)生開具處方時須在該藥名右上角注明①或②,以便收費人員操作，如：注射用胸腺五肽①或注射用胸腺五肽②。。三七、何首烏、枸杞子、阿膠、阿膠珠、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠、馬寶、珊瑚、玳瑁、西紅花、羚羊角、牛黃、麝香、大棗、核桃、龍眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。。但以上單味藥在復(fù)方中合理使用可支付費用為全自費、中藥飲片根據(jù)基本醫(yī)療保險基金支付。寫明使用原因，住院期間使用與此次疾病無關(guān)的非適應(yīng)毆、自殺自殘、酗酒、其他事故。者先墊付，出院時按醫(yī)保規(guī)定給予報銷，結(jié)算。特殊病住院時住院處按特殊病錄入醫(yī)保網(wǎng)。出院時，醫(yī)生書寫疾病診斷證明書，與用藥相符合?？古女愃幉∪?、血友病病人、再生障礙性貧血病人、肝移植術(shù)后抗排異治療。。六類特殊病患者在門診就診相關(guān)疾病時享受與住院時相同的報銷額度和比例.。辦理特殊病后一年內(nèi)僅繳納一次起付線。六類特殊病患者需住院時按醫(yī)保住院規(guī)定辦理元。付線一半。付線一半。二次及以后住院起付線減半。金和大額互助基金分擔(dān)：1.安裝在體內(nèi)的人工器官，納入支付范圍的最高費用標(biāo)準(zhǔn)如下：際收費支付。。列入醫(yī)療保險報銷范圍的項目為：腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。其它負擔(dān)。治療的費用（含經(jīng)批準(zhǔn)列入報銷范圍單項檢查、治療費用在200元以上的項目個人磁共振等。管理規(guī)定報銷。。肺通氣：外界空氣與肺之間的氣體交換過程。吸氣：吸氣?。跫?、肋間外?。┦湛s—胸腔擴大—肺內(nèi)形成負壓—產(chǎn)生。呼氣：平靜呼吸時靠肺的彈性回縮力。肺換氣：肺泡與肺毛細血管之間的氣體交換過程概念：行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧，伴或不伴二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列的病理生理改變和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的一種綜合征。0診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面大氣壓下，在靜息狀態(tài)呼吸室內(nèi)空氣并除外心內(nèi)解作為呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)。01按照病程可分為急性呼衰和慢性呼衰。急性呼衰指原無呼吸系統(tǒng)疾病，在數(shù)分鐘02按照血氣改變可分為Ⅰ型和Ⅱ型呼衰。由于以動脈血氣分析方法分類指導(dǎo)臨床診竭指由于氣道阻塞，肺組織病變和肺血管病變所導(dǎo)致的呼吸衰竭。治療上應(yīng)針對不同的病因給予不同的治療。管內(nèi)異物，炎癥性肉芽腫，腫瘤和腫大的淋巴結(jié)壓迫都可造成局限性氣道狹窄和阻塞，引起呼吸衰竭。嗎啡，苯巴比妥類，各種安眠藥，有機磷農(nóng)藥中毒等。病，塵肺，放射性肺炎，氧中毒等。3閉塞性肺血管病：肺栓塞及肺梗塞，肺血栓1肺泡通氣不足：肺泡正常的通氣依賴于正常的氣道，正常的胸廓和肺的順應(yīng)性。當(dāng)通氣功能障礙時，導(dǎo)致肺泡通氣不足。例如支氣管粘膜水腫，分泌物增加——支氣管管腔狹分氧合就進入了靜脈，形成分流效應(yīng)，如肺不張，肺水腫。正，為肺內(nèi)分流的臨床特征。4彌散功能障礙：肺泡和毛細血管之間的氣體交換是一種物理彌散過程，通常肺泡—毛量供應(yīng)不足等。0呼吸衰竭的病理生理，主要表現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留、酸中毒對0缺氧：缺氧對機體的影響取決于缺氧的程度、速度不集中，定向力減弱，嚴(yán)重時出現(xiàn)譫妄，昏迷。通氣開始增加，通氣量增加是通過頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器的刺激起作用。03對循環(huán)系統(tǒng)的影響：早期、輕度的缺氧使交感神經(jīng)興奮性增加，心率增快，心肌收縮力增強，心輸出量增加，血壓上升。嚴(yán)重的缺氧，心肌受抑制，心律失常，心形成肺動脈高壓，使右心后負荷增加，日久右室肥厚，形成慢性肺原性心臟病。04對血液系統(tǒng)的影響：慢性缺氧，引起繼發(fā)性紅細胞增多，使血容量和血液粘稠度增加，加重心臟負荷。05其它：缺氧可使消化機能減退，表現(xiàn)為腹脹，惡心，消化道應(yīng)激性潰瘍，出血。腎血管收縮，腎血流量減少，腎小球濾過率下降，影響細胞代謝生物氧化過程，并造成酸堿失衡。此時呼吸靠缺氧的刺激來維持，如果采用高濃度氧療，解除缺氧的刺激，就使得通潴留增加，心率、心輸出量和血壓逐漸下降，皮膚血管擴張，表現(xiàn)為顏面潮紅，多汗。酸。0在細胞外液成為酸中毒的情況下，細胞內(nèi)鉀離子向細胞外轉(zhuǎn)移，細胞外可使氯離子大量排出體外，造成低氯性堿中毒。在Ⅱ型呼衰的治療過程中，常使用葡萄糖、利尿劑、激素等可使鉀離子大量丟失，可造成低鉀低氯性堿中毒。堿中毒可使氧解離曲線左移，使血紅蛋白結(jié)合氧不易向組織內(nèi)釋放而造成組織更加缺氧，并可抑制呼吸。鼻翼煽動，輔助呼吸運動增強，呼吸節(jié)律發(fā)生改變。缺氧早期可有注意力不集中，定向力障礙，隨缺氧的加重可出現(xiàn)煩躁，心率加快，血壓上升，心律失常。后期表現(xiàn)躁動，抽搐，昏迷，呼吸減慢，呼吸節(jié)律不整，血壓下降，可有消化道出血，尿少，尿素氮升高，肌酐清除率下降，腎功能衰竭。皮膚溫暖，多汗等表現(xiàn)。嚴(yán)重者出現(xiàn)肺性腦病。0呼吸衰竭的診斷需結(jié)合病史，癥狀和體征及動脈血氣分析報告結(jié)果0當(dāng)呼吸衰竭伴有神經(jīng)癥狀時，應(yīng)與腦血管意外，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和感腦病等疾病進行鑒別。0治療目的：關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。由于引起呼吸衰竭的病礎(chǔ)疾病不同，治療時采取的手段和方法也不同。如嚴(yán)重的氣胸，藥物中毒，氣管內(nèi)異物等所導(dǎo)致的呼衰，及時解除上述病因即可糾正呼衰。0以下主要介紹慢性呼吸衰竭急性加測心功能。0為了增加排痰功能，應(yīng)給予氣道局部濕化，可在生理鹽水中加入抗生素0鼓勵患者翻身，給予拍背，坐起咳嗽，促02祛痰劑：使用具有稀釋痰液的藥物，如氨溴索等，本類藥物能夠裂解痰中粘蛋白的雙硫鍵，使低粘度的唾液粘蛋白分泌增加，高粘度的巖藻粘蛋白產(chǎn)生減少，痰液的粘稠性降低而易于咳出?？蓱?yīng)用中藥化痰藥物如鮮竹瀝口服液、止咳橘紅口服液等。0β2受體激動劑有氣霧劑、口服制劑、霧化吸入溶液。氣霧劑有沙丁胺醇，特布他受體拮抗劑異丙托溴銨，氣霧劑和霧化吸入溶液均有很好04肝素的應(yīng)用：肝素有非特異性抗炎，抗過敏作用，并可降低血液和氣管分泌物的凝血酶元時間等凝血指標(biāo)。05腎上腺皮質(zhì)激素：可以減輕支氣管臨床常用可拉明（尼可剎米）、洛貝林（山梗菜堿可拉明可直接興奮延樞，也可通過刺激頸動脈球的化學(xué)感受器，使呼吸加深加快，適用于呼吸中樞受抑制的病人。洛貝林對呼吸中樞無直接興奮作用，但有煙堿樣作用，刺激頸動脈體及主動脈體的化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞。呼吸興奮作用短暫，僅幾分鐘，安靜點?；蚺c等量的洛貝林一起應(yīng)用。禁用于呼吸肌疲勞或氣道阻塞未解除者。07建立人工通氣：當(dāng)氣道痙攣，祛痰效果不佳時，應(yīng)盡早建立人工氣道。目前常用氣管插管和氣管切開。氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種方式，應(yīng)注意插管位置要適宜，管療效差，或需要長期機械通氣者，可行氣管切開，其優(yōu)點是明顯減少解剖死腔，減少呼吸功的消耗，便于吸痰和清理氣管內(nèi)分泌物，不影響病人進食，缺點是容易發(fā)生院內(nèi)感染，增加護理難度。01非控制氧療：氧濃度不必嚴(yán)格控制，可根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)氧流量，以達到糾正低氧血癥的目的，多用于無通氣功能障礙者。又不消除缺氧對呼吸中樞的興奮作用，適用于Ⅱ型呼衰。給氧的方法可用單、雙鼻0慢性呼吸衰竭急性加重的常見誘因為上呼吸道感染。呼衰時，呼吸道分泌物增多，粘膜水腫，由于缺氧和酸中毒及感染引起支氣管平滑肌痙攣，患者抵抗力、免疫力低下，感染難于控制。0治療原則：針對病原菌合理應(yīng)用抗生素。患者入院時，可先作痰涂片檢外藥敏實驗，必要時血培養(yǎng)，作為使用和更換抗生素的參考。02代謝性酸中毒：呼吸衰竭患者的代謝性酸中毒主要系低氧所致乳酸性酸中毒，改善通氣，糾正缺氧為治療關(guān)鍵，如與呼酸合并存在，糾正方法同前。03代謝性堿中毒：代堿主要由低鉀、低氯所致，故應(yīng)積極補充氯化鉀，谷氨酸鉀，者可加大撤機難度，應(yīng)給予積極糾正。04電解質(zhì)紊亂：以低鉀、低鈉、低氯最常見代謝狀態(tài)，加之?dāng)z入不足、消化吸收不良和人機對抗造成的氧耗增加等多種因素的又對呼吸中樞和外周驅(qū)動力產(chǎn)生不良影響，直接關(guān)系病人預(yù)后，因此，加強對呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持十分重要。處理。對于高血壓、糖尿病也應(yīng)及時給予治療，以促進各臟器功能恢復(fù)。0對未能施行機械通氣而氣道阻塞較嚴(yán)重者，應(yīng)慎用大劑量利尿劑，鎮(zhèn)靜起呼吸衰竭加重。0機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。機械通氣稱為生命支持治療，目的是改善通氣、換氣和減少呼吸功耗。0常用的機械通氣可分為無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)0改善預(yù)后是貫穿機械通氣始終的最高目標(biāo)，因此，在決定是否上機之前分估計原發(fā)病的可逆程度，和患者可能的最終預(yù)后。并據(jù)此針對每個患者制定機械通氣策略，調(diào)整通氣參數(shù)。。在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。。對于嚴(yán)重呼吸衰竭患者，建立人工氣道進行機械通氣治療是挽救病人生命的有效手段。。建立人工氣道是為了維持有效的通氣。建立人工氣道的方式：。氣管插管的臨時替代方法：口咽通氣道、聯(lián)合導(dǎo)氣管、喉罩。環(huán)甲膜切開、氣管切開通氣方式。包括容積控制通氣和壓力控制通氣。）：控制。。特點：能保證潮氣量供給，完全替代自主呼吸，有利于緩解呼吸肌疲勞，有效改善通氣。易發(fā)生人機對抗、通氣不足或過度，不利于呼吸肌鍛煉，抑制自主呼吸，產(chǎn)生呼吸機依賴。應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動能力很差者。對心肺功能儲備較差者，可提供最大的呼吸支閉合性顱腦損傷。。概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)。特點：吸氣流速（減速波）特點使峰壓較低，可減少氣壓傷的發(fā)生，能改善氣體分兒。補償漏氣。觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較小。吸頻率過快，采用此方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。。概念患者自主呼吸）吸氣努力達到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預(yù)置的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特征（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小相關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時，相同的壓力支持水平呼氣觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)節(jié).壓力遞增時間指通過對送氣的初始流速進行調(diào)節(jié)而改。特點：屬于自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛煉。自主呼吸能可發(fā)生通氣不足或過度。一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機。萎陷肺泡重新開放，肺泡表面活性物質(zhì)釋放增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，下降，持久可引起肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮受損，通透性增加，形成肺損傷。得一個靜態(tài)、隨自主呼吸強弱波動的呼氣末正壓?？紤]改用其它通氣方式。頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的但過高的平均氣道壓往往會對血流動力學(xué)產(chǎn)生較大的不利影響，并且人機配合難以協(xié)調(diào)，有時需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。較長的吸氣末正壓時間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對血流動力學(xué)不利。漸下調(diào)。始到呼吸機開始送氣的時間越短越好。耗小于前者。0流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。其中減速波與形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來越廣泛。常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。01臨床體征：應(yīng)重點注意口唇顏色、呼吸音、心率、血壓和頸靜脈怒張程度，尤其應(yīng)注意呼吸形式，包括呼吸頻率、節(jié)律和動度，可據(jù)此判斷呼吸肌功能和呼吸中樞驅(qū)動情況。胸、腹部呼吸出現(xiàn)不同步或反常運動對呼吸肌疲勞有重要提示意義。食道壓、腹腔壓/胃內(nèi)壓監(jiān)測。量。0指機械通氣時肺泡內(nèi)壓明顯升高，使肺泡壁和臟層胸膜破裂而出現(xiàn)的肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸等。0防治：關(guān)鍵是在保證有效通氣的前提下盡量降低氣道壓和限制氣道壓的驟然升高。波形低。。正壓通氣常常使心輸出量減少，動脈血壓降低，嚴(yán)重時可引起心腦腎等器官灌注障改變。患者肺臟的順應(yīng)性越高，則正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的影響就越大。因此，對血在嚴(yán)密監(jiān)護下實施機械通氣可使肺血管阻力和肺動脈壓下降，右心后負荷減低，改善缺氧和二氧化碳潴留可使心率、血壓、肺毛細血管嵌頓壓和中心靜脈壓下降，改善血流動力學(xué)。參數(shù)，盡量降低氣道平均壓，如果存在血容量不足和/或心臟代償能力低下，可酌情補充血容量和/或加用多巴胺。。呼堿與設(shè)置的輔助通氣水平過大和自主呼吸頻率過快所致的通氣過度有關(guān)。。防治：對于慢性型呼衰患者，應(yīng)特別注意控制二氧化碳排出速度和下降水平吸的發(fā)送次數(shù)。鎮(zhèn)靜劑可應(yīng)用于呼堿患者，在抑制自主呼吸后轉(zhuǎn)而采用控制通氣方式而達到對分鐘通氣量的滿意控制。延長呼吸機可曲折管路，可增加氣道死腔，增加重復(fù)呼吸氣量，減少二氧化碳排出。。長時間吸入高濃度氧可對機體產(chǎn)生毒性作用，可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)。機械通氣患者以呼吸系統(tǒng)作用最明顯，作用機理為高濃度氧產(chǎn)生大量氧自由基和誘發(fā)的炎性細胞對肺泡上皮的損傷。通常在吸入高濃小時后時間肺活量、肺靜態(tài)順應(yīng)性下降，肺泡—動脈血氧分壓差增大，X線斑片狀模糊浸潤影。。上機患者由于自身抵抗力差，廣譜抗生素和激素的應(yīng)用，人工氣道的建立和吸痰等可能繼發(fā)的全身性感染。道內(nèi)分泌物定期進行培養(yǎng)，監(jiān)測病原及菌群變化，及時作出相應(yīng)治療。4、胸外按壓（circulation----C）按壓手法：患者放置仰臥位，平躺在堅實平面上，急救人員跪在患者身旁，離開胸壁。應(yīng)“用力、快速”按壓，但不得沖擊式按壓。到懸雍垂，在稍向前進鏡片置入咽部，可見到會厭。呼吸音是否相等，兩側(cè)呼吸音相等說明插管成功。急性腹痛。集中表現(xiàn)，對病人來說畢竟是由某一具體疾病引起、接診醫(yī)生應(yīng)該缺血所致疼痛敏感；③常伴有惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)興奮癥狀。?軀體痛壁層腹膜受脊髓神有肌緊張、壓痛與反跳痛。1.腹腔臟器的病變:?臟器炎性疾患；）；?炎癥:急性胃炎、急性腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎。轉(zhuǎn)及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。?破裂:異位妊娠、卵巢囊腫、脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)破裂。?其他:腸痙攣、急性胃擴張、經(jīng)前緊張癥。2.腹外臟器與全身性疾病有：?新陳代謝紊亂，如糖尿病、尿毒癥、酸中毒；?藥物或化學(xué)中毒，如鉛中毒；?胸腔內(nèi)疾患，如大葉性肺炎、充血性心臟??；?泌尿生殖系疾患，如腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石等；?神經(jīng)或精神因素；腹型癲癇、神經(jīng)官能癥。?過敏性病變；腹型紫癜癥、腹型風(fēng)濕熱。?食物中毒所引起的變應(yīng)性腹痛?；驀I吐而減輕；夜間加重。病變在中線左側(cè)；疼痛?？筛杏X于腰背部；疼痛常為持續(xù)性且較重。腹；疼痛常放射右肩胛；起病突然，劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸。臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；可為絞痛；排便減輕；伴膿血或粘液。下放射至?xí)幒痛笸葍?nèi)側(cè)；可伴有排尿痛或血尿。有關(guān)；可有停經(jīng)史；可有內(nèi)出血癥狀；雙合診有時可觸及有壓痛的腫塊。診斷過程：詳細而準(zhǔn)確的病史(八問)?腹痛的誘因:常與飲食有關(guān)?腹痛的部位:有定位價值(表)。?急性腹痛由一點開始，然后波及全腹者多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。惡化，多見于實質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔、空腔腹痛性質(zhì)病變類型疼痛程度：右下腹鈍痛銳痛：急性單純性闌尾炎右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石心絞痛、心肌梗死、糖尿病、左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石下腹部尿潴留、膀胱炎、急性前列腺?包括腹痛發(fā)生的時間，起病是緩慢的還是突然的，疼痛是持續(xù)還是間歇等。?腹痛發(fā)生的時間與采取何種診斷性措施有關(guān)。?嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內(nèi)容物(酸、苦、食物、糞質(zhì)、蛔蟲等)。?中樞性嘔吐：常由于精神緊張，顱內(nèi)壓增高，腦組織缺氧，嘔吐中樞血液供應(yīng)不足所致。某些藥物如嗎啡、煙堿素類等也可引起。?反射性嘔吐：是由于藥物或細菌毒素對胃腸粘膜的剌激，如沙門菌屬或葡萄球菌引起的急性胃腸炎。此外，腹內(nèi)臟器炎癥剌激達到有效強度時，如腸梗阻的早期，均可引起反射性嘔吐。?反逆性嘔吐：腸梗阻達到一定的程度，梗阻上段腸管壓力極度增高而引起腸的反蠕呃逆：引起呃逆。?是否伴有排便的改變主要幫助鑒別有無腸?驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；?如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻。?腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或結(jié)石。?是否伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等。有意義的既往病史對診斷很有幫助，如消化道潰瘍病、腹部手術(shù)史等。?這次發(fā)病后用了哪些治療及其對治療的反應(yīng)。?觀察患者一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無貧血、黃疸。對危重病人，可重點地進行問診和最必要的體檢后先進行搶救生命的處理。?腹部檢查:下一張。?直腸溫度、直腸內(nèi)有無腫塊、觸痛、指套有無血跡和粘液等。對已婚婦女請婦科醫(yī)生協(xié)助做陰道檢查可有助于對盆腔病變的診斷。腹痛體位：急性胃十二指腸潰瘍穿孔多采平臥而不敢作絲毫移動，否則可加劇床上輾轉(zhuǎn)不安、不能靜臥；急性胰腺炎患者不肯平仰臥，急性闌尾炎患者可以不臥床，立起行走時軀體前俯，右側(cè)彎，用手托右觸診的內(nèi)容：壓痛及其程度反跳痛——腹膜炎存在的表現(xiàn)，誘導(dǎo)反跳痛方法:①在病變部位讓患者咳嗽。腹部包塊：觸診尚需注意有無包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊則確定其位置、大小、形態(tài)、活動度及清楚。絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；蛔蟲團呈柔軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣。宜草率！?腸鳴音亢進為急性腸炎、機械性腸梗阻表現(xiàn)；?腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。?幽門梗阻、急性胃擴張、低位腸梗阻時可有振水音。據(jù)。?尤其對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者小腸穿孔或破裂有大量中性粒細胞，革蘭染色有較多陰性出血壞死性胰急性結(jié)核性腹味粒細胞不多，多為淋巴或單核細胞染色無胸片體，結(jié)石影等。近年來逐步用于急腹癥的診斷性治療，類似小型剖腹探查，但選擇要慎重。?急性胃擴張用胃腸插管減壓是有效的治療。?十二指腸引流對膽道感染有診斷價值。對幽門梗阻胃潴留患者，則既可作診斷又可作治療用。?部分粘連性腸梗阻及早期胃急性穿孔患者，胃腸減壓是必需的治療。?必須依次回答以下三個問題。?有無外科情況需要緊急處理？在不能明確診斷之前，慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑。?是器質(zhì)性還是功能性腹痛？原則上要首先除外器質(zhì)性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛。才能有最正確的處理。不能滿足于對癥處理。大量積血刺激導(dǎo)致急性腹膜炎，無感染癥狀但有急性失血表現(xiàn)。腫瘤破裂出血較為常見。?臨床上根據(jù)年齡不同和病情不同，急腹癥的表?老年人由于反應(yīng)遲鈍，腹痛表現(xiàn)輕微，壓痛、肌緊張也不明顯，甚至白細胞計數(shù)和體溫也不升高；?幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，即使病變不重也可引起高熱，白細胞數(shù)明顯上升；?兒童腹肌不發(fā)達，肌緊張不明顯。急腹癥伴有嚴(yán)重感染、休克者，由于反應(yīng)低下，核左移。和中毒性休克。吐胃酸或糞汁(腸梗阻)吐水樣或不消化食物(胃炎)少頻繁嘔吐與腹瀉(急性胃腸炎)無正中切口。診斷不明確：除非肯定病變部位在左側(cè)，一般均采用右側(cè)腹直肌切口。原則是探查明確病變后，一次為患者解決問題。病人一般情況差、高齡、合并多種基礎(chǔ)病、惡性腫瘤等情況，則姑息性或分期手術(shù)。病情穩(wěn)定后再擇期二次手術(shù)。（七）腹腔的處理關(guān)腹前應(yīng)。溫生理鹽水沖洗，對于限局性腹膜炎患者不宜沖洗。。充分引流。。年老體弱患者切口應(yīng)做減張縫合。休克邊緊急手術(shù)治療。?對需要觀察和作術(shù)前準(zhǔn)備的急腹癥患者的處理，應(yīng)防治休克，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，控制感染和防治腹脹。在觀察病情改變過程中，嚴(yán)禁用鎮(zhèn)痛藥，以防止掩蓋病情；如疑有腸穿孔或腸壞死，則禁用瀉藥和灌腸。課后思考題：水,但無咖啡色物和鮮血,腹痛很快擴展到全腹后略有緩解,但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者濁音界消失。移動性濁音可疑,未聞及腸鳴音。腎區(qū)及腰背部無叩痛,四肢、脊柱正常,肛指可疑。1.診斷及診斷依據(jù).2.如果手術(shù)治療,請寫出手術(shù)前準(zhǔn)備要點.心、嘔吐、嘔出清水樣物,不思飲食.大便色淡、小便黃少.病后經(jīng)公社醫(yī)院治療.既往史:有淡漠,反應(yīng)遲鈍,鞏膜及全身皮膚黃疸,皮膚彈性差,心肺(－).腹部略豐滿,未見型及蠕動波.右上腹有明顯壓痛,肌緊張和反跳痛,未捫及包塊,肝上界右側(cè)鎖骨中線第五肋間叩濁,腸鳴音弱,未聞及氣過水聲.1.本病的診斷及診斷依據(jù)是什么?2.應(yīng)如何治療??Stroke;卒中;風(fēng)）兩大類。栓形成是由于動脈狹窄，管腔內(nèi)逐漸形成血栓而最終阻塞動脈所致；腦栓塞是由于血栓脫落或其它栓子進入血流中阻塞腦動脈所引起。腦內(nèi)動脈破裂，血液溢出到腦組織內(nèi)；蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦表面或腦底部的血管破裂，血液直接進入容有腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔和腦池中。程度的腦組織損害，因而產(chǎn)生多種多樣的神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重的還會危及生命，治愈后很多病人留有后遺癥。?卒中---《素問·本病論》日：“久而化郁，即大風(fēng)摧拉，折損鳴亂。民病卒中偏痹，手足不仁。?明樓英《醫(yī)學(xué)綱目卷之十·肝膽部》首化？等誘因，引起臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈具有起病急、變化快的特點，好發(fā)于中老年人的一種常見病。?相當(dāng)于腦卒中，從病理上分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)。1.疾病診斷2.病類診斷?恢復(fù)期:發(fā)病半年以內(nèi)腦卒中可分為出血性卒中和缺血性卒中兩大類。1.大動脈粥樣硬化性卒中（LAALarge-arteryatherosclerosis)3.小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（SAAS大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等同向偏盲；對側(cè)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死（PACI有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺梗死。野缺損等。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4、腔隙性梗死（LACI表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病礙和腦膜刺激征。低密度影。?②頭顱MRI檢查：腦出血后隨著時間的延長，完整紅細胞內(nèi)的含氧血紅蛋白正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài)，最終成為含鐵血黃素。上述演變過程從血腫周圍向異常時，應(yīng)進行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強直。四肢癱等。出血量較大時，患者很快進入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。?③優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運動性失語。?（4）枕葉出血：①對側(cè)同向性偏盲，并有黃形；②多無肢體癱瘓。刺激征陽性。激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。血管畸形，還有高血壓性動脈硬化，也可見于動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等。II級中-重度頭痛，腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹III級嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)體征中動脈段多見外側(cè)裂積血；前交通動脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，積水及其程度等。檢查的患者。于繼發(fā)腦缺血的檢測。卒中的治療----缺血性卒中篇可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期（1性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。(一)內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控(參見第九章)(二)抗腦水腫、降顱高壓(參見第九章)(三)改善腦血循環(huán)但不建議常規(guī)臨床應(yīng)用。?應(yīng)用多模式影像標(biāo)準(zhǔn)可能有助于溶栓患者的篩選，但不建議常規(guī)臨床應(yīng)用(III類證?卒中發(fā)生時有癇性發(fā)作的患者，如果神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血有關(guān)，可以靜脈使用rtPA(IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)。rtPA(III類證據(jù)，C級建議)。?6h時間窗內(nèi)的急性大腦中動脈閉塞患者，動脈內(nèi)治療可作為一個治療選項(II類證?符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的急性基底動脈閉塞患者，可應(yīng)用動脈內(nèi)溶栓治療(III類證據(jù)，B級建議)。即使超過3小時，仍可應(yīng)用靜脈溶栓治療(III類證據(jù)，B級建議)。證據(jù),優(yōu)良臨床實踐)。?急性缺血性卒中急性期內(nèi)不建議使用其他抗血小板藥物（單用或聯(lián)用）(III類證據(jù)，?不建議使用糖蛋白-IIb-IIIa抑制劑(I類證據(jù)，A級建議)。?不建議急性缺血性卒中患者早期應(yīng)用普通肝素(UFH)、低分子量?建議對嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的患者，間斷性監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài)、脈搏、血壓、體溫以?建議對嚴(yán)重卒中或存在吞咽障礙的患者進行液量平衡和電解質(zhì)的定期監(jiān)測(IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)。?建議卒中后最初24小時內(nèi)應(yīng)用生理鹽水(0.9%)補液(IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實?不建議急性卒中后常規(guī)降壓(IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)。病的患者，謹(jǐn)慎降壓，反復(fù)測量(IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)。?建議避免快速降壓(II類證據(jù)，C級建議)。?建議急性卒中后繼發(fā)于低血容量或伴隨神經(jīng)功能惡化出現(xiàn)的低血壓，應(yīng)用擴容藥物治療(IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)。?建議監(jiān)測血清葡萄糖水平(IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)。踐)。萄糖輸注。(IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐點)。?建議出現(xiàn)發(fā)熱時(體溫>37.5℃)，尋找合并感染(IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)。?建議發(fā)熱時(體溫>37.5℃)應(yīng)用對乙酰氨基酚并保證通風(fēng)(III類證據(jù)，C級建議)。?不建議給免疫功能正常的患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素(II類證據(jù)，B級建議)。?建議用適當(dāng)?shù)目股刂委熥渲泻蟾腥?IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)議)?建議應(yīng)用早期水化和分級加壓彈力長襪等方法減少靜脈血栓栓塞的發(fā)生(IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)?建議早期活動以預(yù)防吸入性肺炎、深靜脈血栓形成和褥瘡等并發(fā)癥(IV類證據(jù)，優(yōu)?建議對深靜脈血栓形成或肺栓塞的高?；颊?，應(yīng)當(dāng)考慮給予低劑量皮下肝素或低分子肝素(I類證據(jù)，A級建議)。性發(fā)作的患者，不建議預(yù)防性給予抗驚厥藥(IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐)。?建議給每個卒中患者評價跌倒風(fēng)險(IV類證據(jù),優(yōu)良臨床實踐)?有跌倒風(fēng)險的卒中患者，建議補充鈣/維生素D(II類證據(jù)，B級建議)(II類證據(jù)，B級建議)?建議對尿失禁的卒中患者進行?？漆t(yī)師檢查和治療(III類證據(jù)，C級建議)?建議進行吞咽評價。但是由于資料不足，無法建議特異性治療方法(III類證據(jù)，優(yōu)?建議口服飲食補充劑僅用于營養(yǎng)不良的無吞咽障礙的卒中患者(II類證據(jù)，B?建議有吞咽障礙的卒中患者早期開始鼻飼(48小時內(nèi))(II類證據(jù)，B級建議)?建議卒中后最初2周內(nèi)不考慮經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(II類證據(jù)，B級建議)卒中的治療---出血性卒中篇－－中國指南并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。對昏迷患者進行監(jiān)護。?應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。?顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。應(yīng)用脫水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡。?亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認為亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。?早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。?自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時機，目前尚無定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。國內(nèi)很多醫(yī)院正在探討手術(shù)治療的方法和療效。主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。壓。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。脈補液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見，及時糾正可功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動活動、氣墊床等措瘤引起的，或者顱內(nèi)動脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險的可以適當(dāng)縮短臥床時間?？稍谘獕罕O(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八??？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用。脈瘤或者介入栓塞。首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴容升壓；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴。意其低血壓的副作用。肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降的患者臨床癥狀改善，引流術(shù)后盡快夾閉動脈瘤。CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。分流術(shù)，以防加重腦損害。有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。?3、立體定向放射治療(γ-刀治療主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。?1.風(fēng)痰火亢:半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈?zāi)垦＃l(fā)病突然，心煩易怒，肢體強急，痰多而粘，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。?2.風(fēng)火上擾:半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，病勢突變，神識迷昏，頸項強急，呼吸氣粗，便干便秘，尿短赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。?3.痰熱腑實:半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭痛目眩，咯痰或痰多，腹脹便干便秘，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。?4.風(fēng)痰瘀阻:半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈?zāi)垦?，痰多而粘，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。二便自遺，周身濕冷，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩滑。?6.氣虛血瘀:半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，面色能白，氣短乏力，自汗出，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細。?7.陰虛風(fēng)動:半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。痰多而粘，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。?3.痰熱腑實證秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。?4.氣虛血瘀證手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。?6.痰熱內(nèi)閉清竅證氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。?7.痰濕蒙塞心神證痰鳴漉漉，面白唇暗，靜臥不煩，二便自遺，周身濕冷，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。熱可轉(zhuǎn)為痰熱內(nèi)閉證；元氣衰微又可化生厥?8.元氣敗脫證質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。之時，屬中風(fēng)危候，多難救治。。慢性隱性出血：肉眼不能觀察到的便血，又無明顯臨床表現(xiàn)，僅化驗方法證實糞便潛血陽性。。慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅，咖啡色嘔吐物或黑色的糞便，臨床上無循環(huán)障礙史?？沙霈F(xiàn)低血壓和休克癥狀。。炎癥潰瘍性疾患：糜爛性食管炎或急性糜爛出血性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及應(yīng)激性病變。血。。血管性疾患：食管胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞、血管瘤，遺傳性出血性毛細血。新生物：息肉、平滑肌瘤及癌腫等。。全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患。。潰瘍周圍小血管充血、破裂或由于潰瘍基底肉芽組織的血管破裂而引起出血。吐極易損傷曲張靜脈。。門靜脈炎及血栓形成，肝內(nèi)梗阻、肝外梗阻、門靜脈。肝硬化合并上消化道出血并非完全是由于食管胃底靜脈曲張的破裂，合并消化性潰。①門靜脈高壓，胃粘膜淤血性缺血→通透性增加→氫離。②體液因子代謝障礙：胰高糖素、前列腺素、血管活性腸肽和胃泌素顯著增高，伴。③氫離子回滲。。是一組以胃粘膜或急性潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕刚衬p傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)、顱腦疾病，多器官衰竭、心梗、休克等。。機理為胃粘膜屏障破壞，氫離子向粘膜內(nèi)逆彌散，損傷毛細血管和小靜脈，致粘膜彌漫出血。病變具有廣泛性、多樣