使用病歷與醫(yī)療資料管理制度

使用病歷與醫(yī)療資料管理制度1.前言為了保障醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保病人信息的安全性和保密性，醫(yī)院訂立了本《使用病歷與醫(yī)療資料管理制度》。全部醫(yī)務(wù)人員在病歷和醫(yī)療資料的使用過(guò)程中必需嚴(yán)格遵守本規(guī)定，不得違反醫(yī)療倫理和相關(guān)法律法規(guī)。2.病歷與醫(yī)療資料的定義和分類2.1病歷病歷是醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)務(wù)人員記錄病人就診情況和醫(yī)療信息的文書(shū)資料，包含基本信息、主訴、體檢、診斷、治療方案、醫(yī)囑、手術(shù)記錄等。2.2醫(yī)療資料醫(yī)療資料是指醫(yī)院收集和管理的與病人診療相關(guān)的各類文書(shū)資料，包含檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告、影像資料、手術(shù)報(bào)告、研究論文等。2.3分類和歸檔病歷和醫(yī)療資料依據(jù)病人的就診時(shí)間和科室歸檔，并依照相關(guān)要求進(jìn)行分類，確保易查找和保密。3.病歷與醫(yī)療資料的使用原則3.1醫(yī)務(wù)人員權(quán)限管理醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員在使用病歷和醫(yī)療資料時(shí)，必需遵守權(quán)限管理原則，嚴(yán)格區(qū)分查看、修改和刪除權(quán)限。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照其職責(zé)和工作需要，獲得相應(yīng)的權(quán)限，且不得私自調(diào)整他人權(quán)限。3.2審核和驗(yàn)證醫(yī)務(wù)人員使用病歷和醫(yī)療資料前，應(yīng)進(jìn)行審核和驗(yàn)證，確保病歷和醫(yī)療資料的準(zhǔn)確性和完整性。審核和驗(yàn)證應(yīng)由相關(guān)負(fù)責(zé)人或?qū)I(yè)人員進(jìn)行，確保病歷和醫(yī)療資料的真實(shí)性和可信度。3.3保密與隱私醫(yī)務(wù)人員在使用病歷和醫(yī)療資料時(shí)，必需嚴(yán)格遵守醫(yī)院的保密制度和相關(guān)法律法規(guī)，確保病人信息的保密和隱私。未經(jīng)病人本人或法定監(jiān)護(hù)人同意，不得向其他人員透露、供應(yīng)病人的病歷和醫(yī)療資料。4.病歷與醫(yī)療資料的取得和傳遞4.1取得病歷和醫(yī)療資料醫(yī)務(wù)人員在使用病歷和醫(yī)療資料前，應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行申請(qǐng)和取得。申請(qǐng)取得病歷和醫(yī)療資料的醫(yī)務(wù)人員必需具備相應(yīng)的權(quán)限，且使用目的合法合規(guī)。4.2傳遞病歷和醫(yī)療資料在病歷和醫(yī)療資料的傳遞過(guò)程中，應(yīng)確保信息的完整性和安全性，防止信息丟失、竄改和泄露。病歷和醫(yī)療資料的傳遞應(yīng)采用安全與保密的方式，如內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、加密存儲(chǔ)介質(zhì)等。4.3記錄和備份醫(yī)院應(yīng)建立完善的記錄和備份制度，確保病歷和醫(yī)療資料的安全性和可追溯性。病歷和醫(yī)療資料的備份應(yīng)定期進(jìn)行，且備份數(shù)據(jù)必需與原始數(shù)據(jù)保持全都。5.病歷與醫(yī)療資料的保管和銷毀5.1保管期限病歷和醫(yī)療資料的保管期限依照相關(guān)法律法規(guī)要求執(zhí)行。不同類型的病歷和醫(yī)療資料的保管期限可以有所不同，應(yīng)依據(jù)具體情況進(jìn)行設(shè)定和管理。5.2保管方式病歷和醫(yī)療資料應(yīng)采取電子化管理方式進(jìn)行保管，確保信息的安全性、可靠性和易檢索。部分特殊類型的病歷和醫(yī)療資料可以采用紙質(zhì)形式進(jìn)行保管，但必需訂立相應(yīng)的管理措施。5.3銷毀程序病歷和醫(yī)療資料在實(shí)現(xiàn)保管期限后，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)的銷毀。銷毀程序應(yīng)依照規(guī)定的程序和要求進(jìn)行，確保病歷和醫(yī)療資料無(wú)法恢復(fù)和利用。6.違規(guī)處理6.1違規(guī)行為醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)合法授權(quán)查看、修改和刪除病歷和醫(yī)療資料的。醫(yī)務(wù)人員違反保密制度，將病歷和醫(yī)療資料泄露給無(wú)關(guān)人員的。醫(yī)務(wù)人員竄改病歷和醫(yī)療資料，捏造和有意掩蓋病情的。6.2處理措施對(duì)于違反本規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依法采取相應(yīng)的紀(jì)律和法律措施進(jìn)行處理。對(duì)于涉及病人隱私信息泄露的嚴(yán)重違規(guī)行為，醫(yī)院將追究刑事責(zé)任。7.附則7.1制度宣傳醫(yī)院將定期組織病歷和醫(yī)療資料管理的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的制度宣傳和教育，確保相關(guān)規(guī)定的有效實(shí)施。7.2監(jiān)督與評(píng)估醫(yī)院將建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)病歷和醫(yī)療資料管理執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。7.3修訂與解釋本制度的修訂和解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行公示和宣傳，確保全部醫(yī)務(wù)人員