藥品處方集之泌尿系統(tǒng)疾病用藥

PAGEPAGE29第8章泌尿系統(tǒng)疾病用藥8.1腎病綜合征及其藥物治療8.1.1腎病綜合征腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)是常見的臨床綜合征，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是:①大量蛋白尿(>3.5g/24hr)；②血漿白蛋白<30g/L；③水腫；④高脂血癥。前兩條為診斷的必備條件。NS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。本文的藥物治療主要針對原發(fā)性NS。8.1.2藥物治療8.1.2.1對癥治療⑴低鹽飲食：水腫時應(yīng)低鹽(<3g/d)。⑵利尿消腫：①噻嗪類利尿劑：適用于輕度浮腫病人，常用氫氯噻嗪一次25mg，一日3次，長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。②潴鉀利尿藥：適用于低鉀血癥，常用螺內(nèi)酯一次20mg，一日1～2次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日1～2次。單獨(dú)使用利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。長期使用需防止高鉀血癥，對腎功能不全病人應(yīng)慎用。③袢利尿劑：適用于中、重度水腫病人，常用呋塞米一日20～120mg，或布美他尼一日1～5mg，分次口服或靜脈注射。應(yīng)用袢利尿劑時需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒。④右旋糖酐或代血漿(見第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)：常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿(706代血漿，分子量2.5萬～4.5萬)，一次250～500ml靜脈滴注，隔日1次。隨后加袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但對少尿(一日尿量<400ml)病人應(yīng)慎用或避免使用。NS病人利尿要避免過度和過猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。⑶減少尿蛋白：ACEI或ARB有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用，應(yīng)用其降尿蛋白時，劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大，才能獲得良好療效。血容量嚴(yán)重不足或應(yīng)用強(qiáng)利尿劑后應(yīng)慎用，以免誘發(fā)急性腎功能不全。8.1.2.2抗炎及免疫抑制治療⑴糖皮質(zhì)激素：激素可以通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案一般是：①起始足量：常用藥物為潑尼松一日1mg/kg，口服8周，必要時可延長至12周；局灶節(jié)段性腎小球硬化病人應(yīng)延長至3～4個月。②緩慢減量：足量治療后每2～3周減原用量的10%，當(dāng)減至20mg/日左右時癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量。③長期維持：最后以最小有效劑量(10mg/日)再維持半年左右。可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍(等劑量)或甲潑尼龍(4mg甲潑尼龍相當(dāng)于5mg潑尼松)口服或靜脈滴注。地塞米松半衰期長，副作用大，現(xiàn)已少用。根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”(用藥8～12周內(nèi)NS緩解)、“激素依賴型”(激素減量到一定程度即復(fù)發(fā))和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類，其各自的進(jìn)一步治療有所區(qū)別。長期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測，及時處理。⑵免疫抑制劑這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。①環(huán)磷酰胺：是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。應(yīng)用劑量為一日2mg/kg，分1～2次口服；或一次200mg，隔日靜脈注射1次。累積量達(dá)8～10g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。②環(huán)孢素：選擇抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)T細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為一日3～5mg/kg，分2次空腹口服，服藥期間需監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個月后緩慢減量，療程半年至一年。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。停藥后易復(fù)發(fā)是該藥的不足之處。③麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofetil,MMF)：在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。常用量為一日1.5～2g，分2次口服，共用3～6月，減量維持半年。近年一些報(bào)道表明，該藥對部分難治性NS有效，相對副作用較少。盡管尚缺乏大宗病例的前瞻性對照試驗(yàn)的研究結(jié)果，但已受到重視。因其價(jià)格較高，目前仍作為二線用藥。已有偶見嚴(yán)重貧血和個例(多見于腎功能損傷者)應(yīng)用后導(dǎo)致嚴(yán)重感染的報(bào)道，應(yīng)引起足夠重視。④他克莫司(tacrolimus)又稱FK506,為具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的免疫抑制藥物。該藥物和體內(nèi)FK506結(jié)合蛋白(FKBPs)相結(jié)合形成復(fù)合物，抑制鈣調(diào)磷酸酶(calcineurin)，從而抑制T細(xì)胞鈣離子依賴型信息傳導(dǎo)，抑制細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的生成。該藥物作為強(qiáng)抗排異藥物，用于肝、腎等器官移植患者。國內(nèi)己試用于難治性NS，常用誘導(dǎo)劑量為一日4～6mg，分2次空腹服用,持續(xù)半年；常用維持劑量為一日2～4mg，分2次空腹服用,維持時間為半年。血液濃度應(yīng)維持在5～10ng/ml。至今無大規(guī)模病例治療NS的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，但初步的治療結(jié)果巳顯示良好的降尿蛋白療效。盡管其副作用相對較輕，但可引起感染、消化道癥狀(如腹瀉、惡心、嘔吐)、肝功損害、高血糖和神經(jīng)毒性(如頭痛、失眠、震顫)等不良反應(yīng)，予以重視。⑤雷公藤總苷，一次10～20mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。國內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球?yàn)V過膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等，及時停藥后可恢復(fù)。本藥毒副作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時要小心監(jiān)護(hù)。⑥其它：也有關(guān)于應(yīng)用苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、來氟米特(均見第7章-骨骼肌及風(fēng)濕免疫疾病用藥)等細(xì)胞毒藥。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，減少不良反應(yīng)和用盡量小的劑量達(dá)到盡可能大的療效。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方式、劑量及時間和免疫抑制劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者NS的病因、腎活檢病理類型、臨床特點(diǎn)(如腎功能、尿蛋白等)、年齡等主要因素掌握。8.1.2.3并發(fā)癥的防治原發(fā)性NS容易合并靜脈血栓或栓塞等并發(fā)癥，要注意防治，以提高療效，降低死亡率。對于血纖維蛋白原和D-二聚體增高的患者，可用抗血小板聚集藥，雙嘧達(dá)莫一次50～100Mg，一日3次；或氯吡格雷(見第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)，一次75mg，一日1次；高凝狀態(tài)明顯者，可考慮用低分子肝素一次4000～5000U,一日1次，皮下注射(注意避免肌內(nèi)注射)。8.2IgA腎病及其藥物治療8.2.1IgA腎病IgA腎病(IgAnephropathy)是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎，其主要臨床表現(xiàn)為不同程度的血尿，可有蛋白尿、高血壓及慢性進(jìn)行性腎功能減退。IgA腎病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，確診需要腎活檢病理診斷。本文的治療主要是針對原發(fā)性IgA腎病。8.2.2藥物治療治療的選擇主要根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和病理改變。⑴扁桃體反復(fù)感染或其炎癥狀態(tài)與反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、鏡下血尿、蛋白尿密切相關(guān)的患者，應(yīng)盡早行扁桃體摘除。⑵血壓和腎功能正常、尿蛋白陰性的單純鏡下血尿的患者，不需要特殊治療，但要定期復(fù)查。⑶血尿伴有輕、中度蛋白尿(<2g/d)的患者，可用ACEI或ARB(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)以及抗血小板聚集藥治療，常用的有雙嘧達(dá)莫一次50～100mg，一日3次、氯吡格雷一次75mg，一日1次。如果使用足量的ACEI或ARB，血壓已降至125/75mmHg以下，尿蛋白仍>1g/24小時，可加用糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松一日0.8～1mg/kg(一日最大量不宜超過60mg)，連續(xù)8周，此后逐漸減量，2～4周減5mg，一日20mg以內(nèi)1～3個月減5mg。⑷尿蛋白>2g/日、輕度腎功能不全、病理顯示細(xì)胞增殖或炎細(xì)胞浸潤等活動性病變?yōu)橹鞯幕颊?，可在上述治療基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，以減少尿蛋白、延緩腎功能減退。臨床常用的免疫抑制劑有嗎替麥考酚酯一次0.75g，一日2次、咪唑立賓(見第11章-抗腫瘤藥)一次100mg，一日2次，半年至一年后可減量。使用咪唑立賓時要注意高尿酸血癥的不良反應(yīng)。病理表現(xiàn)球囊粘連、明顯纖維蛋白沉積的患者，可試用尿激酶(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)促纖維蛋白溶解治療，一次10萬U，溶于5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，一日1次，10日為1療程；隔20日可再用。腎活檢1⑸大量蛋白尿或腎病綜合征病理改變輕微者(如光鏡檢查表現(xiàn)為輕微病變、輕度系膜增生性腎炎)，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑?？色@得較好療效。伴有高凝血癥的患者，可加用低分子肝素，一次4000～5000u，一日1次，皮下注射(特別注意避免肌內(nèi)注射)。⑹合并高血壓的患者，除外腎動脈狹窄后，首選ACEI或/和ARB，目標(biāo)血壓為125/75mmHg。合并高尿酸血癥的患者，首選氯沙坦鉀口服，一次50～100mg，一日1次。血壓控制不達(dá)標(biāo)時，可加用長效鈣離子阻斷劑等其他類降壓藥。⑺腎功能急劇惡化的病人，宜首先明確腎功能不全的原因。如合并惡性高血壓，應(yīng)積極控制血壓。如病理表現(xiàn)為新月體性腎炎或毛細(xì)血管襻壞死應(yīng)給予甲潑尼龍沖擊治療，一次500～1000mg，一日1次，靜脈滴注，3日為一療程。必要時2周后可重復(fù)一次，隨后給與常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。⑻腎臟已縮小、多數(shù)腎小球球性硬化、腎間質(zhì)彌漫性纖維化的腎衰竭患者，不宜再用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，則宜給予慢性腎衰一體化治療。腎功能不全的患者使用ACEI或ARB治療時，需謹(jǐn)愼、并動態(tài)觀察腎功能變化，注意高血鉀的不良反應(yīng)。8.3狼瘡性腎炎及其藥物治療8.3.1狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎(lupusnephritis,LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)最常見的器官損害之一，主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，可出現(xiàn)不同程度的腎功能不全。SLE的診斷是LN診斷的前提，少數(shù)患者以LN為SLE的首發(fā)表現(xiàn)。目前LN尚無統(tǒng)一的治療方案，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理特征及疾病活動程度制定個體化治療方案。8.3.2藥物治療⑴輕度腎臟損害：尿蛋白輕微(＜1g/d)、尿沉渣無活動性變化、血壓和腎功能正常、病理表現(xiàn)輕微者一般無需特殊處理,或僅給對癥治療，但要注意控制腎外狼瘡活動和密切注意腎臟損害的變化。⑵局灶增生性LN：無臨床和嚴(yán)重組織學(xué)病變活動者，可對癥治療或小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松一日0.5mg/kg)和(或)環(huán)磷酰胺。如有彌漫性節(jié)段性腎損害、大量蛋白尿、活動性尿沉渣(主要指明顯血尿)和血肌酐升高者，治療同彌漫增生性LN。⑶彌漫增生性和嚴(yán)重局灶增生性LN：對處于急性期,病情明顯活動的患者,先給予足量糖皮質(zhì)激素(一日1mg/kg)聯(lián)合免疫抑制劑誘導(dǎo)治療，待疾病活動得到控制后轉(zhuǎn)入維持治療?；顒有詮浡訪N伴近期內(nèi)腎功能顯著惡化者，可用甲潑尼龍沖擊治療，一次500～1000mg，一日1次，靜脈滴注，三日為一療程，必要時2周后可重復(fù)一次。沖擊后常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松一日0.8～1mg/kg(一日最大量不宜超過60mg)，連續(xù)8周，此后逐漸減量，直至一日7.5mg左右維持。常聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺,常規(guī)口服一次50mg，一日2次，總量控制在8～10g之內(nèi)。近年來國內(nèi)外不少專家推薦應(yīng)用環(huán)磷酰胺沖擊治療代替常規(guī)口服：一次1.0g～0.75g/m2(如Ccr<30ml/分鐘，則0.5g/m2⑷膜性LN：表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿和腎功能穩(wěn)定者可給予對癥治療，控制腎外活動；腎病綜合征者則需使用足量糖皮質(zhì)激素(一日潑尼松1mg/kg)聯(lián)合免疫抑制劑治療。⑸膜性LN合并增生性LN：可用激素聯(lián)合兩種不同作用機(jī)制的免疫抑制劑(如嗎替麥考酚酯和他克莫司)，但每種藥物的劑量可減少至常規(guī)劑量的1/2或2/3。對大劑量激素及環(huán)磷酰胺治療無效或不能耐受者，可用環(huán)孢素(一日3～5mg/kg)，常與中小劑量潑尼松聯(lián)合應(yīng)用。近年也有嗎替麥考酚酯(一次0.75g，一日2次)或來氟米特(一次20～30mg，一日1次)與糖皮貭激素聯(lián)合有效治療LN的報(bào)道。硫唑嘌呤(一日100mg)適用于輕中度的LN病人，也可用于維持治療的病人。8.4抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害及其藥物治療8.4.1抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎腎損害韋格納肉芽腫(Wegenergranulomatosis，WG)、顯微鏡下型多血管炎(microscopicpolyangiitis，MPA)、變應(yīng)性肉芽腫(Churg-Strausesyndrome，CSS)和少免疫沉積型的壞死性新月體性腎炎(necroticcrescenticglomerulonephritis，NCGS)的發(fā)病機(jī)制與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophilcytoplasmicantibody，ANCA)相關(guān)，目前統(tǒng)稱為ANCA相關(guān)性小血管炎(ANCA-associatedsmallvasculitis,AASV)。AASV可累及腎外多個系統(tǒng)，腎臟也往往是最為嚴(yán)重、甚至是唯一的受累器官。AASV的治療可分為誘導(dǎo)緩解治療、維持緩解治療和復(fù)發(fā)治療。8.4.2藥物治療8.4.2.1抗炎及免疫抑制治療⑴糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解治療潑尼松口服一日1mg/kg，約3個月內(nèi)逐步減量至隔日20mg，再維持緩解治療3～6個月或更長。對于有重要臟器損害的重癥病人提倡用甲潑尼龍靜脈沖擊，一次0.5～1.0g，一日1次，連續(xù)3日；其后口服潑尼松同前述口服治療方案。⑵免疫抑制藥①環(huán)磷酰胺（CTX）:一般用潑尼松后1～2周開始應(yīng)用,一日CTX2mg/kg，口服，持續(xù)約3月。其后可用硫唑嘌呤維持緩解。或者采用CTX靜脈沖擊治療，常用的方法是CTX誘導(dǎo)劑量為一次1.0g或0.75g/m2(如Ccr<30ml/分鐘，則0.5g/m2)，一月1次，連續(xù)6個月，其后維持治療為2～3個月1次，劑量同前。整個療程約為1.5～2年。②硫唑嘌呤(AZA)：在維持緩解治療階段，AZA是被證實(shí)能有效替代CTX的藥物?？诜?個月CTX后用硫唑嘌呤(一日2mg/kg),維持時間1.5～2.0年，甚至更長時間以減少復(fù)發(fā)。(3)其它免疫抑制藥劑：嗎替麥考酚酯(一次0.75g，一日2次)、來氟米特(一次20～30mg，一日1次)、環(huán)孢素(3～5mg/kg·d)已有部分成功誘導(dǎo)和/或維持緩解治療的報(bào)道，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)研究報(bào)道。8.4.2.2血漿置換療法主要適應(yīng)證為有威脅生命的肺出血、合并有抗GBM抗體陽性或表現(xiàn)為急性腎衰竭需要血液透析的患者。8.4.2.3抗感染治療應(yīng)用復(fù)方磺胺甲惡唑(一次2片，一日2次)清除金黃色葡萄球菌可顯著減少WG的復(fù)發(fā)。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療的過程中，也可有學(xué)者建議應(yīng)用磺胺類藥物預(yù)防卡氏肺囊蟲的感染。最近有報(bào)道，鼻腔局部應(yīng)用莫匹羅星也可以較好地清除金黃色葡萄球菌，還可以用于腎臟受損和無法應(yīng)用復(fù)方磺胺甲惡唑的WG病人。8.5間質(zhì)性腎炎及其藥物治療8.5.1間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎可分為急性間質(zhì)性腎炎(acuteinterstitialnephritis，AIN)和慢性間質(zhì)性腎炎(chronicinterstitialnephritis，CIN)，前者主要表現(xiàn)為腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤及腎小管退行性變等急性病變，后者主要表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮等慢性病變。8.5.2藥物治療⑴藥物過敏性AIN，應(yīng)首先停用致敏藥物，多數(shù)輕癥病例可自行緩解；重癥病例宜服用小劑量糖皮質(zhì)激素(如潑尼松，一日30～40mg，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，療程約2月)；急性腎衰竭病例應(yīng)進(jìn)行透析治療，協(xié)助病人渡過難關(guān)。⑵藥物性CIN(如馬兜鈴酸腎病)，若為早期CIN病例應(yīng)積極去除致病因子，以延緩腎損害進(jìn)展；如CIN后期表現(xiàn)為腎小管酸中毒、腎性貧血及高血壓，應(yīng)予以相應(yīng)治療。進(jìn)入終末期腎衰的CIN病人則應(yīng)給予透析或腎移植治療。8.6急性腎衰竭及其藥物治療8.6.1急性腎衰竭急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指以腎小球?yàn)V過率在短期內(nèi)(數(shù)小時至數(shù)周)急劇下降、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。根據(jù)病因不同分為腎前性，腎性和腎后性ARF。狹義的ARF是指急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis，ATN),臨床上最常見的原因是腎缺血和/或腎毒性損傷。根據(jù)尿量的多少，ARF分為少尿型(<400ml/d)和非少尿型(>400ml/d)。典型的ATN病程演變一般經(jīng)過三個階段，即少尿期、多尿期和恢復(fù)期。根據(jù)分解代謝的不同，ARF又分為高分解代謝型和非高分解代謝型，前者一日血尿素氮上升>8.9mmol/L、血肌酐上升>177μmol/L。8.6.2藥物治療ARF的治療原則,一般包括去除可逆的病因，糾正水與電解質(zhì)代謝紊亂，防治并發(fā)癥，必要時及時進(jìn)行血液凈化治療。⑴少尿期治療，控制液體入量，以“量出為入”為原則(可按前日尿量加500ml計(jì)算)；注意代謝性酸中毒及高血鉀癥的監(jiān)測與處理，前者可以口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，后者多采取普通胰島素與葡萄糖溶液靜脈滴注，和/或10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，和/或鈣型或鈉型降鉀離子交換樹脂(如聚磺苯乙烯鈉一次15～30g，一日1～2次)口服或保留灌腸等。ARF開始血液凈化治療的指征為：=1\*GB3①利尿劑(如呋塞米20～400mg/d)難以控制的容量負(fù)荷過重(肺水腫、腦水腫和高血壓等);=2\*GB3②藥物治療難以控制的高鉀血癥;=3\*GB3③腎功能嚴(yán)重受損,血肌酐水平迅速升高(48小時升高至基線值的300%以上)。血液凈化治療，包括血液透析、腹膜透析和連續(xù)性血液凈化等。對于高分解代謝型的ARF患者，應(yīng)盡早進(jìn)行血液凈化治療。蛋白質(zhì)攝入量宜控制至一日0.6～0.8g/kg，并補(bǔ)充足夠的熱量一日30～35kcal/kg。已進(jìn)行血液凈化治療的患者則應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。⑵多尿期治療：重點(diǎn)是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥?；謴?fù)期無需特殊治療，需隨訪腎功能。⑶恢復(fù)期：無需特殊治療，需隨訪腎功能。8.7慢性腎衰竭及其藥物治療8.7.1慢性腎衰竭慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF)是指慢性腎臟疾病(chronickidneydisease,CKD)患者腎小球?yàn)V過率下降,導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各臟器損害的綜合征。CRF分為四期：腎功能代償期(GFR50～80ml/min)、腎功能失代償期(GFR20～50ml/min)、腎衰竭期(GFR10～20ml/min)和尿毒癥期(GFR<10ml/min)。8.7.2藥物治療CRF的治療主要是防治并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)一體化治療。⑴營養(yǎng)治療通常從腎功能失代償期開始給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食治療，推薦蛋白質(zhì)攝入量一般為一日0.6～0.8g/kg；如腎功能嚴(yán)重受損(GFR≤30ml/min)或蛋白攝入較低(一日0.4～0.6g/kg)，則應(yīng)補(bǔ)充必需氨基酸制劑(一日0.1～0.2g)或復(fù)方α-酮酸(一次4～5粒，一日3次)。患者必需攝入足夠熱量，一般為一日30～35kcal/kg。已接受血液透析或腹膜透析治療的患者應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量。

⑵控制高血壓降壓藥物宜選用那些既可有效地控制高血壓，又有保護(hù)靶器官(心、腎、腦等)作用的藥物。主張聯(lián)合用藥，如ACEI(如福辛普利一次10mg,一日1～2次)或ARB(如厄貝沙坦一次150mg，一日1次)加利尿劑(如氫氯噻嗪一次20mg，一日1次；或托拉塞米一次10mg，一日1次)、長效CCB(如苯磺酸氨氯地平一次5mg，一日1次)加ACEI或ARB等，若血壓仍未達(dá)標(biāo)，可以加用β或/和α受體阻滯劑(如卡維地洛一次20mg，一日2次)及血管擴(kuò)張劑(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)等，也可選用復(fù)方制劑(如氯沙坦氫氯噻嗪片，或厄貝沙坦氫氯噻嗪片，一次1片，一日1次)；血肌酐>265μmol/L或GFR<30ml/min的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用ACEI或ARB，務(wù)必密切監(jiān)測腎功能和血鉀。已經(jīng)接受血液凈化治療的患者可以選用ACEI或ARB。⑶糾正腎性貧血血紅蛋白<100～110g/L的患者即可開始使用重組人促紅素(rhEPO)治療，一般初始用量為一次2000～3000U，每周2次，皮下注射或靜脈注射。直至血紅蛋白上升至120g/L為達(dá)標(biāo)。在維持達(dá)標(biāo)的前提下，其后每月調(diào)整用量，適當(dāng)減少rhEPO用量。在應(yīng)用rhEPO時同時應(yīng)補(bǔ)充鐵劑(口服硫酸亞鐵或富馬酸亞鐵、或靜脈補(bǔ)充鐵劑)，葉酸(一次10mg，一日3次)、維生素B12(一次0.5mg，一日1次)類藥物。⑷鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療當(dāng)GFR<30ml/min時，除限制磷攝入外，可應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以口服碳酸鈣較好，一次0.5～2.0g，一日3次,餐中服用。對明顯高磷血癥(血磷>2.26mmol/L)或血清鈣磷乘積>65mg2/dl2者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重；此時可短期服用氫氧化鋁制劑(一次10～30ml，一日3次)，待鈣磷乘積<65mg2/dl2時，再服用鈣劑。對明顯低鈣血癥患者,可口服骨化三醇，一日0.25μg，連服2～4周；如血鈣和癥狀無改善，可將用量增加至一日0.5μg;對血鈣正常的患者，則宜隔日口服0.25μg。凡口服鈣及活性維生素D3的患者，治療中均需要監(jiān)測血鈣、磷、甲狀旁腺激素濃度，使透析前患者血全段甲狀旁腺激素(iPTH)保持在35～110pg/ml(正常參考值為10～65pg/ml)；使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標(biāo)值的低限(Ca×P<55mg2/dl2或4.52mmol2/L2)，血iPTH保持在150～300pg/ml，以防止生成不良性骨病。對已有不良性骨病的患者，不宜應(yīng)用骨化三醇或其類似物。⑸糾正代謝性中毒主要是補(bǔ)充碳酸氫鈉，輕者一日1.5～3.0g，分三次服用；中、重度患者一日3～15g，必要時可靜脈輸入?？蓪⒓m正酸中毒所需之碳酸氫鈉總量分3～6次給予，在48～72小時或更長時間后基本糾正酸中毒。對有明顯心衰的病人，要防止碳酸氫鈉輸入過多，輸入速度宜慢，以免加重心臟負(fù)荷。⑹水鈉代謝紊亂的防治水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，也可根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)，呋塞米一次20～100mg，一日2～3次，噻嗪類利尿劑及潴鉀利尿劑對CRF病人(Scr>220μmol/L)不宜應(yīng)用，因此時療效甚差。對并發(fā)急性左心衰竭患者，常需及時給予血液透析或持續(xù)性血液濾過治療。⑺高鉀血癥的防治首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。當(dāng)GFR<25ml/min(或Scr>309.4～353.6μmol/L)時，即應(yīng)適當(dāng)限制鉀的攝入。在限制鉀攝入的同時，還應(yīng)注意及時糾正酸中毒。對已有高鉀血癥的患者，應(yīng)采取更積極的措施：(1)積極糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時(血鉀>6mmol/L)可靜脈給予(靜滴或靜注)碳酸氫鈉10～25g，根據(jù)病情需要4～6小時后還可重復(fù)給予。(2)給予袢利尿劑：最好靜脈注射呋塞米40～80mg(或布美他尼2～4mg)，必要時可將劑量增至一次100～200mg，靜脈注射。(3)應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入(葡萄糖4～6g中，加胰島素1單位)。(4)口服降鉀樹脂(如聚苯乙烯磺酸鈣，一次5～20g，一日3次，增加腸道鉀排出，還能釋放游離鈣。(5)對嚴(yán)重高鉀血癥(血鉀>6.5mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時給予血液透析治療。⑻促進(jìn)尿毒癥性毒素的腸道排泄口服吸附劑，如藥用炭、包醛氧化淀粉(一次5g，一日3次)等，也可選用大黃制劑口服或保留灌腸。尿毒癥期的患者應(yīng)接受血液凈化治療。糖尿病腎病所致CRF患者的血肌酐≥530.4μmol/L、GFR≤15ml/min時即可考慮進(jìn)行血透或腹透治療。復(fù)方α-酮酸Compoundα-KetoAcid【適應(yīng)證】配合低蛋白飲食，預(yù)防和治療因慢性腎功能不全造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。通常用于腎小球?yàn)V過率低于每分鐘25mL的患者。低蛋白飲食要求成人一日蛋白攝入量40g或40g以下。【注意事項(xiàng)】(1)保證足夠的熱量。成人患者需要一日40g的蛋白飲食。(2)腎臟疾病腎小球?yàn)V過率低于每分鐘25mL患者，本品不超過一日40g的蛋白飲食，可長期服用。本品宜在用餐時服用。(3)用藥期間定期監(jiān)測血鈣水平，并且注意調(diào)整用量。【禁忌證】高鈣血癥和氨基酸代謝紊亂者。遺傳性苯丙酮尿患者使用本品時，須注意本品含有苯丙氨酸?！静涣挤磻?yīng)】可能出現(xiàn)高鈣血癥。個別出現(xiàn)上中腹飽滿。【用法和用量】口服：成人一次4～8片，一日3次，用餐期間整片吞服。對于腎小球?yàn)V過率低于每分鐘20ml的患者，本品配合一日不超過40g(成人)的低蛋白飲食，可長期服用?！局苿┡c規(guī)格】復(fù)方α-酮酸片：0.63g。(每片內(nèi)含消旋酮異亮氨酸鈣67mg，酮亮氨酸鈣101mg，酮苯丙氨酸鈣68mg，酮纈氨酸鈣86mg，消旋羥蛋氨酸鈣59mg，L-賴氨酸醋酸鹽105mg，L-蘇氨酸53mg，L-色氨酸23mg，L-組氨酸38mg，L-酪氨酸30mg。每片總氮量36mg，總鈣量約8.8腎移植及其用藥物治療腎移植(kidneytransplantation)與透析相結(jié)合已經(jīng)成為治療不可逆慢性腎衰竭的有效措施。為預(yù)防移植后排異反應(yīng)，接受腎移植的患者均應(yīng)終身服用免疫抑制藥，且應(yīng)根據(jù)供受者配型相符程度、免疫抑制藥對受者的療效及副作用制定個體化治療方案，并且術(shù)后不同時期也應(yīng)有不同用藥方案。常用的免疫抑制藥有環(huán)孢素(CsA)、他克莫司(FK506)、嗎替麥考酚酯(MMF)等。為減少不同藥物的不良反應(yīng)、節(jié)省費(fèi)用及臨床病情的變化，常常是三種不同作用途徑的藥物聯(lián)合應(yīng)用，即二聯(lián)、三聯(lián)、短期四聯(lián)用藥，方案如下：⑴二聯(lián)用藥：①CsA或FK506或硫唑嘌呤(Aza)＋潑尼松或CsA；②FK506＋Aza；⑵三聯(lián)用藥：CsA或FK506＋Aza或MMF＋潑尼松；⑶四聯(lián)用藥：CsA或FK506＋Aza或MMF＋潑尼松＋短期使用生物制劑。腎移植術(shù)后3個月內(nèi)，尤其是術(shù)后2～4周內(nèi)，是腎移植成功的關(guān)鍵階段，急性排斥反應(yīng)大部分都發(fā)生在這一時期，為了加強(qiáng)預(yù)防移植腎急性排斥反應(yīng)的效果，移植前就可用藥預(yù)防。目前最常用的抗排異藥物是CsA和糖皮質(zhì)激素。經(jīng)濟(jì)條件許可時，可用FK506替代CsA。如果患者有肝功能異常、慢性肝炎，則宜用MMF替代Aza，F(xiàn)K506替代CsA，以預(yù)防加重肝損害。移植術(shù)后3～6個月，若患者無并發(fā)癥發(fā)生，則進(jìn)入了維持治療期間。此期的免疫治療方案各個移植中心并不相同，往往取決于患者的病情、經(jīng)濟(jì)狀況及腎移植醫(yī)生的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，大多使用二聯(lián)、三聯(lián)治療。在治療過程中應(yīng)特別注意CsA或FK506的血藥濃度，調(diào)整藥物用量?！具m應(yīng)證】用于：(1)預(yù)防同種異體腎、肝、心、骨髓等器官或組織移植所發(fā)生的排斥反應(yīng)，也適用于預(yù)防及治療骨髓移植時發(fā)生的移植物抗宿主反應(yīng)(GVHD)。(2)經(jīng)其他免疫抑制劑治療無效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)本品由乳汁分泌，對哺乳的嬰兒可產(chǎn)生高血壓、腎毒性、惡性腫瘤等潛在危險(xiǎn)，故服用本品的母親不得哺乳。(2)下列情況慎用：孕婦、肝腎功能不全者、高鉀血癥、感染、腸道吸收不良和對本品不耐受者等。(3)兒童用量可按或稍大于成人劑量計(jì)算。(4)老年人因易合并腎功能不全，故應(yīng)慎用本品。(5)用藥期間，定期檢測肝、腎功能和監(jiān)測血藥濃度，以調(diào)整用藥劑量。還應(yīng)定期檢查血壓、血脂、血鉀和鎂。(6)本品經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)證明有增加致癌的危險(xiǎn)性。人類也有并發(fā)淋巴癌、皮膚惡性腫瘤的報(bào)告，但尚無導(dǎo)致誘變性的證據(jù)。(7)若本品已引起腎功能不全或有持續(xù)負(fù)氮平衡，應(yīng)立即減量或至停用。(8)若發(fā)生感染，應(yīng)立即用抗生素治療，本品亦應(yīng)減量或停用。(9)在預(yù)防治療器官或組織移植排斥反應(yīng)及治療自身免疫性疾病方面，本品的劑量常因治療疾病、個體差異用本品后的血藥濃度不相同而并不完全統(tǒng)一，小兒對本品的清除率較快，故用藥劑量可適當(dāng)加大。【禁忌證】對環(huán)孢素及任何賦形劑過敏者、嚴(yán)重肝腎損害、未控制的高血壓、感染及惡性腫瘤者、孕婦和哺乳期婦女。【不良反應(yīng)】(1)常見厭食、惡心、嘔吐、齒齦增生伴出血、疼痛、約1/3用藥者有腎毒性，可出現(xiàn)血清肌酐、尿素氮增高，腎小球?yàn)V過率減低等腎功能損害、高血壓等。牙齦增生一般在停藥6個月后消失。慢性、進(jìn)行性腎中毒多于治療后約12個月發(fā)生。(2)少見驚厥，其原因可能為本品對腎毒性及低鎂血癥有關(guān)。此外本品尚可引起AST及ALT升高、膽汁郁積、高膽紅素血癥、高血糖、多毛癥、手震顫、高尿酸血癥伴血小板減少、溶血性貧血、四肢感覺異常、下肢痛性痙攣等。此外，有報(bào)告本品可促進(jìn)ADP誘發(fā)血小板聚集，增加血栓烷A2的釋放和凝血活酶的生成，增強(qiáng)因子Ⅶ的活性，減少前列環(huán)素產(chǎn)生，誘發(fā)血栓形成。(3)罕見胰腺炎、白細(xì)胞減少、雷諾綜合征、糖尿病、血尿等。(過敏反應(yīng)一般只發(fā)生在經(jīng)靜脈途徑給藥的患者，表現(xiàn)為面、頸部發(fā)紅，氣喘、呼吸短促等。)產(chǎn)生各種不良反應(yīng)大多與使用劑量過大有關(guān)，防止反應(yīng)的方法是經(jīng)常監(jiān)測本品的血藥濃度，調(diào)節(jié)本品的全血濃度，使能維持在臨床能起免疫抑制作用而不致有嚴(yán)重不良反應(yīng)的范圍內(nèi)。有報(bào)道認(rèn)為如在下次服藥前測得的本品全血谷濃度約為100～200ng／ml，則可達(dá)上述效應(yīng)。如發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即給相應(yīng)的治療，并減少本品的用量或停用?！居梅ê陀昧俊肯铝袆┝糠秶鷥H作為用藥的指南。環(huán)孢素血濃度的常規(guī)監(jiān)測是很重要的，該結(jié)果可用來決定本品的劑量，以達(dá)到預(yù)期的血藥濃度。除了某些情況需靜脈滴注外，對大部分病例，推薦口服治療。(1)成人：①器官移植：采用三聯(lián)免疫抑制方案時，起始劑量一日6～11mg/kg/并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，根據(jù)血藥濃度每2周減量一日0.5～1mg/kg，維持劑量一日2～6mg/kg，分2次口服。在整個治療過程，必須在有免疫抑制治療經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。②骨髓移植預(yù)防GVHD：移植前一天起先用環(huán)孢素注射液，一日2.5mg/kg，分2次靜脈滴注，待胃腸反應(yīng)消失后(約0.5～1月)，改服本品，起始劑量一日6mg/kg，分2次口服，一月后緩慢減量，總療程半年左右。治療GVHD：單獨(dú)或在原用糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上加用本品，一日2～3mg/kg，分2次口服，待病情穩(wěn)定后緩慢減量，總療程半年以上。③狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征：初始劑量一日4～5mg/kg，分2～3次口服，出現(xiàn)明顯療效后緩慢減量至一日2～3mg/kg，療程3～6月以上。(2)兒童，用量可按或稍高于成人劑量計(jì)算?！局苿┡c規(guī)格】環(huán)孢素膠囊：(1)25mg；(2)50mg；環(huán)孢素注射液：5ml：250mg；環(huán)孢素口服液(微乳化溶液)：50ml：5g。8.9泌尿、男生殖系統(tǒng)感染及其藥物治療泌尿、男生殖系統(tǒng)感染(UrinaryTractInfection,UTI)可以根據(jù)感染發(fā)生部位分為上尿路，如腎盂腎炎(pyelonephritis)以及下尿路，如膀胱炎(cystitis)、前列腺炎(prostatitis)、尿道炎(urethritis)、附睪炎(epididymitis)或睪丸炎(orchitis)。由于泌尿生殖系統(tǒng)的各個部分在一定程度上是相通的，因而一個部位的感染可能出現(xiàn)在另一個部位。微生物致病源可以通過血行或淋巴途徑致病，但多數(shù)UTI是由尿道上行所致，特別是腸道來源的致病菌如大腸埃希桿菌和其它腸道致病菌。致血行感染的病菌包括葡萄球菌屬，念珠菌屬，沙門菌和肺結(jié)核分枝桿菌等也可以導(dǎo)致UTI。8.9.1泌尿、男生殖系統(tǒng)非特異性感染的藥物治療可分為非復(fù)雜性下尿路感染，如膀胱炎、非復(fù)雜性腎盂腎炎、及伴或不伴腎盂腎炎的復(fù)雜性泌尿生殖系統(tǒng)感染、泌尿膿毒血癥、尿道炎和特殊的形式如前列腺炎、附睪炎和睪丸炎。⑴上尿路感染的藥物治療對于輕度和中度的患者給予口服氟喹諾酮類藥物7天作為一線治療。如果不適宜應(yīng)用氟喹諾酮類藥物，可用三代頭孢菌素如頭孢泊肟作為替代用藥。如果有革蘭陽性菌存在，推薦應(yīng)用青霉素類加?-內(nèi)酰胺酶抑制劑。如果病情嚴(yán)重，患者需要住院治療。若不能口服，應(yīng)該通過注射給藥，如氟喹諾酮類藥物、青霉素類加?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、三代頭孢菌素或氨基糖苷類。病情改善后可以改為口服給藥完成1～2周的療程。復(fù)發(fā)性UTI定義為過去的12個月中發(fā)生了3次或6個月內(nèi)發(fā)生2次UTI。藥物預(yù)防建議長期有規(guī)律睡前或性活動后服用抗菌藥(見表8-1)。起始治療為4～6周，并且視病情進(jìn)展調(diào)整用藥時間。但預(yù)防用藥并不能改變疾病的自然病程，停藥后，有60%的患者發(fā)生復(fù)發(fā)。對抗菌藥物治療無效的患者應(yīng)進(jìn)行全面泌尿系統(tǒng)檢查，如發(fā)現(xiàn)伴有尿路解剖畸形或功能異常，應(yīng)予以治療。表8-1復(fù)發(fā)性UTI推薦用藥(睡前服用)藥物劑量標(biāo)準(zhǔn)用藥呋喃妥因一日50mg磺胺甲噁唑/甲氧芐啶（SMZ-TMP）(每片含400mg/80mg)一日200mg/40mg甲氧芐啶一日100mg磷霉素一日3g/10爆發(fā)感染用藥環(huán)丙沙星一日125mg諾氟沙星200～400mg/日懷孕期間用藥頭孢氨芐125mg/日頭孢克洛250mg/日⑵下尿路感染的藥物治療如果懷疑下尿路感染，要進(jìn)行尿常規(guī)檢查以確定是否存在膿尿和血尿。傳統(tǒng)診斷菌尿的標(biāo)準(zhǔn)是患者尿菌落計(jì)數(shù)超過105/ml。通常尿培養(yǎng)并不是十分必要，因?yàn)橹虏【退幬锩舾袪顩r很容易預(yù)測。只有那些癥狀不典型的UTI患者需要接受尿培養(yǎng)檢查，以發(fā)現(xiàn)一些非常見病菌。推薦甲氧芐啶(TMP)、磺胺甲噁唑甲氧芐啶、喹諾酮類、?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、磷霉素和呋喃妥因等藥(任選一種)。治療期限方面，單劑量給藥清除菌尿的療效顯著低于長期用藥。長期用藥通常有更好的治療結(jié)果。但甲氧芐啶、磺胺甲噁唑甲氧芐啶、諾氟沙星，環(huán)丙沙星和氟羅沙星給藥3天取得的臨床效果與長期用藥是一樣的。3天磺胺甲噁唑甲氧芐啶治療方案被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療。也有近期的研究顯示5～7天的療程效果更好。3天喹諾酮類藥物治療方案取得的療效與TMP-SMZ相同。?-內(nèi)酰胺酶抑制劑類在治療急性膀胱炎方面較上述2種藥物差。有研究結(jié)果顯示匹美西林一次200mg，一日2次，連續(xù)7天的療效與諾氟沙星一次400mg，一日2次的療效相同?？傮w上，第一代和第二代口服頭孢菌素類不推薦作為治療急性膀胱炎的一線治療。但第三代口服頭孢菌素如頭孢泊肟200mg一日2次如同TMP-SMZ一樣安全有效。3～7天的磷霉素可以取得86.7%的清除菌尿療效。建議5～7天療程的呋喃妥因(一次50～100mg，一日4次)治療急性膀胱炎。急性膀胱炎推薦用藥見表8-2藥物劑量療程頭孢泊肟一次100mg一日2次3～7日環(huán)丙沙星一次250mg一日2次3～7日磷霉素氨丁三醇一次3000mg一日1次3～7日左氧氟沙星一次250mg一日1次3～7日呋喃妥因一次50～100mg一日3次5～7日諾氟沙星一次400mg一日2次3～7日氧氟沙星一次200mg一日2次3～7日匹美西林一次200mg一日2次7日甲氧芐啶一次200mg一日2次5～7日磺胺甲噁唑/甲氧芐啶一次2片一日2次3～7日(每片含400mg/80mg)磷霉素Fosfomycin【適應(yīng)證】用于對本品敏感的致病菌所引起的下尿路感染，如膀胱炎、尿道炎?！咀⒁馐马?xiàng)】肝病患者慎用?！静涣挤磻?yīng)】常見腹瀉、軟便；偶見皮疹、惡心，停藥后可消失。【用法和用量】口服：成人一次5.631g，一日1次，空腹服用。以適量水溶解后服，或遵醫(yī)囑?！局苿┡c規(guī)格】注射用磷霉素：2.0g8.9.2泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核泌尿、男生殖系結(jié)核多原發(fā)于腎結(jié)核，經(jīng)尿液傳播至輸尿管、膀胱、前列腺、輸精管和附睪等器官。確診后即應(yīng)給予常規(guī)抗結(jié)核藥治療。如被侵器官破壞嚴(yán)重，無法恢復(fù)和功能喪失者(包括全腎鈣化的所謂自家腎切除的腎臟)，宜在抗結(jié)核藥物治療2～4周后行病灶切除手術(shù)。術(shù)后抗結(jié)核藥物仍需持續(xù)治療，視病情應(yīng)用6～12個月。由于結(jié)核菌易產(chǎn)生耐藥，故主張聯(lián)合用藥。腎結(jié)核治療過程中應(yīng)觀察輸尿管梗阻狀況，必要時放置內(nèi)引流支架管，以保持療效和功能。應(yīng)用鏈霉素易發(fā)生纖維化瘢痕，引起尿路梗阻，故目前除急性期外一般不選用。根據(jù)WHO建議，抗結(jié)核藥物治療是在開始2個月強(qiáng)化治療基礎(chǔ)上進(jìn)行的。強(qiáng)化治療包括3或4個一日服用的利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(或鏈霉素)以殺滅所有的結(jié)核桿菌。強(qiáng)化治療后是4個月的持續(xù)治療期。其間只用2個藥物，常用利福平和異煙肼，可一周2～3次。另泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核藥治療是一線治療?，F(xiàn)在的治療期限已經(jīng)縮短到6個月，而不是40年前的24個月。只是在復(fù)雜的病例，治療期限才延長到9～12個月。不容忽視的是，目前存在耐藥菌株。大部分只耐一種藥物，也有耐4種藥物的菌種。如果發(fā)生了耐藥的情況，就需要從二線用藥中挑選替代用藥(乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、氟喹諾酮類、克拉霉素、環(huán)絲氨酸、紫霉素和卷曲霉素)。二線藥的不良反應(yīng)要比一線藥大。治療泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的藥物劑量見表8-3。本節(jié)所涉及的抗結(jié)核藥物詳見“第9章感染疾病用藥”表8-3治療泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的藥物劑量抗結(jié)核藥物劑量(mg/kg)體重一日劑量異煙肼(INH)5<50kg300mg利福平(RMP)10>50kg450～600mg吡嗪酰胺(PZA)25～35<50kg1.5g>50kg2g>75kg2.5g鏈霉素(SM)15～20<50kg0.75g>50kg2乙胺丁醇(EMB)25<50kg0.8～2g>50kg2g丙硫異煙胺(PTA)5～150.5～1g8.10膀胱過度活動癥及其藥物治療膀胱過度活動癥(overactivebladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁。OAB無明確的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。目前應(yīng)用于OAB的治療藥物主要是M-受體阻滯劑，如托特羅定。M-受體阻滯劑主要通過阻斷膀胱壁組織中的M-受體、抑制逼尿肌收縮，達(dá)到緩解膀胱過度活動所引起的尿頻、尿急以及急迫性尿失禁等癥狀的目的。OAB的治療原則是緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。目前臨床的首選治療藥是托特羅定。8.11前列腺增生及其藥物治療良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia，BPH)是中老年男性導(dǎo)致下尿路癥狀(LowerUrianryTractSymptoms,LUTS)的最常見病因。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、充盈尿失禁以及急、慢性尿潴留等癥狀。良性前列腺增生患者藥物治療的短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，提高生活質(zhì)量。長期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防或延緩急性尿潴留等合并癥的發(fā)生和對外科手術(shù)的需要。藥物治療效果不滿意、病情嚴(yán)重時需手術(shù)治療。良性前列腺增生的治療藥主要包括α1受體拮抗藥、5-α還原酶抑制劑以及植物制劑等。8.11.1前列腺增生的藥物治療8.11.1.1α1受體拮抗藥α1受體拮抗藥治療良性前列腺增生的原理是通過阻斷前列腺和膀胱頸平滑肌細(xì)胞的α1受體，降低平滑肌張力和尿道壓力，達(dá)到改善良性前列腺增生臨床癥狀的目的。特拉唑嗪Terazosin【適應(yīng)證】用于：(1)輕度或中度高血壓治療。可與噻嗪類利尿藥或其他抗高血壓藥物合用，也可單獨(dú)使用。(2)治療良性前列腺增生引起的癥狀如尿頻、尿急、尿線變細(xì)、排尿困難、夜尿增多及排尿不盡感?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)腎功能損傷患者無需改變劑量。(2)哺乳期婦女使用本品時應(yīng)停止授乳。(3)老年患者較年輕患者更易發(fā)生直立性低血壓。(4)加用噻嗪類利尿藥或其他抗高血壓藥時應(yīng)減少本藥用量。(5)建議特拉唑嗪不用于有排尿暈厥史的患者。建議給予初始劑量12小時內(nèi)或劑量增加時應(yīng)避免從事駕駛或危險(xiǎn)工作。(6)首次用藥、劑量增加時或停藥后重新用藥會發(fā)生眩暈、輕度頭痛或瞌睡，一般連續(xù)用藥階段不會再發(fā)生該反應(yīng)。如果發(fā)生眩暈，應(yīng)當(dāng)將患者放置平臥姿勢。(7)使用本品治療良性前列腺增生前應(yīng)排除前列腺癌的可能性?！窘勺C】已知對本品及α受體拮抗劑過敏者、孕婦?！静涣挤磻?yīng)】常見體虛、疲乏、心悸、惡心、外周水腫、眩暈、嗜睡、鼻充血/鼻炎和視覺模糊/弱視。其他可見背痛、頭痛、心動過速、體位性低血壓、暈厥、水腫、體重增加、肢端疼痛、性欲降低、抑郁、神經(jīng)質(zhì)、感覺異常、呼吸困難、鼻竇炎、陽萎。偶見過敏反應(yīng)、血小板減少癥和陰莖異常勃起等?！居梅ㄅc用量】口服：(1)高血壓，初始劑量為睡前服用1mg，且不應(yīng)超過，以盡量減少首劑低血壓事件的發(fā)生。一周后一日單劑量可加倍已達(dá)到預(yù)期效應(yīng)。常用維持劑量為一日2～10mg。(2)良性前列腺增生初始劑量為睡前服用1mg，且不可超過。一周或二周后一日單劑量可加倍已達(dá)到預(yù)期效應(yīng)。常用維持劑量為一次5～10mg，一日1次，最大劑量不超過10mg。(3)老年人不必改變劑量。(4)腎功能損傷患者不必改變劑量?！局苿┡c規(guī)格】鹽酸特拉唑嗪片：2mg。坦洛新Tamsulosin【適應(yīng)證】用于前列腺增生引起的排尿障礙?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)腎功能不全患者慎用。(2)體位性低血壓患者慎用。與降壓藥合并使用要注意血壓的變化。(3)高齡患者應(yīng)注意用藥后狀況，如得不到期待的效果不應(yīng)繼續(xù)增量，應(yīng)改用其他方法治療。(4)排除前列腺癌診斷之后可使用本品?！窘勺C】對本品或α受體阻滯劑過敏者，兒童禁用?！静涣挤磻?yīng)】(1)精神神經(jīng)系統(tǒng)：偶見頭暈、蹣跚感等。(2)循環(huán)系統(tǒng)：偶見血壓下降、心率加快等。(2)消化系統(tǒng)：偶見惡心、嘔吐、胃部不適、腹痛、食欲缺乏等。(4)過敏反應(yīng)：偶爾可出現(xiàn)皮疹。(5)偶見肝功能異常、鼻塞、水腫、吞咽困難、倦怠感等。【用法與用量】口服：成人常用量一次0.2mg，一日1次，餐后服用。可根據(jù)年齡、癥狀適當(dāng)增減。注意不要嚼碎膠囊內(nèi)的顆粒?！局苿┡c規(guī)格】鹽酸坦洛新緩釋片：0.2mg。8.11.1.25-α還原酶抑制藥劑5-α還原酶抑制劑治療良性前列腺增生是基于通過抑制5-α還原酶進(jìn)而抑制雙氫睪酮(DHT)的產(chǎn)生，引起前列腺上皮細(xì)胞的萎縮，達(dá)到縮小前列腺體積、緩解BPH臨床癥狀的目的。非那雄胺Finasteride【適應(yīng)證】(1)用于治療和控制良性前列腺增生以及預(yù)防泌尿系統(tǒng)事件①降低發(fā)生急性尿潴留的危險(xiǎn)性；②降低需經(jīng)尿道切除前列腺和前列腺切除術(shù)的危險(xiǎn)性。(2)本品可使肥大的前列腺縮小，改善尿流及改善前列腺增生有關(guān)的癥狀。前列腺肥大患者適用?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)孕婦不能觸摸本品的碎片和裂片，否則對男性胎兒有影響。(2)對于大量殘留尿和嚴(yán)重尿流減少的患者，應(yīng)密切監(jiān)測其阻塞性尿道??；(3)使用本品應(yīng)定期行直腸指診作前列腺檢查，本品可使前列腺特異抗原水平降低，因此服用本品前列腺特異抗原降低并不排除同時存在前列腺癌。(4)當(dāng)患者之性伴侶懷孕或可能懷孕時，應(yīng)避免其伴侶接觸其精液或停止服用本品?！窘勺C】婦女、兒童、對本品任何成分過敏者?！静涣挤磻?yīng)】可見性欲減退、陽萎、射精量減少、乳房不適(乳腺增生及乳房觸痛)、過敏反應(yīng)(瘙癢、風(fēng)疹、面唇部腫脹等)、睪丸疼痛等。【用法與用量】口服：(1)成人一日5mg。(2)70歲以上老年患者本品清除率有所降低，但不需調(diào)整劑量。(3)腎功能不全者劑量不需要調(diào)整?！局苿┡c規(guī)格】非那雄胺片：5mg。8.12前列腺炎及其藥物治療8.12.1前列腺炎前列腺炎(prostatitis)是由于前列腺受到微生物等病原體感染或某些非感染因素刺激而發(fā)生的炎癥反應(yīng)，及由此造成的前列腺區(qū)域不適或疼痛、排尿異常等臨床表現(xiàn)。前列腺炎可分為以下4類：Ⅰ型：急性細(xì)菌性前列腺炎；Ⅱ型：慢性細(xì)菌性前列腺炎；Ⅲ型：慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征(CP/CPPS)，CPPS又可進(jìn)一步分為ⅢA型和ⅢB型(ⅢA型為炎癥性慢性骨盆疼痛綜合征，ⅢB型為非炎癥性慢性盆腔疼痛綜合征)；Ⅳ型：無癥狀的炎癥性前列腺炎。藥物是治療前列腺炎的主要手段，可以輔助以物理、心理治療。選擇治療方法時多傾向根據(jù)病情及個體化原則進(jìn)行綜合治療，盡量避免有創(chuàng)傷的方法，治療過程需定期隨診并調(diào)整治療方案。⑴Ⅰ型：首先選擇靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，如三代頭孢菌素(見第9章-感染疾病用藥)，待尿培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告后，選用敏感抗生素。待患者癥狀改善后，可改口服廣譜抗生素(氟喹諾酮類)，療程至少4周。⑵Ⅱ型：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物穿透前列腺的能力選擇抗生素，常用氟喹諾酮類藥物(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等)、四環(huán)素類(如米諾環(huán)素等和磺胺類(如復(fù)方磺胺甲惡唑)(任選一種)。療程為4~6周，其間應(yīng)對患者進(jìn)行階段性的療效評價(jià)。⑶ⅢA型：推薦口服喹諾酮類抗生素2~4周，臨床癥狀確有減輕可延長抗生素使用至4~6周。推薦聯(lián)合使用α-受體拮抗藥改善排尿癥狀和疼痛，在停用抗生素后應(yīng)繼續(xù)使用α-受體拮抗藥至12周以上。常用α-受體拮抗藥有：阿夫唑嗪(alfuzosin)、多沙唑嗪(多沙唑嗪)、坦索羅辛(tamsulosin)和特拉唑嗪(terazosin)(任選一種)。⑷ⅢB型：推薦使用α-受體拮抗藥，療程持續(xù)12周以上，也可選擇非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、植物制劑和M-受體拮抗藥等治療。⑸Ⅳ型：一般不需治療。8.13勃起功能障礙及其藥物治療8.13.1勃起功能障礙勃起功能障礙(erectiledysfunction，ED)是指性生活時陰莖勃起硬度不足于插入陰道內(nèi)，或陰莖勃起維持時間不足于完成滿意的性生活。勃起功能障礙可以分為心理性ED、神經(jīng)性ED、血管性ED、低雄激素性ED、藥物性ED以及系統(tǒng)性疾病所致的ED。8.13.2藥物治療⑴勃起功能障礙的治療首先選擇口服藥物選擇性磷酸二酯酶-5型(PDE5)抑制劑，包括西地那非、伐地那非和他達(dá)拉非。以上三種藥物作為性生活需要時服用的一次性治療藥物，上述三種藥物均可在性生活前1小時左右服用，服用后需要足夠的性刺激才起效。上述三種藥物在治療勃起功能障礙的作用機(jī)制相同，療效接近80%左右，輕度一過性不良反應(yīng)發(fā)生率約15%左右，大量臨床使用證明治療各種原因引起ED安全有效。而且上述三種藥物具有輕度降低血壓的作用，如果硝酸酯類藥物同時服用可能顯著降低血壓引起心血管危險(xiǎn)，因此均禁忌配伍使用，服用α1受體拮抗藥的患者限制配伍使用上述藥物。上述三種藥物的半衰期分別為他達(dá)拉非17.5小時，西地那非、伐地那非分別為4小時，患者根據(jù)需要選擇藥物。⑵研究表明睪丸功能障礙引起雄激素水平降低的ED患者可用雄激素制劑(十一酸睪酮膠囊)補(bǔ)充治療。⑶如果口服選擇性PDE5抑制劑無效的患者，可以選擇罌粟堿、酚妥拉明和前列腺素E1等(任選一種)陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法。但是，陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法必須在醫(yī)生指導(dǎo)下，明確篩選個體化藥物劑量，熟練藥物注射方法，熟悉可能發(fā)生的并發(fā)癥，如藥物使用過量引起陰莖異常勃起的嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)采取緊急治療措施。⑷陰莖海綿體內(nèi)注射療法使用藥物：目前，口服PDE5抑制劑治療無效的患者，可試用陰莖海綿體藥物注射療法。陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法須取得患者知情同意書，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，首先調(diào)整最佳安全有效治療劑量，從小劑量開始逐漸加大劑量直到誘發(fā)滿意的勃起為止。在患者自己注射過程中，每天必須按預(yù)定的劑量只注射一次，以防異常勃起發(fā)生。一旦發(fā)生4小時以上的持續(xù)勃起可診斷為異常勃起，立即到醫(yī)院進(jìn)行緊急處理。①單藥治療：罌粟堿一次5mg～60mg；酚妥拉明一次0.25mg～1.0mg；前列地爾一次10g～20g罌粟堿/酚妥拉明二聯(lián)療法(罌粟堿30mg、酚妥拉明1mg)：上述劑量混合的藥液一次抽取0.5～1.0ml注射。罌粟堿/酚妥拉明/前列地爾三聯(lián)療法(罌粟堿30mg、酚妥拉明1mg、前列腺素E120g)，即上述3藥劑量混合的藥液一次抽取對于上述藥物治療無效的嚴(yán)重器質(zhì)性勃起功能障礙患者通常需要進(jìn)行陰莖起勃器植入手術(shù)治療。西地那非Sildenafil【適應(yīng)證】用于勃起功能障礙?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)肝功能不全：肝硬變(Child-Pugh分級A級和B級)志愿受試者的西地那非清除率降低，與同年齡組無肝損害的志愿者相比，AUC和Cmax分別增高84%和47%。故肝受損患者應(yīng)減少劑量。(2)輕度和中度腎損害患者藥代動力學(xué)沒有改變，不需調(diào)整劑量。重度腎損害患者本品清除率降低，與同年齡組健康志愿者相比，藥-時曲線下面積和血漿峰濃度幾乎加倍。故應(yīng)減少劑量。(3)本品不適用于婦女和兒童。(4)慎用于有心血管疾病的患者，對于存在陰莖解剖性畸形(如陰莖成角、海綿體纖維化或Peyronie`s病等)和陰莖異常勃起傾向(如鐮狀細(xì)胞貧血、多發(fā)性骨髓瘤或白血病等)的患者也應(yīng)慎用。(5)健康老年志愿者(≥65歲)的西地那非清除率降低，游離血藥濃度比年青健康志愿者(18～45歲)約高40%。故65歲以上老年患者應(yīng)減少劑量。(6)當(dāng)發(fā)生藥物過量時，應(yīng)根據(jù)需要采取常規(guī)支持療法。因西地那非與血漿蛋白結(jié)合率高，故腎臟透析不會增加清除率。(7)在已有心血管危險(xiǎn)因素存在時，用藥后性活動有發(fā)生非致命性/致命性心臟事件的危險(xiǎn)。在性活動開始時如出現(xiàn)心絞痛、頭暈、惡心等癥狀，須終止性活動。(8)本品上市后，有少量勃起時間延長(超過４小時)和異常勃起(痛性勃起超過６小時)的報(bào)告。如持續(xù)勃起超過４小時，患者應(yīng)立即就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并可能導(dǎo)致永久性勃起功能喪失?！窘勺C】服用硝酸酯類藥者、對西地那非中任何成分過敏者、色素視網(wǎng)膜炎患者?！静涣挤磻?yīng)】常見頭痛、面部潮紅、消化不良、鼻塞及視覺異常等。視覺異常為輕度和一過性的，主要表現(xiàn)為視物色淡、光感增強(qiáng)或視物模糊。較嚴(yán)重的不良反應(yīng)為心腦血管反應(yīng)：如心肌梗死、心源性猝死、心律失常、腦出血等；泌尿系統(tǒng)可見勃起時間長、異常勃起和血尿；神經(jīng)系統(tǒng)可見癲癇發(fā)作和焦慮；眼部可見視網(wǎng)膜血管病變或出血、玻璃體剝離、黃斑周圍水腫等?！居梅ㄅc用量】(1)18歲以上成人首次劑量50mg，在性生活前1小時左右服用，根據(jù)藥效反應(yīng)，可以對單次劑量進(jìn)行調(diào)整，一般劑量范圍為25～100mg。24小時內(nèi)最多服用一次，單次最大劑量100mg。(2)年齡65歲以上、肝臟受損、重度腎損害患者的起始劑量以25mg為宜?！局苿┡c規(guī)格】枸櫞酸西地那非片：100mg。甲睪酮TestosteroneUndecanoate【適應(yīng)證】⑴原發(fā)性或繼發(fā)性男性性功能低減。⑵絕經(jīng)期后女性晚期乳腺癌的姑息性治療?！咀⒁馐马?xiàng)】⑴大劑量可引起女性男性化、浮腫、肝損害、黃疸、頭暈等。⑵有過敏反應(yīng)者應(yīng)即停藥。肝、腎功能不全、前列腺癌病人及孕婦忌用。⑶注射液如有結(jié)晶析出，可加溫溶解后注射。⑷用藥過程中應(yīng)定期查肝功能，如有肝損害則應(yīng)減藥或停用。⑸青春期前兒童應(yīng)用時應(yīng)減量，且每隔6個月測1次骨齡?！窘勺C】孕婦、前列腺癌患者及對本品過敏者禁用?！静涣挤磻?yīng)】⑴長期大劑量應(yīng)用易致膽汁郁積性肝炎，出現(xiàn)黃疸，肝功能異常。舌下給藥可致口腔炎，表現(xiàn)為疼痛、流涎等癥狀。⑵女性：可能引起痤瘡、多毛、聲音變粗、閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂，應(yīng)停藥。⑶男性：睪丸萎縮、精子生成減少、精液減少，應(yīng)停藥。⑷電解質(zhì)：水鈉潴留。【用法與用量】成人常用量。⑴男性性腺功能低下者激素替代治療：口服或舌下含服，一次5mg，一日2次。⑵絕經(jīng)婦女晚期乳腺癌姑息性治療：口服或舌下含服，一次25mg,一日1～4次，如果治療有反應(yīng)，2～4周后，用量可減至一日2次，每次25mg,口服或舌下含服?！局苿┡c規(guī)格】甲睪酮片：5mg丙酸睪酮TestosteronePropionate【適應(yīng)證】⑴原發(fā)性或繼發(fā)性男性性功能低減。⑵男性青春期發(fā)育遲緩。⑶絕經(jīng)期后女性晚期乳腺癌的姑息性治療?！咀⒁馐马?xiàng)】⑴用于乳腺癌治療時，治療3個月內(nèi)應(yīng)有效果，若病情發(fā)展，應(yīng)立即停藥。⑵應(yīng)作深部肌肉注射，不能靜注。⑶一般不與其他睪酮制劑換用，因它們的作用時間不同。⑷男性應(yīng)定期檢查前列腺【禁忌證】有過敏反應(yīng)者應(yīng)立即停藥。肝、腎功能不全、孕婦及前列腺癌患者禁用?！静涣挤磻?yīng)】⑴注射部位可出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、感染及蕁麻疹。⑵大劑量可致女性男性化，男性睪丸萎縮，精子減少。⑶浮腫、黃疸、肝功能異常。⑷皮疹?！居梅ㄅc用量】⑴成人常用量深部肌內(nèi)注射。①男性性腺功能低下激素替代治療：一次25～50mg，每周2～3次。②絕經(jīng)后女性晚期乳腺癌：一次50～100mg，每周3次。③功能性子宮出血：配合黃體酮使用每次25～50mg，每日1次，共3～4次。⑵兒童常用量。男性青春發(fā)育延緩：一次12.5～25mg，每周2～3次，療程不超過4～6個月?！局苿┡c規(guī)格】丙酸睪酮注射液：1ml：25mg苯丙酸諾龍NandrolonePhenylpropionate【適應(yīng)證】(1)女性晚期乳腺癌姑息性治療。(2)伴有蛋白分解的消耗性疾病的治療?！咀⒁馐马?xiàng)】心、肝、腎病患者，腫瘤骨轉(zhuǎn)移者，糖尿病，前列腺增生患者慎用?！窘勺C】高血壓患者、孕婦及前列腺癌患者禁用?！静涣挤磻?yīng)】⑴本品有輕微男性化作用，婦女使用后，可能會長胡須，粉刺增多，多毛癥，聲音變粗，陰蒂肥大、閉經(jīng)或月經(jīng)紊亂等反應(yīng)。⑵男性長期使用可能會有痤瘡、精子減少、精液減少。⑶肝臟：ALT、AST升高、黃疸。⑷消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉。⑸電解質(zhì)：水鈉潴留。⑹皮膚：皮疹、顏面潮紅?！居梅ㄅc用量】深部肌內(nèi)注射：成人常用量：①女性轉(zhuǎn)移性乳腺癌姑息性治療：一周25～100mg，一般須持續(xù)至12周，如有必要，治療結(jié)束4周后，可進(jìn)行第2個療程；②蛋白大量分解的嚴(yán)重消耗性疾病，如嚴(yán)重?zé)齻?、慢性腹瀉、大手術(shù)后等。一周25～50mg，同時須攝入充足的熱量和蛋白質(zhì)?！局苿┡c規(guī)格】苯丙酸諾龍注射液：1ml：25mg司坦唑醇Stanozolol【適應(yīng)證】(1)遺傳性血管神經(jīng)性水腫的預(yù)防和治療。(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷、慢性感染、營養(yǎng)不良等消耗性疾病?！咀⒁馐马?xiàng)】卟啉癥患者、前列腺肥大、糖尿病患者慎用。兒童慎用，易早熟、影響生長。易引起水鈉潴留，高鉀血癥應(yīng)慎用?！窘勺C】嚴(yán)重肝病、腎臟病、心臟病、高血壓患者、孕婦及前列腺癌患者禁用?！静涣挤磻?yīng)】⑴女性：長期使用可能會有痤瘡、多毛、陰蒂肥大、閉經(jīng)或月經(jīng)紊亂等癥。⑵男性：長期使用可能會有痤瘡、精子減少、精液減少。⑶肝臟：ALT、AST升高、黃疸。⑷消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉。⑸電解質(zhì)：水鈉潴留、水腫。⑹皮膚：皮疹、顏面潮紅?！居梅ㄅc用量】⑴成人和青少年：①預(yù)防和治療遺傳性血管神經(jīng)性水腫：口服，開始一次2mg，一日3次，女性可一次2mg，如治療效果明顯，可每間隔1～3個月減量，直至一日2mg維持量。但減量過程中，須密切觀察病情。②用于慢性消耗性疾病。手術(shù)后體弱、創(chuàng)傷經(jīng)久不愈等治療：口服，一日3次，一次2～4mg，女性酌減。⑵兒童：用于遺傳性血管神經(jīng)性水腫。6歲以下，一日口服1mg，僅在發(fā)作時應(yīng)用；6～12歲，一日口服2mg，僅在發(fā)作時應(yīng)用?！局苿┡c規(guī)格】司坦唑醇片：2mg前列地爾Alprostadil【適應(yīng)證】(1)心肌梗死，血栓性脈管炎、閉塞性動脈硬化等癥。(2)治療慢性動脈閉塞癥如血栓閉塞性脈管炎、慢性動脈粥樣硬化所致的肢體慢性潰瘍，微血管循環(huán)障礙所致的四肢靜息性疼痛。(3)可作為血管移植術(shù)后的抗栓治療，用以抑制移植血管內(nèi)的血栓形成(本品能用于小兒先天性動脈導(dǎo)管未閉癥的手術(shù)前治療，用以緩解低氧血癥保持導(dǎo)管血流以等候時機(jī)手術(shù)治療)。(4)勃起功能障礙疾病的診斷和治療?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)下列情況慎用：心功能不全、青光眼或眼壓增高、活動性胃潰瘍、間質(zhì)性肺炎患者均慎用。(2)本品僅是對癥治療，緩解慢性動脈閉塞癥或脈管炎的臨床癥狀，如靜息性肢痛或慢性下肢潰瘍的促進(jìn)愈合。停藥后有復(fù)發(fā)的可能。(3)本品在陰莖海綿體注射后出現(xiàn)異常勃起應(yīng)及時就醫(yī)。(4)給藥時注意①出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)采取變更給藥速度，停止給藥等措施；②本制劑不能與輸液以外的藥品混合使用，避免與血漿增容劑(右旋糖酐、明膠制劑等)混合；③本制劑與輸液混合后在2小時內(nèi)使用。剩余液體不能再使用；④不能使用凍結(jié)的藥品?！窘勺C】(1)對本品過敏者、嚴(yán)重心衰或心功能不全患者、妊娠或可能妊娠的婦女。(2)因患鐮狀細(xì)胞貧血、多發(fā)性骨髓瘤、白血病而易誘發(fā)陰莖異常勃起的患者。(3)陰莖解剖學(xué)畸形(成角、海綿體纖維化、佩羅尼病的患者)；(4)陰莖植入假體者。【不良反應(yīng)】⑴偶見休克，要注意觀察，發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象時應(yīng)即停藥，采取適當(dāng)?shù)拇胧Ｗ⑸洳课挥袝r出現(xiàn)血管炎、血管疼痛、紅腫、發(fā)硬、瘙癢等。⑵循環(huán)系統(tǒng)：有時出現(xiàn)心功能衰竭加重、肺水腫、胸悶、血壓下降等，一旦出現(xiàn)立即停藥；偶見面部潮紅、心悸。⑶消化系統(tǒng)：可見腹瀉、腹脹、胃腸不適；偶見腹痛、食欲減退、嘔吐、便秘、AST及ALT升高等。⑷精神和神經(jīng)系統(tǒng)：可見頭暈、頭痛、發(fā)熱，疲勞感，偶見發(fā)麻。⑸皮膚：偶見皮疹、蕁麻疹、瘙癢。⑹血液系統(tǒng)：偶見嗜酸細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少。⑺其他：偶見視力下降、口腔腫脹感、脫發(fā)、四肢疼痛、浮腫、發(fā)熱及不適感。【用法與用量】下列用法和劑量都為成人常用量。(1)靜脈滴注：將本品溶于250ml或500ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中。①心肌梗死，一日劑量100～200μg，重癥可適當(dāng)增加，但不得超過400μg。②用于血栓性脈管炎、閉塞性動脈硬化，一日劑量100～200μg，③視網(wǎng)膜中央靜脈血栓，一日100～200μg。(2)陰莖海綿體內(nèi)局部注射治療勃起功能障礙：在海綿體內(nèi)直接注射，一般劑量一次10～20μg,一日1次或一周3次。具體給藥方法：首次劑量2.5μg，間隔5～10秒，如有輕微反應(yīng)，再次劑量可增至5μg；然后根據(jù)勃起反應(yīng)，可再增加劑量5～10μg，以達(dá)到充分勃起而且勃起持續(xù)時間不超過1小時為最佳劑量。對于神經(jīng)性勃起功能障礙，首次劑量1.25μg，再次劑量2.5μg，第三次劑量5μg，然后每次增加5μg直至達(dá)到滿意勃起則為最合適劑量。在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，按每個患者的陰莖勃起程度確定劑量，直到該劑量使陰莖勃起能完成性交且勃起時間不超過1小時。維持治療：調(diào)整劑量需按照初始劑量時的標(biāo)準(zhǔn)，注射頻度不超過一日1次及一周3次?！局苿┡c規(guī)格】注射用前列地爾：100μg。前列地爾注射液：2ml:10μg。8.14陰莖異常勃起及其藥物治療陰莖異常勃起是指陰莖持續(xù)性勃起4小時以上并伴有疼痛，且性高潮后不能轉(zhuǎn)入疲軟狀態(tài)。陰莖異常勃起包括高流量(非缺血性)和低流量(缺血性)兩類，其中缺血性陰莖異常勃起較為常見，?？梢蚪M織細(xì)胞低氧血癥引起嚴(yán)重的陰莖海綿體組織損傷。缺血性陰莖異常勃起是男科急癥之一，缺血性陰莖異常勃起持續(xù)12小時可引起局部組織酸中毒(pH<7.25)，24小時可引起海綿體組織變性壞死，繼發(fā)海綿體組織纖維化，如果不及時治療可永久性喪失勃起功能。缺血性陰莖異常勃起，需要盡快診斷及時治療。一旦明確診斷可采用一般支持療法，給予吸氧，輸液、堿性藥物的基礎(chǔ)上，首選腎上腺素制劑陰莖海綿體注射誘導(dǎo)平滑肌收縮而誘導(dǎo)陰莖疲軟。推薦α-受體激動劑去氧腎上腺素作為首選藥。缺血性陰莖異常勃起早期(24小時以內(nèi))，去氧腎上腺素10mg加氯化鈉注射液10ml稀釋后，取稀釋液3～5ml注入陰莖海綿體，可以在5～10分鐘后可重復(fù)，但總量不宜超過100～200mg。使用去氧腎上腺素時必須取得患者知情同意書，注意觀察患者全身狀況，嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心電圖，必要時需要配伍使用有效降壓藥物。除去氧腎上腺素外，其他腎上腺素激動劑的用法為陰莖海綿體注射，去甲腎上腺素一次0.2～0.5mg，腎上腺素一次0.05～0.1mg，麻黃堿一次50～100mg。對于上述藥物治療無效者，可行手術(shù)治療。8.15泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤及其藥物治療相關(guān)內(nèi)容見第10章-抗腫瘤藥8.15.1腎細(xì)胞癌及其藥物治療腎細(xì)胞癌(renalcellcarcinoma)僅占全身惡性腫瘤的2%～3%，卻是泌尿、男性生殖系統(tǒng)中排序第二的常見惡性病變，根治性腎切除術(shù)仍是治愈腎細(xì)胞癌的惟一方法，但保留腎單位的腫瘤腎部分切除術(shù)有越來越廣泛開展的趨勢。另外，隨著技術(shù)的進(jìn)步，有越來越多的上述手術(shù)是在腹腔鏡下完成的。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的治療比較困難，傳統(tǒng)的放療和化療均不敏感。白細(xì)胞介素-2(IL-2)或干擾素-α(IFN-α)為轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌(臨床分期IV期)治療的一線治療方案，單藥治療的有效率為10%～20%。⑴復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的治療比較困難，傳統(tǒng)的放療和化療均不敏感。IL-2或IFN-α為轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌(臨床分期IV期)治療的一線治療方案，單藥治療的有效率為10%～20%。①白細(xì)胞介素-2(IL-2)大劑量治療方案：白細(xì)胞介素-2：60萬～72萬IU/kg，靜脈注射15分鐘，每間隔8小時給藥1次，第1～5天，第15～19天。間隔9天后重復(fù)1次。②干擾素(IFN-α)治療方案：干擾素(IFN-α)：一次900萬IU，肌內(nèi)注射或皮下注射，每周3次。共12周。與單藥治療相比，IL-2聯(lián)合IFN-α治療只是增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，并未能提高患者的生存率。⑵腎細(xì)胞癌對大多數(shù)化療藥普遍耐藥，最近研究表明，單獨(dú)使用吉西他濱-卡培他濱為治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的常用化療方案。①吉西他濱：成人單獨(dú)推薦劑量為1000mg/m2，靜脈注射，第1、8、15天，隨后間歇1周，每4周重復(fù)1次?？梢罁?jù)患者的毒性反應(yīng)相應(yīng)減少劑量。②吉西他濱-卡培他濱方案：吉西他濱：1000mg/m2，靜脈注射，第1，8，15天；卡培他濱：830mg/m2，口服，一日2次，連續(xù)21天每4周重復(fù)1次。⑶近年來，針對腫瘤血管生成及腫瘤細(xì)胞生長信號通路上某些位點(diǎn)的靶向治療藥在晚期腎細(xì)胞癌的治療方面獲得進(jìn)展，有望成為今后晚期腎細(xì)胞癌治療的首選。國內(nèi)已獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用的有索拉非尼和舒尼替尼。①索拉非尼：適用于治療晚期腎細(xì)胞癌，口服，推薦劑量為一次400mg，一日2次，不可與食物同服(宜在進(jìn)食前１小時或進(jìn)食后2小時服藥)。若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，給藥劑量可降至400ｍｇ，一日１次或隔日１次。②舒尼替尼：該藥是一種能夠選擇性地抑制多種受體酪氨酸激酶的新型靶向藥品。抑制受體酪氨酸激酶被認(rèn)為可經(jīng)阻斷腫瘤生長所需的血液和營養(yǎng)物質(zhì)供給而“餓死”腫瘤并具有同時殺死腫瘤細(xì)胞的活性，既舒尼替尼結(jié)合了終止向腫瘤細(xì)胞供應(yīng)血液的抗血管形成和直接攻擊腫瘤細(xì)胞的抗腫瘤這兩種機(jī)制。它既能直接攻擊腫瘤、又無常規(guī)化療的毒副作用。用于治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌一線藥?？诜?，一次50mg，一日1次，連續(xù)給藥4周，每6周重復(fù)1次。8.15.2腎母細(xì)胞瘤及其藥物治療腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma)又稱腎胚胎瘤、Wilms瘤，是小兒泌尿系最常見的惡性腫瘤，發(fā)病高峰在3～4歲。根據(jù)腎母細(xì)胞瘤的臨床分期制定治療方案，通常情況下，手術(shù)、放療和化療的聯(lián)合治療可以取得較好的療效。對于早期局限性病變，可在腎切除術(shù)后進(jìn)行輔助性化療。對于局部晚期或已有轉(zhuǎn)移的病變，可以在腎切除后進(jìn)行腹部放療加全身化療。對于巨大腫瘤可以在手術(shù)前先進(jìn)