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文檔簡介
知情同意書1(適用復(fù)學(xué)后仍在服藥的學(xué)生)家長知情同意書尊敬的家長:您的孩子系_______________學(xué)院____________專業(yè)_____________班學(xué)生。_______年___月___日,該生被_____________醫(yī)院__________科診斷為_______________________(病例附后),接受住院/門診治療,已休學(xué)__________(具體時間),現(xiàn)經(jīng)_____________醫(yī)院__________科診斷_______________________(證明附后)符合復(fù)學(xué)條件,復(fù)學(xué)后繼續(xù)門診服藥治療,心理健康教育中心建議定期復(fù)查,遵醫(yī)囑服藥。據(jù)此簽訂此知情同意書。家長和本人明確知曉此病情的嚴重程度及復(fù)發(fā)的可能性,若該生在校期間因擅自減量、停藥或不定期復(fù)查而造成的病情復(fù)發(fā)及意外事件,責任自負。家長簽字:學(xué)生簽字:緊急聯(lián)系電話:
學(xué)院年
月
日知情同意書2(適用發(fā)現(xiàn)既往發(fā)病、程度減輕、在校服藥的學(xué)生)家長知情同意書尊敬的家長:您的孩子系_______________學(xué)院____________專業(yè)_____________班學(xué)生。_______年___月___日,該生被_____________醫(yī)院__________科診斷為_______________________(病例附后)。心理健康教育中心建議該生定期復(fù)查,遵醫(yī)囑服藥。據(jù)此簽訂此知情同意書。家長和本人已明確知曉此病情及嚴重程度和復(fù)發(fā)的可能性,若該生在校期間因擅自減量、停藥或不定期復(fù)查而造成的病情復(fù)發(fā)及因病情原因而造成的意外事件,責任自負。家長簽字(可代簽):學(xué)生簽字:緊急聯(lián)系電話:學(xué)院年
月
日知情同意書3(適用在校發(fā)病,難以休學(xué)的學(xué)生)家長知情同意書尊敬的家長:您的孩子系_______________學(xué)院____________專業(yè)_____________班學(xué)生。_______年___月___日,該生被_____________醫(yī)院__________科診斷為_______________________(病例附后)。心理健康教育中心建議該生休學(xué),接受系統(tǒng)治療,待病情穩(wěn)定后方可入學(xué)。現(xiàn)家長執(zhí)意要求該生在校學(xué)習。據(jù)此簽訂此知情同意書。家長已明確知曉該生的病情及嚴重程度,自愿讓該生繼續(xù)在校學(xué)習。家長鄭重承諾:若該生在校期間因病情原因而造成的意外事件,責任自負。家長簽字:緊急聯(lián)系電話:
學(xué)院年
月
日因心理問題休學(xué)請假/復(fù)學(xué)復(fù)課學(xué)生注意事項_____________同學(xué)和家長,您好,請您仔細閱讀下列注意事項,了解休學(xué)休假中需要注意的一些事情,幫助您更好地度過假期,順利返校。1、
生命安全。休學(xué)休假期間,請你和家人保護自己的人身和生命安全。2、
用藥安全。請嚴格遵醫(yī)囑系統(tǒng)服藥,藥物減量和停藥的情況亦須嚴格遵醫(yī)囑。禁止隨意藥物減量和停藥。3、
適度運動。逐步加強體育鍛煉,增強體質(zhì)。4、
適當參加社交活動。協(xié)助家人做一些力所能及的事情,放松身心。5、
定期到醫(yī)院復(fù)查,并注意留存就診病歷、檢查報告。6、
復(fù)學(xué)復(fù)課時,請攜帶近期(一周內(nèi))縣級以
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