學(xué)校學(xué)生知情同意書

知情同意書1（適用復(fù)學(xué)后仍在服藥的學(xué)生）家長(zhǎng)知情同意書尊敬的家長(zhǎng)：您的孩子系_______________學(xué)院____________專業(yè)_____________班學(xué)生。_______年___月___日，該生被_____________醫(yī)院__________科診斷為_______________________（病例附后），接受住院/門診治療，已休學(xué)__________（具體時(shí)間），現(xiàn)經(jīng)_____________醫(yī)院__________科診斷_______________________（證明附后）符合復(fù)學(xué)條件，復(fù)學(xué)后繼續(xù)門診服藥治療，心理健康教育中心建議定期復(fù)查，遵醫(yī)囑服藥。據(jù)此簽訂此知情同意書。家長(zhǎng)和本人明確知曉此病情的嚴(yán)重程度及復(fù)發(fā)的可能性，若該生在校期間因擅自減量、停藥或不定期復(fù)查而造成的病情復(fù)發(fā)及意外事件，責(zé)任自負(fù)。家長(zhǎng)簽字：學(xué)生簽字:緊急聯(lián)系電話：

學(xué)院年

月

日知情同意書2（適用發(fā)現(xiàn)既往發(fā)病、程度減輕、在校服藥的學(xué)生）家長(zhǎng)知情同意書尊敬的家長(zhǎng)：您的孩子系_______________學(xué)院____________專業(yè)_____________班學(xué)生。_______年___月___日，該生被_____________醫(yī)院__________科診斷為_______________________（病例附后）。心理健康教育中心建議該生定期復(fù)查，遵醫(yī)囑服藥。據(jù)此簽訂此知情同意書。家長(zhǎng)和本人已明確知曉此病情及嚴(yán)重程度和復(fù)發(fā)的可能性，若該生在校期間因擅自減量、停藥或不定期復(fù)查而造成的病情復(fù)發(fā)及因病情原因而造成的意外事件，責(zé)任自負(fù)。家長(zhǎng)簽字（可代簽）：學(xué)生簽字：緊急聯(lián)系電話：學(xué)院年

月

日知情同意書3（適用在校發(fā)病，難以休學(xué)的學(xué)生）家長(zhǎng)知情同意書尊敬的家長(zhǎng)：您的孩子系_______________學(xué)院____________專業(yè)_____________班學(xué)生。_______年___月___日，該生被_____________醫(yī)院__________科診斷為_______________________（病例附后）。心理健康教育中心建議該生休學(xué)，接受系統(tǒng)治療，待病情穩(wěn)定后方可入學(xué)。現(xiàn)家長(zhǎng)執(zhí)意要求該生在校學(xué)習(xí)。據(jù)此簽訂此知情同意書。家長(zhǎng)已明確知曉該生的病情及嚴(yán)重程度，自愿讓該生繼續(xù)在校學(xué)習(xí)。家長(zhǎng)鄭重承諾：若該生在校期間因病情原因而造成的意外事件，責(zé)任自負(fù)。家長(zhǎng)簽字：緊急聯(lián)系電話：

學(xué)院年

月

日因心理問題休學(xué)請(qǐng)假/復(fù)學(xué)復(fù)課學(xué)生注意事項(xiàng)_____________同學(xué)和家長(zhǎng)，您好，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀下列注意事項(xiàng)，了解休學(xué)休假中需要注意的一些事情，幫助您更好地度過假期，順利返校。1、

生命安全。休學(xué)休假期間，請(qǐng)你和家人保護(hù)自己的人身和生命安全。2、

用藥安全。請(qǐng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑系統(tǒng)服藥，藥物減量和停藥的情況亦須嚴(yán)格遵醫(yī)囑。禁止隨意藥物減量和停藥。3、

適度運(yùn)動(dòng)。逐步加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。4、

適當(dāng)參加社交活動(dòng)。協(xié)助家人做一些力所能及的事情，放松身心。5、

定期到醫(yī)院復(fù)查，并注意留存就診病歷、檢查報(bào)告。6、

復(fù)學(xué)復(fù)課時(shí)，請(qǐng)攜帶近期（一周內(nèi)）縣級(jí)以