體格檢查-心肺聽診訓(xùn)練

體格檢查——心肺聽診訓(xùn)練心臟聽診

心臟聽診

雜音的特性與聽診要點：

重點提示：考這么多年，基本沒有逃過這幾個點，心臟聽診5個聽診區(qū)心臟瓣膜病的聽診，竇性心律不齊，早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律、房顫、奔馬律，心包摩擦音。

解題要點：

多聽，實用主義至上！

但如果在考試中不能正確辨聽雜音，怎么辦？根據(jù)雜音出現(xiàn)位置+時相+口訣=解題！

心臟瓣膜聽診模式圖聽診區(qū)名稱具體位置二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)）位于心尖搏動最強點，正常位于第5肋間

左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm肺動脈瓣區(qū)在胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)在胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4～5肋間解題X線雜音位置雜音性質(zhì)雜音傳導(dǎo)二尖瓣狹窄梨形心心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音局限不傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全球形心心尖區(qū)收縮期吹風樣雜音左腋下傳導(dǎo)二三狹窄隆隆樣，關(guān)閉不全吹風響；

不閉都在收縮期，狹窄趕在舒張上；

狹梨閉球心尖部，關(guān)閉不全易傳導(dǎo)；

左腋傳導(dǎo)左臥清，吸氣減弱呼明顯。

X線雜音位置雜音性質(zhì)雜音傳導(dǎo)主動脈瓣狹窄-主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）收縮期粗糙噴射性雜音頸部傳導(dǎo)主動脈瓣關(guān)閉不全靴形主動脈二區(qū)

胸骨左緣第3肋間舒張期吹風樣/嘆息樣雜音心尖區(qū)傳導(dǎo)主動狹窄有特點，粗糙縮鳴拉鋸般；

遞增遞減頸部傳，A2減弱伴震顫；

主瓣不全有特點，舒張嘆氣呈遞減；

穿靴朝左心尖走，二區(qū)較清前傾聲；

呼末屏氣易聽見。

增大部位X線雜音位置雜音性質(zhì)雜音傳導(dǎo)室缺--胸骨左緣第3、4肋間收縮期響亮粗糙-動未閉--胸骨左緣第2肋間連續(xù)的機器樣雜音-心率

正常成人在安靜、清醒的情況下心率范圍為60～100次/分，成人心率大于100次/分、嬰幼兒心率超過150次/分稱為心動過速，心率低于60次/分稱為心動過緩。

心律

心律指心臟跳動的節(jié)律。心律不規(guī)則常見原因為期前收縮、心房顫動、竇性心律不齊。期前收縮（早搏）在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇二聯(lián)律每一次竇性搏動后均出現(xiàn)一次期前收縮（期前收縮與竇性心律交替出現(xiàn)）三聯(lián)律每兩次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮房顫心律絕對不規(guī)則、第一心音強弱不等、脈搏短絀（脈率小于心率）竇性心律不齊通常無臨床意義心音的改變

房室阻滯“大炮音”

額外心音

奔馬律是一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時常存在心率增快，額外心音與原有的S1、S2組成類似馬奔跑的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴重損害的體征。

心包摩擦音概念由于炎癥或其他原因?qū)е滦陌w維蛋白沉著，使臟層和壁層心包表面粗糙，在心臟搏動時發(fā)生摩擦而出現(xiàn)的聲音聽診特點音質(zhì)粗糙，搔抓樣，與心搏一致，在心臟收縮期和舒張期均可出現(xiàn)，與呼吸無關(guān)，屏氣時摩擦音仍出現(xiàn)。心前區(qū)均可聽到，以胸骨左緣3、4肋間最易聽到（見例題）臨床意義各種心包炎，也可見于急性心肌梗死、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等

請指出心尖區(qū)內(nèi)聽診有何異常

A.舒張期隆隆樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)

B.舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)

C.吹風樣收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)

D.可聞連續(xù)性機器樣雜音

E.吹風樣收縮期雜音，不傳導(dǎo)

『正確答案』B

二三狹窄隆隆樣，關(guān)閉不全吹風響；

不閉都在收縮期，狹窄趕在舒張上；

狹梨閉球心尖部，關(guān)閉不全易傳導(dǎo)；

左腋傳導(dǎo)左臥清，吸氣減弱呼明顯。

請指出心尖區(qū)內(nèi)聽診有何異常

A.舒張早期奔馬律

B.可聞連續(xù)性機器樣雜音

C.吹風樣收縮期雜音

D.舒張期隆隆樣雜音

E.吹風樣舒張期雜音

『正確答案』C

二三狹窄隆隆樣，關(guān)閉不全吹風響；

不閉都在收縮期，狹窄趕在舒張上；

狹梨閉球心尖部，關(guān)閉不全易傳導(dǎo)；

左腋傳導(dǎo)左臥清，吸氣減弱呼明顯。請指出心尖區(qū)內(nèi)聽到的心律性質(zhì)

A.早搏

B.竇性心律不齊

C.心房顫動

D.心房撲動

E.竇性心律

『正確答案』B

男，43歲。心悸5天就診。脈搏68次/分。請指出心尖區(qū)內(nèi)聽到的心律性質(zhì)

A.竇性心率不齊

B.早搏

C.心房撲動

D.心房顫動

E.二聯(lián)律

『正確答案』B

請指出心尖區(qū)內(nèi)聽到的心律性質(zhì)

A.三聯(lián)律

B.早搏

C.二聯(lián)律

D.心房顫動

E.竇性心率不齊

『正確答案』C

男，76歲，浮腫，尿少1周，近2天來惡心、嘔吐。請指出心前區(qū)內(nèi)聽診有何異常

A.心包摩擦音

B.胸膜摩擦音

C.干啰音

D.肺泡呼吸音

E.濕啰音

『正確答案』A

男，56歲，高血壓病10年，3天來胸悶、氣短、不能平臥。請指出心尖區(qū)內(nèi)聽診有何異常

A.舒張期吹風樣雜音

B.舒張期隆隆樣雜音

C.連續(xù)性機器樣雜音

D.舒張早期奔馬律

E.收縮期吹風樣雜音

『正確答案』D

請指出圓圈所畫部位為何聽診區(qū)

A.肺動脈瓣區(qū)

B.二尖瓣區(qū)

C.三尖瓣區(qū)

D.主動脈瓣第二聽診區(qū)

E.主動脈瓣區(qū)

『正確答案』A

請指出圓圈所畫部位為何瓣膜聽診區(qū)

A.肺動脈瓣區(qū)

B.主動脈瓣區(qū)

C.主動脈瓣第二聽診區(qū)

D.二尖瓣區(qū)

E.三尖瓣區(qū)

『正確答案』E

請指出圓圈所畫部位為何瓣膜聽診區(qū)

A.肺動脈瓣區(qū)

B.主動脈瓣區(qū)

C.主動脈瓣第二聽診區(qū)

D.二尖瓣區(qū)

E.三尖瓣區(qū)

『正確答案』B

請指出圓圈所畫部位為何瓣膜聽診區(qū)

A.肺動脈瓣區(qū)

B.主動脈瓣區(qū)

C.主動脈瓣第二聽診區(qū)

D.二尖瓣區(qū)

E.三尖瓣區(qū)

『正確答案』D

請指出圓圈所畫部位為何聽診區(qū)

A.肺動脈瓣區(qū)

B.主動脈瓣區(qū)

C.主動脈瓣第二聽診區(qū)

D.二尖瓣區(qū)

E.三尖瓣區(qū)

『正確答案』C

男，3歲。反復(fù)發(fā)生肺炎，每年3-4次?；顒雍蠓αΑ⑿貝?、氣短。胸骨左緣第2肋間聽診有何異常

A.可聞收縮中期噴射性雜音

B.可聞舒張中期隆隆樣雜音

C.可聞舒張晚期隆隆樣雜音

D.可聞連續(xù)性機器樣雜音

E.舒張早期奔馬律

『正確答案』D

男，35歲。因心悸3天就診，脈搏70次/分，請指出心尖區(qū)內(nèi)聽到的心律性質(zhì)

A.心房撲動

B.心房顫動

C.早搏

D.竇性心律不齊

E.正常心音

『正確答案』B肺臟聽診

考試大綱要求的內(nèi)容

大綱規(guī)定的內(nèi)容有

一、肺臟聽診的方法

二、正常呼吸音

三、異常呼吸音

四、啰音

五、胸膜摩擦音考試方法和分值

重點考察學(xué)員的肺臟聽診能力。在計算機上進行，常常是指出一個部位，再播放一段正?；虍惓５暮粑?，讓你答出聲音的性質(zhì)，總共2道題，4分。

一、肺臟聽診的方法

（一）在前胸和側(cè)胸的聽診

1.從肺尖開始聽診。

2.沿肋間由上至下。

3.由內(nèi)向外或相反。

4.點對點兩側(cè)對比。

5.要注意避開心臟。

6.聽診時間最少1個呼吸周期。

7.聽不清楚可延長聽診時間。

8.也可囑患者進行深呼吸。

9.或讓患者咳嗽幾聲再聽。

（二）在后胸部的聽診

1.從肩胛上區(qū)開始。

2.然后聽肩胛間區(qū)。

3.最后聽肩胛下區(qū)。

4.點對點兩側(cè)對比。

5.要注意避開肩胛。

6.聽診時間最少1個呼吸周期。

7.聽不清楚可延長聽診時間。

8.也可囑患者進行深呼吸。

9.或讓患者咳嗽幾聲再聽。

二、正常呼吸音及其聽診特點

呼吸音是指氣流通過氣道或使肺泡舒縮時所產(chǎn)生的音響。

氣流往返于喉、氣管、各級支氣管及肺泡時，因內(nèi)徑不同和內(nèi)膜表面不平滑而發(fā)生摩擦與漩渦，引起呼吸道及肺泡的振動，發(fā)出的聲音經(jīng)過肺組織和胸壁，在體表聽到的聲音為肺部呼吸音。

正常呼吸音可分為三種，即：

1.支氣管呼吸音

2.肺泡呼吸音

3.支氣管肺泡呼吸音

（一）支氣管呼吸音

產(chǎn)生機制

氣流通過聲門、大氣管時形成湍流所產(chǎn)生的聲音。

聽診部位

在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近。

聲音特點

與舌尖頂住上腭，向外呼氣所產(chǎn)生的“ha”聲音相似。支氣管呼吸音強而高調(diào)，吸氣時相較呼氣時相短。

請聽

請聽

（二）肺泡呼吸音

產(chǎn)生機制

氣流在細支氣管和肺泡內(nèi)進出，使肺泡不斷地收縮和擴張所致。

聽診部位

除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音以外的所有肺野。

聲音特點

與牙齒咬住下唇，向內(nèi)吸氣所產(chǎn)生的“Fu”音相似。音調(diào)較低而柔和，吸氣時相較長，呼氣時相較短。

請聽

請聽

（三）支氣管肺泡呼吸音

產(chǎn)生機制

產(chǎn)生部位主要是在肺門。有大的支氣管同時被肺泡組織覆蓋。

聽診部位

胸骨兩旁第1、2肋間，前后肺尖和后胸第3、4胸椎兩旁。

聲音特點

界于肺泡和支氣管呼吸音之間，呼氣和吸氣時相基本相同。

請聽

請聽三種呼吸音比較

請聽

三、異常呼吸音及其臨床意義

查體表現(xiàn)

在正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音。

產(chǎn)生機制

見于①肺組織實變；②肺內(nèi)大空腔；③壓迫性肺不張。

臨床意義

見于大葉性肺炎、肺膿腫或空洞性肺結(jié)核、胸腔積液。

（一）異常支氣管呼吸音

（二）異常支氣管肺泡呼吸音

查體表現(xiàn)

在正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管肺泡呼吸音。

產(chǎn)生機制

小塊肺實變組織與正常肺泡組織混雜，或?qū)嵶冚^深被正常肺泡覆蓋。

臨床意義

見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎的初期。

（三）呼吸音減弱或消失

發(fā)生機制

與肺泡內(nèi)的空氣流量減少或進入肺泡內(nèi)的空氣流速減慢以及呼吸音的傳導(dǎo)障礙有關(guān)。

常見原因

①胸廓活動受限

②呼吸肌疾病

③支氣管阻塞

④壓迫性肺不張

⑤腹部疾病

呼吸音減弱

請聽（四）呼吸音增強

單側(cè)增強

見于病變側(cè)肺泡呼吸音減弱，而健側(cè)呼吸音則代償性增強。

雙側(cè)增強

①機體需氧量增加；

②機體缺氧；

③血液酸度增高。

呼吸音增強

請聽

四、啰音

所謂的啰音是呼吸音以外的附加音，該音正常情況下并不存在，故屬于非呼吸音的改變，按性質(zhì)的不同可分為下列幾種。

濕性啰音

1.大水泡音（粗濕啰音）

2.中水泡音（中濕啰音）

3.小水泡音（細濕啰音）

4.捻發(fā)音

干性啰音

1.高調(diào)干啰音

2.低調(diào)干啰音

（一）濕性啰音

1.概念及發(fā)生機制

系由于吸氣時氣流通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音。

常見于支氣管病變、感染性肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。

看氣道內(nèi)水泡的形成與破裂

2.聽診特點

濕啰音聽診特點

1.濕啰音是呼吸音外的附加音，為斷續(xù)短暫的水泡破裂聲，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)。

2.大、中、小水泡音的形成與其所在管腔徑的大小相一致。

3.吸氣時或呼氣終末較為明顯，有時可出現(xiàn)于呼氣早期。

4.部位較恒定，性質(zhì)不易變。

5.中、小濕啰音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。

3.分類及特點

（1）大水泡音（粗濕啰音）

聽診特點

>>產(chǎn)生部位：氣管、主支氣管或空洞部位。

>>出現(xiàn)時期：多出現(xiàn)在吸氣的早期。

>>臨床意義：可見于

①支氣管擴張

②嚴重肺水腫

③肺結(jié)核空洞

大水泡音（粗濕啰音）

請聽（2）中水泡音（中濕啰音）

聽診特點

>>產(chǎn)生部位：發(fā)生于中等大小的支氣管。

>>出現(xiàn)時期：多出現(xiàn)在吸氣的中期。

>>臨床意義：可見于

①支氣管炎

②支氣管肺炎

中水泡音（中濕啰音）

請聽（3）小水泡音（細濕啰音）

聽診特點

>>產(chǎn)生部位：發(fā)生于小的支氣管。

>>出現(xiàn)時期：多出現(xiàn)在吸氣的后期。

>>臨床意義：可見于

①細支氣管炎

②支氣管肺炎、肺淤血和肺梗塞等

小水泡音（細濕啰音）

請聽

（4）捻發(fā)音

聽診特點

>>發(fā)生機制：肺泡壁相互粘著陷閉所致。

>>出現(xiàn)時期：多出現(xiàn)在吸氣的后期。

>>臨床意義：可見于

①細支氣管炎

②肺泡炎癥

③肺淤血

④肺炎早期等

捻發(fā)音

請聽（二）干性啰音

1.概念及發(fā)生機制

干性啰音是由于氣道狹窄或部分阻塞，氣體通過時產(chǎn)生湍流所發(fā)出的聲音。常見于氣道炎癥充血水腫、平滑肌痙攣、管腔內(nèi)外腫瘤壓迫等。

2.聽診特點

濕啰音聽診特點

1.是一種持續(xù)時間較長，音調(diào)較高，帶樂音性質(zhì)的呼吸附加音。

2.吸氣與呼氣均能聽到，但以呼氣時明顯。

3.干啰音的強度和性質(zhì)易改變，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減，咳嗽后可消失。

3.分類及特點

（1）高調(diào)干啰音（飛箭音、鳥鳴音、哨笛音、哮鳴音等）

聽診特點

>>產(chǎn)生部位：較小的支氣管或細支氣管。

>>出現(xiàn)時期：吸氣、呼氣均有，但呼氣時明顯。

>>聲音特點：持續(xù)時間長、調(diào)高、樂音性質(zhì)。

>>臨床意義：可見于

①彌散性：支氣管哮喘、心源性哮喘、慢支等

②局限性：支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌、氣管異物

飛箭音

呼氣相哮鳴音

請聽鳥鳴音

呼氣相哮鳴音

請聽哨笛音

雙相哮鳴音

請聽

哮鳴音

呼氣相哮鳴音

請聽（2）低調(diào)干啰音（鼾音）

聽診特點

>>產(chǎn)生部位：氣管或主支氣管

>>出現(xiàn)時期：常出現(xiàn)在呼氣相或呼吸相連續(xù)

>>聲音特點：響亮、低調(diào)、粗糙的干啰音

>>臨床意義：可見于急、慢性支氣管炎

鼾音

請聽

五、胸膜摩擦音

正常時，胸膜臟層與壁層之間光滑無音響發(fā)生，當胸膜由于發(fā)生炎癥變?yōu)榇植跁r，隨著呼吸運動，胸膜的臟層與壁層相互摩擦便會出現(xiàn)胸膜摩擦音。

聽診特點

>>最響部位：運動幅度大的前下側(cè)胸壁

>>出現(xiàn)時期：吸氣相與呼氣相均可聽到

>>聲音特點：柔軟或粗糙、響亮、搔抓樣

>>鑒別要點：屏住呼吸或出現(xiàn)積液后消失

>>臨床意義：急性纖維素性胸膜炎

胸膜摩擦音

請聽聽診練習

題目1

男性，25歲?？人浴l(fā)熱、頭痛1天。體溫39℃。兩肺聽診有何異常

A左上肺可聞支氣管肺泡呼吸音

B左下肺可聞支氣管肺泡呼吸音

C右下肺可聞支氣管呼吸音

D兩肺聽診無異常

『正確答案』D男，35歲。咳嗽、胸痛、發(fā)熱2d，體溫38.5℃。右下肺聽診有何異常發(fā)現(xiàn)

A支氣管呼吸音

B支氣管肺泡呼吸音

C肺泡呼吸音增強

D正常肺泡呼吸音

『正確答案』A男，30歲?？人?、胸痛一周，伴發(fā)熱、畏寒，原有肺結(jié)核病史，T38.5℃。肺部聽診有何異常發(fā)現(xiàn)

A右下肺泡呼吸音增強

B右下肺濕啰音

C兩下肺濕啰音

D左下肺呼吸音降低

『正確答案』D男，40歲。