神經(jīng)內(nèi)科常見頭痛與抑郁焦慮

頭痛是神經(jīng)科最常見的臨床癥狀之一頭痛是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最常見的臨床癥狀約有40%的人群一生之中體驗過比較嚴重的頭痛以頭痛為主訴的患者在綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診者中約占50%郎森陽.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2005;5:229-232當前1頁，共27頁，星期日。第一頁，共二十七頁。頭痛的終身患病率高終身患病率(%)一項納入107項來自世界各地區(qū)的頭痛相關(guān)的人口流行病學研究的分析結(jié)果StovnerLj,etal.Cephalalgia.2007;27(3):193-210當前2頁，共27頁，星期日。第二頁，共二十七頁。亞太地區(qū)各類頭痛發(fā)病率各種頭痛1年患病率%的中位數(shù)一項亞太地區(qū)頭痛流行病學的回顧性研究PengKP,etal.Headache.

2014;54(4):610-618當前3頁，共27頁，星期日。第三頁，共二十七頁。國際頭痛學會頭痛障礙分類

(InternationalHeadacheSociety，HIS)原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛顱神經(jīng)病變性疼痛，其他面部疼痛及其他類型頭痛偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛其他原發(fā)性頭痛頭痛歸因于頭和/或頸部外傷或損傷頭痛歸因于顱腦和頸部血管疾病頭痛歸因于非血管性顱內(nèi)疾病頭痛歸因于物質(zhì)或物質(zhì)的戒斷頭痛歸因于感染頭痛歸因于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患頭或面痛歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他面部或頭顱構(gòu)造疾患頭痛歸因于精神疾病頭痛歸因于軀體化障礙頭痛歸因于精神疾病顱神經(jīng)病變性疼痛和其他面部疼痛其他類型頭痛HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS).Cephalalgia.

2013;33(9):629-808當前4頁，共27頁，星期日。第四頁，共二十七頁。頭痛患者的精神和心理障礙需要關(guān)注自20世紀80年代起，學者們就注意到抑郁與頭痛之間存在密切關(guān)系抑郁頭痛頭痛是抑郁癥患者最常見的軀體癥狀慢性原發(fā)性頭痛患者常伴隨抑郁狀態(tài)郎森陽.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2005;5:229-232當前5頁，共27頁，星期日。第五頁，共二十七頁。頭痛/頭暈是常見的抑郁癥患者的軀體癥狀核心癥狀心理癥狀群軀體癥狀群抑郁癥狀軀體癥狀群：睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退精力喪失晨重夜輕非特異性軀體癥狀頭痛或全身疼痛、頭暈、周身不適、胃腸道功能紊亂、心慌氣短乃至胸前區(qū)痛、尿頻、尿急等沈漁邨,等.精神病學(第五版).人民衛(wèi)生出版社TrivediMH.JClinPsychiatry.

2006;

67Suppl6:

27-32NovickD,etal.JAffectDisord.

2013;149(1-3):182-188當前6頁，共27頁，星期日。第六頁，共二十七頁。2002;63(1):7-8JClinPsychiatry.抑郁和軀體癥狀量表單項評分頭痛歸因于物質(zhì)或物質(zhì)的戒斷2008:32-33Stahl‘sEssentialPsychopharmacology,3rdEdition.頭痛患者的精神和心理障礙需要關(guān)注頭痛是抑郁癥患者最常見的軀體癥狀慢性原發(fā)性頭痛患者常伴隨抑郁狀態(tài)TrivediMH.抑郁/焦慮患病率(%)患者平均服用文拉法辛6個月，劑量范圍37.各種頭痛1年患病率%的中位數(shù)Neurology.PsychiatryClinNeurosci.焦慮也可導致患者出現(xiàn)頭痛/頭暈胃腸道：口干、吞咽困難、上腹不適、過度脹氣、頻繁大便或腹瀉呼吸：胸部緊縮感、吸氣困難心血管：心悸、胸部不適、意識到心跳脫漏泌尿生殖：尿頻或尿急、勃起障礙、月經(jīng)不適、停經(jīng)睡眠紊亂：失眠、夜驚過度換氣：頭暈、手足刺痛感、感到不能呼吸肌緊張：震顫、頭痛、肌痛牛津精神病學教科書(第五版,中文版),四川大學出版社當前7頁，共27頁，星期日。第七頁，共二十七頁。頭痛是抑郁/焦慮障礙患者

就診時最常見的主訴N=2456抑郁/焦慮患者各種主訴的比例(%)頭痛腹痛心悸胸悶腹脹經(jīng)期紊亂情緒不穩(wěn)焦慮EPIStudy.Dataonfile,WyethPharmaceuticalInc.當前8頁，共27頁，星期日。第八頁，共二十七頁。頭痛常與抑郁/焦慮共病頭痛(尤其是偏頭痛和慢性日常性頭痛)與心境障礙和焦慮障礙的共病率較高1

流行病學數(shù)據(jù)顯示，與無頭痛者相比，偏頭痛患者共病抑郁癥、心境惡劣和雙相障礙的風險增加4-5倍共病廣泛性焦慮障礙的風險增加4-5倍2JamesL,etal.Headache2006;46(Suppl3):S133-S141MaizelsM,etal.Headache2006;46(Suppl3):S98-S109當前9頁，共27頁，星期日。第九頁，共二十七頁。偏頭痛患者伴發(fā)抑郁/焦慮的比例高AlvinE,etal.Headache2005;45:493-506患病率%34%10%10%2%11%2%9%2%當前10頁，共27頁，星期日。第十頁，共二十七頁。慢性緊張型頭痛患者

抑郁/焦慮患病率約30%抑郁/焦慮患病率(%)TSM_poster_APS_200628.9%7.9%32.6%2.2%當前11頁，共27頁，星期日。第十一頁，共二十七頁。頭痛與抑郁/焦慮共病危害大共病抑郁和焦慮障礙常會給頭痛患者造成較差的疾病轉(zhuǎn)歸，降低患者對治療的滿意度，并會增加醫(yī)療健康資源的消耗和患者的醫(yī)療費用1與無共病抑郁或焦慮的偏頭痛患者相比，共病者每年的醫(yī)療費用平均增加約4000-5000美元2與無共病抑郁和焦慮的偏頭痛患者相比，共病者頭痛相關(guān)的致殘率增加1約50%偏頭痛患者在抑郁發(fā)作后頭痛癥狀惡化3抑郁共病偏頭痛對患者的生活質(zhì)量有不良影響2,3抑郁使頭痛癥狀更頑固，發(fā)作更頻繁3SmithermanTA,etal.Headache2008;48:45-50MaizelsM,etal.Headache2006;46(Suppl3):S98-S109HungCI,etal.Headache.2006;46(3):469-477當前12頁，共27頁，星期日。第十二頁，共二十七頁。應重視頭痛患者的情緒問題頭痛患者合并抑郁/焦慮比例高，需要對抑郁/焦慮進行篩查抑郁/焦慮的治療可以改善頭痛的治療結(jié)局JamesL,etal.Headache2006;46(Suppl3):S133-S141當前13頁，共27頁，星期日。第十三頁，共二十七頁。NE與軀體癥狀(疼痛)密切相關(guān)NE和5-HT不僅在情緒調(diào)節(jié)方面起重要作用，還同樣被認為是調(diào)節(jié)下行疼痛通路的關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)NE和5-HT的作用是導致疼痛閾值正?；约敖档吞弁吹拿舾行訬E=去甲腎上腺素；5-HT=5羥色胺皮層外側(cè)下丘腦丘腦杏仁核髓質(zhì)GABA中間神經(jīng)元痛覺感受器谷氨酸P物質(zhì)駱艷麗,等.中華精神科雜志,2007,40(2):123-125.當前14頁，共27頁，星期日。第十四頁，共二十七頁。文拉法辛作用于5-HT/NE/DA三個遞質(zhì)系統(tǒng)

全面改善抑郁、焦慮、軀體癥狀文拉法辛作用于5-HT、DA和NA3個遞質(zhì)系統(tǒng)文拉法辛SRINRIDRIStahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology,3rdEdition.2008:32-33StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63(1):7-8童曉欣等.醫(yī)藥導報,2009;28:135-139當前15頁，共27頁，星期日。第十五頁，共二十七頁。怡諾思?快速改善抑郁、焦慮情緒治療時間(周)aP<0.05文拉法辛組

vs安慰劑組；bP<0.05文拉法辛組

vsSSRIs組；cP<0.05SSRIs組vs安慰劑文拉法辛(包括速釋和緩釋劑)劑量：75-375mg/d；HAMD：漢密爾頓抑郁量表；SSRIs：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑第1周起文拉法辛組無抑郁情緒患者比例與SSRIs組相比有統(tǒng)計學差異，文拉法辛組焦慮癥狀的改善與安慰劑組和SSRIs組相比有統(tǒng)計學差異治療時間(周)MAMD評分條目1(抑郁情緒)評定為0分的患者比例(%)治療時間(周)文拉法辛組(n=843)SSRIs組(n=743)(帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明)安慰劑組(n=441)MAMD評分條目10(精神焦慮)評定為0分的患者比例(%)8項納入2027例抑郁癥患者的對照研究的合并分析結(jié)果SilverstonePH,etal.IntClinPsychopharmacol.2002;17(6):273-280當前16頁，共27頁，星期日。第十六頁，共二十七頁。SSRIs：氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭和氟伏沙明等*P0.001vs安慰劑組；?P<0.01vsSSRIs組；?P<0.05vsSSRIs組；§P<0.001vsSSRIs組治療2周，文拉法辛組軀體癥狀臨床治愈率與安慰劑組和SSRIs組相比已有統(tǒng)計學差異軀體癥狀包括：頭痛、背痛、肌肉痛、喪失精力、疲乏等安慰劑組(n=930)SSRIs組(n=3204)文拉法辛組(n=3258)臨床治愈(軀體癥狀)率%(HAMD21量表的一般軀體癥狀評分=0)治療時間(周)怡諾思?快速改善抑郁癥患者的

頭痛等軀體癥狀EntsuahR,etal.Presentedat2003APAAnnualMeeting.SanFrancisco.USA當前17頁，共27頁，星期日。第十七頁，共二十七頁。文拉法辛有效改善抑郁患者

疼痛等軀體癥狀一項開放性、多中心臨床研究，入組148例抑郁患者，文拉法辛緩釋膠囊劑量為75-325mg/d，平均劑量172mg/d，療程8周，觀察結(jié)果怡諾思?有效治療抑郁和軀體癥狀怡諾思?顯著改善患者的疼痛等軀體癥狀抑郁和軀體癥狀量表總評分P<0.0001PlesnicarBK.PsychiatriaDanubina.2010;22:413-417P<0.0001抑郁和軀體癥狀量表單項評分當前18頁，共27頁，星期日。第十八頁，共二十七頁。文拉法辛有效治療抑郁癥以及患者伴發(fā)的偏頭痛一項開放性研究，納入72例抑郁患者，根據(jù)國際頭痛障礙分類-第2版（ICHD-2）分為偏頭痛及非偏頭痛兩組，文拉法辛75mg/d治療4周HAMD、頭痛評分偏頭痛組(n=38)HAMD、頭痛評分非偏頭痛組(n=34)P<0.001P<0.001P=0.19P<0.001P<0.001P=0.02ICHD-2：國際頭痛障礙分類-第2版HAMD：漢密爾頓抑郁量表HungCI,etal.PsychiatryClinNeurosci.

2012;66(1):8-16當前19頁，共27頁，星期日。第十九頁，共二十七頁。抑郁和軀體癥狀量表單項評分一項回顧性、開放性研究入組56位慢性緊張型頭痛患者（CTTH）和114位偏頭痛患者，慢性緊張型頭痛患者之前使用過平均5種(0-18種)預防頭痛藥物，偏頭痛患者使用過平均4種(0-13種)預防頭痛藥物，均顯示無效EntsuahR,etal.怡諾思?有效治療抑郁和軀體癥狀05vsSSRIs組；2002;17(6):273-280文拉法辛作用于5-HT/NE/DA三個遞質(zhì)系統(tǒng)

全面改善抑郁、焦慮、軀體癥狀第十五頁，共二十七頁。怡諾思?快速改善抑郁、焦慮情緒CanJNeurolSci.文拉法辛組(n=3258)一項回顧性、開放性研究,入組56位慢性緊張型頭痛患者（CTTH）和114位偏頭痛患者，慢性緊張型頭痛患者之前使用過平均5種(0-18種)預防頭痛藥物，偏頭痛患者使用過平均4種(0-13種)預防頭痛藥物，均顯示無效HAMD：漢密爾頓抑郁量表；限定日劑量/1000人/天頭痛患者的精神和心理障礙需要關(guān)注怡諾思?有效預防偏頭痛AdelmanLC,etal.

Headache.

2000;40(7):572-580一項回顧性、開放性研究入組56位慢性緊張型頭痛患者（CTTH）和114位偏頭痛患者，慢性緊張型頭痛患者之前使用過平均5種(0-18種)預防頭痛藥物，偏頭痛患者使用過平均4種(0-13種)預防頭痛藥物，均顯示無效患者平均服用文拉法辛6個月，劑量范圍37.5-300mg/d，服用文拉法辛的中位劑量為150mg/d平均每月發(fā)作次數(shù)偏頭痛患者P<0.001P<0.0001當前20頁，共27頁，星期日。第二十頁，共二十七頁。怡諾思?有效預防慢性緊張性頭痛AdelmanLC,etal.

Headache.

2000;40(7):572-580一項回顧性、開放性研究,入組56位慢性緊張型頭痛患者（CTTH）和114位偏頭痛患者，慢性緊張型頭痛患者之前使用過平均5種(0-18種)預防頭痛藥物，偏頭痛患者使用過平均4種(0-13種)預防頭痛藥物，均顯示無效患者平均服用文拉法辛6個月，劑量范圍37.5-300mg/d，服用文拉法辛的中位劑量為150mg/d平均每月發(fā)作次數(shù)慢性緊張性頭痛患者P<0.0001P<0.01當前21頁，共27頁，星期日。第二十一頁，共二十七頁。當前18頁，共27頁，星期日。當前16頁，共27頁，星期日。Headache2006;46(Suppl3):S133-S141MAMD評分條目10(精神焦慮)2006;46(3):469-477AdelmanLC,etal.JClinPsychiatry.其他面部疼痛及其他類型頭痛當前21頁，共27頁，星期日。當前8頁，共27頁，星期日。Presentedat2003APAAnnualMeeting.頭痛是抑郁/焦慮常見的軀體主訴之一文拉法辛是預防偏頭痛的推薦藥物頭痛歸因于物質(zhì)或物質(zhì)的戒斷文拉法辛快作用于5-HT、NE、DA三個神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，不僅快速有效治療抑郁/焦慮，也能夠有效改善患者的軀體癥狀(包括頭痛)美國2012《Neurology》雜志發(fā)表的最新偏頭痛預防指南指出：抗抑郁藥中可預防性治療偏頭痛的藥物僅文拉法辛和阿米替林獲得推薦2012年美國偏頭痛指南對文拉法辛的推薦SilbersteinSD,etal.Neurology.2012;78(17):1337-1345.當前22頁，共27頁，星期日。第二十二頁，共二十七頁。加拿大頭痛學會頭痛預防指南文拉法辛是預防偏頭痛的推薦藥物指南未提及其他抗抑郁藥CanJNeurolSci.2012;39:Suppl.2:S1-S2當前23頁，共27頁，星期日。第二十三頁，共二十七頁。美國精神病學會抑