溶栓治療的標準操作規(guī)程

溶栓治療的標準操作規(guī)程再灌注治療ST段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療。溶栓再灌注治療具有嚴格的時效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治療應于FMC后30分鐘內進行。值得注意的是，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。若有條件時可在救護車上、首診診所甚至家庭內即開始溶栓治療。為使臨床急診心血管醫(yī)師熟知STEMI溶栓適應證和禁忌證可對照溶栓篩查表迅速作出判斷溶栓流程圖篩查表溶栓推薦意見溶栓適應證(1)起病時間<12小時，年齡<75歲者確立STEMI診斷后，無禁忌證者應立即予以溶栓治療。(2)患者年齡≥75歲，經(jīng)慎重權衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。(3)發(fā)病時間已達12~24小時，如仍有進行性缺血性胸痛或血流動力學不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。

絕對禁忌證1)既往任何時間腦出血病史;2)腦血管結構異常(如動靜脈畸形);3)顱內惡性腫瘤(原發(fā)或轉移);4)

3個月內缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicatt-ack，TIA)史;5)可疑或確診主動脈夾層;6)活動性出血或出血性素質(不包括月經(jīng)來潮);7)3個月內的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。相對禁忌證1)慢性、嚴重、未得到良好控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg)，需在控制血壓的基礎上(收縮壓<160mmHg)開始溶栓治療;2)心肺復蘇胸外按壓持續(xù)時間>10分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復蘇操作(肋骨骨折、心包積血);3)癡呆或已知其他顱內病變;4)

3周內創(chuàng)傷或進行過大手術或4周內發(fā)生過內臟出血;5)

2周內進行不能壓迫止血部位的大血管穿刺;6)感染性心內膜炎;因此，對于STEMI患者，應首先評價其是否具有出血的高危因素，可以應用CRUSADE評分（下表），決定是否接受溶栓治療及抗栓抗凝強度。不同溶栓藥物特征的比較此外，與橈動脈路徑相比，股動脈路徑明顯增加了路徑相關的出血并發(fā)癥。4)3個月內缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicatt-ack，TIA)史;轉運前應評估患者的生命體征、轉運風險和轉運時患者的耐受時間病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I，B)；8)活動性消化性潰瘍;病變適宜PCI且有心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定(I，B)；6)活動性出血或出血性素質(不包括月經(jīng)來潮);1)慢性、嚴重、未得到良好控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg)，需在控制血壓的基礎上(收縮壓<160mmHg)開始溶栓治療;高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。溶栓治療的標準操作規(guī)程若有條件時可在救護車上、首診診所甚至家庭內即開始溶栓治療。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。(4)溶栓后2~3小時內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。7)

妊娠;8)活動性消化性潰瘍;9)終末期腫瘤或嚴重肝腎疾病;10)正在使用抗凝藥物，國際標準化比值(internationalnormalizedratio，INR)水平越高，出血風險越大建立信息銜接共享機制，根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質醫(yī)院分級列表并結合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、具有急診PCI資質的醫(yī)院轉運;(1)起病時間<12小時，年齡<75歲者確立STEMI診斷后，無禁忌證者應立即予以溶栓治療。7)3個月內的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。一旦發(fā)生顱內出血，應立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療;應用甘露醇降低顱內壓；4)3周內創(chuàng)傷或進行過大手術或4周內發(fā)生過內臟出血;高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。冠狀動脈造影判斷標準：TIMI2或3級血流表示再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞(TIMI0--l級)。(3)溶栓后2小時內胸痛癥狀明顯緩解。8)活動性消化性潰瘍;根據(jù)我國國情，也可盡快請有資質的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI(IIb，C)。溶栓后緊急PCI：

IIb類推薦：(4)溶栓后2~3小時內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。溶栓后緊急PCI：

IIa類推薦：(3)發(fā)病時間已達12~24小時，如仍有進行性缺血性胸痛或血流動力學不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。(2)患者年齡≥75歲，經(jīng)慎重權衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。禁忌證溶栓劑選擇不同溶栓藥物特征的比較療效評估療效評估：溶栓開始后應評估胸痛程度，動態(tài)觀察心電圖ST-T、心率和節(jié)律變化，并測定心肌壞死標志物以評價再通效果。溶栓再通成功的臨床評價指標包括:(1)溶栓后60~90分鐘內抬高的ST段至少回落50%。(2)cTn峰值提前至發(fā)病12小時內，CK-MB酶峰值提前至14小時內。(3)溶栓后2小時內胸痛癥狀明顯緩解。(4)溶栓后2~3小時內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。療效評估上述指標均為判斷溶栓再通效果的間接指標，需要與STEMI患者心電圖ST段自然回落和癥狀自然緩解過程相鑒別，通常上述多項臨床癥狀和指標同時或先后出現(xiàn)者，溶栓再通可能性較大。但確切評價溶栓后再通效果及心肌再灌注水平還需依靠冠狀動脈造影檢查。療效評估：

冠狀動脈造影判斷標準：TIMI2或3級血流表示再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞(TIMI0--l級)。STEMI溶栓出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血(0.9%~1.0%)和內臟器官出血(如消化道出血)，一旦發(fā)生可明顯增加死亡率，預后差。因此，對于STEMI患者，應首先評價其是否具有出血的高危因素，可以應用CRUSADE評分（下表），決定是否接受溶栓治療及抗栓抗凝強度。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。此外，與橈動脈路徑相比，股動脈路徑明顯增加了路徑相關的出血并發(fā)癥。聯(lián)合應用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑可能增加出血風險。對出血高?；颊撸瑧苊膺B續(xù)、同時、同步、重疊且非減量應用抗栓抗凝藥。對于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應適當減量應用抗凝、抗栓及溶栓藥物；應用肝素時規(guī)范監(jiān)測APTT或ACT，選用橈動脈路徑，聯(lián)合質子泵抑制劑(protonpumpinhibitors，PPI)治療等都可降低出血風險．對于消化道出血高?；颊呓ㄗh使用對CYP2C19抑制作用弱的PPI泮托拉唑，與氯吡格雷聯(lián)用不增加再次發(fā)生心肌梗死的風險。

7)3個月內的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。根據(jù)我國國情，也可盡快請有資質的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI(IIb，C)。對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PCI或不同意接受進一步有創(chuàng)治療，不推薦進行冠狀動脈造影和PCI治療(C)。溶栓后緊急PCI：

IIa類推薦：1)既往任何時間腦出血病史;聯(lián)合應用糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑可能增加出血風險。聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護車轉運患者;溶栓后再通指標不明確者或溶栓失敗者更應盡早轉至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查和(或)PCI。1)慢性、嚴重、未得到良好控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg)，需在控制血壓的基礎上(收縮壓<160mmHg)開始溶栓治療;(1)溶栓后60~90分鐘內抬高的ST段至少回落50%。不同溶栓藥物特征的比較3)顱內惡性腫瘤(原發(fā)或轉移);10)正在使用抗凝藥物，國際標準化比值(internationalnormalizedratio，INR)水平越高，出血風險越大STEMI患者溶栓治療后，3~24小時內應轉至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查；5)2周內進行不能壓迫止血部位的大血管穿刺;一旦發(fā)生顱內出血，應立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療;應用甘露醇降低顱內壓；4小時內使用過普通肝素的患者，推薦使用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白可中和100U普通肝素)；并立即聯(lián)系上級PCI醫(yī)院轉院。對于其他臟器出血，應減量或停用抗凝、抗栓藥物，進行輸血等必要對癥治療，盡早轉運至上級醫(yī)院。STEMI溶栓后轉診

溶栓是再灌注治療的開始而不是結束STEMI患者溶栓治療后，3~24小時內應轉至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查；溶栓后再通指標不明確者或溶栓失敗者更應盡早轉至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查和(或)PCI。當出現(xiàn)各種并發(fā)癥(如頻發(fā)惡性室性心律失常——室性心動過速/心室顫動/交感風暴、心力衰竭、心源性休克、機械性并發(fā)癥等)時，應迅速聯(lián)系上級PCI醫(yī)院，采取相應措施，將患者盡早盡快轉運至上級PCI醫(yī)院以便進一步處理。

轉運原則

轉運應本著快速、安全、平穩(wěn)的原則，轉運過程應盡量接近病房的救治條件。轉運前應評估患者的生命體征、轉運風險和轉運時患者的耐受時間

轉運要點

1.建立信息銜接共享機制，根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質醫(yī)院分級列表并結合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、具有急診PCI資質的醫(yī)院轉運;2.利用STEMI微信公眾平臺、網(wǎng)絡等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標醫(yī)院，實施實時雙向會診，指導救治;3.聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護車轉運患者;4根據(jù)目標醫(yī)院準備情況及患者病情，直接送至導管室或重癥監(jiān)護室。轉運PCI：高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉運患者至可行PCI的醫(yī)院(IIa，B)。根據(jù)我國國情，也可盡快請有資質的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI(IIb，C)。溶栓后PCI：溶栓后緊急PCI：I類推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項，推薦其接受冠狀動脈造影及PCI治療：(1)年齡<75歲、發(fā)病36h內的心原性休克、適合接受再血管化治療(證據(jù)水平B)。(2)發(fā)病12h內嚴重心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ級)(證據(jù)水平B)。(3)有血液動力學障礙的嚴重心律失常(證據(jù)水平C)。溶栓后緊急PCI：

IIa類推薦：(1)年齡≥75歲、發(fā)病36h內已接受溶栓治療的心原性休克、適合進行血運重建的患者，進行冠狀動脈造影及PCI

(B)。(2)溶栓治療后血液動力學或心電不穩(wěn)定和(或)有持續(xù)缺血表現(xiàn)者(C)。(3)溶栓45～60min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高危患者，包括有中等或大面積心肌處于危險狀態(tài)(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導聯(lián)ST段下移)的患者急診PCI是合理的(B)。溶栓后緊急PCI：

IIb類推薦：對于不具備上述I類和IIa類適應證的中、高?；颊?，溶栓后進行冠狀動脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風險尚待進一步確定(C)。

溶栓后緊急PCI：Ⅲ類推薦：對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PCI或不同意接受進一步有創(chuàng)治療，不推薦進行冠狀動脈造影和PCI治療(C)。早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI：在對此類患者詳細臨床評估后，擇期PCI的推薦指征為：病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)(I，C)；病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I，B)；病變適宜PCI且有心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定