高滲性非酮癥糖尿病昏迷

高滲性非酮癥糖尿病昏迷定義高滲性非酮癥糖尿病昏迷(HyperosmolarNonketotiDiabeticComa簡(jiǎn)稱(chēng)HNDC)是糖尿病一種較少見(jiàn)的嚴(yán)重急性并發(fā)癥。其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者常有不同程度意識(shí)障礙或昏迷。約2/3患者于發(fā)病前無(wú)糖尿病史，或僅有輕度癥狀。發(fā)病原因1.應(yīng)激和感染如腦血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外傷、手術(shù)、中暑或低溫等應(yīng)激狀態(tài)。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常誘發(fā)。

2.攝水不足老年人口渴中樞敏感性下降，臥床病人、精神失?；蚧杳曰颊咭约安荒苤鲃?dòng)攝水的幼兒等。發(fā)病原因3.失水過(guò)多和脫水如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，大面積燒傷患者，神經(jīng)內(nèi)、外科脫水治療，透析治療等。4.高糖攝入和輸入如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時(shí)或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以及使用含糖溶液進(jìn)行血液透析或腹膜透析等情況。尤其在某些內(nèi)分泌疾病合并糖代謝障礙的病人，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤者等更易誘發(fā)。發(fā)病原因5.藥物許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)或呋塞米(速尿)等利尿藥、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等。均可造成或加重機(jī)體的胰島素抵抗而使血糖升高，脫水加重，有些藥物如噻嗪類(lèi)利尿藥還有抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用，從而可誘發(fā)HNDC。發(fā)病原因6.其他如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等，由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，對(duì)血糖的清除亦下降。發(fā)病機(jī)制發(fā)病基礎(chǔ)是病人不同程度的糖代謝障礙，基本病因是胰島素不足、靶細(xì)胞功能不全和脫水。在各種誘因的作用下，使原有糖代謝障礙加重，胰島對(duì)糖刺激的反應(yīng)減低，胰島素分泌減少，肝糖原分解增加，血糖顯著升高，嚴(yán)重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量自腎臟丟失。由于患者多有主動(dòng)攝取能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導(dǎo)致HNDC狀態(tài)。病理生理正常血漿滲透壓維持在280～300mmol/L，其中主要靠血Na+提供，但當(dāng)血糖明顯增高時(shí)也會(huì)引起血漿滲透壓升高。HNDC時(shí)，高血糖和高尿糖造成滲透性利尿，尿滲透壓約50%由尿液中葡萄糖來(lái)維持，故患者失水常遠(yuǎn)較電解質(zhì)丟失嚴(yán)重，水分的丟失平均可達(dá)9L（24%的體內(nèi)總水量），脫水一方面能引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和胰高糖素的分泌增加;另一方面又能進(jìn)一步抑制胰島素的分泌，繼續(xù)加重高血糖，形成惡性循環(huán)。此外，脫水還可繼發(fā)性醛固酮分泌增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，從而導(dǎo)致本癥突出的神經(jīng)精神癥狀。臨床表現(xiàn)多發(fā)群體：老年人，多發(fā)生在50～70歲，男女患病率大致相同。約半數(shù)已知患有糖尿病，且多為2型糖尿病患者，約30%有心臟病史;約90%患有腎臟病變。疾病癥狀前驅(qū)期——出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過(guò)程。這一期從數(shù)天到數(shù)周不等，半數(shù)患者無(wú)糖尿病史，多數(shù)有腎臟功能下降的病史。由于勞累，飲食控制放松，以及感染機(jī)會(huì)增多，冬季尤其是春節(jié)前后發(fā)病率較高?；颊咂鸩【徛?，主要表現(xiàn)為原有糖尿病病癥加重，呈煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。注：有些患者缺乏與脫水程度相適應(yīng)的口渴感，這是因?yàn)樘悄虿》峭Y高滲性昏迷老年人多見(jiàn)，而老年人常有動(dòng)脈硬化，口渴中樞不敏感，而且高滲狀態(tài)也可使下丘腦口渴中樞功能障礙。疾病癥狀典型期——如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。疾病癥狀嚴(yán)重脫水，常伴循環(huán)衰竭：體重明顯下降，皮膚、粘膜、唇舌干燥，眼球松軟、凹陷，少尿等，血壓多下降。病情嚴(yán)重者可有周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，脈搏細(xì)而快，脈壓縮小，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，立位時(shí)出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)。有的由于嚴(yán)重脫水而少尿、無(wú)尿。疾病癥狀神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：意識(shí)模糊者占50%，昏迷者占30%，?？砂l(fā)現(xiàn)可逆的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如局限性或全身性癲癇（13%～17%），肌陣攣、偏盲、輕癱、幻覺(jué)、失語(yǔ)及出現(xiàn)病理反射（23%～26%）。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與血漿滲透壓升高的速度與程度有關(guān)而與酸中毒關(guān)系不大，高滲狀態(tài)的程度較嚴(yán)重或發(fā)展迅速者，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。疾病癥狀伴發(fā)病的癥狀和體征——患者可有高血壓、腎臟病、冠心病等原有疾病表現(xiàn);肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、胰腺炎等誘發(fā)病表現(xiàn);腦水腫、血栓形成、血管栓塞等并發(fā)癥表現(xiàn)?；颊叩捏w溫多正?；蜉p度升高，如體溫降低，則提示可能伴酸中毒和(或)敗血癥，應(yīng)予以足夠重視；如體溫高達(dá)40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致。疾病危害

HNDC發(fā)生后，并發(fā)癥的肺部感染最常見(jiàn)，此外由于嚴(yán)重的脫水，患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)明顯升高。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴(yán)重，導(dǎo)致較高的病死率。HNDC患者可因脫水、血液濃縮或血管栓塞而引起的大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害。這些改變經(jīng)有效治療后多可逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，也有少數(shù)在HNDC糾正后一段時(shí)間內(nèi)仍可遺留某些神經(jīng)、精神障礙的癥狀。診斷鑒別以下標(biāo)準(zhǔn)：①血糖≧33mmol/L（600mg/dl）。②血漿有效滲透壓≥320mmol/L。③血清[HCO3]≥15mmol/L或動(dòng)脈血?dú)鈾z查pH≥7.30[4]。尿酮體陽(yáng)性，酸中毒明顯或血糖低于33mmol/L，并不能作為否定HNDC的診斷依據(jù)。但HNDC患者存在明顯的高滲狀態(tài)，如昏迷患者血漿有效滲透壓低于320mmol/L，則應(yīng)考慮到其他引起昏迷的疾病的可能性。HNDC應(yīng)與某些疾病相鑒別：

1.其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等。2.非糖尿病腦血管意外——血糖多不高，或者輕度應(yīng)激性血糖增高，但不可能，HbA1c正常。注:腦血管意外常用藥物多加重本病，例如甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)固醇等均加重高滲狀態(tài);苯妥英鈉不能抑制高滲狀態(tài)所致的抽搐和癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖進(jìn)一步惡化。HNDC應(yīng)與某些疾病相鑒別：3.有糖尿病史的昏迷患者，還應(yīng)鑒別與酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒及低血糖昏迷鑒別。HNDC應(yīng)與某些疾病相鑒別：4.急性胰腺炎——半數(shù)以上HNDC患者會(huì)出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時(shí)其升高幅度較大,注意不能僅僅根據(jù)淀粉酶升高就診斷為急性胰腺炎。但應(yīng)注意有些患者確實(shí)可以同時(shí)存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故對(duì)淀粉酶的變化需結(jié)合臨床來(lái)考慮。對(duì)起病時(shí)有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT掃描，并密切隨訪(fǎng)。急性胰腺炎早期約50%的患者出現(xiàn)暫時(shí)性輕度血糖增高，但隨著胰腺炎的康復(fù)，2~6周內(nèi)多數(shù)患者高血糖降低，而急性出血壞死型胰腺炎病人則有胰腺組織的大片出血壞死，存在胰島β細(xì)胞受損，其受損程度與患者糖代謝紊亂的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，如胰島β細(xì)胞受損嚴(yán)重，可并發(fā)HNDC。急救及治療措施

HNDC的治療原則與酮癥酸中毒相同，包括積極地尋找并消除誘因，嚴(yán)密觀察病情變化，因人而異地給予有效的治療。治療方法包括補(bǔ)液，使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。急救及治療措施1.迅速大量補(bǔ)液——根據(jù)失水量，補(bǔ)液量按體重的10%-15%計(jì)算，總量約6-10L，總量的1/3應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸入，其余應(yīng)在12-24小時(shí)內(nèi)輸完，可以按中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、平均每分鐘尿量確定補(bǔ)液量和速度。如治療前已出現(xiàn)休克，宜首先輸生理鹽水和膠體溶液，盡快糾正休克。如無(wú)休克或休克已糾正，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓>350mmol/L，血納>155mmol/L，可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液，在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)整輸注速度。當(dāng)血漿滲透壓降至330mmol/L時(shí)，再改輸?shù)葷B溶液。合并心臟病者酌情減量。急救及治療措施2.胰島素治療——患者對(duì)胰島素多較敏感，以每小時(shí)4-8u速度持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降，血糖下降過(guò)快有引起腦水腫的危險(xiǎn)。由于血容量不足，周?chē)h(huán)不良，皮下注射胰島素時(shí)不能穩(wěn)定的維持血中胰島有效濃度，而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，將引起低血糖。直至病人能進(jìn)糖尿病飲食，改為餐前皮下胰島素注射。急救及治療措施

3.維持電解質(zhì)平衡——參考尿量及時(shí)補(bǔ)鉀、即應(yīng)足量又要防止高鉀血癥，以血鉀測(cè)定和心電圖檢查進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)腎功障礙和尿少者尤應(yīng)注意。

4.酸堿平衡——血液碳酸氫根低于9mmol/L，要補(bǔ)充5%碳酸氫鈉，4-6h后復(fù)查，如碳酸氫根大于10mmol/L則停止補(bǔ)堿。

5.治療原發(fā)病、誘因及并發(fā)癥——抗感染治療，停用一切引起高滲狀態(tài)的藥物。

6.透析治療——適用于HNDC并急、慢性腎功能衰竭、糖尿病腎病病人的治療。并發(fā)癥1.在治療HNDC過(guò)程中發(fā)生血栓形成活血栓栓塞的危險(xiǎn)性較高。因此，如患者存在發(fā)生血栓性疾病的可能性，又無(wú)禁忌證，尤其是老年患者，可給予肝素治療。一般給予肝素5000U，皮下注射，1次/8h。但應(yīng)注意盲目使用肝素有引起胃輕癱、胃腸道出血的危險(xiǎn)。并發(fā)癥2.當(dāng)HNDC患者血漿滲透壓顯著升高時(shí)，細(xì)胞內(nèi)代償性地產(chǎn)生數(shù)種有滲透壓活性的顆粒。當(dāng)細(xì)胞外液滲透壓急劇下降時(shí)，游離水大量進(jìn)入仍處于高滲狀態(tài)的細(xì)胞內(nèi)部，可引起腦水腫。尤其在治療過(guò)程中，大量使用低滲溶液時(shí)是否會(huì)引起腦水腫，是臨床值得重視的問(wèn)題。治療中嚴(yán)密觀察，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。并發(fā)癥

3.彌散性血管內(nèi)凝血是HNDC患者的嚴(yán)重的并發(fā)癥，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，至關(guān)重要。一旦發(fā)現(xiàn)，是適時(shí)使用肝素治療的適應(yīng)證。

4.感染是HNDC患者后期(約2/3)死亡的主要原因，必須從治療開(kāi)始就給予大劑量、有效的聯(lián)合抗生素治療，按難治性感染處理。每年進(jìn)入夏季，由于氣溫高、濕度大，對(duì)幼兒的照顧要特別注意，以下是出國(guó)留學(xué)網(wǎng)為您搜集整理的育兒健康小常識(shí)1.不是所有寶寶都需額外補(bǔ)充維生素很多家長(zhǎng)會(huì)問(wèn)，孩子多大需要開(kāi)始補(bǔ)充維生素?小嬰兒是否需要補(bǔ)充維生素?劉主任表示，孩子多大補(bǔ)充維生素沒(méi)有明確的界定，如果寶寶是吃母乳或奶粉，一般營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都足夠、全面，不需要額外補(bǔ)充維生素，如果出現(xiàn)了某些癥狀，如缺乏維生素B或維生素C等，再有針對(duì)性的補(bǔ)充會(huì)更好。維生素D可以促進(jìn)鈣的吸收，小嬰兒也應(yīng)該補(bǔ)充，特別是純母乳喂養(yǎng)的寶寶，如果沒(méi)有補(bǔ)充維生素D，常帶寶寶曬太陽(yáng)，也可以轉(zhuǎn)化為維生素D，從而促進(jìn)鈣的吸收。給寶寶曬太陽(yáng)，一般每天半小時(shí)到1小時(shí)，注意不要遮擋著曬太陽(yáng)，如果是戴太陽(yáng)帽、打傘或擦防曬霜等，起不到曬太陽(yáng)的效果。2.不能用維生素補(bǔ)充劑代替蔬菜水果有的家長(zhǎng)認(rèn)為，都是補(bǔ)充維生素，用維生素補(bǔ)充劑方便多了，因此就用維生素補(bǔ)充劑代替水果和蔬菜。劉主任表示，只要條件允許，應(yīng)盡量從食物中攝取維生素，如果是因?yàn)槟承┨厥馇闆r導(dǎo)致不能全面有效獲得維生素，則可以考慮食用維生素補(bǔ)充劑。而且維生素補(bǔ)充劑是不能代替蔬菜和水果的。因?yàn)槭卟恕⑺械母鞣N維生素是按一定比例存在的天然成份，是多種維生素的集合體;而維生素制劑多數(shù)是人工合成的，兩者在性質(zhì)上會(huì)有所差別。蔬菜、水果除了含有維生素外，還含有一些雖然對(duì)人體的作用與維生素類(lèi)似的天然物質(zhì)，如葉綠素、胡蘿卜素等。此外蔬菜中含有礦物質(zhì)、微量元素、碳水化合物、纖維素等非維生素類(lèi)營(yíng)養(yǎng)成份。3.維生素補(bǔ)充劑含有的維生素種類(lèi)不是越多越好有的家長(zhǎng)容易陷入一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為既然要補(bǔ)，那就補(bǔ)得全面一點(diǎn)，總給寶寶吃綜合性維生素。劉主任表示，維生素補(bǔ)充劑并不是所含種類(lèi)越多越好。劉主任建議，對(duì)于挑食特別厲害的寶寶，吃東西的品種少，可以選擇補(bǔ)充綜合性維生素劑;如果是缺乏某些維生素，建議有針對(duì)性地補(bǔ)充更合適;如果只是缺乏某一種維生素，沒(méi)必要補(bǔ)充綜合維生素制劑，因?yàn)橛械木S生素會(huì)產(chǎn)生蓄積中毒的情況。4.維生素應(yīng)從正規(guī)渠道購(gòu)買(mǎi)如果是身體缺乏維生素的話(huà)，還是要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用維生素藥