蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展

SAH的原因外傷性（頭部外傷，神經(jīng)外科手術(shù)）自發(fā)性（非外傷性）:動脈瘤（先天性，獲得性）腦血管發(fā)育異常（動靜脈畸形，海綿狀血管瘤）腦出血腦腫瘤過敏性紫癜出血性疾病腦靜脈血栓形成感染中毒血管?。z原血管病，風(fēng)濕熱）當(dāng)前1頁，共71頁，星期一。第一頁，共七十一頁。顱內(nèi)囊性動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因（80％）。1/10的患者因急性顱內(nèi)壓增高而猝死；其中40％見于后循環(huán)的動脈瘤；另有10～20％的患者到急診室時呈昏迷狀態(tài)或需要輔助呼吸。當(dāng)前2頁，共71頁，星期一。第二頁，共七十一頁。破裂動脈瘤的發(fā)病率：3.9/10萬人/年11/10萬人/年17.5~19.4/10萬人/年1996年加拿大基于人口的研究表明，調(diào)整年齡后，SAH的發(fā)病率為7.2/10萬人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年齡46.6歲。當(dāng)前3頁，共71頁，星期一。第三頁，共七十一頁。顱內(nèi)動脈瘤真正的患病率難以確定；粗略估計5％的人口具有1個或多個動脈瘤；尸檢材料：包括2mm的動脈瘤17％4mm以上的動脈瘤不足4％MRI資料：110名家系成員中11具有16個未破動脈瘤。當(dāng)前4頁，共71頁，星期一。第四頁，共七十一頁。致死率：24h內(nèi)對破裂做出診斷者包括在內(nèi)，病死率超過50％。在一些部位，病死率已經(jīng)高達(dá)68％。SAH頭3個月內(nèi)死亡在45％～49％致殘：致殘占半數(shù)以上的生存者。經(jīng)過神經(jīng)外科行動脈瘤結(jié)扎后出院回家的64％的患者，其生活質(zhì)量絕對達(dá)不到破裂前的水平。當(dāng)前5頁，共71頁，星期一。第五頁，共七十一頁。囊狀動脈瘤最常見的好發(fā)部位是大腦底部大動脈的分叉處。前循環(huán)大約85％；在顱后凹：基底動脈尖，基底動脈與小腦上動脈交叉處，小腦動脈與椎動脈交叉處；12％～31％的囊狀動脈瘤為多發(fā)性。當(dāng)前6頁，共71頁，星期一。第六頁，共七十一頁。當(dāng)前7頁，共71頁，星期一。第七頁，共七十一頁。當(dāng)前8頁，共71頁，星期一。第八頁，共七十一頁。當(dāng)前9頁，共71頁，星期一。第九頁，共七十一頁。動脈瘤的組織學(xué)：囊狀動脈瘤，細(xì)菌性動脈瘤，外傷性動脈瘤，夾層動脈瘤，腫瘤性動脈瘤，動脈硬化性動脈瘤（長段膨脹）。囊狀動脈瘤包括所有動脈向外凸的、起源不明的、與炎癥或腫瘤無關(guān)的動脈瘤。

當(dāng)前10頁，共71頁，星期一。第十頁，共七十一頁。腦動脈瘤的形狀袋狀囊狀梭狀夾層當(dāng)前11頁，共71頁，星期一。第十一頁，共七十一頁。腦動脈瘤的分型小型:直徑在10mm內(nèi)中型:直徑為10～20mm大型:直徑在20mm以上巨大動脈瘤：最大直徑超過25mm真性假性當(dāng)前12頁，共71頁，星期一。第十二頁，共七十一頁。腦動脈瘤的生長原因先天性后天性當(dāng)前13頁，共71頁，星期一。第十三頁，共七十一頁。腦動脈瘤的成因先天性中膜缺損學(xué)說；內(nèi)彈力板退性變性學(xué)說；血流動力學(xué)學(xué)說；血管動脈硬化退性變性學(xué)說，等等；目前認(rèn)為腦底部的血管，特別是在分叉部固有的構(gòu)造、流體力學(xué)的特殊性基礎(chǔ)上，再加上后天的一些因素。當(dāng)前14頁，共71頁，星期一。第十四頁，共七十一頁。腦動脈瘤的病理生理腦動脈瘤破裂后引起SAH，導(dǎo)致腦實質(zhì)損害、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高、急性梗阻性腦積水、腦血管痙攣、腦梗塞，等等。影響預(yù)后的最大因素：SAH的嚴(yán)重程度、再出血和腦血管痙攣。當(dāng)前15頁，共71頁，星期一。第十五頁，共七十一頁。等級SAH腦室內(nèi)積血有過出血或沒有認(rèn)識到警覺性滲漏經(jīng)過神經(jīng)外科行動脈瘤結(jié)扎后出院回家的64％的患者，其生活質(zhì)量絕對達(dá)不到破裂前的水平。硬膜下積血1％～2％HuntandHess分級第四十七頁，共七十一頁。當(dāng)前27頁，共71頁，星期一。當(dāng)前62頁，共71頁，星期一。當(dāng)前5頁，共71頁，星期一。NICU-NSICU當(dāng)前17頁，共71頁，星期一。等級SAH腦室內(nèi)積血破裂動脈瘤的發(fā)病率：3.神經(jīng)源性肺水腫（多巴酚丁胺）當(dāng)前2頁，共71頁，星期一。臨床表現(xiàn)SAH占整個卒中的5％～10％頭痛、嘔吐、腦膜刺激征腰椎穿刺呈血性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦損害大型動脈瘤可引起顱內(nèi)占位體征和搏動性壓迫玻璃體膜下片狀出血當(dāng)前16頁，共71頁，星期一。第十六頁，共七十一頁。動脈瘤破裂的前驅(qū)癥狀動脈瘤擴(kuò)大：痛性眼肌麻痹；后交通動脈瘤超過7mm時，動眼神經(jīng)麻痹；警覺性滲漏。當(dāng)前17頁，共71頁，星期一。第十七頁，共七十一頁。HuntandHess分級0級患者無癥狀，未破裂的動脈瘤；1級輕度頭痛，頸部抵抗；2級嚴(yán)重的頭痛，頸部抵抗；3級2級＋輕度意識損害，局灶神經(jīng)功能缺失4級3級＋昏呆和嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失5級昏迷當(dāng)前18頁，共71頁，星期一。第十八頁，共七十一頁。WFNSGlasgow評分運(yùn)動缺失

Ⅰ15

無

Ⅱ

14～13無Ⅲ

14～13

有

Ⅳ

12～7有或無

Ⅴ

6～3有或無世界神經(jīng)外科學(xué)會聯(lián)合會SAH分級標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前19頁，共71頁，星期一。第十九頁，共七十一頁。腦動脈瘤的診斷方式CT/CTAMRI/MRADSA最為可靠，金標(biāo)準(zhǔn)腰椎穿刺當(dāng)前20頁，共71頁，星期一。第二十頁，共七十一頁。當(dāng)前21頁，共71頁，星期一。第二十一頁，共七十一頁。當(dāng)前22頁，共71頁，星期一。第二十二頁，共七十一頁。當(dāng)前23頁，共71頁，星期一。第二十三頁，共七十一頁。當(dāng)前24頁，共71頁，星期一。第二十四頁，共七十一頁。孤立性中腦周圍SAH當(dāng)前25頁，共71頁，星期一。第二十五頁，共七十一頁。當(dāng)前26頁，共71頁，星期一。第二十六頁，共七十一頁。3天內(nèi)SAH的CT平掃所見：

蛛網(wǎng)膜下腔積血85％～90％限局性、薄層積血限局性、厚層積血彌散性薄層積血彌散性厚層積血腦室內(nèi)積血15％～20％腦實質(zhì)內(nèi)積血15％～20％硬膜下積血1％～2％腦積水10％～20％占位效應(yīng)5％～8％缺血性病變1％～2％動脈瘤5％正常5％～10％當(dāng)前27頁，共71頁，星期一。第二十七頁，共七十一頁。CT腦掃描分級等級SAH腦室內(nèi)積血

0無無1薄層雙側(cè)側(cè)腦室均無2薄層雙側(cè)側(cè)腦室均有3厚層雙側(cè)側(cè)腦室均無4厚層雙側(cè)側(cè)腦室均有當(dāng)前28頁，共71頁，星期一。第二十八頁，共七十一頁。MR影像當(dāng)前29頁，共71頁，星期一。第二十九頁，共七十一頁。當(dāng)前30頁，共71頁，星期一。第三十頁，共七十一頁。當(dāng)前31頁，共71頁，星期一。第三十一頁，共七十一頁。當(dāng)前32頁，共71頁，星期一。第三十二頁，共七十一頁。當(dāng)前33頁，共71頁，星期一。第三十三頁，共七十一頁。大腦前動脈水平段動脈瘤當(dāng)前34頁，共71頁，星期一。第三十四頁，共七十一頁。頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤當(dāng)前35頁，共71頁，星期一。第三十五頁，共七十一頁。脈絡(luò)膜前動脈瘤當(dāng)前36頁，共71頁，星期一。第三十六頁，共七十一頁。前交通動脈瘤當(dāng)前37頁，共71頁，星期一。第三十七頁，共七十一頁?；讋用}頂端動脈瘤當(dāng)前38頁，共71頁，星期一。第三十八頁，共七十一頁。CSF檢查仍是一種手段，只要影像確診，不必應(yīng)用。當(dāng)前39頁，共71頁，星期一。第三十九頁，共七十一頁。SAH預(yù)后不良的預(yù)測因素：入院時意識水平（昏迷）SAH的間隔時間（<3天）年齡（>65歲）有過出血或沒有認(rèn)識到警覺性滲漏入院時有限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征伴有嚴(yán)重的共存性疾病，包括高血壓當(dāng)前40頁，共71頁，星期一。第四十頁，共七十一頁。SAH預(yù)后不良的預(yù)測因素：

低鈉血癥或低血容量CT腦掃描異常限局性、厚層或彌散性SAH腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血占位效應(yīng)腦積水復(fù)查CT又有出血的證據(jù)（再出血）血管造影有血管痙攣TCD血流速度明顯增快（血管痙攣）位于大腦前動脈或椎基底動脈的動脈瘤巨大動脈瘤（25mm以上）

當(dāng)前41頁，共71頁，星期一。第四十一頁，共七十一頁。腦動脈瘤性SAH的合并癥神經(jīng)系統(tǒng)：腦實質(zhì)內(nèi)血腫；腦室內(nèi)積血；腦水腫；腦積水（急性、亞急性、慢性）；血管痙攣－缺血性卒中；癇性發(fā)作。非神經(jīng)系統(tǒng)：高血壓/低血壓；心肌梗死；心律失常；充血性心衰；神經(jīng)源性肺水腫；ARDS;肺不張；肺炎；胃腸道出血；貧血；靜脈血栓栓塞；出血性疾病；低鈉血癥/高鈉血癥；低鉀血癥。當(dāng)前42頁，共71頁，星期一。第四十二頁，共七十一頁。SAH后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷：再出血血管痙攣－腦缺血亞急性腦積水癇性發(fā)作低鈉血癥低鈣血癥

當(dāng)前43頁，共71頁，星期一。第四十三頁，共七十一頁。SAH后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷：

低血壓缺氧高血糖/低血糖藥物影響內(nèi)科合并癥的影響（肺炎、腎衰等）當(dāng)前44頁，共71頁，星期一。第四十四頁，共七十一頁。SAH的治療策略治療出血本身對腦部造成的原發(fā)性損傷；采取必要的、相關(guān)的一般支持療法；預(yù)防出血帶來的繼發(fā)效應(yīng)：腦血管痙攣，遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺失，腦積水治療導(dǎo)致出血的動脈瘤。當(dāng)前45頁，共71頁，星期一。第四十五頁，共七十一頁。由于神經(jīng)外科和介入治療的進(jìn)展，過去的一些觀點和治療方法正在逐漸被廢棄：抗纖溶藥物；舌下含心痛定；低鈉血癥的限制液體；破裂動脈瘤的延長夾閉；硝普鈉和其它血管擴(kuò)張劑。當(dāng)前46頁，共71頁，星期一。第四十六頁，共七十一頁。NICU-NSICU血壓：收縮壓<180mmHg

平均動脈壓：

100~120mmHg當(dāng)前47頁，共71頁，星期一。第四十七頁，共七十一頁。動脈瘤SAH的內(nèi)科處理：緊急治療（氣道支持；吸氧；輔助通氣；維持靜脈通路）其它緊急治療：密切觀察（心臟監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)護(hù)）絕對臥床限制探視（輕吸痰，小心導(dǎo)尿）穿彈力襪靜脈補(bǔ)充多種維生素清醒患者：軟食、高纖維性飲食昏迷患者：鼻飼潤便劑當(dāng)前48頁，共71頁，星期一。第四十八頁，共七十一頁。動脈瘤SAH的內(nèi)科處理：制酸劑：硫糖鋁對癥治療止痛藥（可待因，度冷?。┰俪鲅ò被核?止血芳酸？、外科夾閉、血管內(nèi)介入填塞）躁動不安（短效苯二氮卓類或巴比妥類）惡心/嘔吐（制吐藥）當(dāng)前49頁，共71頁，星期一。第四十九頁，共七十一頁。動脈瘤SAH的內(nèi)科處理：癇性發(fā)作（苯妥英鈉、苯巴比妥）心律失常（心得安、美托洛爾、鈣通道阻滯劑）神經(jīng)源性肺水腫（多巴酚丁胺）低鈉血癥（補(bǔ)液、避免利尿劑等）顱內(nèi)壓增高血管痙攣（3H療法，尼莫地平,60mg,q4h,21d）當(dāng)前50頁，共71頁，星期一。第五十頁，共七十一頁。應(yīng)用電解螺旋圈技術(shù)栓塞腦動脈瘤當(dāng)前51頁，共71頁，星期一。第五十一頁，共七十一頁。微支架和螺旋圈的放置關(guān)系當(dāng)前52頁，共71頁，星期一。第五十二頁，共七十一頁。介入治療的適應(yīng)證：年齡大；全身一般狀況較差；后循環(huán)的動脈瘤；顱底深部的動脈瘤當(dāng)前53頁，共71頁，星期一。第五十三頁，共七十一頁。采取介入或手術(shù)治療？需要神經(jīng)外科、介入科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU聯(lián)合評估當(dāng)前54頁，共71頁，星期一。第五十四頁，共七十一頁。前交通動脈瘤栓塞前后當(dāng)前55頁，共71頁，星期一。第五十五頁，共七十一頁。床突旁段動脈瘤栓塞前后當(dāng)前56頁，共71頁，星期一。第五十六頁，共七十一頁。當(dāng)前57頁，共71頁，星期一。第五十七頁，共七十一頁。低鈉血癥或低血容量2薄層雙側(cè)側(cè)腦室均有第十七頁，共七十一頁。第十四頁，共七十一頁。第六十七頁，共七十一頁。當(dāng)前27頁，共71頁，星期一。前循環(huán)大約85％；手術(shù)風(fēng)險大，介入容易；當(dāng)前19頁，共71頁，星期一。第二十四頁，共七十一頁。當(dāng)前14頁，共71頁，星期一。當(dāng)前54頁，共71頁，星期一。1/10的患者因急性顱內(nèi)壓增高而猝死；當(dāng)前54頁，共71頁，星期一。1薄層雙側(cè)側(cè)腦室均無介入治療與開顱夾閉手術(shù)相輔相成基底動脈頂端動脈瘤：手術(shù)風(fēng)險大，介入容易；MCA三根分叉部位的動脈瘤：手術(shù)容易，介入難。當(dāng)前58頁，共71頁，星期一。第五十八頁，共七十一頁。盡管介入治療有了很大的進(jìn)展，對巨大的動脈瘤和解剖位置復(fù)雜的動脈瘤，應(yīng)當(dāng)采取開顱和顯微外科夾閉手術(shù),效果確切而持久。當(dāng)前59頁，共71頁，星期一。第五十九頁，共七十一頁。動脈瘤>8～10mm瘤頸寬>4mm介入治療很難達(dá)到完全閉塞行開顱動脈瘤夾閉術(shù)。當(dāng)前60頁，共71頁，星期一。第六十頁，共七十一頁。外科手術(shù)的適應(yīng)證：寬頸動脈瘤（瘤頸/瘤頂>0.5）；伴有大的腦實質(zhì)血腫；從瘤頂和基底部發(fā)出正常的動脈分支；動脈瘤伴有局灶性占位效應(yīng)；當(dāng)前61頁，共71頁，星期一。第六十一頁，共七十一頁。當(dāng)前62頁，共71頁，星期一。第六十二頁，共七十一頁。當(dāng)前63頁，共71頁，星期一。第六十三頁，共七十一頁。當(dāng)前64頁，共71頁，星期一。第六十四頁，共七十一頁。有無SAH史，動脈瘤>10mm，每年破裂率<1%；CT、CTA、MRI、MRA、DSA第四十一頁，共七十一頁。小腦動脈與椎動脈交叉處；第六十五頁，共七十一頁。其中40％見于后循環(huán)的動脈瘤；低鈉血癥或低血容量CSF檢查仍是一種手段，只要影像確診，不必應(yīng)用。SAH后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷：先天性中膜缺損學(xué)說；當(dāng)前17頁，共71頁，星期一。破裂者的平均年齡46.由于神經(jīng)外科和介入治療的進(jìn)展，過去的一些觀點和治療方法正在逐漸被廢棄：CT腦掃描分級藥物影響當(dāng)前65頁，共71頁，星期一。第六十五頁，共七十一