護理查房禮儀及位置內(nèi)容記錄方法

護理查房禮儀及位置內(nèi)容記錄方法護理查房的分類和形式按照查房的性質(zhì)分：臨床業(yè)務(wù)性查房、教學(xué)指導(dǎo)性查房、常規(guī)評價性查房。按查房的形式和內(nèi)容分：個案護理查房、教學(xué)查房、危重搶救查房、質(zhì)量查房、健康教育查房、護理科研查房、整體護理查房、管理查房按查房級別分：護士長查房、總護士長查房、護理部主任查房。一般護士長查房1次/周，總護士長查房1次/月，護理部主任查房1次/季。一、查房時的禮儀位置在病人身邊查房護理人員站位：按病人臥位左側(cè)依次為→責(zé)任護士、高職護士、主管護士護士、實習(xí)護士。

右側(cè)依次為→主查人、（護士長、總護士長、護理部主任）

主查人：①護士長②總護士長護士長③護理部主任總護士長護士長床尾為→配合護士、查房車及用物。病人床頭左側(cè)右側(cè)床尾二、在辦公室護理查房討論時的禮儀位置會議桌主查人位于會議桌一端的正中；如為總護士長或護理部主任查房，總護士長或護理部主任應(yīng)就坐于主查人左側(cè)（中國以中為尊，以左為尊；國際禮儀：以右為尊），高年資護士應(yīng)座前排。責(zé)任護士→高職稱護士→低職稱護士→實習(xí)護士護理部主任護士長護士長總護士長總護士長護士長高年資護士→

注：

①護士長查房：護士長

②總護士長查房：總護士長、護士長

③護理部主任查房：護理部主任、總護士長、護士長三、查房禮儀1、守時是查房必須的禮貌。2、護理查房是護士的工作，配合查房并非病人的義務(wù)。3、護理查房要認(rèn)真傾聽、即時記錄和適時提問。

護理查房是檢查護理質(zhì)量、落實規(guī)章制度、提高護理質(zhì)量及護理人員業(yè)務(wù)水平的重要措施，其內(nèi)容包括基礎(chǔ)護理的落實情況、?？萍膊∽o理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實。護理查房的目的解決臨床護理工作中的問題，不斷提升?？谱o理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護士的專業(yè)能力，保持護理工作的連續(xù)性。通過護理查房建立臨床護士教育訓(xùn)練的長效機制，讓護士學(xué)習(xí)、運用臨床專科知識和技術(shù)。護理查房也是一個建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。護理查房主要對象新收危重病人住院期間病人發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危時診斷未明確或護理效果不佳的病人潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人護理查房的流程（一）主查人說明查房目的主查人安排位置先后順序入病房：主查人→責(zé)任護士→上級領(lǐng)導(dǎo)→科內(nèi)其他護士按職稱高低→其他觀摩人員，先進先出病房。責(zé)任護士雙手遞病歷給主查人，責(zé)任護士向大家匯報患者基本情況,重點說明病人現(xiàn)存護理診斷/問題、護理計劃、采取的護理措施,達到的護理效果及尚需解決的護理診斷/問題；其他護士可以做補充。大小便：腎功能不全→氨味、尿腥味酸餿味→消化不良、胃積食右側(cè)依次為→主查人、（護士長、總護士長、護理部主任）幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，搜集整理進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護理流程、了解新理論，掌握新進展的目的。主查人：①護士長呼吸：爛蘋果味→糖尿病酮癥酸中毒；按查房的形式和內(nèi)容分：個案護理查房、教學(xué)查房、危重搶救查房、質(zhì)量查房、健康教育查房、護理科研查房、整體護理查房、管理查房適中，叩擊要靈活而有彈性，叩病人的基本情況：姓名、性別、年齡、床號、診斷、入院時間、手術(shù)名稱及術(shù)后時間柔，由淺而深，由輕到重，由健側(cè)到患側(cè)。根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、高級護士XXX查房等。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。主查人安排位置先后順序入病房：主查人→責(zé)任護士→上級領(lǐng)導(dǎo)→科內(nèi)其他護士按職稱高低→其他觀摩人員，先進先出病房。適中，叩擊要靈活而有彈性，叩按照查房的性質(zhì)分：臨床業(yè)務(wù)性查房、教學(xué)指導(dǎo)性查房、常規(guī)評價性查房。護理查房的流程（二）護理體檢：主查人向病人及家屬解釋查房的目的，取得配合。主查人根據(jù)責(zé)任護士的報告和護理病歷記錄情況對病人進行詳細詢問，通過與患者交流，運用視、觸、叩、聽、問診對病人做針對性的體格檢查，并做示范性的體格檢查動作，以了解患者生命體征，為分析判斷護理問題打下基礎(chǔ)，分析護理問題準(zhǔn)確性，護理措施正確性、及時性、有效性、護理記錄完整性、健康教育工作開展情況，患者對護理工作意見和建議。檢查完畢回辦公室討論。護理體查方法（一）查體順序：從頭到腳再到神經(jīng)系統(tǒng)。

視診：一般情況：年齡，發(fā)育，營養(yǎng)，意識狀態(tài)（計算力、定向力、思維、反應(yīng)判斷：嗜睡→意識模糊→昏睡→淺昏迷→深昏迷），面容，體位，步態(tài)，姿勢等。局部情況：皮膚彈性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。護理體查方法（二）觸診：淺部觸診法：評估局部壓痛、皮下結(jié)節(jié)、肌肉中包塊、關(guān)節(jié)腔積液、淋巴結(jié)（勁后、鎖骨上、腹股溝）。深部觸診法：1、深部滑行觸診法：用于胃腸道病變及腹部包塊2、雙手觸診法：用于肝脾腎、子宮、腹部包塊。3、深壓觸診法：了解有無局部壓痛、反跳痛。4、沖擊觸診法：用于大量腹水時肝脾評估。注意事項：仰臥屈膝，兩腿略分開，站右側(cè)，手溫暖，動作輕柔，由淺而深，由輕到重，由健側(cè)到患側(cè)。護理體查方法（三）

叩診：直接叩診法：用于胸腹面積較大的病變，大量胸積液積氣。間接叩診法：叩診方向垂直，以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動為主每次扣2-3下，力量適中，叩擊要靈活而有彈性，叩診后右手中指立即抬起，以免影響振動。護理體查方法（四）聽診：1、直接聽診法2、間接聽診法護理體查方法（五）嗅診：呼吸：爛蘋果味→糖尿病酮癥酸中毒；大蒜味→有機磷農(nóng)藥中毒酸餿味→消化不良、胃積食腥臭味→肺膿腫、支擴并感染嘔吐物：強烈酸味→胃潴留糞臭味→腸梗阻大小便：腎功能不全→氨味、尿腥味護理查房的流程（三）評價與指導(dǎo)：主查人依據(jù)獲取的資料,如病人護理診斷/問題、護理計劃落實情況等相關(guān)問題組織護士進行討論，每個護士發(fā)言。主查人做出評價；如護理病歷書寫、主訴、現(xiàn)病史是否正確，進行病史評估，作出此病人的主要特點在哪？護理措施的執(zhí)行與改進方法，本疾病的治療護理新進展及國內(nèi)外對本疾病的最新報道等。護理查房要求根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、高級護士XXX查房等。并根據(jù)上級護士查房時的要求實施對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o理工作需要，由高級責(zé)任護士向其它專科或醫(yī)院?？谱o理小組提出護理會診的申請。查房后上級護士的要求可以寫在“護囑執(zhí)行單上”，班班落實。護理查房記錄的主要內(nèi)容二、在辦公室護理查房討論時的禮儀位置③護理部主任查房：護理部主任、總護士長、護士長適中，叩擊要靈活而有彈性，叩高年資護士→根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、高級護士XXX查房等。視診：直接叩診法：用于胸腹面積較大的病變，大量②總護士長護士長檢查完畢回辦公室討論。病人的陽性檢查化驗情況、病人的主要用藥、治療護理措施幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，搜集整理進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護理流程、了解新理論，掌握新進展的目的。責(zé)任護士雙手遞病歷給主查人，責(zé)任護士向大家匯報患者基本情況,重點說明病人現(xiàn)存護理診斷/問題、護理計劃、采取的護理措施,達到的護理效果及尚需解決的護理診斷/問題；護理查房也是一個建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。護理教學(xué)查房由病區(qū)的高級責(zé)任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學(xué)活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學(xué)目標(biāo)。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，搜集整理進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護理流程、了解新理論，掌握新進展的目的。護理查房記錄的主要內(nèi)容在進行查房記錄前，應(yīng)對記錄護士進行指導(dǎo)培訓(xùn)，使之把握查房記錄的程序、要點及應(yīng)達到的質(zhì)量要求，從而起到查房記錄應(yīng)有的資料作用護理查房記錄應(yīng)重點突出，記錄精練，不要泛泛地記錄所有內(nèi)容，造成記錄的負擔(dān)，只要求將以下重點內(nèi)容記錄下來即可局部情況：皮膚彈性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、高級護士XXX查房等。1、直接聽診法柔，由淺而深，由輕到重，由健側(cè)到患側(cè)。嘔吐物：強烈酸味→胃潴留幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，搜集整理進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護理流程、了解新理論，掌握新進展的目的。②總護士長護士長間接叩診法：叩診方向垂直，以掌指關(guān)節(jié)及腕直接叩診法：用于胸腹面積較大的病變，大量②總護士長查房：總護士長、護士長主查人安排位置先后順序入病房：主查人→責(zé)任護士→上級領(lǐng)導(dǎo)→科內(nèi)其他護士按職稱高低→其他觀摩人員，先進先出病房。深部觸診法：1、深部滑行觸診法：用于胃腸道病變及腹部包塊幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，搜集整理進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護理流程、了解新理論，掌握新進展的目的。③護理部主任總護士長護士長二、在辦公室護理查房討論時的禮儀位置護理查房資料重點內(nèi)容護理查房資料應(yīng)包括的重點內(nèi)容：時間、地點查房的種類參加查房的人