食管癌的綜合治療(與“食管癌”相關(guān)文檔共45張)

1、食管癌流行病學(xué)特征

2、食管癌分類、分段和分期

3、食管癌臨床表現(xiàn)

4、食管癌診斷方法

5、食管癌綜合治療

6、食管癌分期治療模式

7、隨訪食管癌2024/12/812/8/2024第1頁，共45頁。食管癌流行病學(xué)特征食管癌是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病具有明顯的地區(qū)性。我國食管癌發(fā)病率男性居各類惡性腫瘤第四位，女性為第七位，而死亡率男女均居第四位。2024/12/812/8/2024第2頁，共45頁。組織學(xué)類型上，我國及亞太地區(qū)仍以食管中段鱗癌為主，占90%以上，而和歐洲的下段腺癌為主，占50%以上。腺癌的發(fā)病率升高,鱗癌發(fā)病率無明顯改變。2024/12/812/8/2024第3頁，共45頁。病因方面，吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。國外研究顯示：對于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加3-8倍，而飲酒者增加7倍左右。在我國食管癌高發(fā)區(qū)，主要致癌危險(xiǎn)因素是致癌性亞硝胺及其前體物和某些霉菌及其毒素。

2024/12/812/8/2024第4頁，共45頁。

1、食管癌流行病學(xué)特征

2、食管癌分類、分段和分期

3、食管癌臨床表現(xiàn)

4、食管癌診斷方法

5、食管癌治療原則

食管癌2024/12/812/8/2024第5頁，共45頁。食管癌的分段、分類和分期（一）食管癌的分段：頸段胸段（上、中、下段）

2024/12/812/8/2024第6頁，共45頁。（二）食管癌的分類

1、食管癌的大體分型

早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。

中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型（最多見）、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。2024/12/812/8/2024第7頁，共45頁。

2、組織學(xué)分類：分為食管上皮來源的癌（包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌、未分化癌等）與非長皮來源的肉瘤。2024/12/812/8/2024第8頁，共45頁。（三）食管癌的分期：主要采用TNM分期2024/12/812/8/2024第9頁，共45頁。1）原發(fā)腫瘤（T）

TX原發(fā)腫瘤不能評估

T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

Tis重度不典型增生。

T1腫瘤侵及粘膜固有層、黏膜肌層或粘膜下層

T1a腫瘤侵及粘膜固有層、黏膜肌層T1b腫瘤侵及粘膜下層

T2腫瘤侵及食管肌層

T3腫瘤侵及食管纖維膜

T4腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)

T4a腫瘤侵及胸膜、心包或膈?。墒中g(shù)切除）T4b腫瘤侵及其他鄰近結(jié)構(gòu)如主動脈、椎體、氣管等（不能手術(shù)切除）2024/12/812/8/2024第10頁，共45頁。2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）

NX區(qū)域淋巴結(jié)不能評估

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：1～2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：3～6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：≧7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2024/12/812/8/2024第11頁，共45頁。3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

2024/12/812/8/2024第12頁，共45頁。2024/12/812/8/2024第13頁，共45頁。2024/12/812/8/2024第14頁，共45頁。

1、食管癌流行病學(xué)特征

2、食管癌分類、分段和分期

3、食管癌臨床表現(xiàn)

4、食管癌診斷方法

5、食管癌綜合治療

6、食管癌分期治療模式

7、隨訪食管癌2024/12/812/8/2024第15頁，共45頁。食管癌臨床表現(xiàn)早期食管癌：主要有胸骨后不適、吞咽時(shí)輕度哽噎感、異物感、悶脹感、燒灼感、食管腔內(nèi)輕度疼痛、或者進(jìn)食后食物停滯等。進(jìn)展期食管癌：進(jìn)行性吞咽困難；胸骨后疼痛；嘔吐；貧血、體重下降。2024/12/812/8/2024第16頁，共45頁。晚期食管癌：該期癥狀與腫瘤壓迫、浸潤周圍組織器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)，包括：

⑴壓迫氣管；

⑵侵犯喉返神經(jīng)；

⑶侵犯膈?。?/p>

⑷腫瘤潰破或侵犯大血管；

⑸遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

⑹惡病質(zhì)。2024/12/812/8/2024第17頁，共45頁。2021/10/3010/30/20212021/10/3010/30/2021（3）食管內(nèi)鏡超聲（EUS）：是評價(jià)食管癌臨床分期最重要的檢查手段，可準(zhǔn)確判斷食管癌外侵程度。對拒絕手術(shù)者或頸段食管癌患者，選擇同步放化療；與食管鱗癌的化療不同的是，大型III期臨床研究在以GEJ腺癌和胃癌為主要入組研究的化療領(lǐng)域做了相對充分的探索，常規(guī)的ECF及CF方案受到了挑戰(zhàn)。T2腫瘤侵及食管肌層

T3腫瘤侵及食管纖維膜

T4腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)

T4a腫瘤侵及胸膜、心包或膈?。墒中g(shù)切除）既往報(bào)道食管鱗癌術(shù)后輔助化療方案多為DDP聯(lián)合5-Fu，化療周期數(shù)為2-3周期，建議食管鱗癌術(shù)后患者參與臨床研究，進(jìn)一步闡明新藥的聯(lián)合化療在術(shù)后輔助化療中的作用。PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3%，2例患者有1-2級惡心，吉非替尼可能是完全食管癌二線治療的有效藥物。集中在I-II期研究。⑶轉(zhuǎn)移性食管癌的化療:⑵侵犯喉返神經(jīng)；（3）食管內(nèi)鏡超聲（EUS）：是評價(jià)食管癌臨床分期最重要的檢查手段，可準(zhǔn)確判斷食管癌外侵程度。食管癌食管癌國外研究顯示：對于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加3-8倍，而飲酒者增加7倍左右。

1、食管癌流行病學(xué)特征

2、食管癌分類、分段和分期

3、食管癌臨床表現(xiàn)

4、食管癌診斷方法

5、食管癌治療原則

食管癌2024/12/812/8/2024第18頁，共45頁。食管癌診斷方法1、血液生化檢查

對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。

2024/12/812/8/2024第19頁，共45頁。

2、影像學(xué)檢查

（1）食管造影檢查：食管、胃鋇餐造影X線透視檢查是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選。（2）CT檢查：頸、胸、腹部增強(qiáng)CT應(yīng)作為食管癌術(shù)前的常規(guī)檢查，主要用于食管癌臨床分期、可切除性評價(jià)、手術(shù)路徑的選擇以及術(shù)后隨訪。2024/12/812/8/2024第20頁，共45頁。（3）超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。（4）MRI和PET-CT：均不作為常規(guī)應(yīng)用。MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2024/12/812/8/2024第21頁，共45頁。3、細(xì)胞、組織病理學(xué)檢查（1）食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查：大面積普查的首選方法。（2）纖維胃（食管）鏡檢查：直視下觀察腔內(nèi)腫瘤大小、解剖定位并獲取必要的病理診斷。（3）食管內(nèi)鏡超聲（EUS）：是評價(jià)食管癌臨床分期最重要的檢查手段，可準(zhǔn)確判斷食管癌外侵程度。（4）其他：色素內(nèi)鏡、支氣管鏡、鎖骨上淋巴結(jié)活檢等。2024/12/812/8/2024第22頁，共45頁。

1、食管癌流行病學(xué)特征

2、食管癌分類、分段和分期

3、食管癌臨床表現(xiàn)

4、食管癌診斷方法

5、食管癌治療原則

食管癌2024/12/812/8/2024第23頁，共45頁。食管癌治療原則

根據(jù)患者的一般身體情況、年齡、分期、病變部位采取綜合治療手段。臨床實(shí)踐參考NCCN食管癌治療指南，并需要結(jié)合個(gè)體化特征進(jìn)行治療。第24頁，共45頁。1、根據(jù)術(shù)前分期決定治療模式Ⅰ-Ⅲ期，建議進(jìn)行多學(xué)科評估并關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況。Tis或T1a：首選內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，（EMR），或者食管癌根治術(shù)，如果行EMR，術(shù)后需內(nèi)鏡隨診。T1bN0:食管癌根治術(shù)。

第25頁，共45頁。1、根據(jù)術(shù)前分期決定治療模式

T1bN+或T2-T4a(N0-N+):能耐受手術(shù)者，目前有如下幾種選擇:

食管癌根治術(shù)（非頸段食管癌）；

術(shù)前同步放化療后手術(shù)（放療41.4-50.4GY+同步化療）；

對拒絕手術(shù)者或頸段食管癌患者，選擇同步放化療；④食管腺癌或食管鱗癌患者，術(shù)前新輔助化療可作為首選的治療方式。不能耐受手術(shù)者，可考慮化療或同步放化療或最佳支持治療。第26頁，共45頁。1、根據(jù)術(shù)前分期決定治療模式

T4b:能耐受化療者，在食管癌侵及氣管大血管或心臟時(shí)考慮單純化療，其他情況可選擇同步放化療。不能耐受化療者，姑息放療或最佳支持治療。

Ⅳ期：根據(jù)ECOG評分選擇治療模式，ECOG≦分，首選化療和（或）支持治療，ECOG>2分選擇最佳支持治療或姑息治療。

第27頁，共45頁。2、根據(jù)術(shù)后病理類型和分期決定輔助治療模式

食管鱗癌術(shù)后病理類型提示R0：無論術(shù)后N0或N+：觀察。食管腺癌術(shù)后病理類型提示R0：

T1N0:術(shù)后觀察。

T2-T4aN0：術(shù)前未接受輔助化療者，術(shù)后選擇觀察，術(shù)前接受新輔助化療者，術(shù)后選擇繼續(xù)化療。N+：可選擇術(shù)后化療，對未行術(shù)前同步放化療者，可選擇術(shù)后同步放化療。第28頁，共45頁。英國報(bào)道了一項(xiàng)III期隨機(jī)對照研究，進(jìn)行關(guān)于希羅達(dá)（X）和氟尿嘧啶（F）的比較，奧沙利鉑（O）和順鉑（C）比較在晚期GEJ腺癌、胃癌中1002例患者中的應(yīng)用，結(jié)果顯示：實(shí)用奧沙利鉑可以代替順鉑，希羅達(dá)可以代替氟尿嘧啶，有效率至少沒有下降，初步顯示了奧沙利鉑在晚期食管胃結(jié)合部腺癌的療效。食管癌T2-T4aN0：術(shù)前未接受輔助化療者，術(shù)后選擇觀察，術(shù)前接受新輔助化療者，術(shù)后選擇繼續(xù)化療。⑵輔助化療國外研究顯示：對于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加3-8倍，而飲酒者增加7倍左右。2021/10/3010/30/20211、血液生化檢查

對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。3、食管癌臨床表現(xiàn)食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。2021/10/3010/30/20212021/10/3010/30/20212、食管癌分類、分段和分期2、根據(jù)術(shù)后病理類型和分期決定輔助治療模式

食管癌術(shù)后病理提示R1：術(shù)前做過同步放化療者，術(shù)后選擇觀察，至明確發(fā)現(xiàn)進(jìn)展后治療；未做術(shù)前同步放化療者，選擇術(shù)后同步放化療。食管癌術(shù)后切緣為R2，同步放化療或化療為主的姑息治療。第29頁，共45頁。3、食管癌化療的原則

⑴新輔助化療：近幾年來，兩個(gè)前瞻性Ⅲ期隨機(jī)對照研究確定了新輔助化療在食管鱗癌中的位置。年英國醫(yī)學(xué)研究協(xié)會報(bào)道：入組802例Ⅰ-Ⅲ期可手術(shù)切除的食管癌患者，2/3的患者為食管腺癌，1/3為食管鱗癌。新輔助化療方案為DDP聯(lián)合5-Fu，無論是腺癌還是鱗癌患者，化療后手術(shù)組的總生存率都顯著高于手術(shù)組。因此，術(shù)前化療成為可手術(shù)切除食管癌治療的新標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)來自的隨機(jī)對照研究，對比了術(shù)前化療與術(shù)后化療的療效，入組330例II-Ⅲ期（T4除外）食管鱗癌患者，化療方案同前，結(jié)果為術(shù)前化療組5年生存率明顯高于術(shù)后化療組。（55%￥43%）因此推薦術(shù)前采用2周期DDP聯(lián)合5-Fu新輔助化療作為II-Ⅲ期食管鱗癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。第30頁，共45頁。3、食管癌化療的原則

食管腺癌圍手術(shù)期化療（術(shù)前化療+術(shù)后化療）的證據(jù)來自MAGIC研究。入組了503例II-Ⅲ期，可手術(shù)切除、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌、下段食管腺癌及食管胃交界處（ECG）腺癌患者，隨機(jī)分為圍術(shù)期化療組及單純手術(shù)組?；煼桨笧镋PI、DDP、5-Fu,圍手術(shù)期治療組5年生存率36%，單純手術(shù)組23%。研究證實(shí)了術(shù)前新輔助化療在胃癌中的作用，成為可切除的局部晚期的食管癌、胃癌治療中的新標(biāo)準(zhǔn)。年法國的隨機(jī)對照研究，入組224例，75%患者為可手術(shù)切除的下段食管腺癌和ECG腺癌，25%的患者為可手術(shù)切除的胃癌，方案為DDP聯(lián)合5-Fu，隨診5-7年，圍手術(shù)期化療（術(shù)前化療+術(shù)后化療）組5年生存率明顯高于術(shù)后滑輪組（38%對24%）進(jìn)一步證明可手術(shù)切除的段食管腺癌和ECG腺癌圍手術(shù)期化療的作用。第31頁，共45頁。3、食管癌化療的原則

⑵輔助化療目前食管鱗癌術(shù)后是否常規(guī)化療存有爭議。既往報(bào)道食管鱗癌術(shù)后輔助化療方案多為DDP聯(lián)合5-Fu，化療周期數(shù)為2-3周期，建議食管鱗癌術(shù)后患者參與臨床研究，進(jìn)一步闡明新藥的聯(lián)合化療在術(shù)后輔助化療中的作用。食管腺癌術(shù)后化療的證據(jù)來源于MAGIC研究和FNCLCC研究，術(shù)前新輔助化療后手術(shù)，術(shù)后化療方案沿用術(shù)前化療方案。

第32頁，共45頁。3、食管癌化療的原則

⑶轉(zhuǎn)移性食管癌的化療:

晚期食管鱗癌的化療至今仍然未能確定標(biāo)準(zhǔn)化療方案，DDP聯(lián)合5-Fu持續(xù)靜脈輸注是聯(lián)合化療的基礎(chǔ)，在DDP和（或）5-Fu基礎(chǔ)上聯(lián)合新藥PTX或CPT-11或GEM等顯示出較好的有效率和中位生存期，對經(jīng)典的DDP聯(lián)合5-Fu方案提出了挑戰(zhàn)，但大多數(shù)結(jié)果來自II期臨床試驗(yàn)，且病例數(shù)少，還需大型III期臨床試驗(yàn)對比DDP和（或）5-Fu聯(lián)合新藥與DDP和（或）5-Fu的結(jié)果，以及含鉑方案與不含鉑方案得對比。第33頁，共45頁。3、食管癌化療的原則

與食管鱗癌的化療不同的是，大型III期臨床研究在以GEJ腺癌和胃癌為主要入組研究的化療領(lǐng)域做了相對充分的探索，常規(guī)的ECF及CF方案受到了挑戰(zhàn)。第34頁，共45頁。3、食管癌化療的原則

英國報(bào)道了一項(xiàng)III期隨機(jī)對照研究，進(jìn)行關(guān)于希羅達(dá)（X）和氟尿嘧啶（F）的比較，奧沙利鉑（O）和順鉑（C）比較在晚期GEJ腺癌、胃癌中1002例患者中的應(yīng)用，結(jié)果顯示：實(shí)用奧沙利鉑可以代替順鉑，希羅達(dá)可以代替氟尿嘧啶，有效率至少沒有下降，初步顯示了奧沙利鉑在晚期食管胃結(jié)合部腺癌的療效。第35頁，共45頁。3、食管癌的靶向治療

集中在I-II期研究。吉非替尼治療晚期食管癌的II期研究，入組了27例，全部患者為食管腺癌或GEJ腺癌，予500Mmg/d吉非替尼，緩解率11%，疾病控制率37%，中位無進(jìn)展生存期4.5個(gè)月。III級腹瀉和皮疹的發(fā)生率分別為11.1%和18.3%，2例患者有1-2級惡心，吉非替尼可能是完全食管癌二線治療的有效藥物。第36頁，共45頁。3、食管癌的靶向治療

厄洛替尼單藥治療GEJ腺癌及胃腺癌的II期臨床研究報(bào)道。入組68例，其中GEJ腺癌43例，予厄洛替尼150mg/d。每8周影像學(xué)評價(jià)療效，GEJ腺癌組有1例完全緩解，4例部分緩解，5例病情穩(wěn)定，疾病控制率23.25%，厄洛替尼可能是對GEJ腺癌更有效。第37頁，共45頁。3、食管癌的靶向治療

年一項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)，入組了594例HER-2陽性的胃癌或GEJ腺癌，隨機(jī)接受曲妥珠單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)氟尿嘧啶或卡培他濱+順鉑或單獨(dú)化療6周期，之后曲妥珠單抗持續(xù)給藥直到疾病進(jìn)展。結(jié)果曲妥珠單抗成為抗HER-2陽性GEJ腺癌或胃癌的新標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。第38頁，共45頁。食管癌的預(yù)后手術(shù)切除的食管癌，預(yù)后不良因素包括：低分化，脈管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性。食管癌根治術(shù)5年生存率30%-40%。晚期轉(zhuǎn)移性食管癌預(yù)后更差，中位生存期6-10個(gè)月。第39頁，共45頁。

1、食管癌流行病學(xué)特征

2、食管癌分類、分段和分期

3、食管癌臨床表現(xiàn)

4、食管癌診斷方法

5、食管癌綜合治療

6、食管癌分期治療模式

7、隨訪食管癌2024/12/812/8/2024第40頁，共45頁。2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）

NX區(qū)域淋巴結(jié)不能評估

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：1～2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：3～6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：≧7枚區(qū)域淋巴結(jié)