中心靜脈置管和測(cè)壓

中心靜脈置管和測(cè)壓中心靜脈置管與測(cè)壓內(nèi)容提要 一.中心靜脈置管 二.常用置管操作及注意事項(xiàng) 三.中心靜脈置管后相關(guān)問(wèn)題 四.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈置管的定義

中心靜脈置管是指經(jīng)任何一條靜脈插管使其尖端達(dá)到中心靜脈,特別是上腔靜脈。

中心靜脈置管應(yīng)用范圍監(jiān)測(cè)中心靜脈壓靜脈輸液、給藥、輸血、快速擴(kuò)容完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)抽取靜脈血標(biāo)本、經(jīng)靜脈抽吸空氣放血、血漿置換、血透及血濾插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及放置起搏導(dǎo)管禁忌癥下列情況應(yīng)慎重溶栓治療或出血傾向明顯的病人局部穿刺點(diǎn)破潰感染肝素過(guò)敏無(wú)絕對(duì)禁忌證中心靜脈置管途徑常用途徑：頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈

其他途徑：頸外靜脈頭靜脈或貴要靜脈（PICC）

PICC

(Peripherallyinsertedcentralcatheter)

（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）右頸內(nèi)靜脈為首選

各途徑優(yōu)缺點(diǎn)比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈出血時(shí)易于壓迫穿破胸膜機(jī)會(huì)較鎖骨下靜脈少鎖骨下靜脈解剖標(biāo)志清楚，肥胖和水腫無(wú)影響不會(huì)引起頸部結(jié)構(gòu)損傷便于固定和覆蓋敷料對(duì)患者頸部和上肢限制少，舒適股靜脈出血易于直接壓迫無(wú)氣胸并發(fā)癥誤穿頸動(dòng)脈可能引起氣胸可能誤傷迷走神經(jīng)、臂從、胸導(dǎo)管氣管切開(kāi)時(shí)容易引起感染可能引起空氣栓塞肥胖和水腫患者解剖標(biāo)志不清楚出血和誤穿動(dòng)脈時(shí)不能直接壓迫止血易造成氣胸和血胸可能引起空氣栓塞導(dǎo)管可能異位至頸內(nèi)靜脈有時(shí)導(dǎo)管不易通過(guò)第一肋與鎖骨之間狹窄的間隙，致置管或調(diào)整導(dǎo)管位置困難難以保持無(wú)菌，感染危險(xiǎn)性增加下肢難以絕對(duì)固定，易致導(dǎo)管移動(dòng)下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增加距右心房遠(yuǎn)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓困難置管常見(jiàn)類型單腔深靜脈置管雙腔深靜脈置管雙腔血濾管三腔深靜脈置管肺動(dòng)脈漂浮PICC導(dǎo)管內(nèi)容提要 一.中心靜脈置管 二.常用置管操作及注意事項(xiàng) 三.中心靜脈置管后相關(guān)問(wèn)題 四.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)置管前準(zhǔn)備(1)

1.病人準(zhǔn)備了解病史溶栓治療及出血傾向局部手術(shù)、畸形或骨折、已知的靜脈變異局部穿刺點(diǎn)有無(wú)破潰感染取得配合清醒病人應(yīng)作好解釋工作煩躁病人應(yīng)充分鎮(zhèn)靜置管前準(zhǔn)備(2)

2.器械準(zhǔn)備穿刺包：彎盤(pán)、鑷子、針、線、紗布、手術(shù)巾、尖刀等導(dǎo)管包：穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張子、鈍頭傳感探頭、導(dǎo)管、尖刀、固定器等測(cè)壓裝置：監(jiān)護(hù)儀插件、導(dǎo)線、換能器、肝素生理鹽水加壓袋或簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置其它：一次性注射器、局麻藥、無(wú)菌手套及消毒用品頸內(nèi)靜脈置管1.解剖特點(diǎn)：

位于頸總動(dòng)脈外側(cè)，大部分被胸鎖乳突肌掩蓋上段---胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)中斷---胸鎖乳突肌兩個(gè)頭后方下段---胸鎖乳突肌胸骨頭鎖骨頭構(gòu)成的頸動(dòng)脈三角內(nèi)2.頸內(nèi)靜脈的毗鄰結(jié)構(gòu)與頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)伴行末端后方有鎖骨下動(dòng)脈、膈神經(jīng)及胸膜頂左側(cè)頸動(dòng)脈鞘后方第七頸椎高度有胸導(dǎo)管穿刺可能損傷上訴結(jié)構(gòu)，引起相關(guān)并發(fā)癥3.頸內(nèi)靜脈置管病人體位選擇體位：去枕仰臥，頭后仰20o-30o，頭低15o-30o，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)頭低位可保持靜脈充盈，減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性坐位是非常規(guī)體位4.穿刺路徑與穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)鎖骨下靜脈置管1.鎖骨下靜脈解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

鎖骨下靜脈位于第一肋骨上方，在鎖骨內(nèi)下1/3走行，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭靜脈2.鎖骨下靜脈毗鄰結(jié)構(gòu)胸膜頂位于鎖骨下靜脈下方左側(cè)胸導(dǎo)管及右側(cè)淋巴管在靠近頸內(nèi)靜脈交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣與鎖骨下動(dòng)脈伴行。穿刺可能損傷上訴結(jié)構(gòu)，引起相關(guān)并發(fā)癥3.鎖骨下靜脈置管病人體位病人體位：可在兩肩胛下墊入一小毛巾卷，以利與肩胛骨充分外展，鎖骨及第一肋間隙增寬余同頸內(nèi)靜脈置管4.鎖骨下靜脈置管穿刺途徑

鎖骨上法：穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣與鎖骨夾角的平分線穿刺方向：對(duì)側(cè)乳頭

鎖骨下法：

穿刺點(diǎn)：鎖骨中點(diǎn)或稍內(nèi)側(cè)，鎖骨下1cm處穿刺方向：胸骨上切跡鎖骨下靜脈置管穿刺途徑鎖骨上法鎖骨下法穿刺點(diǎn)：鎖骨中點(diǎn)或稍內(nèi)側(cè)，鎖骨下1cm處穿刺方向：胸骨上切跡穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣與鎖骨夾角的平分線穿刺方向：對(duì)側(cè)乳頭股靜脈置管1.解剖特點(diǎn)：全程與股動(dòng)脈伴行，至股三角底部轉(zhuǎn)至股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，自腹股溝中點(diǎn)后方移行為髂外動(dòng)脈股靜脈置管2.病人體位：仰臥位，大腿外旋并30O外轉(zhuǎn)，膝蓋稍彎曲3.穿刺途徑：穿刺點(diǎn)：腹股溝中點(diǎn)，股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶下2cm-3cm。如動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及，可按下述方法確定穿刺點(diǎn)。在髂前上棘與恥骨聯(lián)合間作一連線，其中點(diǎn)有股動(dòng)脈穿過(guò)，于此中點(diǎn)下2cm-3cm處的內(nèi)側(cè)穿刺方向：向臍或劍突的方向操作過(guò)程（以頸內(nèi)靜脈中間路徑為例）常規(guī)戴手套、消毒、鋪巾意識(shí)清醒病人以2%利多卡因局部麻醉并試穿成功，明確進(jìn)針深度及方向（進(jìn)針角度30°-45°）換用穿刺針沿試穿途徑帶負(fù)壓進(jìn)針，至回抽見(jiàn)靜脈血暢，固定穿刺針置入導(dǎo)絲（深度〈30cm，以不進(jìn)入心臟為限）導(dǎo)絲固定，抽出穿刺針擴(kuò)張皮膚及皮下（可用尖刀切開(kāi)皮膚）置入導(dǎo)管退出導(dǎo)絲并同時(shí)用手封堵導(dǎo)管口回抽見(jiàn)靜脈血暢，肝素生理鹽水沖管調(diào)整置管深度，固定、消毒、覆蓋上訴過(guò)程注意無(wú)菌操作Seldinger法置入導(dǎo)管操作過(guò)程(不同點(diǎn))鎖骨下靜脈

不同點(diǎn)：麻醉針較短，一般不能試穿到靜脈穿次針從鎖骨與第一肋骨的間隙進(jìn)入，與額面成30o-35o角。當(dāng)針頭處及骨質(zhì)時(shí)，將其轉(zhuǎn)向深部避開(kāi)骨質(zhì)，通過(guò)間隙后，將注射器及針頭轉(zhuǎn)至與胸壁幾乎平行之角度，帶負(fù)壓向胸骨上切跡進(jìn)針置入導(dǎo)絲時(shí)J端向著將要置入血管的方向（病人足的方向）操作過(guò)程(不同點(diǎn))股靜脈不同點(diǎn)：因距心臟較遠(yuǎn)(穿刺點(diǎn)距心房30-40cm），導(dǎo)絲及導(dǎo)管可置入較深置管深度

根據(jù)患者身高和置管位置估計(jì)InsertionofcatheterCathetertipUpperaccessLoweraccessCathetertip穿刺中注意事項(xiàng)(1)穿刺前應(yīng)作好準(zhǔn)備工作選擇穿刺點(diǎn)：摸清解剖標(biāo)志及動(dòng)脈搏動(dòng)，可用左手兩指將動(dòng)脈壓向后下方注入麻醉藥前應(yīng)先回抽，防止誤入血管穿刺針固定確實(shí)，防止針尖移動(dòng)如穿刺過(guò)程中出現(xiàn)心律失常，應(yīng)懷疑導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入心臟，將其部分退出抽出穿刺針及擴(kuò)張子時(shí)應(yīng)確保導(dǎo)絲固定不動(dòng)，檢查導(dǎo)絲深度，確定其在血管內(nèi)穿刺中注意事項(xiàng)(2)置入擴(kuò)張子時(shí)應(yīng)撐緊穿刺部位皮膚，單方向旋轉(zhuǎn)進(jìn)入,避免使擴(kuò)張子進(jìn)入靜脈用尖刀切皮時(shí)刀應(yīng)背向?qū)Ыz，避免將其切斷置入導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)絲必須伸出導(dǎo)管末端，并同時(shí)將其拉出置管到位應(yīng)盡快沖管，防止血栓形成，各腔均應(yīng)沖洗當(dāng)導(dǎo)絲前端已通過(guò)針尖時(shí)，勿單獨(dú)將導(dǎo)絲抽回，已免將其割斷或損壞穿刺成功與否于病人體位及穿刺點(diǎn)選擇關(guān)系重大如何確定穿入動(dòng)脈或靜脈一般靜脈血色暗紅，動(dòng)脈血色鮮紅，但血色并不是穿到靜脈的可靠指征。如不能確定，可用以下方法判斷：

將鈍頭傳感探頭通過(guò)穿刺針閥門或?qū)⑨樛裁撻_(kāi)針頭。如有搏動(dòng)血流常是穿入動(dòng)脈的指證也可接換能器觀察壓力波形來(lái)判斷誤穿入動(dòng)脈的處理方法用拇指按壓穿刺點(diǎn)5-15分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間直至確定無(wú)出血以防止血腫形成，必要時(shí)加壓包扎如血腫較大影響局部解剖結(jié)構(gòu)的判斷，再穿刺困難，可更換穿刺部位應(yīng)立即拔出穿刺針或?qū)Ч軐?dǎo)管拔除時(shí)機(jī)：無(wú)須繼續(xù)置管或出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥步驟：去掉敷料（為避免切斷導(dǎo)管，不要用剪刀去除敷料）局部消毒、剪除縫線、平行于皮膚緩慢拔出導(dǎo)管不透氣紗布加壓覆蓋穿刺點(diǎn)，直到穿刺點(diǎn)無(wú)血液流出紗布保持密封至少48-72小時(shí)，直到穿刺點(diǎn)完全閉合，保證無(wú)空氣進(jìn)入拔出導(dǎo)管后應(yīng)檢查導(dǎo)管是否完整內(nèi)容提要 一.中心靜脈置管 二.常用置管操作及注意事項(xiàng) 三.中心靜脈置管后相關(guān)問(wèn)題 四.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)置管位置判斷導(dǎo)管合適位置：RA與上腔靜脈交接以上，并與血管壁平行，如導(dǎo)管留置于RA或RV，可能造成心臟穿孔、心律失常、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥位置判斷：必須經(jīng)X-線胸片證實(shí)，遠(yuǎn)端應(yīng)在氣管隆突以上頸內(nèi)、鎖骨下置管理想位置—上腔靜脈與RA交界上1-2cm導(dǎo)管位置需經(jīng)X線證實(shí)異位的導(dǎo)管尖端鎖骨下－頸內(nèi)導(dǎo)管置管后護(hù)理(1)輸液護(hù)理：管道連接牢固，避免打折、扭曲輸液結(jié)束用肝素生理鹽水封管控制輸液速度（過(guò)快－肺水腫、過(guò)慢－堵管）血管活性藥物單獨(dú)通路勻速輸入盡量避免由中心靜脈輸注血制品，必要時(shí)間斷生理鹽水沖洗置管后護(hù)理(2)感染預(yù)防：穿刺部位換藥至少每日一次保持測(cè)壓及輸液系統(tǒng)密閉輸液或靜推藥物時(shí)應(yīng)消毒接口處，三通和導(dǎo)管內(nèi)不能存有血跡輸注營(yíng)養(yǎng)液及血制品后應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管拔管護(hù)理：

拔管前常規(guī)進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部、導(dǎo)管血、外周血、剪下導(dǎo)管前端3cm-5cm的細(xì)菌培養(yǎng)中心靜脈置管并發(fā)癥及防治(1)1.插管并發(fā)癥：出血/血腫：見(jiàn)前氣胸/血胸：操作規(guī)范，有血、氣胸形成根據(jù)病情穿刺抽吸或閉式引流處理一過(guò)性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯：避免導(dǎo)絲或?qū)Ч懿迦脒^(guò)深，如發(fā)生應(yīng)立即將其退出心臟神經(jīng)淋巴管損傷：臂叢、膈神經(jīng)、胸導(dǎo)管等其它：氣栓、肺動(dòng)脈破裂、導(dǎo)管打結(jié)、瓣膜損傷、心臟穿孔、填塞等中心靜脈置管并發(fā)癥及防治(2)2.留管并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)感染：留管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（>72h感染發(fā)生率明顯上升）注意局部換藥及無(wú)菌操作，懷疑時(shí)應(yīng)拔管血栓形成/栓塞及管道阻塞：導(dǎo)管進(jìn)入心臟易形成血栓，護(hù)理不當(dāng)造成阻管應(yīng)拔除心律失常/傳導(dǎo)阻滯：確保導(dǎo)管不在心臟內(nèi)其它：肺栓塞/梗死、瓣膜損傷、心內(nèi)膜炎、肺動(dòng)脈破裂、血小板減少等導(dǎo)管相關(guān)感染含義：導(dǎo)管引起的全身感染插管部位感染表現(xiàn)：缺乏特異性高熱、寒戰(zhàn)，穿刺局部紅、腫、 痛、皮溫升高常見(jiàn)致病菌：葡萄球菌治療：導(dǎo)管的拔除和更換

全身抗生素治療

中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈穿刺失敗1.765.6部位錯(cuò)誤血栓形成栓塞靜脈炎敗血癥動(dòng)脈損傷氣胸血胸病死率內(nèi)容提要 一.中心靜脈置管 二.常用置管操作及注意事項(xiàng) 三.中心靜脈置管后相關(guān)問(wèn)題 四.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的定義通常將右心房和胸腔內(nèi)大靜脈（上、下腔靜脈）的壓力稱為中心靜脈壓縮寫(xiě)為CVP:centralvenouspressureCVP的水平取決于心臟射血能力和靜脈回心血量的關(guān)系正常范圍：4-12cmH2O持續(xù)監(jiān)測(cè)觀察壓力動(dòng)態(tài)變化比單次測(cè)定的絕對(duì)值更有意義監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的測(cè)壓裝置1.簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置測(cè)壓系統(tǒng)準(zhǔn)備壓力傳感器的連接監(jiān)護(hù)儀設(shè)置參照點(diǎn)的選擇及調(diào)零測(cè)壓系統(tǒng)阻尼檢測(cè)測(cè)壓系統(tǒng)的通暢及沖洗間斷沖洗：連續(xù)沖洗：加壓袋300mmHg1～2U/ml肝素生理鹽水3ml/h測(cè)壓注意事項(xiàng)置管位置正確阻尼正常：測(cè)壓前先調(diào)零參照點(diǎn)正確：換能器或測(cè)壓管0點(diǎn)的位置在病人右心房水平，平臥時(shí)在腋中線第四前肋間安靜時(shí)測(cè)壓：劇咳、嘔吐、躁動(dòng)及快速輸液均會(huì)影響測(cè)定值雙腔或多腔導(dǎo)管應(yīng)選擇頂端腔監(jiān)測(cè)壓力

中心靜脈壓力波形分析(1)1.正常波形:三峰兩谷

a波：心房收縮產(chǎn)生

c波：三尖瓣關(guān)閉時(shí)引起右房壓力輕微增加

x波：反映右心房舒張時(shí)壓力減少

v波：心室收縮時(shí)心房被動(dòng)充盈

y波：三尖瓣開(kāi)放，右心房快速排空中心靜脈壓力波形分析(2)呼吸時(shí)CVP波形變化：吸氣：壓力波幅降低