中心靜脈置管和測壓

中心靜脈置管和測壓中心靜脈置管與測壓內容提要 一.中心靜脈置管 二.常用置管操作及注意事項 三.中心靜脈置管后相關問題 四.中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈置管的定義

中心靜脈置管是指經任何一條靜脈插管使其尖端達到中心靜脈,特別是上腔靜脈。

中心靜脈置管應用范圍監(jiān)測中心靜脈壓靜脈輸液、給藥、輸血、快速擴容完全胃腸外營養(yǎng)抽取靜脈血標本、經靜脈抽吸空氣放血、血漿置換、血透及血濾插入肺動脈導管及放置起搏導管禁忌癥下列情況應慎重溶栓治療或出血傾向明顯的病人局部穿刺點破潰感染肝素過敏無絕對禁忌證中心靜脈置管途徑常用途徑：頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈

其他途徑：頸外靜脈頭靜脈或貴要靜脈（PICC）

PICC

(Peripherallyinsertedcentralcatheter)

（經外周靜脈置入中心靜脈導管）右頸內靜脈為首選

各途徑優(yōu)缺點比較優(yōu)點缺點頸內靜脈出血時易于壓迫穿破胸膜機會較鎖骨下靜脈少鎖骨下靜脈解剖標志清楚，肥胖和水腫無影響不會引起頸部結構損傷便于固定和覆蓋敷料對患者頸部和上肢限制少，舒適股靜脈出血易于直接壓迫無氣胸并發(fā)癥誤穿頸動脈可能引起氣胸可能誤傷迷走神經、臂從、胸導管氣管切開時容易引起感染可能引起空氣栓塞肥胖和水腫患者解剖標志不清楚出血和誤穿動脈時不能直接壓迫止血易造成氣胸和血胸可能引起空氣栓塞導管可能異位至頸內靜脈有時導管不易通過第一肋與鎖骨之間狹窄的間隙，致置管或調整導管位置困難難以保持無菌，感染危險性增加下肢難以絕對固定，易致導管移動下肢深靜脈血栓形成的危險性增加距右心房遠，監(jiān)測中心靜脈壓困難置管常見類型單腔深靜脈置管雙腔深靜脈置管雙腔血濾管三腔深靜脈置管肺動脈漂浮PICC導管內容提要 一.中心靜脈置管 二.常用置管操作及注意事項 三.中心靜脈置管后相關問題 四.中心靜脈壓監(jiān)測置管前準備(1)

1.病人準備了解病史溶栓治療及出血傾向局部手術、畸形或骨折、已知的靜脈變異局部穿刺點有無破潰感染取得配合清醒病人應作好解釋工作煩躁病人應充分鎮(zhèn)靜置管前準備(2)

2.器械準備穿刺包：彎盤、鑷子、針、線、紗布、手術巾、尖刀等導管包：穿刺針、導絲、擴張子、鈍頭傳感探頭、導管、尖刀、固定器等測壓裝置：監(jiān)護儀插件、導線、換能器、肝素生理鹽水加壓袋或簡易測壓裝置其它：一次性注射器、局麻藥、無菌手套及消毒用品頸內靜脈置管1.解剖特點：

位于頸總動脈外側，大部分被胸鎖乳突肌掩蓋上段---胸鎖乳突肌胸骨頭內側中斷---胸鎖乳突肌兩個頭后方下段---胸鎖乳突肌胸骨頭鎖骨頭構成的頸動脈三角內2.頸內靜脈的毗鄰結構與頸內動脈、頸總動脈、迷走神經伴行末端后方有鎖骨下動脈、膈神經及胸膜頂左側頸動脈鞘后方第七頸椎高度有胸導管穿刺可能損傷上訴結構，引起相關并發(fā)癥3.頸內靜脈置管病人體位選擇體位：去枕仰臥，頭后仰20o-30o，頭低15o-30o，頭轉向對側頭低位可保持靜脈充盈，減少空氣栓塞的危險性坐位是非常規(guī)體位4.穿刺路徑與穿刺點選擇穿刺點鎖骨下靜脈置管1.鎖骨下靜脈解剖結構特點

鎖骨下靜脈位于第一肋骨上方，在鎖骨內下1/3走行，與頸內靜脈匯合成頭靜脈2.鎖骨下靜脈毗鄰結構胸膜頂位于鎖骨下靜脈下方左側胸導管及右側淋巴管在靠近頸內靜脈交界處進入鎖骨下靜脈上緣與鎖骨下動脈伴行。穿刺可能損傷上訴結構，引起相關并發(fā)癥3.鎖骨下靜脈置管病人體位病人體位：可在兩肩胛下墊入一小毛巾卷，以利與肩胛骨充分外展，鎖骨及第一肋間隙增寬余同頸內靜脈置管4.鎖骨下靜脈置管穿刺途徑

鎖骨上法：穿刺點：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣與鎖骨夾角的平分線穿刺方向：對側乳頭

鎖骨下法：

穿刺點：鎖骨中點或稍內側，鎖骨下1cm處穿刺方向：胸骨上切跡鎖骨下靜脈置管穿刺途徑鎖骨上法鎖骨下法穿刺點：鎖骨中點或稍內側，鎖骨下1cm處穿刺方向：胸骨上切跡穿刺點：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣與鎖骨夾角的平分線穿刺方向：對側乳頭股靜脈置管1.解剖特點：全程與股動脈伴行，至股三角底部轉至股動脈內側，自腹股溝中點后方移行為髂外動脈股靜脈置管2.病人體位：仰臥位，大腿外旋并30O外轉，膝蓋稍彎曲3.穿刺途徑：穿刺點：腹股溝中點，股動脈搏動最強點內側，腹股溝韌帶下2cm-3cm。如動脈搏動不能捫及，可按下述方法確定穿刺點。在髂前上棘與恥骨聯合間作一連線，其中點有股動脈穿過，于此中點下2cm-3cm處的內側穿刺方向：向臍或劍突的方向操作過程（以頸內靜脈中間路徑為例）常規(guī)戴手套、消毒、鋪巾意識清醒病人以2%利多卡因局部麻醉并試穿成功，明確進針深度及方向（進針角度30°-45°）換用穿刺針沿試穿途徑帶負壓進針，至回抽見靜脈血暢，固定穿刺針置入導絲（深度〈30cm，以不進入心臟為限）導絲固定，抽出穿刺針擴張皮膚及皮下（可用尖刀切開皮膚）置入導管退出導絲并同時用手封堵導管口回抽見靜脈血暢，肝素生理鹽水沖管調整置管深度，固定、消毒、覆蓋上訴過程注意無菌操作Seldinger法置入導管操作過程(不同點)鎖骨下靜脈

不同點：麻醉針較短，一般不能試穿到靜脈穿次針從鎖骨與第一肋骨的間隙進入，與額面成30o-35o角。當針頭處及骨質時，將其轉向深部避開骨質，通過間隙后，將注射器及針頭轉至與胸壁幾乎平行之角度，帶負壓向胸骨上切跡進針置入導絲時J端向著將要置入血管的方向（病人足的方向）操作過程(不同點)股靜脈不同點：因距心臟較遠(穿刺點距心房30-40cm），導絲及導管可置入較深置管深度

根據患者身高和置管位置估計InsertionofcatheterCathetertipUpperaccessLoweraccessCathetertip穿刺中注意事項(1)穿刺前應作好準備工作選擇穿刺點：摸清解剖標志及動脈搏動，可用左手兩指將動脈壓向后下方注入麻醉藥前應先回抽，防止誤入血管穿刺針固定確實，防止針尖移動如穿刺過程中出現心律失常，應懷疑導絲或導管進入心臟，將其部分退出抽出穿刺針及擴張子時應確保導絲固定不動，檢查導絲深度，確定其在血管內穿刺中注意事項(2)置入擴張子時應撐緊穿刺部位皮膚，單方向旋轉進入,避免使擴張子進入靜脈用尖刀切皮時刀應背向導絲，避免將其切斷置入導管時導絲必須伸出導管末端，并同時將其拉出置管到位應盡快沖管，防止血栓形成，各腔均應沖洗當導絲前端已通過針尖時，勿單獨將導絲抽回，已免將其割斷或損壞穿刺成功與否于病人體位及穿刺點選擇關系重大如何確定穿入動脈或靜脈一般靜脈血色暗紅，動脈血色鮮紅，但血色并不是穿到靜脈的可靠指征。如不能確定，可用以下方法判斷：

將鈍頭傳感探頭通過穿刺針閥門或將針筒脫開針頭。如有搏動血流常是穿入動脈的指證也可接換能器觀察壓力波形來判斷誤穿入動脈的處理方法用拇指按壓穿刺點5-15分鐘或更長時間直至確定無出血以防止血腫形成，必要時加壓包扎如血腫較大影響局部解剖結構的判斷，再穿刺困難，可更換穿刺部位應立即拔出穿刺針或導管導管拔除時機：無須繼續(xù)置管或出現導管相關并發(fā)癥步驟：去掉敷料（為避免切斷導管，不要用剪刀去除敷料）局部消毒、剪除縫線、平行于皮膚緩慢拔出導管不透氣紗布加壓覆蓋穿刺點，直到穿刺點無血液流出紗布保持密封至少48-72小時，直到穿刺點完全閉合，保證無空氣進入拔出導管后應檢查導管是否完整內容提要 一.中心靜脈置管 二.常用置管操作及注意事項 三.中心靜脈置管后相關問題 四.中心靜脈壓監(jiān)測置管位置判斷導管合適位置：RA與上腔靜脈交接以上，并與血管壁平行，如導管留置于RA或RV，可能造成心臟穿孔、心律失常、血栓形成等嚴重并發(fā)癥位置判斷：必須經X-線胸片證實，遠端應在氣管隆突以上頸內、鎖骨下置管理想位置—上腔靜脈與RA交界上1-2cm導管位置需經X線證實異位的導管尖端鎖骨下－頸內導管置管后護理(1)輸液護理：管道連接牢固，避免打折、扭曲輸液結束用肝素生理鹽水封管控制輸液速度（過快－肺水腫、過慢－堵管）血管活性藥物單獨通路勻速輸入盡量避免由中心靜脈輸注血制品，必要時間斷生理鹽水沖洗置管后護理(2)感染預防：穿刺部位換藥至少每日一次保持測壓及輸液系統(tǒng)密閉輸液或靜推藥物時應消毒接口處，三通和導管內不能存有血跡輸注營養(yǎng)液及血制品后應用生理鹽水沖洗導管拔管護理：

拔管前常規(guī)進行穿刺點局部、導管血、外周血、剪下導管前端3cm-5cm的細菌培養(yǎng)中心靜脈置管并發(fā)癥及防治(1)1.插管并發(fā)癥：出血/血腫：見前氣胸/血胸：操作規(guī)范，有血、氣胸形成根據病情穿刺抽吸或閉式引流處理一過性心律失常、心臟傳導阻滯：避免導絲或導管插入過深，如發(fā)生應立即將其退出心臟神經淋巴管損傷：臂叢、膈神經、胸導管等其它：氣栓、肺動脈破裂、導管打結、瓣膜損傷、心臟穿孔、填塞等中心靜脈置管并發(fā)癥及防治(2)2.留管并發(fā)癥：導管相關感染：留管時間不宜過長（>72h感染發(fā)生率明顯上升）注意局部換藥及無菌操作，懷疑時應拔管血栓形成/栓塞及管道阻塞：導管進入心臟易形成血栓，護理不當造成阻管應拔除心律失常/傳導阻滯：確保導管不在心臟內其它：肺栓塞/梗死、瓣膜損傷、心內膜炎、肺動脈破裂、血小板減少等導管相關感染含義：導管引起的全身感染插管部位感染表現：缺乏特異性高熱、寒戰(zhàn)，穿刺局部紅、腫、 痛、皮溫升高常見致病菌：葡萄球菌治療：導管的拔除和更換

全身抗生素治療

中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥并發(fā)癥頸內靜脈鎖骨下靜脈穿刺失敗1.765.6部位錯誤血栓形成栓塞靜脈炎敗血癥動脈損傷氣胸血胸病死率內容提要 一.中心靜脈置管 二.常用置管操作及注意事項 三.中心靜脈置管后相關問題 四.中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓的定義通常將右心房和胸腔內大靜脈（上、下腔靜脈）的壓力稱為中心靜脈壓縮寫為CVP:centralvenouspressureCVP的水平取決于心臟射血能力和靜脈回心血量的關系正常范圍：4-12cmH2O持續(xù)監(jiān)測觀察壓力動態(tài)變化比單次測定的絕對值更有意義監(jiān)測中心靜脈壓的測壓裝置1.簡易測壓裝置測壓系統(tǒng)準備壓力傳感器的連接監(jiān)護儀設置參照點的選擇及調零測壓系統(tǒng)阻尼檢測測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗間斷沖洗：連續(xù)沖洗：加壓袋300mmHg1～2U/ml肝素生理鹽水3ml/h測壓注意事項置管位置正確阻尼正常：測壓前先調零參照點正確：換能器或測壓管0點的位置在病人右心房水平，平臥時在腋中線第四前肋間安靜時測壓：劇咳、嘔吐、躁動及快速輸液均會影響測定值雙腔或多腔導管應選擇頂端腔監(jiān)測壓力

中心靜脈壓力波形分析(1)1.正常波形:三峰兩谷

a波：心房收縮產生

c波：三尖瓣關閉時引起右房壓力輕微增加

x波：反映右心房舒張時壓力減少

v波：心室收縮時心房被動充盈

y波：三尖瓣開放，右心房快速排空中心靜脈壓力波形分析(2)呼吸時CVP波形變化：吸氣：壓力波幅降低