2023年海南省醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范

海南省醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范（征求意見稿）

第一部分護(hù)理工作制度與人員崗位職責(zé)

第一章護(hù)理組織管理體系

1.醫(yī)院護(hù)理管理組織架構(gòu)

LL護(hù)理行政管理架構(gòu)

院長(zhǎng)

]

護(hù)理副院長(zhǎng)（或主管副院長(zhǎng)）

護(hù)理利主任

V

科護(hù)士長(zhǎng)

病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)

組長(zhǎng)

1.2.護(hù)理技術(shù)管理架構(gòu)

護(hù)理部主任

護(hù)理管理委員會(huì)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)護(hù)士培訓(xùn)與科研?？谱o(hù)理管理護(hù)士維權(quán)工作安全管理

改進(jìn)委員會(huì)管理委員會(huì)委員會(huì)委員會(huì)委員會(huì)

2.醫(yī)院護(hù)理管理體制

2.1.垂直管理體制

醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)-護(hù)理副院長(zhǎng)（主管副院長(zhǎng)）-領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任（總

護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)制，下設(shè)科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)（或?qū)？疲┳o(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理，二

級(jí)醫(yī)院可以護(hù)理部主任（總護(hù)士長(zhǎng)）-病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理。護(hù)理部主

任參加醫(yī)院辦公會(huì)。護(hù)理部主任為直線領(lǐng)導(dǎo)，建立垂直的護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)

體制。在垂直管理體制中，護(hù)理隊(duì)伍由護(hù)理部垂直管理，在人事部門的

配合下，護(hù)理部行使對(duì)護(hù)理人員的調(diào)入、調(diào)出、晉升、提級(jí)、選拔、任

免、獎(jiǎng)懲、考核以及新上崗護(hù)士的院內(nèi)分配的直接人事權(quán)，并提出意見,

按有關(guān)規(guī)定辦理。

2.2.層級(jí)管理體制

建立護(hù)理人員的層級(jí)管理體制，是根據(jù)護(hù)理人員的不同能級(jí)（或職

稱），設(shè)立?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士等不同層級(jí)護(hù)理崗位，給予

不同的工作權(quán)限和待遇（崗位津貼等），履行不同的崗位職責(zé)和工作任

務(wù)，從而保證護(hù)理質(zhì)量和安全。

第二章護(hù)理工作制度

1.護(hù)理管理工作制度

1.1.護(hù)理部工作制度

1.1.1.根據(jù)醫(yī)院的中心工作、年工作計(jì)劃及醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃，制定護(hù)

理工作年、月工作計(jì)劃和總結(jié)，報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。

1.1.2.依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，建立各項(xiàng)護(hù)理工作制度、工作流程、工作質(zhì)

量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及各級(jí)護(hù)理人員工作職責(zé)。

1.1.3.合理配置護(hù)理人力資源，遵循以人為本、能級(jí)對(duì)應(yīng)、結(jié)構(gòu)合理、

動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則，按照護(hù)理崗位的任務(wù)，所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、實(shí)際護(hù)理

工作量等要素科學(xué)配置護(hù)士。

1.1.4.定期深入臨床，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)

的作用，組織護(hù)士長(zhǎng)查房，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的管理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)和定期評(píng)價(jià)。

LL5.落實(shí)全院護(hù)理人員的培訓(xùn)計(jì)劃，開展訓(xùn)練和考核。加強(qiáng)護(hù)理工作

的技術(shù)管理，開展科研活動(dòng)，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。

L1.6.定期對(duì)護(hù)理管理、消毒隔離、服務(wù)品質(zhì)、護(hù)理文書等護(hù)理質(zhì)量進(jìn)

行檢查，了解和參與各科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重病人的搶救。

1.1.7.統(tǒng)計(jì)護(hù)理工作量、壓瘡、一級(jí)護(hù)理天數(shù)、護(hù)理人力出勤率等護(hù)理

工作動(dòng)態(tài)報(bào)表，制訂季工作重點(diǎn)及小結(jié)，并向主管院長(zhǎng)報(bào)告。

1.1.8.關(guān)心護(hù)士的工作及生活，嚴(yán)格執(zhí)行《勞動(dòng)合同法》、《婦女權(quán)益

法》，創(chuàng)造良好的工作氛圍和環(huán)境，充分調(diào)動(dòng)廣大護(hù)士的積極性。

1.1.9.配合醫(yī)院整體行動(dòng)，完成全院護(hù)理人力緊急調(diào)配。

1.2.護(hù)理質(zhì)量管理制度

1.2.1.護(hù)理部成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)（或小組），下設(shè)各個(gè)專業(yè)委員

會(huì)（或小組），負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理工作。由護(hù)理部副主任（或副總

長(zhǎng)）具體負(fù)責(zé)。

1.2.2.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和本院實(shí)際情況，每年制

訂切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量管理方案。

1.2.3.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)組織各級(jí)質(zhì)控組成員，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行定

期或不定期檢查，有記錄，并有整改措施及獎(jiǎng)懲制度。

1.2.4.護(hù)理部每季度召開護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)，對(duì)護(hù)理質(zhì)控情況進(jìn)行總體分

析，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的監(jiān)督。

L2.5.建立護(hù)理不良事件報(bào)告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理體系的

持續(xù)改進(jìn)。

1.3.護(hù)理會(huì)議制度

1.3.1.護(hù)理部例會(huì)：每周一次，護(hù)理部全體人員參加，主要匯報(bào)和總結(jié)

上周工作情況，布置本周工作任務(wù)和傳達(dá)醫(yī)院會(huì)議或工作要求。

1.3.2.科護(hù)士長(zhǎng)會(huì)：每周一次，護(hù)理部主任主持，護(hù)理干事、科護(hù)士長(zhǎng)

參加。主要研討護(hù)理工作計(jì)劃和有關(guān)護(hù)理工作的決策；干事、科護(hù)士長(zhǎng)

匯報(bào)護(hù)理工作開展情況和存在問題以及解決問題的措施或建議；對(duì)存在

較為嚴(yán)重的護(hù)理質(zhì)量事件進(jìn)行通報(bào)和討論處理結(jié)果。護(hù)理部主任布置近

期工作安排并提出具體要求。

1.3.3.護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：

1.3.3.1.全院護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：每季度一次，由護(hù)理部主任主持，全體護(hù)士

長(zhǎng)和護(hù)理小組長(zhǎng)參加。主要總結(jié)護(hù)理工作完成情況，傳達(dá)上級(jí)指示，

布置下一步工作任務(wù)；分析講評(píng)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理缺陷；交流護(hù)理管理信

息等。

1.3.3.2.科護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：每月一次，由科護(hù)士長(zhǎng)主持，本科護(hù)士長(zhǎng)參加。

總結(jié)每月護(hù)理工作和布置本科月工作；傳達(dá)上級(jí)會(huì)議精神和指示；分析

本科護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理缺陷及急需解決的問題；匯報(bào)專科護(hù)理工作情況。

L3.4.全院護(hù)士大會(huì)：護(hù)理部根據(jù)工作情況，每年組織安排1-2次大會(huì)。

如5.12護(hù)士節(jié)慶祝大會(huì)或年終總結(jié)表彰和布置明年護(hù)理工作大會(huì)。

L3.5.病區(qū)護(hù)理例會(huì)：由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主持，全體護(hù)士參加。傳達(dá)護(hù)理部

或科部的工作計(jì)劃和要求；總結(jié)護(hù)理工作，分析講評(píng)護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理安

全教育，護(hù)理缺陷分析和疑難護(hù)理問題討論等。

1.3.6.公休座談會(huì)：每月1-2次，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主持，組織本病區(qū)住院

病人參加。主要征求病人的意見，了解護(hù)理服務(wù)情況和對(duì)護(hù)理的滿意程

度，解決病人存在問題，掌握病人有何需求。

1.3.7.臨床教學(xué)組長(zhǎng)例會(huì)：每季度一次，由護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床教學(xué)的人員

主持，全體臨床教學(xué)組長(zhǎng)參加。匯報(bào)帶教實(shí)習(xí)護(hù)生的情況，總結(jié)實(shí)習(xí)工

作，反映存在問題；分析講評(píng)臨床帶教質(zhì)量；傳達(dá)上級(jí)指示等。

1.4.護(hù)理工作請(qǐng)示報(bào)告制度

凡是下列情況，必須及時(shí)向護(hù)理部、有關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：

1.4.1.收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政主管部門指定上報(bào)的傳染病，發(fā)生群

傷如重大交通事故、中毒、嚴(yán)重工傷等，需要緊急調(diào)動(dòng)護(hù)理人員搶救病

人時(shí)。

1.4.2.首次開展護(hù)理新技術(shù)、新項(xiàng)目；創(chuàng)新護(hù)理用具首次在臨床應(yīng)用；

增補(bǔ)、修改護(hù)理規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)。

1.4.3.知名人士、保健對(duì)象、外籍人士的搶救。

1.4.4.收治有自殺傾向及涉及法律、政治問題的病人。

1.4.5.發(fā)生醫(yī)療糾紛、護(hù)理意外事件、護(hù)理缺陷、事故、輸液輸血反應(yīng)、

院內(nèi)發(fā)生壓瘡、爆發(fā)院內(nèi)感染以及其他潛在的影響病人安全的問題。

L4.6.貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發(fā)現(xiàn)成批藥品、

醫(yī)療用品質(zhì)量問題等。

L4.7.護(hù)士因公出差、院外進(jìn)修、學(xué)習(xí)、科室接受非常規(guī)來院參觀的護(hù)

理人員等。

1.4.8.護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護(hù)理工作方面的重大問題。

1.4.9.對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

1.5.護(hù)士長(zhǎng)午夜、節(jié)假日巡查制度

1.5.1.執(zhí)行護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度，夜間總巡護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行12小時(shí)在崗制（18：

00-08：00）,不分節(jié)假日，由護(hù)理部統(tǒng)一安排。

1.5.2.加強(qiáng)中午班、大小夜班及節(jié)假日的督導(dǎo)力度，保證護(hù)理安全。

1.5.3.加強(qiáng)重點(diǎn)科室如急診科、手術(shù)室等高風(fēng)險(xiǎn)科室的檢查。

1.5.4.檢查護(hù)士在崗情況，急診、危重、大手術(shù)病人的病情觀察、治療

處理、護(hù)理措施的落實(shí)情況，給予必要的協(xié)調(diào)與技術(shù)指導(dǎo)。

L5.5.檢查各病區(qū)管理以及治療室、換藥室、辦公室清潔衛(wèi)生情況及夜

間陪人陪住情況。

1.5.6.遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件及某些特殊情況時(shí)，進(jìn)行組織、協(xié)調(diào)、處

理，啟動(dòng)緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案。

1.6.護(hù)理人員請(qǐng)假制度

L6.1.病假需憑本院〃診斷證明〃。

1.6.2.護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)事假應(yīng)由本人提出書面申請(qǐng),1天內(nèi)由科護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)；

超過1天由護(hù)理部主任批準(zhǔn)；科護(hù)士長(zhǎng)休假或外出須向護(hù)理部請(qǐng)

假.

1.6.3.護(hù)士請(qǐng)假，3天內(nèi)（含3天）由所在科室護(hù)士長(zhǎng)審批,超過三天由科

護(hù)長(zhǎng)審批.

1.6.4.免夜班,需有有相關(guān)證明，一般不超過一個(gè)月.

1.6.5.因疾病等原因不能上夜班者，須于接班之前2小時(shí)交假條，

以免影響工作和人員安排。

1.6.6.上班時(shí)間離崗要請(qǐng)假，一般不超過30分鐘，超過者按半天

事假計(jì)算。

1.7.護(hù)理科研管理制度

1.7.1.護(hù)理部應(yīng)建立護(hù)理科研管理組織體系及相關(guān)制度，并妥善保存護(hù)

理科研管理工作原始檔案資料。

L7.2.設(shè)立護(hù)士教育與科研委員會(huì)，負(fù)責(zé)制訂護(hù)理科研計(jì)劃，審查護(hù)理

科研題目及設(shè)計(jì)、鑒定護(hù)理科研成果，并推廣使用。組織護(hù)理學(xué)術(shù)交流,

介紹國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理科研信息。

1.7.3.護(hù)理科研計(jì)劃與科研項(xiàng)目申請(qǐng)書須呈報(bào)護(hù)理部審批并登記。

1.74凡受到獎(jiǎng)勵(lì)的護(hù)理科研成果須填寫護(hù)理科技成果登記表上報(bào)護(hù)理部，

并記人個(gè)人技術(shù)檔案內(nèi)。

1.7.5.凡屬科研資料，包括論文、錄像、錄音、幻燈、照片等，均應(yīng)分

類妥善保管。護(hù)理人員參加會(huì)議、獲獎(jiǎng)、成果等證書及科研成果資料要

復(fù)印1份上交護(hù)理部保管。

1.7.6.每項(xiàng)重大的科研成果均應(yīng)有上級(jí)有關(guān)部門的鑒定和批準(zhǔn)后方可

推廣。

L7.7.護(hù)理人員發(fā)表科技論文須經(jīng)科室、護(hù)理部?jī)杉?jí)審批，在領(lǐng)取由護(hù)

理部或科教科發(fā)出的論文介紹信后，方可投稿。

1.7.8.定期召開護(hù)士教育與科研委員會(huì)會(huì)議進(jìn)行小結(jié)，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，

建立相關(guān)制度、規(guī)范相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.7.9.科研經(jīng)費(fèi)的申請(qǐng)：由項(xiàng)目申請(qǐng)人提交項(xiàng)目標(biāo)書（申請(qǐng)書），交護(hù)士

教育與科研委員會(huì)評(píng)審，再交護(hù)理部主任批準(zhǔn)，最后提交醫(yī)院科研處，

并做好科研經(jīng)費(fèi)使用計(jì)戈。

1.7.10.護(hù)理論文完成要求：護(hù)師以上人員每年完成學(xué)術(shù)論文一篇以上,

各科室每年要有一定數(shù)量的護(hù)理論文在專業(yè)期刊上發(fā)表。

1.8.護(hù)理新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度

1.8.1.護(hù)理新技術(shù)的開展、新技術(shù)的應(yīng)用之前，應(yīng)報(bào)醫(yī)院倫理管理委員

會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)?？谱o(hù)理管理委員會(huì)鑒定準(zhǔn)入。

1.8.2.在開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，?？茟?yīng)制訂完善的操作規(guī)程及護(hù)

理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應(yīng)依據(jù)有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基礎(chǔ)。

1.8.3.將護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的操作規(guī)程及護(hù)理常規(guī)以書面形式報(bào)護(hù)理

部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批，同時(shí)制訂相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、方式及效果，有完整的培

訓(xùn)記錄。

L8.4.做好新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，效果評(píng)價(jià)中應(yīng)有科學(xué)數(shù)據(jù)作

為支持依據(jù)。

1.8.5.應(yīng)對(duì)護(hù)士作相關(guān)的培訓(xùn)|,培訓(xùn)后由科室考核小組進(jìn)行考核，并有

培訓(xùn)、考核的記錄。建立新業(yè)務(wù)、新技術(shù)資料情報(bào)檔案。

1.9.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度

1.9.1.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實(shí)事求是，

提高工作效率和工作質(zhì)量。

1.9.2.由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。如有變更需求，科室向該委員會(huì)提

出申請(qǐng)，待委員會(huì)批準(zhǔn)后，再做出變更。

1.9.3.變更程序：

1.9.3.1.對(duì)現(xiàn)有護(hù)理制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。

1.9.3.2.對(duì)新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護(hù)理制度或操作常規(guī)。

1.9.3.3.將修改的或新制定的護(hù)理制度、操作常規(guī)提交護(hù)理質(zhì)量管理委

員會(huì)討論，提出意見或建議，進(jìn)一步完善。

1.9.3.4.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)設(shè)置3-6月試行期,

經(jīng)過可行性再評(píng)價(jià)后方可正式列入實(shí)施。

1.9.3.5.護(hù)理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行

起止時(shí)間及批準(zhǔn)人。

L9.4.變更后的護(hù)理制度、操作常規(guī)及時(shí)通知全院護(hù)士，認(rèn)真組織培訓(xùn)

與學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行。

1.9.5.重大護(hù)理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，

保持醫(yī)療護(hù)理一致性，并向全院通報(bào)。

1.10.護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

1.10.1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

1.10.2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，一頁中應(yīng)使用同

一種顏色筆書寫。

L10.3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順,

標(biāo)點(diǎn)正確。

1.10.4.實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)

經(jīng)過本科室的護(hù)士審閱、修改并簽名準(zhǔn)認(rèn)。

1.10.5.修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，請(qǐng)使用本

色筆，錯(cuò)字處畫雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。

1.10.6.護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查護(hù)理人員護(hù)理文件書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正書寫中

存在的問題。

1.10.7.護(hù)理部定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文件書寫及法律要求的培訓(xùn)，并定

期對(duì)運(yùn)行中的護(hù)理文件進(jìn)行檢查，保證護(hù)理文件書寫規(guī)范、完整。

1.11.護(hù)理人員技能定期評(píng)估制度

1.11.1.護(hù)理部依據(jù)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需求及護(hù)理人員繼續(xù)教育的需要，

結(jié)合護(hù)理隊(duì)伍的具體情況，制定護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及分層次、分階段組織實(shí)

施，并定期進(jìn)行培訓(xùn)有效性評(píng)價(jià)。

1.11.2.培訓(xùn)及評(píng)估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識(shí)、醫(yī)院規(guī)章

制度、國(guó)家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓(xùn)及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的

培訓(xùn)、應(yīng)急措施等。

1.11.3.培訓(xùn)及評(píng)估方法：

1.11.3.1.護(hù)理部年度有計(jì)劃地組織全院護(hù)理查房，通過護(hù)理病例討論

及護(hù)理計(jì)劃的制定、實(shí)施，提高護(hù)理人員的綜合護(hù)理水平。

1.11.3.2.每月組織全院護(hù)士理論講座，普及基礎(chǔ)理論及推廣新知識(shí)，

每季度進(jìn)行護(hù)理人員理論考試。

1.11.3.3.護(hù)理人員均應(yīng)接受不同等級(jí)復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格認(rèn)

定其能掌握正確的復(fù)蘇技術(shù)后方可上崗為病人提供護(hù)理技術(shù)服務(wù)。對(duì)從

事麻醉、急診、ICU等專業(yè)的護(hù)理人員應(yīng)具備較高水平的復(fù)蘇技術(shù)與支

持技術(shù)。

1.11.3.4.各科根據(jù)?？铺攸c(diǎn)制定專科培訓(xùn)計(jì)劃，并組織?？评碚?、技

能的培訓(xùn)；通過考核對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。

1.11.3.5.各?？贫ㄆ诮M織護(hù)師、護(hù)士輪轉(zhuǎn)，拓寬護(hù)士?？萍寄艿膶W(xué)習(xí)

和掌握，并進(jìn)行出科考核。

1.11.3.6.新護(hù)士參加護(hù)理部、各科組織的理論及技能的培訓(xùn)及考核。

1.H.3.7.護(hù)理管理部門要為每一位護(hù)士建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存

有個(gè)人的資質(zhì)文件，包括護(hù)理注冊(cè)證書或執(zhí)業(yè)證明、技術(shù)準(zhǔn)入、上崗許

可等文件（或復(fù)印件），有關(guān)教育、培訓(xùn)和工作經(jīng)歷的資料等，技術(shù)評(píng)

估的結(jié)果要用于崗位任職資格。

1.12.護(hù)理人員獎(jiǎng)勵(lì)與違規(guī)行為處理制度

1.12.1.獎(jiǎng)勵(lì)制度:凡符合以下內(nèi)容之一者，均可分別給予口頭、通報(bào)

表揚(yáng)或獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)等。

1.12.1.1助人為樂，在社會(huì)上受到好評(píng)，為醫(yī)院贏得榮譽(yù)。

1.12.1.2.見義勇為，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)、病區(qū)安全及患者安全做出貢

獻(xiàn)。

1.12.1.3.服務(wù)態(tài)度好，經(jīng)常受到患者、家屬、周圍同志及領(lǐng)導(dǎo)好評(píng)。

1.12.1.4及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，有效地杜絕差錯(cuò)、事故、護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理

糾紛的發(fā)生。

1.12.1.5.認(rèn)真帶教，同學(xué)普遍反映好的。

1.12.1.6.帶病堅(jiān)持工作，主動(dòng)加班加點(diǎn)，積極想辦法為患者解決實(shí)

際困難。

1.12.1.7.全年全勤，全年上夜班多于120天。

1.12.1.8.每年在正式期刊、報(bào)紙上發(fā)表專業(yè)文章，積極參與科研、著

書成績(jī)顯著。

1.12.1.9.為醫(yī)院或科室發(fā)展提出合理化建議，并采納后產(chǎn)生一定效

果的。

1.12.1.10.在市級(jí)以上單位活動(dòng)中，團(tuán)隊(duì)精神好,為醫(yī)院贏得榮譽(yù)

者。

1.12.2.違規(guī)行為處理制度：

1.12.2.1.有下列情況之一者給予勸導(dǎo)批評(píng):

1.12.2.1.1.上班濃妝艷抹、佩戴醒目首飾，違反護(hù)士?jī)x表規(guī)范。

1.12.2.1.2.在病房中扎堆聊天、大聲說笑；工作時(shí)間干私活、看小說、

睡覺；長(zhǎng)時(shí)間打私人電話聊天；遲到、早退、無故不按時(shí)交接班；上

班使用電腦玩游戲。

1.12.2.1.3.對(duì)意外事故或重大事件未及時(shí)報(bào)告。

1.12.2.1.4.在醫(yī)院內(nèi)喧吵或辱罵，干擾醫(yī)院正常秩序。

1.12.2.2.有下列情況之一者給予警告處分：

1.12.2.2.1.未經(jīng)許可在工作時(shí)間內(nèi)擅離職守。

1.12.2.2.2.散播錯(cuò)誤的飛惡意的信息或謠言。

1.12.2.2.3.未按請(qǐng)假規(guī)定無故缺勤。

1.12.2.2.4.違反公共道德或禮儀標(biāo)準(zhǔn)。

1.12.2.2.5.護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作過程中違反操作規(guī)程。

1.12.2.2.6.不服從調(diào)配，不能完成正常工作任務(wù)。對(duì)上級(jí)交待的工作

任務(wù)不按時(shí)完成。

1.12.2.2.7.臨時(shí)送假條，致使護(hù)士長(zhǎng)無法調(diào)班。

1.12.2.3.有下列情況之一者給予停職檢查處分：

1.12.2.3.1.由于工作疏忽、責(zé)任心不強(qiáng)，發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、糾紛、護(hù)理

并發(fā)癥（缺陷）及發(fā)生上述情況后隱瞞不報(bào)。

1.12.2.3.2.在護(hù)理操作過程中違反操作規(guī)程，給病人帶來痛苦，給

醫(yī)院造成不良影響者。

1.12.2.4.有下列情況之一者給予免職處分：

1.12.2.4.1.偽造醫(yī)療護(hù)理記錄且情節(jié)嚴(yán)重；或私自將病歷記錄內(nèi)容

的信息透露給他人，造成不良后果。

1.12.2.4.2.偷竊或有意毀損醫(yī)院或他人的財(cái)物。

1.12.2.4.3自行注射麻醉藥物或非法倒賣毒、麻、限、劇藥。

1.12.2.4.4.以任何方式毆打或傷害患者及他人。

1.12.2.4.5.值班時(shí)脫崗造成嚴(yán)重后果者。

1.13.護(hù)理投訴管理制度

凡在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因而發(fā)生的

護(hù)理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)

理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

1.13.1.護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使病人有

機(jī)會(huì)陳述自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄

L13.2.接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免

引發(fā)新的沖突。

1.13.3.護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、

分析和處理經(jīng)過及整改措施。

1.13.4.護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時(shí)反饋，并調(diào)查核實(shí)，告之有關(guān)部

門的護(hù)士長(zhǎng)?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事件原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整

改措施。

1.13.5.投訴核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相

應(yīng)的處理。

2.護(hù)理工作核心制度

2.1.早會(huì)制度

2.1.1.由科主任或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主持，凡上班人員均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，不遲到,

不缺席。

2.1.2.由夜班護(hù)士報(bào)告前一日病區(qū)患者情況，并重點(diǎn)交待夜間危重患者

情況。

2.1.3.主管醫(yī)生重點(diǎn)介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項(xiàng)。

2.1.4.護(hù)士長(zhǎng)布置當(dāng)日護(hù)理及其它工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。

2.1.5.傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議主要內(nèi)容。

2.1.6.相關(guān)要求：

2.1.6.1.早交班時(shí)間：總體以不超過30分鐘，交班報(bào)告約15分鐘，傳

達(dá)會(huì)議及小講課15分鐘左右。

2.1.6.2.早交班應(yīng)保證質(zhì)量，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，交待病情重點(diǎn)、陳述準(zhǔn)確

清楚，正確運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)患者的動(dòng)態(tài)變化。

2.2.護(hù)理查對(duì)制度

2.2.1.醫(yī)囑查對(duì)制度

2.2.1.1.處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，

若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班兩名護(hù)士進(jìn)行查對(duì)。

2.2.1.2.每天總對(duì)醫(yī)囑一次。

2.2.1.3.搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)

后方可執(zhí)行，并保留用過的空安甑。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者

簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間

2.2.1.4.護(hù)士長(zhǎng)定期總查對(duì)醫(yī)囑。

2.2.2.服藥、注射、輸液查對(duì)制度

2.2.2.1.服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間及用法、有效期。

2.2.2.2.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、失效期和批

號(hào)，如不符合要求不得使用。

2.2.2.3.靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥

物時(shí)，要注意配伍禁忌。

2.2.2.4.擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

2.2.2.5.對(duì)易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、

限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安甑。

2.2.2.6.發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤并向患者

解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

2.2.2.7.觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)

告醫(yī)生，并記錄。

2.2.3.輸血查對(duì)制度

2.2.3.1.根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請(qǐng)單，需經(jīng)二人核對(duì)患者姓名、

病案號(hào)、血型（含Rh因子）、肝功，并與患者核實(shí)后方可抽血配型。

2.2.3.2.查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

2.2.3.3.查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及

血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。

2.2.3.4.輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型（含Rh因

子），無誤后方可輸入。

2.2.3.5.輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

2.2.3.6.輸血單應(yīng)該保留在病歷中。

2.2.4.手術(shù)患者查對(duì)制度

2.2.4.1.術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、

手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2.2.4.2.查手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。

2.2.4.3.查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

2.2.4.4.凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、

器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

2.2.4.5.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理

檢驗(yàn)單送檢。

2.2.4.6.當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交

由家屬保管。

2.2.5.使用，腕帶，識(shí)別制度

2.2.5.1.對(duì)無法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例

如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)

室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。

2.2.5.2.“腕帶”填入的識(shí)別信息必需經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需

更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)。

2.2.6.查對(duì)要求

在抽血、給藥或輸血時(shí)，要求同時(shí)使用二種查對(duì)的方法，即呼喚病

人姓名，并要求患者自行說出本人姓名，經(jīng)核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

2.2.7.與患者溝通

在實(shí)施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，操作者都要用主動(dòng)與

病人溝通的方式，作為最后查對(duì)確認(rèn)的手段，以確保正確的病人、實(shí)施

正確的操作。

2.2.8.完善關(guān)鍵流程查對(duì)措施

即在各關(guān)鍵的流程中，有病人查對(duì)準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與

記錄文件。

2.3.交接班制度

2.3.1.值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)

確及時(shí)地進(jìn)行。

2.3.2.每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，閱讀病室

報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班

者不得離開崗位。

2.3.3.值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室報(bào)告及各項(xiàng)

護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共

同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品

及搶救用物、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常

備器械、被服等，以便于夜班工作。

2.3.4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查

問。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者

負(fù)責(zé)。

2.3.5.交班內(nèi)容及要求:

2.3.5.1.交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、

病重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、分娩、危重、搶救、

特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、

寫出書面病室護(hù)理交班報(bào)告。

2.3.5.2.床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，

如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理

執(zhí)行情況。

2.3.5.3.交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情

況。

2.3.5.4.接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符

應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。

2.4.分級(jí)護(hù)理制度

2.4.1.特級(jí)護(hù)理

2.4.1.1.病情依據(jù)：

2.4.1.1.1.病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者。

2.4.1.1.2.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。

2.4.1.1.3嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。

2.4.1.1.4.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。

2.4.1.1.5.入住各類ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者

2.4.1.2.護(hù)理要求：

2.4.1.2.1.除患者突然發(fā)生病情變化外，須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)

醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。

2.4.1.2.2.嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保

持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

2.4.1.2.3.制定護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患

者的病情變化。

2.4.1.2.4.重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。

2.4.1.2.5.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌

操作規(guī)程。

2.4.1.2.6.觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。

2.4.2.一級(jí)護(hù)理

2.4.2.1.病情依據(jù)：

2.4.2.1.1.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自

理患者。

2.4.2.1.2.生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

2.4.2.2.護(hù)理要求：

2.4.2.2.1.隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、

血壓。

2.4.2.2.2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，?？谱o(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。

2.4.2.2.3.定時(shí)巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

2.4.2.2.4.觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

2.4.2.2.5.觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。

2.4.3.二級(jí)護(hù)理

2.4.3.1.病情依據(jù)：

2.4.3.1.1.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；

2.4.3.1.2.慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。

2.4.3.2.護(hù)理要求：

2.4.3.2.1.定時(shí)巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測(cè)量體

溫、脈膊、呼吸、血壓；

2.4.3.2.2.協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。

2.4.3.2.3.按要求做好一般護(hù)理記錄單的書寫。

2.4.4,三級(jí)護(hù)理

2.4.4.1.病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。

2.4.4.2.護(hù)理要求：

2.4.4.2.1.按常規(guī)為患者測(cè)體溫、脈膊、呼吸、血壓；

2.4.4.2.2,定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；

2.4.4.2.3.進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。

附：死亡病人料理事項(xiàng)

①經(jīng)醫(yī)師檢查證實(shí)死亡方可進(jìn)行尸體料理，護(hù)士對(duì)其家屬應(yīng)予心理的安

②醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

③需有兩人在場(chǎng)檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交

給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應(yīng)交由護(hù)士長(zhǎng)保存。

④當(dāng)班護(hù)士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口

或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系

上死亡卡片，通知太平間接尸體。

⑤整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消

毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。

⑥整理病案，完成護(hù)理記錄。

2.5.執(zhí)行醫(yī)囑制度

2.5.1.醫(yī)囑書寫要求：

2.5.1.1.必須寫明下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間、患者姓名和床號(hào)。

2.5.1.2.順序：

2.5.1.2.1.?？谱o(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理；

2.5.1.2.2.重點(diǎn)護(hù)理（如病危、病重、絕對(duì)臥床、特殊體位等）；

2.5.1.2.3.特別記錄（如記出入量、定時(shí)測(cè)血壓等）；

2.5.1.2.4.飲食；

2.5.1.2.5.治療醫(yī)囑（根據(jù)用藥種類、時(shí)間長(zhǎng)短、用藥方法等略加歸納,

先后排列，以便于執(zhí)行和打?。?；

2.5.1.2.6.檢查、化驗(yàn)等。

3）停止醫(yī)囑應(yīng)先寫“?！?，其后寫明所停醫(yī)囑的內(nèi)容。

2.5.2.整理醫(yī)囑：

長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)由醫(yī)師下達(dá)“重整”醫(yī)囑，主班護(hù)師負(fù)責(zé)核對(duì)，在長(zhǎng)期

醫(yī)囑單的最后一條長(zhǎng)期醫(yī)囑下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按

時(shí)間順序依次排列。

2.5.3.執(zhí)行醫(yī)囑:

2.5.3.1.值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號(hào)、藥

名、劑量、次數(shù)、用法和時(shí)間再執(zhí)行。

2.5.3.2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須按查對(duì)要求認(rèn)真核對(duì)，長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑

執(zhí)行單上并簽字，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并注明實(shí)際執(zhí)

行時(shí)間。

2.5.3.3.需要時(shí)（P.R.N）醫(yī)囑按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上

按臨時(shí)醫(yī)囑記錄一次。

2.5.4.要求:

2.5.4.1.常規(guī)醫(yī)囑一般在上午lOAm前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。

2.5.4.2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐（對(duì)

患者緊急搶救時(shí)可先處理，后補(bǔ)開醫(yī)囑）。

2.5.4.3.開寫醫(yī)囑應(yīng)字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改,

不用的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消（DC）”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和“取消”

醫(yī)囑一律注明時(shí)間和簽全名。

2.5.4.4.書寫檢查、治療、飲食、護(hù)理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥

名、用法用中文也可以用外文縮寫。

2.5.4.5.患者進(jìn)行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時(shí)，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)

囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。

2.5.4.6.醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護(hù)士口頭交待清楚。

2.5.4.7.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須經(jīng)第二人認(rèn)真核對(duì)。每班核對(duì)醫(yī)囑，并簽名。

每天全面核對(duì)醫(yī)囑一次。

2.6.護(hù)理查房制度

2.6.1.護(hù)理行政查房

2.6.L1.由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部干事參加，每月一次以

上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章

制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2.6.1.2.護(hù)理部主任、副主任、干事每周下科室一次，了解科室護(hù)理工

作情況。2.6.1.3.理部各質(zhì)控小組，每季度最后一個(gè)月的15號(hào)前將查

房結(jié)果匯總上交護(hù)理部。

2.6.2.業(yè)務(wù)查房

2.6.2.1.病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)每天早上組織對(duì)新入、重病人或大手術(shù)

前后的病人進(jìn)行查房。

2.6.2.2.責(zé)任護(hù)士每天對(duì)分管病人查房。

2.6.2.3.科護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)分管病區(qū)進(jìn)行查房。

2.6.2.4.查房過程中，根據(jù)病情需要責(zé)任護(hù)士可以向護(hù)士長(zhǎng)提出護(hù)理會(huì)

診。

2.6.3.教學(xué)查房

2.6.3.1.技能查房：觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？?/p>

的護(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧。

2.6.3.2.臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高年資護(hù)士選擇典型病例，運(yùn)用護(hù)理

程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理

措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論。

2.6.3.3.根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。

2.7.護(hù)理會(huì)診制度

2.7.1?？谱o(hù)理會(huì)診

2.7.1.1.會(huì)診人員必須具備專科知識(shí)較扎實(shí)的主管護(hù)理師以上資質(zhì)。

2.7.1.2.遇到本專科不能解決的護(hù)理問題時(shí)，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病

區(qū)、多?？频淖o(hù)理會(huì)診。

2.7.1.3.護(hù)理會(huì)診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)

護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。

2.7.1.4.進(jìn)行會(huì)診必須先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整

理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，作好發(fā)言準(zhǔn)備。

2.7.1.5.由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面

的問題，參加人員對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出意見和建議。

2.7.1.6.會(huì)診結(jié)束時(shí)由?？谱o(hù)士或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，對(duì)會(huì)診過程、結(jié)果

進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。

2.7.1.7,對(duì)一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)研究。

2.7.2.疑難病例護(hù)理會(huì)診

2.7.2.1.收治疑難病例時(shí)一，應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由科護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理會(huì)診。

2.7.2.2,對(duì)特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)

診。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書面的會(huì)診意見。

2.8.護(hù)理病例討論制度

2.8.1.各病區(qū)應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院、死亡病例舉行定期或不定期的

護(hù)理病例討論。

2.8.2.護(hù)理病例討論可以單專業(yè)舉行或多專業(yè)聯(lián)合舉行。

2.8.3.護(hù)理病例討論會(huì)由科護(hù)士長(zhǎng)主持，負(fù)責(zé)護(hù)理的病區(qū)事先必須做好

準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，發(fā)給參加討論的人

員，以便做好發(fā)言準(zhǔn)備。

2.8.4.護(hù)理病例討論會(huì)應(yīng)有記錄本記錄。

2.9.護(hù)理缺陷與糾紛登記報(bào)告制度

2.9.1.科室應(yīng)建立護(hù)理缺陷登記本，及時(shí)做好登記。

2.9.2.缺陷發(fā)生后，24小時(shí)內(nèi)科室口頭向科護(hù)長(zhǎng)報(bào)告。

2.9.3.科室在3個(gè)工作日內(nèi)組織討論，制定預(yù)防及整改措施，同時(shí)填寫

《醫(yī)療事故、護(hù)理缺陷登記表》一份上報(bào)科護(hù)長(zhǎng)。

2.9.4.科護(hù)長(zhǎng)接到報(bào)告后，24—72小時(shí)內(nèi)組織調(diào)查，并填寫調(diào)查報(bào)告，

7個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)科室上報(bào)及調(diào)查情況組織討論。

2.9.5.科護(hù)長(zhǎng)根據(jù)科內(nèi)討論結(jié)果簽署意見，上報(bào)護(hù)理部。

2.9.6.護(hù)理部組織討論審核后反饋科護(hù)長(zhǎng)，由科護(hù)長(zhǎng)向科室反饋。

2.9.7.科室護(hù)士長(zhǎng)每月組織護(hù)士對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行討論和小結(jié)，并將每月

發(fā)生的缺陷登記在記錄本和護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)，由科護(hù)長(zhǎng)向護(hù)理部匯報(bào)。

2.9.8.發(fā)生缺陷后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及造成缺陷、事故的

藥品、器械均應(yīng)按法律程序妥善保管，不得擅自涂改，銷毀，以備鑒定。

2.10.危重病人搶救制度

2.10.1.要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭(zhēng)，

搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2.10.2.一切搶救物品、器材及藥品必須完好，定人保管，定位放置，

定量?jī)?chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)

或外借。護(hù)士須每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到賬物相符。

2.10.3.工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各

種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及病人

狀況。

2.10.4.當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力

所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、行

人工呼吸和心臟按壓。

2.10.5.參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位,

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

2.10.6.搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，?/p>

病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。

2.10.7.及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一

遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安甑必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方

棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

2.10.8.對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記

錄，因搶救病人未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)

補(bǔ)記，并加以注明。

2.10.9.及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系。

⑩搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)

充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

3.病房管理制度

3.1.病人入院、出院管理制度

3.1.1.入院管理制度：

3.1.1.1.病人入院須持本院醫(yī)師簽發(fā)的入院通知書，到住院處理室辦理

入院手續(xù)，由處理室護(hù)士護(hù)送入至病房。急診危重病人應(yīng)由急診室護(hù)士

及醫(yī)師護(hù)送至病房。

3.1.1.2.病人未到場(chǎng)原則上不給辦理入院手續(xù)，如病人已在病區(qū)，應(yīng)與

病區(qū)護(hù)士溝通確認(rèn)后方可辦理。

3.1.1.3.危重病人在護(hù)送途中，應(yīng)密切觀察病情，注意保暖，保持各種

管道固定通暢，防止輸液或用氧中斷，注意外傷病人體位，已保證安全。

3.1.1.4.病區(qū)護(hù)士接到住院處理室通知后，即準(zhǔn)備床位及用物，對(duì)急診

手術(shù)或危重病人，須立即做好手術(shù)或搶救的一切準(zhǔn)備工作。

3.1.1.5.病區(qū)護(hù)士應(yīng)與護(hù)送人員辦好病人交接，并主動(dòng)熱情接待病人及

家屬，介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。

3.1.1.6.護(hù)士須主動(dòng)了解病人病情、心理狀態(tài)和生活習(xí)慣等。對(duì)危重病

人還須檢查病人的皮膚、留置管道及全身狀況，及時(shí)測(cè)量生命體征。

3.1.1.7.通知醫(yī)師檢查病人，并及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。

3.1.2.出院管理制度：

3.1.2.1.醫(yī)師開出病人出院醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)通知病人及其家屬，以便做

好出院準(zhǔn)備。

3.1.2.2.根據(jù)醫(yī)囑錄入住院費(fèi)用及出院帶藥，指導(dǎo)病人到住院收費(fèi)處結(jié)

帳和到中心藥房取藥。

3.1.2.3.協(xié)助病人整理物品，清點(diǎn)被服和其他物品，請(qǐng)管床醫(yī)生將疾病

證明書、門診病歷及出院小結(jié)交給病人或家屬。

3.1.2.4.做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)工作，征求病人或家屬對(duì)醫(yī)院、護(hù)理

工作的意見。

3.1.2.5.病人床單位進(jìn)行終末消毒，注銷各種治療卡，整理病歷。

3.2.病人膳食管理制度

3.2.1.病人的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開出或更改飲食醫(yī)囑

后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知營(yíng)養(yǎng)科，并按規(guī)定做好飲食標(biāo)志，向病人及家屬宣

傳治療膳食的臨床意義。

3.2.2.對(duì)禁食的病人，應(yīng)在一覽表和床頭卡設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人

及家屬禁食的原因和時(shí)限。

3.2.3.開飯前停止一般治療，對(duì)生活不能自理的病人要予以協(xié)助。

3.2.4.病情需要禁忌或限制食物的病人，其家屬送來的食物須經(jīng)醫(yī)護(hù)人

員同意后方可食用。

3.2.5.護(hù)理人員要關(guān)心病人飲食情況，加強(qiáng)巡視，鼓勵(lì)進(jìn)食，并隨時(shí)征

求病人意見，加以改進(jìn)。

3.3.住院病人健康指導(dǎo)制度

3.3.1.健康教育內(nèi)容：

3.3.1.1.住院病人健康教育內(nèi)容：

3.3.1.1.1.介紹醫(yī)院規(guī)章制度：如查房時(shí)間、探視制度、陪護(hù)制度、膳

食制度。

3.3.1.1.2.介紹病區(qū)環(huán)境：作息時(shí)間、衛(wèi)生間使用、貴重物品的保管及

安全注意事項(xiàng)、呼叫器的使用等。

3.3.1.1.3.相關(guān)疾病知識(shí)宣教：

3.3.1.1.4.相關(guān)檢查、治療、用藥知識(shí)介紹指導(dǎo)。

3.3.1.1.5.術(shù)前宣教、術(shù)后指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、出院病人健康指導(dǎo)等。

3.3.1.1.6.相關(guān)疾病的重點(diǎn)及病人自我護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)。如飲食、功能鍛

煉。

3.3.1.2.門診病人健康教育內(nèi)容：

3.3.1.2.1.一般指導(dǎo)：休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當(dāng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)飲食、傷

口觀察及就診、醫(yī)生復(fù)查、出院帶藥。

3.3.1.2.2.?？浦笇?dǎo)、個(gè)體指導(dǎo)。

3.3.2.健康教育形式:

3.3.2.1.個(gè)別指導(dǎo)：由責(zé)任護(hù)士結(jié)合病情進(jìn)行具體指導(dǎo)。

3.3.2.2.集體講解：利用病人候診時(shí)間、病人作息制度選擇時(shí)間進(jìn)行集

體講解。

3.3.2.3.文字宣傳：利用黑板報(bào)、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩歌等。

3.3.2.4.座談會(huì)：組織病人對(duì)主題進(jìn)行討論并回答病人提出的問題。

3.3.2.5.展覽:如圖片或?qū)嵨镎褂[。

3.3.2.6.視聽教材：幻燈、投影、錄象、廣播等視聽設(shè)備進(jìn)行宣教。

3.4.病人告知制度

3.4.1.病人有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，也有

權(quán)接受和拒絕治療。

3.4.2.護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作前，應(yīng)先向病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解

和解釋。以便取得配合。

3.4.3.護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的、通俗易懂的語言，盡量避免使用醫(yī)

學(xué)術(shù)語。若病人使用的是方言，應(yīng)配以適宜的語言翻譯人員，對(duì)語言表

達(dá)不佳者宜使用文字資料或圖片。

3.4.4.護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)首先告知病人或

家屬，經(jīng)病人或家屬簽名同意后才能進(jìn)行操作，必要時(shí)在醫(yī)師的指導(dǎo)下

進(jìn)行。

3.4.5.應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)告知病人家屬（病人清醒時(shí)告知病人）約

束的目的，經(jīng)家屬或病人同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好

護(hù)理記錄。

3.4.6.病人在病情不穩(wěn)定的情況下，堅(jiān)持外出時(shí)一，應(yīng)告知病人外出后可

能造成的后果及注意事項(xiàng)，并做好護(hù)理記錄。

3.4.7.因病情危重致病人不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)告知

病人及家屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，做好護(hù)理記錄。

3.4.8.病人入院后應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座

的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、防跌倒警示等。

3.4.9.為病人進(jìn)行護(hù)理操作涉及到收費(fèi)時(shí)，應(yīng)告知該操作的必要性和收

費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以征得病人及家屬的同意。

3.5.病人隱私保護(hù)制度

3.5.1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)履行為病人保密的義務(wù)。

3.5.2.在護(hù)理和教學(xué)實(shí)習(xí)過程中，應(yīng)為病人提供盡可能私密、安全的就

醫(yī)環(huán)境。

3.5.3.凡施加在病人身上的檢查，治療措施及需病人配合的工作，尤其

是涉及患者隱私的方面或問題，都應(yīng)事先向病人作耐心的解釋，并盡量

在取得患者知情同意的情況下進(jìn)行。

3.5.4.在知情、自愿情況下獲得或使用患者個(gè)人信息，并保證信息不被

泄露或不正當(dāng)使用。

3.5.5.加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施等硬件建設(shè)。如兒科設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的哺乳室，

多人病房?jī)?nèi)患者之間及診療室在必要時(shí)需有隔斷簾阻隔；婦產(chǎn)科、泌尿

外科等科室要有相對(duì)獨(dú)立的治療處置室。

3.5.6.在臨床診療行為中，對(duì)患者的病歷、檢查結(jié)果等醫(yī)療文件要嚴(yán)格

管理，防止遺失或不經(jīng)意間被泄露。

3.5.7.由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，應(yīng)有第三者在場(chǎng)。

3.5.8.在進(jìn)行涉及患者病案的討論或會(huì)診時(shí)，應(yīng)避免不涉及其醫(yī)療的人

參加。

3.6.探視、陪伴制度

3.6.1.為了建立良好的休息環(huán)境，減輕病人的負(fù)擔(dān)，應(yīng)適當(dāng)減少陪護(hù)率。

病人陪護(hù)由病人的病情決定，以便于家屬隨時(shí)了解病情和醫(yī)務(wù)人員的溝

通。

3.6.2.陪護(hù)者必須遵守法律法規(guī)、醫(yī)院及病區(qū)的規(guī)章制度，配合醫(yī)務(wù)人

員幫助病人早日康復(fù)，不談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜；陪護(hù)者不得

擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄；不得私自將病人帶出院外，離開醫(yī)院要

辦理書面的請(qǐng)假手續(xù)。

3.6.3.為了保持病房整潔安靜，減少交叉感染，陪護(hù)者不要使用病員的

用具，不在病床上坐臥；不在病房吸煙；愛護(hù)公物，節(jié)約水電。

3.6.4.探視者要按病區(qū)規(guī)定的時(shí)間探病，學(xué)齡前兒童不宜帶人病房。

3.6.5.危重病人的家屬可持病危通知單隨時(shí)探視，如病情不宜探視者，

醫(yī)護(hù)人員須做好解釋工作。

3.6.6.凡探視、陪護(hù)人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

3.7.住院運(yùn)行病歷保管制度

3.7.1.住院病歷應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)保管，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由值班護(hù)士保管。

3.7.2.住院病歷必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，

保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。

3.7.3.病歷車加鎖，注意防止盜竊、搶奪病歷資料。

3.7.4.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀、搶奪、竊取病歷。

3.7.5.病歷一般不允許出病房。需要手術(shù)或外出檢查的病人，病歷應(yīng)由

相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員攜帶。

3.7.6.病人出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保

管。

3.8.護(hù)理文件書寫管理制度

3.8.1護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)理文書書寫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。

3.8.2.各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.8.3.記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀，項(xiàng)目齊全、字跡工整、清

晰，無錯(cuò)別字；格式正確，無漏項(xiàng)。

3.8.4.書寫要實(shí)事求是，對(duì)患者負(fù)責(zé)，能提供必要的法律依據(jù)。

3.8.5.護(hù)理部每月組織科護(hù)士長(zhǎng)抽項(xiàng)查，每季度全面查，并有記錄、

評(píng)價(jià)、分析和反饋措施。

3.8.6.護(hù)理文件書寫合格率95%o

3.8.7.妥善保管治療執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)

行單保管時(shí)間為半年。

3.9.病區(qū)管理制度

3.9.1.病區(qū)由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。

3.9.2.保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、

關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3.9.3.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴

重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動(dòng)。

3.9.4.定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會(huì)，征求意見，改

進(jìn)病房工作。

3.9.5.保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。

3.9.6.醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

3.9.7.患者必須穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。

3.9.8.護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建

立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。

3.10.病區(qū)冰箱管理制度

3.10.1.病區(qū)冰箱有專人管理，有定期清潔制度。

3.10.2.冰箱內(nèi)有冰箱溫度計(jì)，藥品按儲(chǔ)藏溫度要求放置在相應(yīng)的位置。

3.10.3.物品放置有序，藥品標(biāo)簽清楚。開啟后的藥品（如胰島素）要

有開啟日期。

3.10.4.冰箱內(nèi)無私人物品。

3.11.標(biāo)本送檢管理制度

3.11.1.凡標(biāo)本的留取均應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行。

3.11.2.檢驗(yàn)單上檢驗(yàn)項(xiàng)目與醫(yī)囑應(yīng)相符，如有疑問，應(yīng)詢問清楚方可

留取標(biāo)本。

3.11.3.根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的內(nèi)容，備好相應(yīng)的試管及注明留取標(biāo)本的時(shí)間。

3.11.4.標(biāo)本留取前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。

3.11.5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，做到一人一針一管。避免人為污

染標(biāo)本。

3.11.6.留取標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)送檢，并與檢驗(yàn)科做好交接。

3.11.7.凡不能立即送檢的標(biāo)本應(yīng)加入一定的防腐劑或做必要的處理，

放入冰箱保存。

3.12.護(hù)理物品、器材管理制度

3.12.1.一般物品管理制度

3.12.1.1護(hù)士長(zhǎng)或指定專人全面負(fù)責(zé)病區(qū)物品、器械的領(lǐng)取、保管及使

用，并建立帳目，分類保管，定期檢查。

3.12.1.2管理人員要掌握各類物品的領(lǐng)取、使用時(shí)間，做到定期清點(diǎn)、

保養(yǎng)維修。

3.12.1.3.凡因不負(fù)責(zé)，違反操作規(guī)程，損壞、丟失各類物品，應(yīng)根據(jù)

醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

3.12.1.4.借出去物品，必須履行登記手續(xù)，借物人要簽名，貴重物品

須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意方可借出，搶救器材一般不外借。

3.12.1.5.護(hù)士長(zhǎng)工作調(diào)動(dòng)，必須辦理移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并

簽名。

3.12.2.被服管理制度

3.12.2.1確定病區(qū)基數(shù)和機(jī)動(dòng)數(shù)，定期清點(diǎn)如有不符或遺失，要及時(shí)追

查原因。

3.12.2.2.病人入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)介紹被服管理制度，取得病人的合作。

3.12.2.3.病人出院時(shí)，護(hù)士應(yīng)將被服清點(diǎn)、回收。

3.12.2.4.臟的被服應(yīng)放置于指定地點(diǎn)，由被服部的人員回收清點(diǎn)。

3.12.2.5.病區(qū)的被服，私人不得外借。

3.12.3.護(hù)理貴重設(shè)備、儀器保管使用制度

3.12.3.1.設(shè)備儀器做到定人負(fù)責(zé)，定位放置，定期檢查，數(shù)量定額。

3.12.3.2.定期做好設(shè)備儀器的保養(yǎng)、清潔消毒等。

3.12.3.3.建立設(shè)備儀器資料檔案，內(nèi)容：使用說明書及有關(guān)資料；操

作方法的依據(jù)；操作程序；使用記錄和維修記錄。

3.12.3.4.嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行操作，不熟悉機(jī)器性能者，不可隨便操

縱儀器。。

3.12.3.5.有些貴重儀器班班清點(diǎn)登記交接，需要維修的儀器要及時(shí)送

修。

3.13.病區(qū)藥品管理制度

3.13.1.各病區(qū)藥柜的藥品，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，保存一定數(shù)量的基數(shù)，便

于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。不得使用過期、變質(zhì)的藥品。

3.13.2.藥柜內(nèi)口服藥應(yīng)使用統(tǒng)一藥瓶，需避光的藥品要用避光藥瓶裝

盛。

3.13.3.藥瓶?jī)?nèi)不能混放不同規(guī)格、不同顏色的藥片，瓶簽清潔、規(guī)范,

有藥名、劑量。

3.13.4.及時(shí)清退病人未使用完的針劑等余藥，貴重藥品專人專用。

3.13.5.大型輸液按先進(jìn)先出原則擺放、使用，按使用數(shù)量領(lǐng)取，大型

輸液的庫存量每季度清零一次。

3.13.6.藥柜每周檢查藥品質(zhì)量、數(shù)量一次，保證無過期、變質(zhì)藥品。

3.13.7.需要冷藏的藥品（如胰島素、白蛋白等）要放在冰箱內(nèi)。

3.13.8.內(nèi)服藥、外用藥分開放置，標(biāo)簽規(guī)范、清晰。

3.14.病人外出檢查制度

3.14.1.遵照醫(yī)囑確認(rèn)患者的身份，核對(duì)擬施項(xiàng)目的準(zhǔn)備事宜完成情況,

對(duì)重癥患者要請(qǐng)主管醫(yī)師實(shí)行可行評(píng)估后，方可離開病區(qū)外出檢查。

3.14.2.送病人外出檢查時(shí)，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項(xiàng)。

3.14.3.對(duì)待病人及其家屬，特別是動(dòng)作緩慢及年老體弱的病人，要禮

貌、熱情，有愛心。

3.14.4.準(zhǔn)確、及時(shí)地將病人護(hù)送到檢查科室，檢查完畢后及時(shí)將病人

送回病房。

3.14.5.運(yùn)送病人過程中，應(yīng)隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)，保證病人檢查途中

的安全。

3.14.6.送病人檢查途中，負(fù)責(zé)保管好病歷等文件資料，不能擅自將病

歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

3.14.7.離院外出檢查應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)制度。

3.15.治療室工作制度

3.15.1.保持室內(nèi)清潔，每完成一項(xiàng)工作，即要隨時(shí)清理，每天消毒兩

次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。

3.15.2.器械物品放在固定位置，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。

3.15.3.各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。

3.15.4.毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。

3.15.5.高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨(dú)存放，超

正常劑量使用有嚴(yán)格的流程規(guī)范管理。

3.15.6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽

及口罩。

3.15.7.干缸無菌持物鉗，每4小時(shí)更換。

3.15.8.無菌物品應(yīng)放在無菌柜內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚。

3.15.9.已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包

裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理，不得返回治療室。

3.15.10.定期進(jìn)行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日使用紫外線消毒，并

有登記和簽名。

3.15.H.打開后的無菌液體，需繼續(xù)使用者，需注明打開日前與時(shí)分，

僅限于當(dāng)班時(shí)間內(nèi)使用（有效期不超過8小時(shí)）。

3.16.換藥室工作制度

3.16.1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。

3.16.2.除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明

滅菌有效日期，無菌溶液（生理鹽水、吠喃西林等）定期檢查，無過期物

品。

3.16.3.換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

3.16.4.特殊感染用物不得在換藥室處理。

3.16.5.污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。

3.16.6.換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時(shí)間及簽名，每周

徹底掃除一次。

3.16.7.換藥時(shí)，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持

臺(tái)面整潔。

3.16.8.做到操作輕柔，程序規(guī)程，處置準(zhǔn)確，包扎符合要求。

4.護(hù)理安全管理制度

4.1.病區(qū)安全管理制度

4.1.1.病區(qū)內(nèi)有安全放火措施，護(hù)理人員了解安全知識(shí)，安全通道保持

整潔通暢。

4.1.2.病人安全

4.1.2.1.向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。

4.1.2.2.兒童、老年病人、意識(shí)障礙和需要臥床休息的病人，應(yīng)設(shè)提示

牌，加護(hù)欄，防墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。

4.1.2.3.對(duì)使用熱水袋或冰袋的病人要經(jīng)常觀察、加強(qiáng)巡視，防止?fàn)C傷

或凍傷，做好書面記錄及床邊交班。

4.1.3.環(huán)境安全

4.1.3.1.病區(qū)走廊地面保持清潔、干燥，拖地時(shí)要放防滑標(biāo)志。

4.1.3.2.提供足夠的照明措施。

4.1.3.3.洗手間、浴室要有防燙防滑標(biāo)志，熱水器要有操作指引。

4.1.3.4.病區(qū)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以

防失火。

4.1.3.5.安全通道保持通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆、堵雜物。

4.1.3.6.醫(yī)護(hù)人員能熟悉應(yīng)用消防設(shè)施和熟知安全通道。

4.1.3.7.消防設(shè)施應(yīng)完好齊全。病區(qū)內(nèi)的電氣設(shè)備，未經(jīng)主管部門同意,

不得隨意挪用或加接其它設(shè)備。

4.1.4.停電安全制度：

4.1.4.1.有停電的應(yīng)急措施，病區(qū)應(yīng)備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。

4.1.4.2.有停電的應(yīng)急預(yù)案。

4.1.5.氧氣安全

4.1.5.1.氧氣筒放置在架上，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意安全，做到四防:

防火、防震、防熱、防油。防火標(biāo)志明確。

4.1.5.2.嚴(yán)禁病人或其他人員用油水觸摸氧氣設(shè)備，以防發(fā)生意外。

4.1.5.3.有氧、無氧標(biāo)志清楚。

4.1.5.4.對(duì)用氧病人應(yīng)進(jìn)行注意事項(xiàng)宣教。

4.1.5.5.用氧病人應(yīng)進(jìn)行床邊交接班。

4.1.6.防盜安全

4.1.6.1.做好陪人的管理。

4.1.6.2,晚上應(yīng)勸導(dǎo)探視人員離開病區(qū)。

4.1.6.3.人貴重物品勸其不要放在病房，做好個(gè)人物品保管防盜措施。

4.1.6.4.加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)處。

4.2.重癥搶救室管理制度

4.2.1.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯

標(biāo)志，不準(zhǔn)任意挪用或外借，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。

4.2.2.物品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放

回原處，以備再用。

4.2.3.急救車內(nèi)的急救物品、器材、藥品每班檢查一次，并記錄簽名，

做到帳物相符。

4.2.4.參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

4.2.5.搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，須做好搶救小結(jié)，

以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

4.2.6.急救物品、藥品的準(zhǔn)備要適用于?？萍本?。

4.2.7.所有急救器械專人保管，定期保養(yǎng)，保持性能良好。

4.2.8.護(hù)士長(zhǎng)每周不定期抽查。

4.3.病區(qū)毒麻藥管理制度

4.3.1.嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》進(jìn)行

管理，做到專人、專柜、專鎖。配備必要的防盜設(shè)施。

4.3.2.應(yīng)專人負(fù)責(zé)，專柜專鎖，班班交接，做到帳數(shù)相符。

4.3.3.麻醉藥、第一類精神藥品基數(shù)，僅供住院病人按醫(yī)囑使用，其他

人員不得私自取用、借用。

4.3.4.麻醉藥、第一類精神藥品注射劑使用后，應(yīng)收回空安甑。憑處方

和空安甑到藥房領(lǐng)藥。

4.3.5.建立麻醉藥、第一類精神藥品使用登記本，注明病人姓名、床號(hào)、

使用藥名、劑量、使用日期、時(shí)間、護(hù)士簽名。

4.3.6.發(fā)生麻醉藥、第一類精神藥品丟失或者被盜被搶；發(fā)現(xiàn)騙取或者

冒領(lǐng)麻醉藥、第一類精神藥品時(shí);應(yīng)當(dāng)立即向藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告

4.4.重要護(hù)理操作告知制度

4.4.1.對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。

4.4.2.操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法，以及

由此帶來的不適或意外，取得患者配合。

4.4.3.必要時(shí)由患者家屬簽字。

4.4.4.操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者痛苦。

4.4.5.無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒

解。

4.5.皮膚壓力傷登記報(bào)告制度

4.5.1.發(fā)現(xiàn)皮膚壓力傷，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要及時(shí)上報(bào)登

記。

4.5.2.二十四小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控員到科室核查。

4.5.3.填寫皮膚壓傷觀察表。

4.5.4.密切觀察皮膚變化,并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

4.5.5.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表或記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

4.5.6.患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部。

4.5.7.如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤。

4.6.輸血與輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度

4.6.1.病人可疑或發(fā)生反應(yīng)時(shí)，及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生。

4.6.2.減慢輸入速度或停止輸入，啟用新的輸液器。

4.6.3.遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

4.6.4.保留血袋或液瓶、輸液（血）器，并通知藥劑科和輸血科。

4.6.5.觀察病人病情變化,并記錄。

4.7.用藥后觀察制度

4.7.1.護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用藥物的療效和不良反應(yīng)。

4.7.2.對(duì)易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏、中毒

反應(yīng)立即停止用藥并報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好記錄、封存及檢驗(yàn)等工作。

4.7.3.應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物時(shí)，應(yīng)建立巡視登記卡，密切

觀察用藥效果和不良反應(yīng)，及時(shí)處理，確保用藥安全。

4.7.4.定時(shí)巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有

無發(fā)熱、皮彥、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行

處理。

4.7.5.做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，

指導(dǎo)正確用藥和應(yīng)注意的問題。

4.8.導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）

4.8.1.立即報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。

4.8.2.填寫導(dǎo)管滑脫登記表，24-48小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部。

4.8.3.護(hù)士長(zhǎng)組織科室工作人員認(rèn)真討論，制定防范措施。

4.8.4.有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。

4.9.緊急封存病歷程序

4.9.1.患者家屬提出申請(qǐng)后，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯

報(bào)，同時(shí)向醫(yī)務(wù)處、醫(yī)患關(guān)系辦公室匯報(bào)。

4.9.2.在各種證件齊全的情況下，由醫(yī)護(hù)人員、患者家屬雙方在場(chǎng)的

情況下封存病歷（可封存復(fù)印件）。

4.9.3.特殊情況時(shí)需要由醫(yī)務(wù)人員將原始病歷送至病案室。護(hù)理人員不

可直接將病歷交與患者或家屬。

4.9.4.封存病歷前護(hù)士應(yīng)完善的工作：完善護(hù)理記錄和體溫單、醫(yī)囑單

記錄（包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄）。

4.9.5.病歷封存后，由醫(yī)務(wù)處指定專職人員保管。

5.特殊科室管理制度

5.1.門診護(hù)理管理制度

5.1.1.門診護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡(jiǎn)化手續(xù),

有計(jì)劃地安排病人就診。

5.1.2.開診前做好一切準(zhǔn)備工作，檢查各種設(shè)備，備齊各項(xiàng)診療用品。

遇到行走不便的病人應(yīng)主動(dòng)協(xié)助病人，為病人提供推車或輪椅。

5.1.3.根據(jù)病情測(cè)生命體征，并記錄在門診病歷上。

5.L4.合理安排病人就診和候診。關(guān)注病情危重、老弱傷殘者、嬰幼兒

及來自遠(yuǎn)地病人就診。

5.1.5.發(fā)現(xiàn)傳染病病人，應(yīng)立即送隔離室診治，并做好消毒和疫情報(bào)告。

5.1.6.注意保護(hù)病人的隱私，做到一醫(yī)一患，醫(yī)師為異性病人檢查時(shí)，

應(yīng)有護(hù)士陪同。

5.1.7.診查完畢，協(xié)助醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，如手術(shù)前后注意事項(xiàng),

檢查治療、復(fù)診等有關(guān)事宜，遇到病人對(duì)診療不滿時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)協(xié)助

醫(yī)師進(jìn)行解釋及處理。

5.1.8.對(duì)候診病人，應(yīng)進(jìn)行健康教育工作，介紹衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和

優(yōu)生學(xué)知識(shí)，維護(hù)好候診秩序。

5.2.手術(shù)室護(hù)理管理制度

5.2.1.工作制度

5.2.1.1.手術(shù)室實(shí)行制度化管理，包括日常工作管理、手術(shù)管理、手術(shù)

間管理、預(yù)防感染管理、手術(shù)器械儀器管理等五方面。凡進(jìn)入手術(shù)室的

工作人員必須遵守手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度。

5.2.1.2.凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須按要求著裝，工作結(jié)束后應(yīng)將用

過的鞋、衣、褲、帽、口罩放到指定的地點(diǎn)，外出送病人時(shí)應(yīng)穿外出衣、

褲?；紘?yán)重上呼吸道感染，面頸部感染、手部感染者不可進(jìn)入手術(shù)室參

加手術(shù)。

5.2.1.3.嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室參觀人數(shù)，凡進(jìn)入手術(shù)室見習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)

修和參觀等人員應(yīng)嚴(yán)格遵守參觀制度，并在院方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，憑

觀摩卡和《手術(shù)室培訓(xùn)合格準(zhǔn)入證》在指定的手術(shù)間見習(xí)、實(shí)習(xí)、或參

觀手術(shù)，不能任意走動(dòng)及出入。

5.2,1.4.手術(shù)室實(shí)行24小時(shí)值班制，隨時(shí)準(zhǔn)備接待急診手術(shù)及搶救工

作，并做好室內(nèi)的安全檢查。

5.2.1.5.手術(shù)室物品一般不外借。如確需外借時(shí)，按手術(shù)室物品外借制

度辦理，雙方當(dāng)面點(diǎn)清，并做好物品借還登記手續(xù)。

5.2.1.6.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，包括患者身份確認(rèn)和物品查對(duì)。手術(shù)前后

護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布?jí)|、縫針等物品的數(shù)目，并逐項(xiàng)做好記

錄，避免器械物品遺漏，嚴(yán)防缺陷事故。

5.2.1.7.制定手術(shù)器械儀器管理的相關(guān)制度，規(guī)范器械儀器的清洗、消

毒、滅菌、保

養(yǎng)等，確保手術(shù)正常運(yùn)行。建立各系統(tǒng)常用手術(shù)器械卡，準(zhǔn)備器械時(shí)按

卡片進(jìn)行查對(duì)，同時(shí)檢查器械性能及其完整性，確保手術(shù)適用。如為新

開展、特殊重大手術(shù)，術(shù)者和?？谱o(hù)士應(yīng)親自檢查。

5.2.1.8.擇期手術(shù)通知單應(yīng)于手術(shù)前一天上午10點(diǎn)前電腦輸入或填寫

送至手術(shù)室，以便做好物資準(zhǔn)備，急診手術(shù)須電話通知并電腦輸入手術(shù)

通知單（搶救手術(shù)除外），夜間00