新內(nèi)科護理查房流程及記錄（5篇范例）

新內(nèi)科護理查房流程及記錄（5篇范例）第一篇：新內(nèi)科護理查房流程及記錄護理查房流程及記錄要求一、查房流程1、主持人（護士長或護師及以上人員）說明查房的目的。2、到床邊查看病人，詢問病人有關問題。3、匯報及討論（辦公室或病房）（1）責任護士匯報病人情況：一般資料、現(xiàn)病史、既往健康狀況、心理狀態(tài)、社會文化狀況等，說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷問題、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果等。（可使用PPT）（2）主持人運用護理程序的方法，有導向地組織參會人員進行討論、提問（責任護士、低年資護士、護生）。（3）老師補充回答。（4）主持人：簡要評價此次查房的效果，并予護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題，需要病人和家屬共同參與的活動，查房中對護士的要求及需要改進的做法等。4、主持人邀請上級人員點評。二、書寫內(nèi)容及要求：（一）楣欄：1、查房日期：年、月、日、時間2、地點：3、主持人：4、參加人員的姓名（二）內(nèi)容：按查房流程各發(fā)言人所說內(nèi)容簡要記錄三、內(nèi)科一例個案查房的記錄模板腦出血的教學查房（記錄）時間：2013-08-2215:00地點：內(nèi)科醫(yī)辦室參加人員：***、***等主持人：***內(nèi)容：***護士長：今天我們內(nèi)科進行一次護理查房，查房的內(nèi)容是“腦出血”。查房目的是使大家掌握神經(jīng)系統(tǒng)護理評估及康復期的護理。今天到場的人員有……,下面由責任護士介紹該病人住院經(jīng)過及實施的護理計劃。***護師：6床***，男，65歲，患者因右側肢體乏力10h于08-13入院，CT顯示“左側基底節(jié)出血”，護理體檢示：……,患者既往有……,入院后給予……,入院后患者存在護理問題有：1……2……3……4……，制定如下護理計劃（略）?；颊吣壳耙话闱闆r（護理級別、體位、飲食、大小便、疼痛等），?？魄闆r……，還存在護理問題有…….。徐先鳳護士長：文由靜提出的護理問題就是這些，請大家指正和補充。***護師：因為該病人是腦出血，所以要及時準確的執(zhí)行醫(yī)囑，給予脫水劑，嚴密觀察療效及副作用，避免藥液外滲和空氣栓塞。***護師：查體時應該介紹病人的腎功能和電解質的情況。因為該病人用脫水劑后可能導致腎功能損害和電解質的紊亂。該病人還存在自理缺陷和知識缺乏。因為病人對疾病不了解，小學文化，應具體指導或教會家屬如何對患者進行康復鍛煉。***護師：該病人查了幾次腎功能，各項指標正常。電解質中鉀離子3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予補鉀，并指導患者進食含鉀豐富的食物。***護士長：大家還有問題要補充嗎？如果沒有我們就進行提問。***護士長：康復期護理目前是病人的主要工作，其目的是促進病人自理能力部分恢復，降低傷殘度，哪位回答康復期護理主要要求是什么？***護士：…….***護師:……..***主管護師:我來示范一下（略）***護士長：總結一下，該病人病人康復目標……,措施包括………,在以后工作中各班次需加強對病人康復訓練并指導病人家屬，使病人早日出院。請各位護士長定評。***護士長：……***總護士長：……***護士長：感謝專家點評，今天護理查房到此結束，謝謝！第二篇：內(nèi)科護理查房內(nèi)科護理查房：2010-2-2515：00內(nèi)容：呼吸衰竭病人的護理續(xù)護士長：歡迎書記，吳主任及各位護士長參加我科護理查房，這次查房內(nèi)容是呼吸衰竭給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣病人的護理。大家一起學習、討論，提高我們的護理業(yè)務水平?，F(xiàn)在由我來匯報病歷?；颊咛匦?床刁星臣男性91歲由于矽肺常年在內(nèi)科治療，從50年代開始間斷住院。本次病人于2年前摔傷左腿由第一醫(yī)院手術后返回我科住院治療，病情時好時壞，間斷用抗生素，喘定，復方甘草片，喘安等藥物治療，間斷低流量吸氧。近2月患者病情加重，時有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、體溫最高達39.5。睡眠5-6小時/天。食欲欠佳，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，口唇及甲床無紫紺，可平臥，無壓瘡，二便正常，血壓120-160/80-90mmHg。于2010.1.20測體溫，痰較前增多，可自行咳出，為黃綠色，先后靜點拜復樂，譜能，左氧氟沙星，美羅培南，阿洛西林，頭孢哌酮舒巴坦鈉，邦達，丁胺卡那霉素，特冶星等抗生素，并予平喘、止咳、化痰、靜脈營養(yǎng)支持。街2010.2.19晚22：40患者出現(xiàn)呼吸急促33次/分，心率130次/分，血氧飽和度86％。于2.2012：30患者出現(xiàn)呼吸困難，SPO246-61％，心率120次/分。給予無創(chuàng)正壓呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式歲S/T，并予血漿200-400ml/天?；颊咛狄狠^多，不能自行咳出，必要時給予吸痰護理。痰液為黃綠色。于2.23早8：30患者處于昏迷狀態(tài)，心電監(jiān)護：竇律，頻發(fā)房早，偶發(fā)室早，心室率120-132次/分。SPO274％-87％，呼吸急促，33-36次/分，顏面發(fā)紺，口唇及指甲紫紺，予呼吸興奮劑維持靜點，常規(guī)液體靜點。這次查房與以前不同，要求每個護士自己去找資料，或找書或上網(wǎng)，學習有關知識，大家一起討論，補充。現(xiàn)存在由低年資護士開始。龍潔先來。呼吸衰竭：指各種原因使肺臟不能完成正常的氣體交換而導致的缺氧和二氧化碳儲留，并由此而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合癥。分類根據(jù)血氣變化將呼衰分為低氧血癥型（I型）和高碳酸血癥性（II型）Ⅰ型氧分壓下降，二氧化碳分壓降低或正常，多為急性呼衰，于較高濃度拿或高濃度氧進行療。當氧分壓大于70時應逐漸降低氧濃度，因為長期吸入高濃度氧可引起氧中毒。Ⅱ型二氧化碳分壓升高，同時氧分壓下降，采取低濃度持續(xù)給氧。提出護理問題及措施：一.清理呼吸道低效：與痰液粘稠、痰量多、昏迷有關措施：（1）觀察痰液的性質、量；（2）協(xié)助病人翻身、扣背；（3）及時吸痰；（4）遵醫(yī)囑進行超聲霧化；（5）保持病室清潔，維持室溫在18-22℃，濕度在50%-60%。二.氣體交換受損：與呼吸衰竭有關措施：采取氧療及機械通氣護理常規(guī)1、隨時觀察呼吸機運轉情況及病人神志、呼吸、紫紺、尿量變化，并通過心電監(jiān)護儀觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時查找原因，并通知醫(yī)師予以處理。2、每日更換呼吸機回路及濕化器，及時添加無菌蒸餾水。3、保持呼吸道暢通，及時給病人翻身、拍背、吸痰，為防止吸痰時引起的通氣不足，在吸痰前后給100%氧氣1-2分鐘。4、觀察并預防機械通氣并發(fā)癥地發(fā)生，如肺感染、肺不張、肺與縱隔氣壓傷，通氣不足和通氣過廢、氧中毒、循環(huán)障礙。5、密切觀察并及時糾正與人工通氣有關的并發(fā)癥，如導管阻塞或脫出、氣囊滑脫或破裂及氣管粘膜受壓引起的缺血、壞死。6、保持積水瓶處于呼吸回路的最低點并及時傾倒積水，以防積水流入病人氣道發(fā)生嗆咳。三.皮膚受損的危險：與昏迷、排泄物刺激及機械通氣有關措施：1、定時按需協(xié)助病人變換體位，按摩骨突處2、衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣3、指導正確使用便器、氣圈、氣墊床四、潛在并發(fā)癥：上消化道出血措施：1、嚴密觀察嘔血及黑便發(fā)生，并記錄其量與性質，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志2、維持靜脈通道暢通，遵醫(yī)囑應用止血劑，備好急救藥品及器械。孫宇飛補充：一.有口腔黏膜感染的危險二.營養(yǎng)不足杜洪明講一下對病人的心理護理續(xù)護士長：這個病人有短暫清醒，已告知的心理護理陳書記補充1.該病人應重點觀察生命體征，血氧飽和度，血氣分析很遺憾未做。2.還應注意吸痰前后加大吸氧流量,保持呼吸道通暢，使頸、肩在同一水平，保證有效吸痰。3.還有你們問的問題：病危病人的基礎護理，能否為患者翻身，拍背？該患者有自主呼吸可以而且必需翻身，拍背促進痰液排除。一般除腦血管病的有自主呼吸可以翻身，拍背。強調(diào)昏迷病人應做好家屬的心理安慰。4.病歷存在問題：重癥死亡時無具體生命體征；護理記錄吸痰前后無高流量吸氧。吳主任做指導：護理前輩們的經(jīng)驗如使用無創(chuàng)呼吸機如何保證氣道濕潤？可以用頭皮針接抽滿水的注射器，把頭皮針管接口，再按面罩，需要時注水。為避免胃腸脹氣，可以用紗布做小罩罩住口，保證用鼻呼吸。呼吸機管道處理，一般面罩一天一消毒，管道每周消毒效果最好。在工作中遇到問題不怕，勤學習，好的方法對病人無害就可以應用，還要搞科研，寫出論文。強調(diào)瀕危瀕死病人做任何操作都應告知病人及家屬，防止發(fā)生糾紛。護理計劃及措施在護理記錄應有落實記錄，如室內(nèi)溫濕度如何控制，病室及呼吸機消毒，隔離如何做的。提問：多巴胺外滲后如何處理？第三篇：消化內(nèi)科查房記錄消化內(nèi)科查房記錄——腹痛一病歷特點：患者，男，16歲，以“突發(fā)上腹痛7小時”為主訴于2009年02月09日車送入院。緣于入院前7小時無明顯誘因出現(xiàn)上腹持續(xù)性絞痛，呈屈曲抱膝位，腹痛可減輕，無向后背部放射，無腹瀉、畏冷、發(fā)熱、皮膚黃、眼黃、尿黃，無排陶土色便，遂就診晉安區(qū)醫(yī)院急診科，查消化、泌尿系B超示：未見明顯異常，胸腹部拍片：未見明顯異常，予抗感染、解痙等處理）后，腹痛無明顯好轉，遂轉診我院急診，腹痛呈進行性加劇，呈屈曲抱膝位，腹痛可減輕，無向他處放射，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次，量少，有臭味，非噴射性，無畏冷、發(fā)熱，無惡心、腹瀉、排黑便，無皮膚黃、眼黃、尿黃，無排陶土色便，急查消化系、右下腹B超：1.肝、餐后膽囊、脾及門靜脈未見明顯占位性改變。2.胰腺由于氣體干擾，無法探及。右下腹內(nèi)未見明顯占位和積液。腹部立位平片：未見明顯異常。血常規(guī)：WBC10.2*10`9/l,膽堿酯酶45單位，急診全套：未見明顯異常。予“止痛、解痙、制酸、保胃”等治療后仍無明顯好轉?，F(xiàn)為求進一步診療，擬“腹痛原因待查”收入住院。既往3年前因反復腹瀉于外院診斷“胃腸炎”，未正規(guī)治療，未行胃腸鏡檢查。入院查體：T：36.6℃P：80次/分R：19次/分BP：132/78mmHg，神清，全身皮膚粘膜無黃染、紫紺、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及。鞏膜無黃染，心肺查體無異常。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波，中上腹壓痛，以上腹為甚，腹稍緊張，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。入院診斷：腹痛原因待查，慢性胃腸炎。二病例分析：陳**主治醫(yī)師分析病歷示：患者為年輕男性，以“突發(fā)上腹痛7小時”為主訴入院，查體中上腹壓痛，以上腹為甚，腹稍緊張，外院及我院腹部平片+消化系B超均未見明顯異常，故考慮腹痛原因如下：1.消化系潰瘍：可表現(xiàn)為上腹痛，但病程一般較長，疼痛一定規(guī)律性，既往有胃腸炎病史3年，故考慮此病可能性大，可行胃鏡檢查協(xié)助診斷。2.急性胰腺炎:多飽餐后或飲酒后發(fā)作，疼痛劇烈，多在左上腹或中上腹，血尿淀粉酶可升高，查淀粉酶可鑒別之，另我院B超示胰腺由于氣體干擾，無法探及，故此病不能完全排除，注意血尿淀粉酶回報。3.上消化道穿孔：突發(fā)上腹劇痛，迅速蔓延至全腹，全腹肌緊張，呈板狀腹，肝濁音界消失，腹透見膈下游離氣體，與本病不符，可予排除。因為該患者為新入院病人，腹痛原因尚不明確，可待血淀粉酶、生化全套等結果回報進一步明確診斷，并復查腹部立位平片等，暫時予予禁食、抗感染、止痛、制酸、營養(yǎng)支持等處理?，F(xiàn)在我們來復習一下消化科常見癥狀腹痛。三、疾病講授：腹痛腹痛是臨床極其常見的癥狀。多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性質和程度，既受病變性質和刺激程度的影響，也受神經(jīng)和心理因素的影響。由于原因較多，病機復雜，因此，必須認真了解病史，進行全面體格檢查和必要的輔助檢查，并聯(lián)系病理生理改變，進行綜合分析，才能作出正確診斷。臨床上一般將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛。病因：1．急性腹痛：(1)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。(2)空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結石梗阻等。(3)臟器扭轉或破裂：如腸扭轉、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉、卵巢扭轉、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。(4)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。(5)腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。(6)腹壁疾?。喝绺贡诖靷⒛撃[及腹壁皮膚帶狀皰疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結核。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。2．慢性腹痛：(1)腹腔臟器慢性炎癥：如慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎、Crohn病等。(2)消化道運動障礙：如功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運動功能障礙等。(3)胃、十二指腸潰瘍。(4)腹腔臟器扭轉或梗阻：如慢性胃、腸扭轉，十二指腸壅滯，慢性腸梗阻。(5)臟器包膜的牽張：實質性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。(6)中毒與代謂|障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。(7)腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，與腫瘤不斷生長、壓迫和侵犯感覺神經(jīng)有關。發(fā)生機制：腹痛的機制可分為三種，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。1．內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號由交感神經(jīng)傳人脊髓引起，其疼痛特點為：①疼痛部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。2．軀體性腹痛是由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。其特點是：①定位準確，可在腹部一側；②程度劇烈而持續(xù)；③可有局部腹肌強直；④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。3．牽涉痛指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。特點是定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制，如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛。隨著疾病的發(fā)展，持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應脊髓節(jié)段的軀體傳人纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉移至右下腹麥氏(McBurney)點；當炎癥進一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。臨床表現(xiàn)1．腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹部；急性闌尾炎疼痛在右下腹McBI-rney點；小腸疾病疼痛多在臍部或臍周；結腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎、機械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。2．腹痛性質和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孑L；中上腹持續(xù)性隱痛多考慮慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍；上腹部持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛呈陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎；膽石癥或泌尿系統(tǒng)結石常為陣發(fā)性絞痛，相當劇烈，致使病人輾轉不安；陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)；持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。其中隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起，脹痛可能為實質臟器包膜牽張所致。3．誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩食物史，急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史，部分機械性腸梗阻多與腹部手術有關，腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。4．發(fā)作時間餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致，周期性、節(jié)律性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍，子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮相關，卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。5．與體位的關系某些體位可使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。如胃黏膜脫垂病人左側臥位可使疼痛減輕，十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解，胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕，反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時明顯，直立位時減輕。伴隨癥狀1．腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)提示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外感染性疾病。2．腹痛伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。3．腹痛伴休克同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂)；無貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應特別警惕。4．腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎；伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。5．腹痛伴血尿可能為泌尿系疾病(如泌尿系結石)所致。問診要點1．腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系幼兒常見原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等；青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見；中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見；育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉、宮外孕等；有長期鉛接觸史者要考慮鉛中毒。2．腹痛起病情況有無飲食、外科手術等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，因其涉及內(nèi)、外科處理的方向，應仔細詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質性及良性與惡性疾病的區(qū)別，除注意病因、誘因外，應特別注意緩解因素。3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器的關系(表1—4—3)對疾病的定位診斷有利。表1—4．3神經(jīng)分布與內(nèi)臟4．腹痛的性質和嚴重度腹痛的性質與病變性質密切相關。燒灼樣痛多與化學性刺激有關，如胃酸的刺激；絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻引起，臨床常見者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三者鑒別要點如表1—4—4。持續(xù)鈍痛可能為實質臟器牽張或腹膜外刺激所致；劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孑L或嚴重炎癥所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等所致。5．腹痛的時間特別是與進食、活動、體位的關系，已如前述。饑餓性疼痛，進食后緩解多考慮高酸分泌性胃病，如十二指腸潰瘍。6．既往病史詢問相關病史對于腹痛的診斷頗有幫助，如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍復發(fā)或穿孔；育齡婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕；有酗酒史要考慮急性胰腺炎和急性胃炎；有心血管意外史要考慮血管栓塞。第四篇：護理查房記錄范文教學查房記錄科室：透析中心主講人：梁亞燕主持人：蘭麗君記錄人員：陳劍敏參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕內(nèi)容蘭麗君老師：現(xiàn)在進行護理教學查房，你們可以開始了。梁亞燕：各位老師、同學好，我是匯報人梁亞燕。我的查房患者是楊亞進。1.病史介紹姓名：楊亞進性別：男年齡：39歲干體重：60.8kg職業(yè)：個體文化程度：大學籍貫：廣東廣州費別：廣州醫(yī)保經(jīng)濟狀況：良好住址：廣州白云區(qū)沙太路患者于2010年3月30日行腎穿刺活檢，病理示：彌漫硬化型IGA腎病。2013年6月8日于廣東省人民醫(yī)院開始首次血液透析治療。同年6月15日行左前臂動、靜脈內(nèi)瘺成形術。2014年7月19日行腎移植術+輸尿管膀胱再植術，因7月27日突然移植腎穿孔，遂急診行移植腎切除術+右股動脈人工血管搭橋術。2016年7月22日患者規(guī)律性血液透析3年，因畏寒發(fā)熱伴左前臂內(nèi)瘺處紅腫半月余入院腎內(nèi)科。7月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動靜脈內(nèi)瘺術+假性動脈瘤修補術。于8月3日出院。2.臨床診斷★慢性腎臟?。–KD5期）★腎性高血壓3級（極高危組）★維持性血液透析★腎性貧血★假性動脈瘤修補術后3.輔助檢查4.透析處方透析方式：HD透析時間：3次/周，4小時/次抗凝劑：克賽0.4mLIV血管通路：左上肢內(nèi)瘺（2013年8月開始使用）口服藥醫(yī)囑：降壓藥：可多華1#Qd拜新同1#Bid阿爾馬爾1#Bid降磷藥：醋酸鈣碳酸鈉1#Tid勝普樂注射液5ugIV1次/周5.查體生命體征：T:36.6℃P:68次/分R:20次/分BP:149/86mmHg一般狀況：發(fā)育：正常體位：自動體位神志：清楚精神狀態(tài)：良好右下腹處可見2×13cm的疤痕。內(nèi)瘺：左前臂處可見一長約2×12cm的手術疤痕，皮溫正常，無紅腫熱痛，可觸及明顯震顫，血管雜音清晰。6.護理診斷及護理措施一、有心衰的風險：與患者體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關①嚴密觀察生命體征，避免誘因，規(guī)律透析。②飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標：透析期間體重增長在干體重的3-5%。④自測體重。⑤制定食譜。二、有腦血管意外的風險：與高血壓有關①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調(diào)干體重。④保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動。⑤低鈉飲食。⑥按時服用降壓藥。⑦動態(tài)監(jiān)測血壓。三、活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關①飲食調(diào)護：要加強營養(yǎng)，給予高熱量，高維生素，優(yōu)質白蛋白飲食。②遵醫(yī)囑用藥：EPO、庶糖鐵。③向病人進行有關疾病知識介紹，主要診療方法，教會病人自我監(jiān)測病情，有無頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時就醫(yī)。四、電解質紊亂：血鉀、血磷高①飲食宣教：低鉀、低磷飲食。②指導烹飪食物的正確方法。③定期復查血鉀、血磷。④服用降磷藥五、營養(yǎng)不良：低于機體需要量①均衡飲食。②制定食譜。六、假性動脈瘤行成的風險1、內(nèi)瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。2、控制高血壓。老師點評：蘭麗君：同學們，你們自己還有補充嗎？沒有的話，我們讓陳劍敏老師說說自己的看法。陳劍敏老師：關于心衰這部分，我認為除了與體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因為患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的時候，患者很容易會出現(xiàn)感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導致心力衰竭。陶惠琴護長：其實你們這個查房做得一般，對我們科的疾病、護理都有了一個大致的了解。PPT做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協(xié)調(diào)，還需繼續(xù)努力改進。一、就像陳劍敏老師說的，引起心衰的原因不單只是體液過多，貧血，還會因為免疫力低下引起的，所以分析原因要有針對性、充分。二、他的高血壓在健康宣教、下調(diào)干體重及調(diào)整降壓藥后，血壓下降得比較好。三、腎性貧血在飲食調(diào)護及遵醫(yī)囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的四、提出的護理問題：原因分析、護理計劃、措施要針對該病人的情況而做出相應的計劃、措施。五、假性動脈瘤形成的原因不是內(nèi)瘺部位，而是運動增加局部壓力，抗凝劑不是護理能干預的。六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細。第五篇：護理查房記錄護理查房記錄日期：2015-09-28時間：12：15地點：精神三科會議室病區(qū)：精神3、4科住院號：XXXXXX床號：1床姓名：XXX診斷：1.抑郁癥2.室性早搏主查人：A護士（N4）指導者：科護士長記錄人：B護士參加人員:N1-N4護士：見附表查房目的：1.掌握抑郁癥相關基本知識點，包括護理常規(guī)、病情觀察、急救等2.熟悉焦慮的護理3.熟悉室性早搏的護理4.了解抑郁癥護理最新的動態(tài)及發(fā)展查房內(nèi)容：主查人：各位護理同仁大家中午好！今天我們進行護理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個案，下面我們請管床護士介紹該病例的主要病情及護理措施。簡要病史：C護士（N2）:患者男28歲已婚江蘇人大專住院號：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風險評估：暴力風險評估5分，自殺風險評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉。心臟科醫(yī)生會診，予美西律150mgpoq8h，查動態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時完成一次MECT治療，因頻發(fā)室早停MECT治療。近來覺得雙上肢時有發(fā)脹的感覺，不再擔心自己會患腸癌這些事情，開始擔心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動在100-140mmg/60-90mmg。心率波動在60-92次/分。暴力風險評估5分，自殺風險評估4分。主要護理診斷：1.有自傷自殺的危險與嚴重抑郁悲觀情緒有關2.生命體征的改變與室性早搏有關3.睡眠型態(tài)紊亂與睡眠差有關4.應對無效與疾病知識缺乏有關主要護理措施：1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護理。3.飲食護理：少量多餐，觀察病人的進食量。4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點、長處、成就的機會來增加正向的看法。主查人（N4）：1.病人方面：各項護理措施落實到位，達到查房的目的，病人對護理工作滿意。2.護士方面：責任護士對病人評估不全面，如室性早搏出現(xiàn)前的臨床表現(xiàn)；護理措施沒有針對性，病人既往有早搏，沒有相應的護理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對其藥物的療效和副作用及注意事項，我們了解的較少，應加該藥物相關知識的內(nèi)容；患者對本疾病的知識比較缺乏，如出現(xiàn)焦慮時如何應對等，少相關健康教育內(nèi)容。評估加上病人家庭的支持情況。討論：主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復習抑郁癥相關基本知識點，和焦慮的護理，還要討論室性早搏的護理，先相關知識的復習。請問抑郁癥護理觀察有哪些？D護士（N0）：1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。主查人：抑郁癥病人自殺風險比較高，請講一下自殺應急預案。E護士（N0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫(yī)生、護士長2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場急救3.配合醫(yī)生搶救4.家屬不在場，聯(lián)系患者家屬5.記錄、交班、上報。主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請F護士復習一下焦慮的護理措施。F護士（N1）：1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。2.建立良好的護患關系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，并給予安慰、指導。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和長處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學習和訓練新的應對技巧。5.焦慮發(fā)作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻顯示，室性早搏與焦慮有相關性，焦慮癥狀出現(xiàn)時，室性早搏并會發(fā)作，針對這位病人，應采取哪些有效的護理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請大家進行討論。G護士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現(xiàn)焦慮癥狀時教會病人緩解的方法，如放松訓練、深呼吸等2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對性措施3.健康教育護士長（N4）：焦慮與早搏也有關系，焦慮情緒會加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關知識，下面請H護士為我們講一下早搏相關知識H護士（N0）：室性早搏（prematurebeat）簡稱早搏,是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。臨