醫(yī)學(xué)教材 2019年腦卒中規(guī)范化培訓(xùn)課件5缺血性腦血管病的早期處理

急性缺血性腦卒中的早期處理主要內(nèi)容CONTENTS一二三急性缺血性腦卒中的一般性處理急性缺血性腦卒中的特異性治療急性缺血性腦卒中并發(fā)癥的處理一、急性缺血性腦卒中的一般性處理急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS），又稱(chēng)腦梗死，是指各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出血相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類(lèi)臨床綜合征。是卒中的最常見(jiàn)類(lèi)型，約占我國(guó)腦卒中的70%。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)，輕型1周內(nèi)，重型1個(gè)月內(nèi)。神經(jīng)病學(xué)/賈建平，第八版，人民衛(wèi)生出版社，2018WangW，etal.Circulation,2017,135(8):759-771.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682缺血性腦卒中及急性期定義AIS的一般性處理呼吸與吸氧（R）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理（H）體溫控制(T)血壓控制(Bp)血糖控制（G）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682呼吸與吸氧中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018：必要時(shí)吸氧，應(yīng)該維持氧飽和度大于94%，氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)該給與氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。美國(guó)卒中協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)急性缺血性卒中患者早期管理指南2018（AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南2018）：高壓氧治療有導(dǎo)致有筆恐懼癥和中耳氣壓傷，以及增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)；高壓氧治療僅被推薦應(yīng)用于臨床研究或腦氣體栓塞患者。PowersWJ，RabinsteinAA,AckersonT,etal.Stroke,,2018,49(3):e46-110.心臟監(jiān)測(cè)心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查；根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682體溫控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018：對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)該給與抗感染治療；對(duì)體溫大于38℃的患者應(yīng)該給與退熱措施。AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南2018：低溫治療是一項(xiàng)很有前途的神經(jīng)保護(hù)策略，但大部分研究認(rèn)為低溫治療增加感染風(fēng)險(xiǎn)，如肺炎的發(fā)生，治療性低溫還僅限于臨床研究。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值空腹血糖*（mmol/L）4.4~7.0非空腹血糖*（mmol/L）<10.0糖化血紅蛋白（HbA1c，%)＜7.0中國(guó)2型糖尿病防治指南2017版：血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療?應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.8～10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L，可給予10%-20%葡萄糖口服或靜脈注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018：血糖的目標(biāo)管理糖尿病合并高血壓時(shí)，降血壓藥物首選ACEI或ARB類(lèi)；糖尿病患者在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類(lèi)藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。人衛(wèi)版《神經(jīng)病學(xué)》第八版2018：血壓控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682對(duì)于高血壓：中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018：缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾等靜脈藥物，使用微量輸液泵給藥更合適，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。血壓控制中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682對(duì)于高血壓：準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。對(duì)未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血管開(kāi)通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過(guò)度灌注或低灌注。卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)維持≥140/90mmHg，無(wú)禁忌證，可與起病后數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。對(duì)于低血壓：AHA/ASA缺血性卒中治療指南2018：應(yīng)該尋找低血壓的原因。應(yīng)該治療低血容量和心律失常。如果沒(méi)有這些情況，可以使用血管活性藥物，以改善腦血流。小規(guī)模研究顯示誘導(dǎo)高血壓治療可以改善神經(jīng)科癥狀。血壓控制PowersWJ，RabinsteinAA,AckersonT,etal.Stroke,,2018,49(3):e46-110.二、急性缺血性腦卒中的特異性治療

改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓血管內(nèi)治療抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容。。。AIS的特異性治療他汀類(lèi)藥物神經(jīng)保護(hù)其他療法傳統(tǒng)醫(yī)藥中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682重要修訂：對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d(I，A)。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～300mg/d)。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用(I，B),如果患者存在其他特殊情況（如合并疾?。?，在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可考慮阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物（Ⅲ，C）重要新增：不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(II，C)。2014為III級(jí)推薦對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（氯吡格雷和阿司匹林）并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（I，A）。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682抗血小板治療1、改善腦循環(huán)治療血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究，可結(jié)合患者情況個(gè)體化評(píng)估后決策（是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等）（III，C）臨床研究未證實(shí)替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌癥的替代藥物（III，B）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682抗血小板治療1.改善腦循環(huán)治療ArchInternMed.2004;164:2106-2110；AmJCardiol.2002;90(6):625-8;ArchArchMedRes.2011;42(6):443-50;5.BMJOpen.2014;4(12):e006672哪些情況下推薦使用氯吡格雷？曾發(fā)生過(guò)缺血性卒中、心梗、接受過(guò)心臟搭橋術(shù)、合并多血管床病變、合并糖尿病的缺血性卒中患者消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)（如胃炎、消化道潰瘍、胃腸道出血病史的患者和正在接受抗幽門(mén)螺桿菌治療）患者阿司匹林過(guò)敏或不耐受的患者哮喘或COPD患者接受阿司匹林治療仍發(fā)生缺血性卒中的患者

抗血小板治療1、改善腦循環(huán)治療對(duì)大多數(shù)AIS患者，不推薦無(wú)選擇性地早期進(jìn)行抗凝治療（I,A）對(duì)于少數(shù)特殊AIS患者（如安置心臟機(jī)械瓣）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評(píng)估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用（III,C）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I,B）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018：抗凝治療1、改善腦循環(huán)治療2017中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范推薦：抗凝治療的時(shí)機(jī)1、改善腦循環(huán)治療房顫發(fā)生腦卒中后急性期啟用抗凝藥的時(shí)機(jī)取決于腦卒中的嚴(yán)重性，在未啟用抗凝藥前，可應(yīng)用抗血小板藥物。具體建議：①短暫性腦缺血患者，第1天時(shí)啟用抗凝藥。②輕度腦卒中（NIHSS<8分）患者，第3天啟用抗凝藥。③中度腦卒中（NIHSS8-15分）患者，第6天影像學(xué)評(píng)估未見(jiàn)出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥。④重度腦卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像學(xué)評(píng)估未見(jiàn)出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥。⑤不建議給正在使用抗凝治療的腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療。⑥房顫相關(guān)腦卒中長(zhǎng)期口服抗凝藥華法林、NOACs明確獲益。NOACs在減少顱內(nèi)出血、出血性腦卒中更具優(yōu)勢(shì)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682對(duì)不適合溶栓后并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療（II，B）可選藥物：巴曲酶、降纖酶、安克洛酶等擴(kuò)容治療對(duì)大多數(shù)AIS患者，不推薦擴(kuò)容治療（II，B）；對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥（II，C）。降纖治療1、改善腦循環(huán)治療2、他汀類(lèi)藥物高劑量他汀類(lèi)治療中等劑量他汀類(lèi)治療低劑量他汀類(lèi)治療日常劑量平均降低大約＞50%LDL-C水平日常劑量平均降低大約30%-50%LDL-C水平日常劑量平均降低大約＜30%LDL-C水平

阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀10mg阿托伐他汀40-80mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40-80mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg瑞舒伐他汀20-40mg洛伐他汀40mg氟伐他汀80mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg

氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg他汀的分類(lèi)及治療強(qiáng)度：他汀治療強(qiáng)調(diào)早期、強(qiáng)效和個(gè)體化策略推薦內(nèi)容推薦等級(jí)證據(jù)水平缺血性卒中發(fā)作時(shí)服用他汀類(lèi)藥物的患者，在急性期繼續(xù)應(yīng)用他汀類(lèi)藥物是合理的。II-aB-R同2013版指南除非有禁忌癥，有臨床ASCVD的女性和≤75歲的男性，應(yīng)開(kāi)始或繼續(xù)使用大劑量他汀類(lèi)藥物治療作為一線治療。IA同2013年膽固醇指南在接受高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療的臨床ASCVD患者中，大劑量他汀類(lèi)藥物有禁忌或存在大劑量他汀類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)，如果可以耐受應(yīng)以中等強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物作為第二選擇。IA同2013年膽固醇指南對(duì)于年齡>75歲的臨床ASCVD患者，要評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益和不良反應(yīng)以及藥物間相互作用，并在啟動(dòng)中等或大劑量他汀類(lèi)藥物時(shí)考慮患者的偏向性。對(duì)于能夠耐受的患者繼續(xù)使用他汀類(lèi)藥物治療是合理的。II-bC-EO同2013年膽固醇指南缺血性卒中和合并ASCVD的患者應(yīng)根據(jù)2013ACC/AHA膽固醇指南進(jìn)行管理，包括生活方式改變，飲食建議和用藥建議。IA同2014年二級(jí)預(yù)防指南對(duì)于可以接受他汀治療的AIS患者，住院期間開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療是合理的。II-aC-LD新推薦2、他汀類(lèi)藥物PowersWJ，RabinsteinAA,AckersonT,etal.Stroke,,2018,49(3):e46-110.3、神經(jīng)保護(hù)腦保護(hù)劑包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑、鈣通道組織獎(jiǎng)、興奮性氨基酸阻斷劑、鎂離子和他汀類(lèi)藥物，等；臨床上神經(jīng)保護(hù)方面的研究結(jié)論尚不一致，神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I，B)一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅱ，B)。神經(jīng)病學(xué)/賈建平，人衛(wèi)版第八版，2018中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。

4、其他療法

5、傳統(tǒng)醫(yī)藥高壓氧和亞低溫的療效和安全性需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。中成藥和針刺治療急性缺血性腦卒中在我國(guó)廣泛使用和開(kāi)展，但其療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。三、急性缺血性腦卒中并發(fā)癥的處理急性期并發(fā)癥的種類(lèi)腦水腫與顱內(nèi)高壓梗死后出血轉(zhuǎn)化癲癇肺炎消化道出血排尿障礙并尿路感染DVT與PE

壓瘡營(yíng)養(yǎng)支持卒中后情感障礙

腦水腫與顱內(nèi)壓增高1、腦水腫和顱內(nèi)壓增高的關(guān)系

腦水腫可以引起顱內(nèi)壓增高，但并不是所有的腦水腫都會(huì)引起顱內(nèi)壓增高，對(duì)于顱內(nèi)壓不高者，不需要使用脫水治療。2、缺血性腦卒中嚴(yán)重腦水腫的識(shí)別腦梗死引起嚴(yán)重的腦水腫主要有大腦半球梗死、小腦梗死和腦梗塞后出血3種類(lèi)型。AHA/ASA發(fā)布的《大腦和小腦梗死伴腦水腫的管理推薦科學(xué)聲明》：①.非對(duì)比頭顱CT掃描檢查是大腦半球梗死和小腦梗死患者監(jiān)測(cè)腦水腫的首選②.CT顯示致密動(dòng)脈征：主要為大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈致密動(dòng)脈征，表現(xiàn)為與對(duì)側(cè)相比，大腦中動(dòng)脈的第1到2段密度增加或大腦后動(dòng)脈的密度增加。③.發(fā)病6小時(shí)內(nèi)頭顱CT出現(xiàn)低密度灶面積超過(guò)1/3大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區(qū)和CT早期出現(xiàn)中線偏倚是預(yù)測(cè)腦水腫的有用信息。

腦水腫與顱內(nèi)壓增高3、顱高壓增高的臨床判斷

①臨床上出現(xiàn)：意識(shí)障礙、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律不規(guī)則、頭痛及噴射性嘔吐，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫等情況，均是提示存在顱高壓增高的有力依據(jù)。

②影像學(xué)出現(xiàn)：中線結(jié)構(gòu)明顯偏移、腦室受壓變形、阻塞性腦積水等。

③脫水試驗(yàn)治療：20％甘露醇250毫升快速靜脈滴注或速尿40毫克靜脈推注，若頭痛，嘔吐等顱高壓癥狀緩解，則顱內(nèi)壓增高的可能性較大。

預(yù)防顱高壓的產(chǎn)生：限制純水?dāng)z入，避免低滲液體，避免給葡萄糖；避免低氧、避免高CO2；治療發(fā)熱；協(xié)助靜脈引流，頭抬高15-30°；保持環(huán)境安靜、舒適；頭頸保持側(cè)位以防誤吸；保持氣道通暢；保持大便通暢；避免劇烈咳嗽。降低顱高壓的措施：過(guò)度換氣；高滲鹽水；滲透性利尿劑；腦室引流；去顱骨瓣減壓。

腦水腫與顱高壓的治療注：急性期降壓應(yīng)慎用擴(kuò)張腦血管藥，如鈣離子拮抗劑、硝普鈉、硝酸甘油高滲性藥物的治療：①20%甘露醇

125mlq8h②甘油果糖250mlq12h③高滲鹽水：高滲鹽水使用時(shí)維持血鈉濃度在150mmol/l左右為宜。臨床常用高滲鹽水濃度為3.0%和7.5%；但心功能欠佳的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；④人血白蛋白：白蛋白屬膠體脫水劑，與甘露醇相比，脫水作用緩慢，但可靠而持久；⑤利尿性脫水劑。⑥七葉皂甙鈉20mgivbydrip。

腦水腫與顱高壓的治療大面積腦梗死的外科處理：對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識(shí)水平降低的患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可減低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率(I，B)。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái)選擇是否手術(shù)(Ⅲ，B)對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科協(xié)助處理（I，B）

腦水腫與顱內(nèi)壓增高

梗死后出血轉(zhuǎn)化

處理：癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療（抗血小板、抗凝）等致出血藥物?；謴?fù)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療時(shí)機(jī)：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d至數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身狀況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。原因：好發(fā)于心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓和溶栓藥物者等，發(fā)生率約為8.5%-30%。

癲癇藥物選擇：癲癇發(fā)作形式多為部分性發(fā)作，可以選擇卡馬西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦或奧卡西平等藥物；若部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作，上述藥物繼續(xù)可供選擇，或使用丙戊酸鈉等；需要聯(lián)合用藥的很少。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682發(fā)生率：缺血性腦卒中后癲癇早期發(fā)生率為2%-33%，晚期發(fā)生率為3%-67%。處理：不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物；孤立發(fā)作一次或急性期期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物；卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療；卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理；

卒中相關(guān)性肺炎定義：

卒中相關(guān)性肺炎(strokeassociatedpneumonia,SAP)卒中發(fā)生48h之后、1周之內(nèi)，非機(jī)械通氣合并的肺炎，是卒中重要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為5%-30%。常見(jiàn)危險(xiǎn)因素：主要有吞咽困難，其他有老年、男性、吸煙史、糖尿病、高血壓、心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、COPD、喂養(yǎng)方式、機(jī)械通氣、應(yīng)用抑酸藥物、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、卒中類(lèi)型，部位和嚴(yán)重程度。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682

卒中相關(guān)性肺炎病理生理機(jī)制：

誤吸理論：意識(shí)障礙和吞咽功能障礙是導(dǎo)致誤吸的重要因素。誤吸物有胃腸道內(nèi)容物和反流的消化液。

卒中后免疫功能障礙：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后可引發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致繼發(fā)性免疫抑制。卒中后的急性肺損傷和神經(jīng)源性肺水腫。細(xì)菌定植:細(xì)菌的定植與感染之間的轉(zhuǎn)化是機(jī)體防御能力與病原侵襲力平衡的結(jié)果。在重癥腦血管病患者中,糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑等的應(yīng)用可引起定植菌向致病菌轉(zhuǎn)化。SAP的預(yù)防策略非藥物預(yù)防策略：保持床頭抬高30-45度，加強(qiáng)手衛(wèi)生和口腔護(hù)理。盡早開(kāi)始評(píng)估吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)支持。卒中急性期進(jìn)行呼吸肌功能訓(xùn)練。早期被動(dòng)活動(dòng)康復(fù)，間斷聲門(mén)下吸引。卒中相關(guān)性肺炎預(yù)測(cè)量表的使用。藥物預(yù)防策略：預(yù)防性應(yīng)用抗生素。選擇性消化道去污染（SDD）。針對(duì)誤吸理論的藥物預(yù)防策略。針對(duì)卒中后免疫功能障礙的藥物預(yù)防策略。SAP的總體策略綜合治療包括：積極治療原發(fā)病，維持呼吸道通暢，處理相關(guān)并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)支持治療和維持水電解質(zhì)平衡。給藥途徑和療程:

國(guó)內(nèi)SAP診治專(zhuān)家共識(shí)推薦廣譜青霉素-β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑作為初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的常用藥物，重癥患者則首選碳青霉烯類(lèi)抗生素。初始推薦選用靜脈制劑，療程最短5天，平均7-10d，一旦患者在臨床癥狀改善且胃腸道功能正常，可改口服治療。如致病菌考慮為金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程至10-21天。

上消化道出血有高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，可常規(guī)使用抗?jié)兯幬?；?duì)已發(fā)生消化道出血者，應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥；出血多引起休克者，必要時(shí)輸血治療，及進(jìn)行胃鏡下止血或手術(shù)止血。

深靜脈血栓形成和肺栓塞好發(fā)的危險(xiǎn)因素：靜脈血流瘀滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)其中癱瘓重、高齡及心房顫動(dòng)者發(fā)生DVT的比例更高，癥狀性DVT發(fā)生率為2%。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018，中華神經(jīng)科雜志,2018,51(9):666-682中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018推薦：鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）輸液?？鼓委熚达@示顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦臥床患者常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（I，A）。對(duì)于已發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌者，可給與低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給與阿司匹林治療（I，A）可聯(lián)合加壓治療（交替性壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)使用加壓治療；但對(duì)有抗凝禁忌的缺血性卒中，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞（I，A）對(duì)于無(wú)抗凝和溶栓禁忌的DVT和肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端DVT和肺栓塞患者可給與溶栓治療（I，D）

深靜脈血栓形成和肺栓塞

排尿障礙與尿路感染

排尿障礙包括尿失禁和尿儲(chǔ)留，容易繼發(fā)尿路感染。有排尿障礙者，應(yīng)早期評(píng)估和康復(fù)治療（Ⅱ，B）尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或尿壺（I，C）尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進(jìn)排尿功能。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿(Ⅱ，D)。有尿路感染者根據(jù)病情決定抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用（I，D）

壓瘡

護(hù)理為主，預(yù)防為先對(duì)有癱瘓者定期翻身，以防止皮膚受壓；保持良好的皮膚衛(wèi)生，