藥品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)表

《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)表

企業(yè)名稱：

申請(qǐng)人：

填報(bào)日期：年月日

受理部門：

受理日期：年月日

填報(bào)說明

1、申辦單位或申請(qǐng)人，填寫封面和表1，報(bào)受理審查的藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。2、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報(bào)送申請(qǐng)書及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷情況，應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、其他申報(bào)材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。

表1企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱隸屬單位注冊(cè)地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)私營(yíng)倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍（對(duì)擬經(jīng)營(yíng)范圍在□內(nèi)打√）非處方藥□、處方藥□：麻醉藥品□、精神藥品□、醫(yī)療用毒性藥品□；生物制品√；中藥材□、中藥飲片□、中成藥√、化學(xué)原料藥□、化學(xué)藥制劑√、抗生素原藥□、抗生素制劑√、生化藥品√、診斷藥品□。（含冷藏冷凍藥品□、不含冷藏冷凍藥品□）法定代表人

職務(wù)技術(shù)職稱、學(xué)歷

企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)

技術(shù)職稱、學(xué)歷企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)

技術(shù)職稱、學(xué)歷質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人

電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師其它經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所情況經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積（平方米）輔助用房面積（平方米）辦公用房面積（平方米）主要設(shè)施設(shè)備倉(cāng)庫(kù)面積（平方米）總使用面積常溫庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積冷庫(kù)面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀