寵物醫(yī)院病歷管理規(guī)范

寵物醫(yī)院病歷管理規(guī)范第一章總則為加強(qiáng)寵物醫(yī)院病歷管理，保障病歷信息的準(zhǔn)確性、保密性與有效利用，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范。病歷是記錄寵物就診情況、診斷、治療方案及療效的重要文件，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、研究和評估的重要依據(jù)。第二章適用范圍本規(guī)范適用于本院所有涉及寵物病歷的管理活動，包括門診、住院、急救等各類醫(yī)療服務(wù)。所有醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員及相關(guān)工作人員均需遵守本規(guī)范。第三章病歷的內(nèi)容要求病歷應(yīng)包含以下基本信息：1.寵物基本信息，包括姓名、品種、性別、年齡、體重及主人的聯(lián)系方式。2.就診日期與時間。3.主訴，詳細(xì)記錄寵物主人的病情描述。4.體檢記錄，詳細(xì)記錄寵物的體征和體檢結(jié)果。5.診斷，依據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，作出初步診斷。6.檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及其他相關(guān)檢查。7.治療方案，詳細(xì)記錄治療方法、藥物名稱及用量、治療的實(shí)施過程。8.隨訪記錄，包括治療后的恢復(fù)情況及后續(xù)治療建議。9.醫(yī)務(wù)人員簽名及日期，確保責(zé)任明確。第四章病歷的收集與歸檔病歷的收集與歸檔應(yīng)由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，確保病歷的完整性與準(zhǔn)確性。病歷材料的收集包括電子病歷系統(tǒng)錄入和紙質(zhì)病歷的管理。紙質(zhì)病歷應(yīng)妥善保管，并按照日期整理歸檔，確保查閱方便。病歷歸檔后，需進(jìn)行定期檢查，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。如發(fā)現(xiàn)缺失或錯誤，應(yīng)及時進(jìn)行補(bǔ)充或更正，并記錄更正的原因及經(jīng)過。第五章病歷的保管與安全病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，確保病歷信息的安全性和保密性。電子病歷系統(tǒng)須設(shè)定訪問權(quán)限，僅允許相關(guān)醫(yī)務(wù)人員訪問，嚴(yán)禁無關(guān)人員查看或更改病歷信息。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于防火、防潮的檔案室，并設(shè)定管理制度，確保無關(guān)人員不得隨意進(jìn)入。定期對病歷進(jìn)行安全檢查，確保檔案的完整性和安全性。若發(fā)生病歷信息泄露事件，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，追查責(zé)任并采取相應(yīng)措施。第六章病歷的查閱與使用病歷的查閱需遵循保密原則，任何人員在查閱病歷前需填寫查閱申請表，經(jīng)過主管醫(yī)師批準(zhǔn)。查閱過程中不得對病歷進(jìn)行修改、圈劃或拆換。查閱完畢后，需將病歷復(fù)原至原處，并簽字確認(rèn)。外部單位或個人申請查閱病歷時，需提供書面申請并經(jīng)過醫(yī)院管理層的批準(zhǔn)。涉及寵物主人隱私的病歷信息，須嚴(yán)格審核并確保信息不外泄。第七章病歷的轉(zhuǎn)遞與移交病歷轉(zhuǎn)遞應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，確保病歷在轉(zhuǎn)遞過程中的安全性和完整性。病歷轉(zhuǎn)遞前應(yīng)填寫轉(zhuǎn)遞記錄表，詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)遞的單位、人員及時間。轉(zhuǎn)遞后的病歷需及時核對，確保無誤并記錄歸檔。在人員調(diào)動或離職時，應(yīng)對其負(fù)責(zé)的病歷進(jìn)行清理和移交，確保病歷的連續(xù)性和完整性。移交人員需填寫移交清單，確保雙方簽字確認(rèn)。第八章病歷的修改與更正病歷信息如需修改，必須遵循嚴(yán)格的程序。修改時，應(yīng)使用不同顏色的筆標(biāo)注，并注明修改原因及日期。修改后的病歷需由相關(guān)責(zé)任醫(yī)務(wù)人員簽字確認(rèn)。不得隨意涂改或刪除病歷原有內(nèi)容，以確保病歷的真實(shí)性和完整性。第九章病歷的保存與銷毀根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，病歷的保存期限應(yīng)不少于五年。到期后，需對病歷進(jìn)行審查，確定保留或銷毀。銷毀的病歷需采取安全措施，確保信息無法恢復(fù)，并在銷毀后進(jìn)行記錄。第十章監(jiān)督與評估機(jī)制為確保病歷管理規(guī)范的落實(shí)，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立監(jiān)督機(jī)制，定期對病歷管理進(jìn)行檢查與評估。監(jiān)督人員需對病歷的完整性、安全性和保密性進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。評估結(jié)果需形成書面報告，提交管理層進(jìn)行審議。附則本規(guī)范由醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)解釋，自頒布之