醫(yī)療護理品管圈主題課件13

獲獎簡約易修改品管圈PPT模板適合醫(yī)學(xué)匯報，醫(yī)學(xué)品管圈比賽等,由專業(yè)品管圈案例轉(zhuǎn)化實用價值高科室：腎病科血液凈化二區(qū)匯報人：xxxx自定義色塊可以自己填充相關(guān)圖片適合醫(yī)學(xué)匯報，醫(yī)學(xué)品管圈比賽等,由專業(yè)品管圈案例轉(zhuǎn)化實用價值高自定義可編輯品管圈圈徽自定義可編輯品管圈圈徽一、組建品管圈二、主題選定三、活動計劃擬定四、現(xiàn)狀把握五、目標(biāo)設(shè)定六、解析七、對策擬定八、對策實施與檢討九、效果確認(rèn)十、標(biāo)準(zhǔn)化十一、檢討與改進十二、推廣與利用組建品管圈01品管圈簡介圈員簡介圈徽選定過程圈徽解釋與意義一、組建品管圈成立時間：2017年11月10日圈名：生命接力圈主題：提高糖尿病患者胰島素筆注射技能的正確率圈長：單擊添加圈長姓名輔導(dǎo)員：33PPT一、組建品管圈圈名:生命接力圈成立時間：2015.3.17圈成員總數(shù)：9人圈長：輔導(dǎo)員：

圈秘書：圈員：圈主題：主題添加在這里哦會議頻率：每月召開1次或兩次會議地點：內(nèi)分泌科室教室會議主持：活動期限：2016.3-2016.9序號姓名學(xué)歷圈內(nèi)職務(wù)年齡職稱圈內(nèi)工作1本科

圈長34主管護師計劃、領(lǐng)導(dǎo)、組織2本科

副圈長36主管護師監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)3本科

圈員34主管護師組織實施4本科

圈員36主管護師組織實施5本科

圈員28護師協(xié)調(diào)、配合其他成員6本科

圈員31護師文字輸入7本科

圈員24護士記錄、整理、交流一、組建品管圈有愛互助團結(jié)嚴(yán)謹(jǐn)我們的口號是：追求卓越，挑戰(zhàn)自我全力以赴，目標(biāo)達成此處圖形說明：色塊可以填充護士的個人生活照片或者大頭像，或者添加和改活動有關(guān)的圖片，或者添加想要添加的文字追求卓越，挑戰(zhàn)自我全力以赴，目標(biāo)達成一、選定品管圈過程候選圈名圈徽得票推薦人結(jié)果關(guān)愛圈1代用名曙光圈1代用名連心圈2代用名協(xié)力圈5代用名和諧圈1代用名注：采用頭腦風(fēng)暴法，共征集5個圈名及圈徽，由10名圈員舉手表決，每人只投一票，票數(shù)最高的確定為圈名及圈徽制作人：xxx制作時間：2015年12月7日一、圈名及圈徽的意義圈名自定義1、第一個“甜”代表糖尿病患者，第二個“甜”代表甜蜜的生活。2、希望通過“甜甜圈”成員的共同努力，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，讓他們能過上如“甜甜圈”般絢麗多彩的生活！“DM”的意義：源于糖尿病的英文---Diabetesmellitus的首位字母縮寫，代表每一位糖尿病患者。帶著翅膀在藍天中飛翔的紅心：代表著我們?nèi)w圈員用專業(yè)的態(tài)度、熱情的心靈守護著每一位患者！圈的意義圖形意義圖名意義一、圈名及圈徽的意義圈名自定義圖名意義圖的寓意1、第一個“甜”代表糖尿病患者，第二個“甜”代表甜蜜的生活。2、希望通過“甜甜圈”成員的共同努力，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，讓他們能過上如“甜甜圈”般絢麗多彩的生活！帶著翅膀在藍天中飛翔的紅心：代表著我們?nèi)w圈員用專業(yè)的態(tài)度、熱情的心靈守護著每一位患者！“DM”的意義：源于糖尿病的英文---Diabetesmellitus的首位字母縮寫，代表每一位糖尿病患者。主題選定02開會討論選定主題定義與衡量指標(biāo)選題理由二、主題選定主題評價題目提案人重要性迫切性圈能力總分順序選定1.提高護士對低血糖處理措施的規(guī)范性代用名54.714.1213.8372.降低住院2型糖尿病患者低血糖發(fā)生率代用名54.754.2814.0363.提高糖尿病患者胰島素筆注射技能的正確率代用名554.8714.8714.提高護理人員胰島素注射規(guī)范率代用名54.874.8214.6925.提高患者胰島素注射部位輪換率代用名54.644.8714.5236.提高病區(qū)使用中筆式胰島素保存的規(guī)范率代用名44.124.5612.6497.提高老年糖尿病患者足部護理知識的知曉率代用名44.634.6312.9388.提高糖尿病患者胰島素使用相關(guān)知識的知曉率代用名54.784.7214.549.提高糖尿病患者健康教育的知曉率代用名54.354.7114.215評分說明分?jǐn)?shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力1次要性次迫性0-50%3重要迫性51-75%5極重要極迫性76-100%極相關(guān)二、主題選定會議討論決定主題關(guān)鍵詞添加這里關(guān)鍵詞添加在這里關(guān)鍵詞添加這里關(guān)鍵詞添加在這里關(guān)鍵詞添加這里關(guān)鍵詞添加在這里關(guān)鍵詞添加這里關(guān)鍵詞添加在這里二、主題選定定義與衡量指標(biāo)提高糖尿病患者胰島素筆注射技能的正確率糖尿病患者凡符合①2013年美國ADA推薦的關(guān)于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，②既往使用胰島素筆治療，且本次出院后仍需繼續(xù)使用胰島素筆并自行注射者；③年滿18周歲及以上；④病情平穩(wěn)者(除外糖尿病伴心力衰竭、呼吸衰竭、嚴(yán)重腦血管意外等)；⑤具有完全認(rèn)知及行為能力；⑥知情同意并自愿參與本調(diào)查。胰島素筆注射技能正確是指該調(diào)查表以《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》[2]中“胰島素規(guī)范注射”為胰島素筆注射的操作標(biāo)準(zhǔn)，由研究者根據(jù)相關(guān)文獻，綜合3名內(nèi)分泌科教授的意見等設(shè)計。調(diào)查表包括兩部分內(nèi)容:(1)一般臨床資料(2)胰島素筆注射知識調(diào)查表，共分9大步驟，包括20個題目，共計100分，按操作得分≧80分為合格。正確率=調(diào)查的總?cè)藬?shù)—胰島素筆注射不正確的人數(shù)調(diào)查的總?cè)藬?shù)100%×[1]樓青青,楊麗黎,邵愛仙.行為改變與糖尿病[J].中華護理雜志,2015,40(12):935-936.[2]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版（節(jié)選）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012,11（5）：319-321.二、主題選定選題理由—文獻檢索A秦利，王菁楠，張春陽.糖尿病患者胰島素注射筆使用現(xiàn)狀調(diào)查分析《藥物與臨床》,2014（13）,30-45.31874例患者中，完全可以正確安裝胰島素筆芯和針頭者僅為42.1%；注射胰島素前，每次都核對胰島素劑型者僅為39.5%。B陶晶瑩.胰島素規(guī)范注射的研究現(xiàn)狀《護理與康復(fù)》,2014（13）,23-26.注射前排氣方面,患者對每次注射前皆需排氣的知曉率偏低,占42%,排氣操作錯誤者達82%,主訴不排氣者達10%;注射完畢后能做到正確持續(xù)按住藥液注射鍵停留6s后拔出針者,僅占11%CDeConinckC,FridA,GasparR,etal.Resultsandanalysisofthe2008-2009InsulinInjectionTechniqueQuestionnairesurvey[J].JDiabetes,2010,2(3):168-17931874例患者中，完全可以正確安裝胰島素筆芯和針頭者僅為42.1%；注射胰島素前，每次都核對胰島素劑型者僅為39.5%。二、主題選定選題意義對病人而言提高注射依從性對護士而言提高個人專業(yè)務(wù)水平及技能，提高護理質(zhì)量對醫(yī)院而言提高病人對醫(yī)院的滿意度和信任度活動計劃表03活動計劃擬定三、活動計劃表WHATWHENWHOHOWWHERE

周次

月份

步驟2015-122016-012016-022016-032016-042016-052016-06負責(zé)人工具地點23412341234123412341234123P主題選定頭腦風(fēng)暴、評價法血液凈化二區(qū)計劃擬定小組討論、甘特圖血液凈化二區(qū)現(xiàn)狀把握流程圖、查檢表柏拉圖血液凈化二區(qū)目標(biāo)設(shè)定小組討論、柱狀圖血液凈化二區(qū)解析頭腦風(fēng)暴、系統(tǒng)圖、關(guān)聯(lián)圖血液凈化二區(qū)對策擬定頭腦風(fēng)暴、評價法血液凈化二區(qū)D對策實施與檢討頭腦風(fēng)暴、小組討論血液凈化二區(qū)C效果確認(rèn)A柏拉圖、雷達圖、推移圖血液凈化二區(qū)A標(biāo)準(zhǔn)化小組討論血液凈化二區(qū)檢討與改進小組討論血液凈化二區(qū)計劃線實施線現(xiàn)狀把握04調(diào)查表—改善前數(shù)據(jù)收集調(diào)查表—柏拉圖四、現(xiàn)狀把握調(diào)查表內(nèi)容簡單描述，一句話簡單描述調(diào)查結(jié)果調(diào)查表內(nèi)容簡單描述，一句話簡單描述調(diào)查結(jié)果調(diào)查表內(nèi)容簡單描述，一句話簡單描述調(diào)查結(jié)果調(diào)查表內(nèi)容簡單描述，一句話簡單描述調(diào)查結(jié)果調(diào)查表內(nèi)容簡單描述，一句話簡單描述調(diào)查結(jié)果四、現(xiàn)狀把握關(guān)鍵詞添加這里關(guān)鍵詞添加調(diào)查表內(nèi)容簡單描述，一句話簡單描述調(diào)查結(jié)果調(diào)查表內(nèi)容簡單描述，一句話簡單描述調(diào)查結(jié)果調(diào)查表內(nèi)容簡單描述，一句話簡單描述調(diào)查結(jié)果關(guān)鍵詞添加這里關(guān)鍵詞添加調(diào)查表內(nèi)容簡單描述，一句話簡單描述調(diào)查結(jié)果調(diào)查表內(nèi)容簡單描述，一句話簡單描述調(diào)查結(jié)果調(diào)查表內(nèi)容簡單描述四、現(xiàn)狀把握收集方式通過問卷調(diào)查，統(tǒng)計在院糖尿病患者胰島素筆注射技能正確的人數(shù)。收集資料基本信息調(diào)查表及正確胰島素筆注射步驟9步驟調(diào)查問卷收集時間2016年4月1日致2016年5月1日收集在院患者人次40胰島素筆自我注射規(guī)范人次17正確率42.5%收集人員全體圈員四、現(xiàn)狀把握改善前查檢表編號項目內(nèi)容對象1對象2····對象38對象39對象40對象合計步驟平均合計1進行胰島素注射前，您是否進行清洗雙手√√····×√√882使用新的胰島素筆或者更換新的胰島素筆芯時，是否提前30分鐘從冰箱取出，在室溫下回暖√√····√√√553是否會正確安裝胰島素筆√√····√√√334在使用預(yù)混胰島素之前，有無將胰島素充分混勻√√····√××20215混勻胰島素的手法是否正確××····××√226是否每次注射都更換新針頭××····××√31257更換注射針頭時，有無用酒精消毒筆芯前端，且酒精待干后再安裝針頭√√····√×√218更換針頭后，進行注射前，有無排凈筆芯內(nèi)的空氣√√····××√239注射部位是否用75%的酒精消毒√√····√√√42210是否在酒精待干后，再行皮下注射√√····××√1911每次注射前是否檢查注射部位√√····×√×3012注射部位是否會經(jīng)常輪換××····√√×3113每次的注射點是否都間隔至少1cm√√····××√2514常用的注射部位您是否全部知道√√····××√2315注射時，進針的角度是否是正確√√····××√131016是否掌握正確捏皮的手法√√····×√√1017注射時，握筆的手法是否正確√√····√√√718注射后，針頭有無在皮下停留至少10秒鐘√√····×√√8819每一次注射完畢后是否及時將針頭卸下，以防止空氣或其他污染物進入筆芯和藥液滲漏√√····××√202520卸下的針頭是否丟棄在專門的容器內(nèi)√√····×××30得分（分）8586····354580357個127個四、現(xiàn)狀把握改善前的數(shù)據(jù)統(tǒng)計表名稱數(shù)量（個）占比（%）累積占比（%）注射部位的輪換檢查及消毒不規(guī)范252020預(yù)混胰島素搖勻手法不正確252040捏皮手法或進針角度的不正確221757注射完畢針頭的處理不規(guī)范211774胰島素注射筆用針頭的安裝不正確及針頭重復(fù)利用10882注射完畢未停留至少10秒8688注射前未洗手8694未核對胰島素的注射類型和劑量5498不會安裝胰島素筆芯32100合計127四、現(xiàn)狀把握糖尿病患者胰島素筆注射技能不正確操作柏拉圖目標(biāo)設(shè)計05設(shè)定理由改善前后數(shù)值五、目標(biāo)設(shè)定（一）設(shè)定理由目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+【（1-現(xiàn)況值）×圈能力×改善重點】=42.5%+【（1-42.5%）×0.7×0.8】=74.7%（二）目標(biāo)完成期限：2016年5月2日五、目標(biāo)設(shè)定改善前改善后42.5%74.7%改善幅度75.3%（一）目標(biāo)值改善前糖尿病患者胰島素筆注射技能的正確率為42.5%設(shè)立總目標(biāo)值為=74.7%改善幅度=75.3%解析06魚骨圖冰山圖六、解析—魚骨圖分析法年紀(jì)大資淺針頭患者護士醫(yī)院流程指引排程督導(dǎo)環(huán)物人家屬糖尿病患者胰島素筆注射技能不正確的原因設(shè)計不合理未納入醫(yī)保范圍醫(yī)生不重視宣教形式單一嫌麻煩相關(guān)知識缺乏認(rèn)為無危害從眾心理認(rèn)識不足好心為病人節(jié)省費用健康教育形式廢用針頭容器無現(xiàn)成特制容器文化程度低嫌麻煩相關(guān)知識缺乏相關(guān)知識風(fēng)險教育不足相關(guān)知識缺乏資淺記憶力差宣教不到位未共同參加健康教育不重視相關(guān)知識缺乏從眾心理嫌麻煩不重視認(rèn)為無危害病人服裝不便于注射部位的檢查及輪換教育工具胰島素種類繁多，難識別筆芯或特充無明確標(biāo)識提示須搖勻廢用針頭定點回收處家庭社會環(huán)境住院時間時間短，難掌握特殊注射部位不方便暴露注射理解能力差宣教時機不當(dāng)缺乏針對性流程指引未建立針對性的督導(dǎo)反饋宣教后缺少督導(dǎo)反饋表示由圈員票選所得要因缺乏針對性的風(fēng)險教育培訓(xùn)不足無直觀的宣教資料及指引缺乏規(guī)范胰島素注射部位輪換記錄卡隨訪內(nèi)容缺乏針對性缺少直觀的教育工具價格高缺少居家醫(yī)療廢物處理點注射步驟多，容易遺忘指導(dǎo)注射胰島素的時機關(guān)注不夠（出院才指導(dǎo)）六、解析—冰山圖分析關(guān)鍵詞添加關(guān)鍵詞添加關(guān)鍵詞添加關(guān)鍵詞添加關(guān)鍵詞添加關(guān)鍵詞添加關(guān)鍵詞添加關(guān)鍵詞添加關(guān)鍵詞添加根本原因添加這里概況2級原因添加這里概況3級原因添加這里概況4級原因添加這里概況六、解析—冰山圖分析

糖尿病患者胰島素筆注射技能的正確率低的要因評價表主題末端要因內(nèi)容圈員打分情況總分是否是真因小原因提高糖尿病患者胰島素筆注射技能的正確率注射步驟多，容易遺忘55555555545是護士培訓(xùn)不足53351333329否患者隨訪內(nèi)容缺乏針對性31313513323否價格高53131511323否科室缺乏針對性流程指引55555555545是科室無直觀的宣教資料及指引33351315125否指導(dǎo)注射胰島素的時機關(guān)注不夠（出院才指導(dǎo)）55555555545是缺少居家醫(yī)療廢物處理點33135135327否缺乏規(guī)范胰島素注射部位輪換記錄卡31313131521否科室缺少直觀的教育工具31313311319否宣教后缺少督導(dǎo)反饋55555555545是對策擬定07對策擬定1對策擬定2七、對策擬定單擊添加添加合適的文字內(nèi)容，注意間距1.2，文字不超過30個，注意提煉文字單擊添加添加合適的文字內(nèi)容關(guān)鍵詞添加在這里單擊添加添加合適的文字內(nèi)容，注意間距1.2，文字不超過30個，注意提煉文字單擊添加添加合適的文字內(nèi)容關(guān)鍵詞添加在這里單擊添加添加合適的文字內(nèi)容，注意間距1.2，文字不超過30個，注意提煉文字單擊添加添加合適的文字內(nèi)容關(guān)鍵詞添加在這里單擊添加添加合適的文字內(nèi)容，注意間距1.2，文字不超過30個，注意提煉文字單擊添加添加合適的文字內(nèi)容關(guān)鍵詞添加在這里單擊添加添加合適的文字內(nèi)容，注意間距1.2，文字不超過30個，注意提煉文字單擊添加添加合適的文字內(nèi)容關(guān)鍵詞添加在這里0102030405七、對策擬定01單擊添加添加合適的文字內(nèi)容，注意間距1.2，文字不超過30個，注意提煉文字單擊添加添加合適的文字內(nèi)容關(guān)鍵詞添加在這里02單擊添加添加合適的文字內(nèi)容，注意間距1.2，文字不超過30個，注意提煉文字單擊添加添加合適的文字內(nèi)容關(guān)鍵詞添加在這里03單擊添加添加合適的文字內(nèi)容，注意間距1.2，文字不超過30個，注意提煉文字單擊添加添加合適的文字內(nèi)容關(guān)鍵詞添加在這里05單擊添加添加合適的文字內(nèi)容，注意間距1.2，文字不超過30個，注意提煉文字單擊添加添加合適的文字內(nèi)容關(guān)鍵詞添加在這里七、對策擬定主題what真因why對策方案

how可行性經(jīng)濟性圈能力總分判定提案人

who執(zhí)行時間

when執(zhí)行地點where編號提高糖尿病患者胰島素筆注射技能的正確率注射步驟多，患者容易遺忘視頻結(jié)合面授法并向患者發(fā)放注射步驟的紙質(zhì)資料、等進行多形式化的培訓(xùn)教育353537107√2016.6.10內(nèi)分泌科①制作胰島素注射溫馨提示卡粘紙黏貼在胰島素盒子上353537107√2016.6.15示教室①住院期間，由責(zé)班護士進行多次反復(fù)注射指導(dǎo)27352789×住院期間施行患者自我胰島素注射實踐353537107√2016.6.10內(nèi)分泌科①科室缺乏相關(guān)針對性流程指引指引制定“指導(dǎo)糖尿病患者自我注射胰島素技能的標(biāo)準(zhǔn)流程”373735109√2016.6.10內(nèi)分泌科②制定患者自我注射部位輪換方法的統(tǒng)一流程指引。333735105√2016.6.10內(nèi)分泌科②制定廢用針頭的統(tǒng)一處置方法353535105√2016.6.10內(nèi)分泌科②指導(dǎo)注射胰島素的時機關(guān)注不夠行成“醫(yī)護一體化”指導(dǎo)注射的時機，優(yōu)化宣教流程353537107√2016.6.10內(nèi)分泌科③全科護士培訓(xùn)統(tǒng)一的宣教時機353535105√2016.6.15內(nèi)分泌科③未建立針對性督導(dǎo)反饋標(biāo)準(zhǔn)制定“中期胰島素自我注射護理單”353535105√2016.6.15內(nèi)分泌科④啟用“胰島素注射調(diào)查表”，由高責(zé)護士分別于出院當(dāng)日、出院后1周、出院后1月對患者進行胰島素注射情況調(diào)查333735105√2016.6.15內(nèi)分泌科④建立護患溝通微信群，隨時進行溝通333335101√2016.6.15內(nèi)分泌科④對策實施與檢討08對策1對策2對策3對策4八、對策實施對策一多形式化培訓(xùn)教育、制作溫馨提示黏貼紙、實行患者自我注射實踐、主要原因注射步驟多，患者容易遺忘改善前：1.宣教形式單一；2.無溫馨提示黏貼紙；3.未安排患者自我注射實踐；改善計劃（簡要）：（1）住院期間實行一對一當(dāng)面指導(dǎo)注射1次；安排觀看胰島素注射視頻至少1次；胰島素注射標(biāo)注流程圖片上墻；發(fā)放紙質(zhì)版的胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)步驟。（2）制作胰島素注射溫馨提示粘紙，內(nèi)容包括：胰島素的名稱、每餐注射劑量及胰島素注射簡要步驟提示。（3）住院期間患者在護士的監(jiān)督下至少進行兩次自我注射實踐，并在“患者自我注射實踐登記表”簽名確認(rèn)。

2、具體改善方法的實施過程（詳細）（1）對策實施：內(nèi)分泌護士（2）實施負責(zé)人：（3）實施地點：內(nèi)分泌科（4）實施時間：2016年6月1日~8月1日4、檢討與標(biāo)準(zhǔn)化（1）經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策。（2）將上述內(nèi)容列入工作職責(zé)中。（3）上述規(guī)程列入對新入科護士崗前培訓(xùn)內(nèi)容，考核合格后方可獨立出班。（5）每月由護士長或護理組長隨機抽查宣教情況、納入績效考核范疇。3、效果確認(rèn)與比較

2型糖尿病患者胰島素注射技能的規(guī)范率由42.5%提高至78.9%實施日期：2016.06.01負責(zé)人：PDAC八、對策實施對策二制定統(tǒng)一有針對性的流程指引主要原因科室缺乏相關(guān)針對性流程指引指引改善前1.科室未建立“指導(dǎo)糖尿病患者自我注射胰島素技能的標(biāo)準(zhǔn)流程”；2.指導(dǎo)患者進行自我注射胰島素部位輪換方法不統(tǒng)一；3.糖尿病患者居家醫(yī)療廢物處置說明不明確。1、改善計劃（簡要）：（1）建立“指導(dǎo)糖尿病患者自我注射胰島素技能的標(biāo)準(zhǔn)流程”，并進行全科護士的培訓(xùn)。（2）啟用BD胰島素公司設(shè)計的胰島素注射部位輪換卡，建立符合患者注射輪換部位的方法，培訓(xùn)并統(tǒng)一全科護士的指導(dǎo)方法。（3）向患者明確說明糖尿病患者居家醫(yī)療廢物處置不當(dāng)?shù)奈：?，發(fā)放“糖尿病患者居家醫(yī)療廢物處置說明”，科室設(shè)立胰島素注射針頭專用回收箱，鼓勵患者在復(fù)診時將醫(yī)療廢物帶回處置

2、具體改善方法的實施過程（詳細）（1）對策實施：內(nèi)分泌護士（2）實施負責(zé)人：（3）實施地點：內(nèi)分泌科（4）實施時間：2016年6月1日~8月1日4、檢討與標(biāo)準(zhǔn)化（1）經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策。（2）將上述內(nèi)容列入工作職責(zé)中。（3）上述規(guī)程列入對新入科護士崗前培訓(xùn)內(nèi)容，考核合格后方可獨立出班。（5）每月由護士長或護理組長隨機抽查宣教情況、納入績效考核范疇。3、效果確認(rèn)與比較

2型糖尿病患者胰島素注射技能的規(guī)范率由42.5%提高至78.9%實施日期：2016.06.01負責(zé)人：PDAC效果確認(rèn)09有型效果無形效果九、效果確認(rèn)（一）有形成果

1、改善前、后數(shù)據(jù)項目改善前改善后調(diào)查日期2016.4.1-2016.5.12016.6.1-2016.10.25資料來源內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科調(diào)查人數(shù)4080合格率42.50%78.90%九、效果確認(rèn)（一）有形成果

2、改善后數(shù)據(jù)：（查檢表）名稱數(shù)量（個）占比（%）累積占比（%）注射部位的檢查及消毒不規(guī)范172020預(yù)混胰島素搖勻手法不正確151939捏皮手法或進針角度的不正確141756注射完畢針頭的處理不規(guī)范121470胰島素注射筆用針頭的安裝不正確及針頭重復(fù)利用121484注射完畢未停留至少10秒5690注射前未洗手5595未核對胰島素的注射類型和劑量3499不會安裝胰島素筆芯11100合計84100九、效果確認(rèn)（一）有形成果

3、改善前、后柏拉圖數(shù)據(jù)對比改善前不正確操作柏拉圖改善后不正確操作柏拉圖九、效果確認(rèn)（一）有形成果4、經(jīng)濟效益對醫(yī)院節(jié)省費用對病人節(jié)省費用單擊添加添加合適的文字內(nèi)容，注意間距1.2，文字不超過30個單擊添加添加合適的文字內(nèi)容，注意間距1.2，文字不超過30個單擊添加添加合適的文字內(nèi)容，注意間距1.2，文字不超過30個單擊添加添加合適的文字內(nèi)容，注意間距1.2，文字不超過30個九、效果確認(rèn)（二）無形效果項目改善前改善后活動成長正/負向總分平均總分平均解決問題能力212.3333.671.37↑責(zé)任心273353.890.89↑溝通協(xié)調(diào)171.89374.12.21↑自信心182374.12.1↑團隊凝聚力202.22414.562.34↑積極性212.23384.221.99↑品管手法913643↑和諧度202.22394.332.11↑注：由圈員9人評分，每項最高5分，最低1分，總分45分標(biāo)準(zhǔn)化10十、標(biāo)準(zhǔn)化關(guān)鍵詞添加在這里添加這里的是關(guān)鍵詞描述檢討與改進11十一、檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點/今后努力的方向主題選定切合實際臨床護理工作需求主題如能再細化將會做得更好現(xiàn)狀把握收集有效數(shù)據(jù)，取得客觀資料，根據(jù)數(shù)據(jù)和事實找出問題根源可靈活使用QC其他工具進行數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)收集及分析目標(biāo)設(shè)定本次活動設(shè)置目標(biāo)合理以后可根據(jù)不同任務(wù)難度調(diào)整努力程度解析經(jīng)過多次努力找出真正影響問題的原因?qū)ζ饭苁址ǖ牧私獠粔蛉?，運用不到位，今后將加強對品管工具的使用對策擬定圈員開拓思維，對策針對性強全院同仁提供更有創(chuàng)意的點子對策實施能掌握實施要點，針對有效果的對策繼續(xù)推行對實際執(zhí)行有困難、成效不佳的及時進行調(diào)整效果確認(rèn)臨床護士對胰島素認(rèn)知度明顯提高，圈員信心倍增持之以恒、再創(chuàng)佳績標(biāo)準(zhǔn)化制定明確、規(guī)范流程及模式可進行全院相關(guān)科室的推廣

殘留問題QC知識掌握不夠，應(yīng)用手法不靈活；圈員遍布臨床其他科室，開會、召集相對困難推廣與利用12論文發(fā)布下一步計劃與結(jié)語十二、檢討與改進十二、檢討與改進觀點總結(jié)文字內(nèi)容需概況提煉，言簡意賅的說明該標(biāo)題內(nèi)容，空PT設(shè)計師專業(yè)設(shè)計，品質(zhì)保證點擊輸入簡要文字內(nèi)容，文字內(nèi)容需概況提煉關(guān)鍵詞概況文字內(nèi)容需概況提煉，言簡意賅的說明該標(biāo)題內(nèi)容，PPT設(shè)計師專業(yè)設(shè)計，品質(zhì)保證點擊輸入簡要文字內(nèi)容，文字內(nèi)容需概況提煉關(guān)鍵詞概況文字內(nèi)容需概況提煉，言簡意賅的說明該標(biāo)題內(nèi)容PPT設(shè)計師專業(yè)設(shè)計，品質(zhì)保證點擊輸入簡要文字內(nèi)容，文字內(nèi)容需概況提煉關(guān)鍵詞概況十二、檢討與改進01添加合適文字提煉的文字內(nèi)容，注意間距1.2提煉的文字內(nèi)容，注意間距1.2提煉的文字內(nèi)容，注意間距1.202添加合適文字提煉的文字內(nèi)容，注意間距1.2提煉的文字內(nèi)容，注意間距1.2提煉的文字內(nèi)容，注意間距1.203添加合適文字提煉的文字內(nèi)容，注意間距1.2提煉的文字內(nèi)容，注意間距1.2提煉的文字內(nèi)容，注意間距1.204添加合適文字提煉的文字內(nèi)容，注意間距1.2提煉的文字內(nèi)容，注意間距1.2提煉的文字內(nèi)容，注意間距1.2十二、圈員感想“三從”

“四得”

從不了解到了解從被動到主動從不作為到有所擔(dān)當(dāng)自信、責(zé)任、能力、快樂我們相信

只要大家肯動腦，護理質(zhì)量跟著跑“三從四得”匯報完畢謝謝大家品管圈數(shù)據(jù)圖表魚骨圖丨甘特圖丨柏拉圖丨冰山圖丨雷達圖QC小組匯報常用圖表甘特圖WHATWHENWHOHOWWHERE

日期

步驟2018.122019.012019.022019.032019.042019.052019.06負責(zé)人工具地點23412341234123412341234123P主題選定頭腦風(fēng)暴、評價法二區(qū)計劃擬定小組討論、甘特圖二區(qū)現(xiàn)狀把握流程圖、查檢表柏拉圖二區(qū)目標(biāo)設(shè)定小組討論、柱狀圖二區(qū)解析頭腦風(fēng)暴、系統(tǒng)圖、關(guān)聯(lián)圖二區(qū)對策擬定頭腦風(fēng)暴、評價法二區(qū)D對策實施與檢討頭腦風(fēng)暴、小組討論二區(qū)C效果確認(rèn)柏拉圖、雷達圖、推移圖二區(qū)A標(biāo)準(zhǔn)化小組討論二區(qū)檢討與改進小組討論二區(qū)計劃線實施線工作繁忙，人員不足甘特圖WhatWhen任務(wù)分配

時間

步驟5月6月7月8月9月10月11月12341234123412341234123412341組圈計劃

實際

2主題選定計劃

實際

3擬訂計劃計劃

實際

4現(xiàn)狀把握計劃

實際

5目標(biāo)設(shè)定計劃

實際

6要因分析計劃

實際

7對策擬訂計劃

實際

8對策實施計劃

實際

9效果評價計劃

實際

10標(biāo)準(zhǔn)化計劃

實際

11檢討與改進計劃

實際

12成果發(fā)布計劃

實際計劃用虛線實施用實線甘特圖

時間活動項目2018年3月2018年4月2018年5月2018年6月2018年7月2018年8月2018年9月

負責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

選出圈名及圈徽

xxx

主題確定

xxx

活動計劃擬定

xxx

現(xiàn)狀把握

xxx

目標(biāo)設(shè)定

xxx

原因解析

xxx

對策擬定

xxx

對策實施

xxx

效果確認(rèn)

xxx

標(biāo)準(zhǔn)化

xxx

檢討及改進

xxx

資料整理及發(fā)表

xxx活動計劃擬定WhatWhenWhoWhereHow

時間步驟4月5月6月7月8月9月負責(zé)人地點品管工具112341234123412341231組圈計劃

辦公室小組討論實際

2主題選定計劃

辦公室頭腦風(fēng)暴實際

3擬訂計劃計劃

辦公室小組討論甘特圖實際

4現(xiàn)狀把握計劃

辦公室查檢表流程圖

柱狀圖實際

5目標(biāo)設(shè)定計劃

辦公室小組討論

頭腦風(fēng)暴實際

6要因分析計劃

辦公室柏拉圖魚骨圖

冰山圖實際

7對策擬訂計劃

辦公室

頭腦風(fēng)暴

小組討論實際

8對策實施計劃

辦公室頭腦風(fēng)暴

小組討論實際

9效果評價計劃

辦公室柏拉圖雷達圖實際

10標(biāo)準(zhǔn)化計劃

辦公室頭腦風(fēng)暴小組討論實際

11課題總結(jié)計劃

辦公室小組討論實際

12成果發(fā)布計劃

辦公室小組討論實際計劃線實施線甘特圖主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進2018年10月第一周第二周第三周第四周1234567123456712345671234567PLAN（計劃）DO（實施）CHECK（檢查）ACTION（處理）甘特圖主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進2018.092018.102018.11第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周1st–8th11st–17th22nd–5th6th–15th13rd–22nd24th–17th24th–29th5th–15th21st–28th15th–24th甘特圖市場部營銷部開發(fā)部里程碑1里程碑2里程碑323st–29th23st–29th主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進05/0506/0607/0708/0809/0910/1011/1112/12已完成未完成甘特圖主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進項目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月甘特圖主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進一月二月三月四月五月六月在此輸入描述在此輸入描述在此輸入描述在此輸入描述在此輸入描述在此輸入描述在此輸入描述甘特圖在此輸入描述在此輸入描述在此輸入描述一月二月三月四月五月六月主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進在此添加標(biāo)題在此添加標(biāo)題甘特圖在此添加標(biāo)題在此添加標(biāo)題主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進甘特圖時間一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031項目啟動項目開始審查議程產(chǎn)品登錄成果發(fā)布成果發(fā)布甘特圖2018一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月準(zhǔn)備工作持續(xù)驗證在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；某某項目準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化制定流程持續(xù)驗證魚骨圖制表目的：要因分析；制表時間：2018-8-18；制表人：姓名責(zé)任心不強人員不在場對情況不夠了解不留人員、缺少查看操作流程不夠完善缺乏相關(guān)管理措施缺乏監(jiān)測系統(tǒng)具體指導(dǎo)不到位工作安排不當(dāng)交接不到位有情緒工作熱情不高心情不好人員不足人員缺編設(shè)置錯誤輸入您的因素間隔時間太長未及時記錄時間不對自理能力差無專人記錄人員缺乏協(xié)調(diào)性因素人員方法管理輸入要因輸入要因輸入要因輸入要因輸入要因輸入您的改善主題魚骨圖輸入您的改善主題專用處置物少無專用操作箱專用容器缺乏標(biāo)識不清無標(biāo)準(zhǔn)流程規(guī)程不夠細化對接流程缺乏應(yīng)急預(yù)案未更新應(yīng)急預(yù)案不夠責(zé)任心不強防護意識不強防護意識不強相關(guān)信息更新慢防護知識缺乏與外部缺少學(xué)習(xí)交流人員配置不合理人力不足未按操作規(guī)程無充足的放置空間無專門放置點空間狹小無專用放置容器人員設(shè)備環(huán)境操作流程魚骨圖分析魚骨圖留置針逾期拒拔工具不合理藥物四用戶脆性大粗心培訓(xùn)不夠經(jīng)驗不足技術(shù)不足管理人員責(zé)任心不強藥物六藥物一輔助工具固定欠妥人員不足工具二工具一人自身條件差硬化其他物工具穿刺部位選擇不理想觀察、巡視不夠工作量大工具宣教不到位要求其他方式依從性差表示由組員票選所得要因魚骨圖藥物五藥物二藥物三環(huán)節(jié)人物其他實習(xí)生告知未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行缺少交班工作態(tài)度不足觀念落后人員過多知識不全人員人員宣傳不到位要因一知識不足素質(zhì)條件不好人員分離處理方式不同過多使用代置品因素二錯覺未按要求處理因素一不當(dāng)處理輸入您的改善主題魚骨圖人員其他方法材料設(shè)備責(zé)任護士更換頻繁工作狀態(tài)不佳工作強度大批判性思維不夠責(zé)任心服務(wù)理念不強未及時關(guān)注檢查結(jié)果知識不全面未了解患者主訴未及時與醫(yī)師溝通流程不完善

溝通不到位環(huán)境工作量大化驗結(jié)果返回不及時未及時檢查結(jié)果檢查儀器故障

化驗標(biāo)本不合格：表要因魚骨圖人物法環(huán)魚骨圖潮濕污染固定方法部位不統(tǒng)一流程不規(guī)范技術(shù)差異未觀察局部情況保護力度不夠日常護理方法標(biāo)識不清部位選擇不當(dāng)溫度過高導(dǎo)致出汗溫度過低引起收縮刺激性強濃度大總量多松動型號不匹配質(zhì)量差規(guī)格大小不匹配因素一配合程度低因素二因素三約束不當(dāng)功能障礙宣傳力度不夠認(rèn)識程度不夠因素一因素二濕度溫度物品因素三因素四因素三魚骨圖人點擊輸入文字點擊輸入文字點擊輸入文字點擊輸入文字點擊輸入文字點擊輸入文字點擊輸入文字點擊輸入文字點擊輸入文字點擊輸入文字點擊輸入文字點擊輸入文字機料法環(huán)測123456子因素子因素輸入您的改善主題人（MAN）魚骨圖機（MAchine）料（MATERIL）法（METHOD）環(huán)（ENVIRONMENT）測（MEASURE）子因素子因素子因素子因素子因素子因素子因素子因素子因素子因素添加因素添加因素添加因素添加因素在此輸入您的改善主題添加因素添加因素添加因素添加因素添加因素添加因素人人物物料料法法魚骨圖添加您的主題添加您的主題輸入影響因素輸入影響因素輸入影響因素輸入影響因素輸入影響因素輸入影響因素在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字魚骨圖在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字機人料法魚骨圖在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字機料環(huán)在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字人魚骨圖在此輸入您的改善主題人機料法環(huán)測在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字在此輸入文字魚骨圖人（MAN）法（METHOD）機（MACHINE）環(huán)（ENVIRONMENT）料（MATERIAL）測（MESURE）在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；魚骨圖在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；魚骨圖在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；柏拉圖柏拉圖分析：根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明，檢查了解不全、功能不到位及未及時評估占86.67%，依柏拉圖二八定律，將此三大情況列為本次主題改善重點

。柏拉圖統(tǒng)計總數(shù)：XXX；收集日期：18/02/26~18/03/10柏拉圖柏拉圖柏拉圖改善前柏拉圖改善后柏拉圖目標(biāo)達成圖目標(biāo)：由原來的17例下降到7例，下降幅度：57.65%。改善幅度57.65%目標(biāo)達成圖改善值本期主題將于2019年7月7日-2019年11月7日將XXXX發(fā)生率由17.65%降至7.35%；降幅70.6%改善幅度=改善值/現(xiàn)狀值=

70.6%目標(biāo)值改善幅度改善值＝現(xiàn)狀值(25%)ｘ改善重點(88.24%)

×圈改善能力(80%)=

17.65%目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值(25%)-改善值(17.65%)=(7.35%)目標(biāo)達成圖改善幅度20%在此輸入您的改善主題目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力=57%+（1-57%）×70%×65.2%=77%目標(biāo)達成圖目標(biāo)達標(biāo)率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)值-改善前數(shù)據(jù)）×100%=（9.07%-17.65%）/（7.35%-17.65%）×100%=83.3%目標(biāo)達標(biāo)率進步率=（改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)×100%=（17.65%-9.07%）/17.65%×100%=48.6%進步率目標(biāo)達成圖

達標(biāo)率130%進步率76.47%目標(biāo)達成圖增幅25%雷達圖評分項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均QCC手法183.04052團隊精神303.7607.53.8參與度202.54052.5溝通協(xié)調(diào)344.3607.53.2活動信心283.54862.5思考能力344.3607.53.2雷達圖個人價值凝聚力病人滿意度提供展示自我才能的平臺，極大地體現(xiàn)了個人價值，提升了自信心；團隊的凝聚力大大加強，帶動了整個科室的工作效率；患者滿意度提高，病患對醫(yī)院更加的信任；雷達圖編號評價項目活動前合計平均1責(zé)任心293.22團隊精神252.83溝通能力252.84責(zé)任榮譽262.95解決問題的能力232.56品管手法222.4注：由圈員9人評分，每人每項最高5分，最低1分雷達圖團隊凝聚力責(zé)任心解決問題能力品管手法自信心協(xié)調(diào)溝通和諧度積極性評價項目

活動前合計平均團隊凝聚力283.0責(zé)任心283.4解決問題能力353.0品管手法121.4自信心353.2溝通協(xié)調(diào)353.4和諧度283.0積極性323.4雷達圖在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；輸入您的標(biāo)題雷達圖在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；輸入您的標(biāo)題在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；輸入您的標(biāo)題在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；輸入您的標(biāo)題在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；1,830￥Perday利潤：7,580￥Peryear利潤：9,000￥Per2year利潤：在此添加標(biāo)題雷達圖68

小時在此輸入文字2

分鐘在此輸入文字130

用戶在此輸入文字在此輸入標(biāo)題在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；雷達圖一級標(biāo)題在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；一級標(biāo)題在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；e7d195523061f1c0d3ba7f298e59d031c9c3f97027ed136f882110EF8F17BAD1F2C348D17C7856EF46CB4678CC9E44EE1ABA681E3133328A7B4D22AAF822B2429426B2355AA8CC4431B8568D2CF3B73A2AFCC7246F074813C5A0A400C604C2E4AED7B7F7282F7066B2199682A80A29E573F146F815DA2058DF6DA411F2D7BD286C833E58BA5A529C雷達圖冰山圖在此添加文字在此添加文字在此添加文字在此添加文字在此添加文字在此添加文字在此添加文字在此添加文字治標(biāo)問題過渡問題治本問題冰山圖知識技能社會角色自我印象個性動機特定領(lǐng)域獲得的信息展示的學(xué)習(xí)能力向他人投射的態(tài)度和價值觀一個人的身份和價值觀為什么/如何我們行為如此是什么驅(qū)使我們?nèi)〉贸删偷男枰綀D表面問題深層問題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；解決問題點過渡問題點在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；治標(biāo)問題點在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；治本問題點冰山圖在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；冰山圖輸入問題點輸入問題點輸入問題點輸入問題點輸入問題點輸入問題點輸入問題點輸入問題點1234在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；解決問題點冰山圖在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；過渡問題點在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；治本問題點在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；治標(biāo)問題點制表目的：因果分析制表時間：201X-5-25制表人：姓名降低XX中XXX的發(fā)生率解決問題點操作不完全交接班不到位人員不足缺乏使用方法知識沒有評價效果責(zé)任心不強宣教不到位宣教不到位治標(biāo)問題點過渡問題治本問題點冰山圖在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；冰山圖在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；點擊輸入標(biāo)題在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；點擊輸入標(biāo)題在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；點擊輸入標(biāo)題在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；點擊輸入標(biāo)題在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；點擊輸入標(biāo)題在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；點擊輸入標(biāo)題在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加文字，字?jǐn)?shù)不要太多；冰山圖表面問題治標(biāo)問題過渡問題治本問題冰山圖在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；2018在此輸入標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；2012在此輸入標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；2015在此輸入標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；2018在此輸入標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；2012在此輸入標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；2015在此輸入標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；冰山圖效果驗證圖改善前、中、后數(shù)據(jù)：（查檢表）效果確認(rèn)08效果持續(xù)查檢表效果持續(xù)查檢圖效果持續(xù)查檢圖效果持續(xù)查檢表改善前在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；改善中在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；改善后在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；效果維持在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；效果持續(xù)查檢圖10%25%30%35%在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；改善前改善中在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；改善后在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；效果持續(xù)在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加標(biāo)題效果持續(xù)查檢圖現(xiàn)狀流程圖將注射器與輸液器頭皮針連接試抽有無回血試推少量沖管液（生理鹽水）脈沖式?jīng)_管（推一下，停一下）連接頭皮針與輸液器有回血無阻力推液速度大于拔針?biāo)俣葕A緊夾子有回血無阻力將注射器與輸液器頭皮針連接將針尖斜面留在肝素帽內(nèi)試抽有無回血試推少量封管液（封管液濃度為10u/ml的肝素稀釋液）脈沖式推注封管液一邊推液一邊拔針頭流程圖流程圖患者來院醫(yī)生接診評估，開具醫(yī)囑

護士進行專科評估、健康宣教判斷是否高風(fēng)險患者遵醫(yī)囑治療患者離院

監(jiān)測患者生命體征并記錄透析結(jié)束是否出現(xiàn)不適癥狀狀立即通知，判斷情況遵醫(yī)囑對癥處理癥狀緩解密切監(jiān)測體征并記錄放置高危警示標(biāo)識此次改善重點YESNOYESNONOYESNO此次活動重點某某流程圖了解情況匯報情況主要問題采取措施主題教育常規(guī)檢查?？拼胧┌l(fā)生問題采取記錄總結(jié)流程圖過程二過程一過程三結(jié)果一可選過程四結(jié)果三結(jié)果二在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；某某流程流程圖常用圖表組員學(xué)歷結(jié)構(gòu)在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；&餅圖圈員職稱結(jié)構(gòu)在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；餅圖在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加標(biāo)題在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多；在此添加標(biāo)題餅圖在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多，盡量簡明扼要的概述內(nèi)容；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多，盡量簡明扼要的概述內(nèi)容；在此輸入文字，字?jǐn)?shù)不要太多，盡量簡明扼要的概述內(nèi)容；