醫(yī)院培訓(xùn)課件：《蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理》

蛛網(wǎng)膜下腔出血

一.定義：是指有多種病因所致腦底部或腦表面血管破裂出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征,又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血.二.病因以先天動(dòng)脈瘤最常見，腦血管畸形居第二位,其次為高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)、血液病、各種感染所致的腦動(dòng)脈炎、腫瘤破壞血管、抗凝治療的并發(fā)癥等。三.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)差異較大，輕者可無明顯的臨床癥狀和體征，重者可突然昏迷甚至死亡。1、臨床特點(diǎn)①可見于各年齡組，但以青壯年多見，女性多于男性。②多有劇烈運(yùn)動(dòng)、極度情緒激動(dòng)、用力咳嗽和排便等明顯誘因而無前驅(qū)癥狀。③突發(fā)異常劇烈的頭部脹痛或爆裂樣疼痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性（是最具特征性的體征，以頸項(xiàng)強(qiáng)直多見）。重者可有短暫意識(shí)障礙或煩躁、譫妄、幻覺等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)部分性或全面性癲癇發(fā)作。嚴(yán)重頭疼時(shí)是動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型表現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)日不變，2周后逐漸減輕。如頭疼再次加重，常提示動(dòng)脈瘤再次出血；局部頭疼常可提示破裂動(dòng)脈瘤的部位。部分病人發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周有輕微頭疼，是小量前驅(qū)出血或動(dòng)脈瘤受牽拉所致。動(dòng)靜脈畸形破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血頭疼程度較輕。④部分病人眼底玻璃體膜下片狀出血、視乳頭水腫或視網(wǎng)膜出血。眼底玻璃體膜下出血系急性高顱壓和眼靜脈回流受阻所致，在病發(fā)后1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，有助于疾病的診斷。⑤發(fā)病后2~3天可出現(xiàn)低到高熱。⑥老年病人頭疼、腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)不典型，而精神癥狀較明顯。2、并發(fā)癥：本病主要常見并發(fā)癥為再出血、腦血管痙攣和腦積水。⑴再出血：是蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，系出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在所致，病死率約為50%。多見于起病四周內(nèi)，尤以第2周發(fā)生率最高。臨床表現(xiàn)為在病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)的情況下，再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加深、抽搐或原有癥狀和體征加重，CT和腦脊液檢查提示新的出血。⑵腦血管痙攣：約20%~30%的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血性損傷，繼發(fā)腦梗死，出現(xiàn)局灶神經(jīng)體征如輕偏癱和失語等，是蛛網(wǎng)膜下腔出血病人死亡和傷殘的重要原因。血管痙攣多于發(fā)生出血后3~5天開始，5~14天為高峰期，2~4周后逐漸減少。痙攣嚴(yán)重程度與出血量相關(guān)。⑶腦積水：因蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路，約15%~20%的病人于出血后1周內(nèi)發(fā)生急性梗阻性腦積水。輕者表現(xiàn)為奢睡、思維緩慢和記憶損害，重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等，多隨出血被吸收好轉(zhuǎn)。亞急性腦積水發(fā)生于起病數(shù)周后，變現(xiàn)為隱匿出現(xiàn)的癡呆、步態(tài)異常和尿失禁。3、腦脊液腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液檢查對(duì)確診蛛網(wǎng)膜下腔出血最具診斷價(jià)值和特征性。肉眼觀察腦脊液呈均勻一致血性，壓力增高，鏡檢可見大量紅細(xì)胞，數(shù)日后白細(xì)胞增加（出血致無菌性化學(xué)性腦膜炎）五、診斷要點(diǎn)病人于活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突發(fā)劇烈頭疼、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局灶性神經(jīng)體征，頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔和腦池高密度影像，或腰椎穿刺腦脊液呈均勻一致血性、壓力增高，可確定診斷。六、治療要點(diǎn)治療目的是防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率。七、常見的護(hù)理問題1.不舒適：頭痛

2.潛在的并發(fā)癥：再出血3.潛在的并發(fā)癥：腦疝

4.恐懼八、護(hù)理措施1.一般護(hù)理：頭部稍抬高（15~30）以減輕腦水腫，盡量少搬動(dòng)病人避免震動(dòng)其頭部。即使病人神志清楚，無肢體活動(dòng)障礙，也必須絕對(duì)臥床休息4~6周，在此期間，禁止病人洗頭.如廁.沐浴等一切下床活動(dòng)。避免用力排便.咳嗽.噴嚏.情緒激動(dòng).過度勞累等誘發(fā)再出血的因素。如果病人在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)情況下突然再發(fā)劇烈頭痛.嘔吐.抽搐發(fā)作.昏迷甚至去皮質(zhì)強(qiáng)直及腦膜刺激征明顯加重，多為再出血。2、飲食護(hù)理給予清淡易消化含豐富維生素和蛋白質(zhì)的飲食，多食蔬菜和水果，避免辛辣等刺激性強(qiáng)的食物，戒煙酒。3、癥狀護(hù)理

（1）頭痛的護(hù)理：保持病房的安靜舒適，避免聲光刺激，減少探視，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛劑.（2）運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的護(hù)理：應(yīng)注意保持良好的肢體功能位?；謴?fù)期指導(dǎo)病人積極進(jìn)行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體直覺的恢復(fù)。（3）對(duì)有精神癥狀的病人：應(yīng)注意保持周圍環(huán)境的安全，對(duì)煩躁不安等不合作的病人應(yīng)加護(hù)欄，防止墜床，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜。4、用藥護(hù)理告知藥物的作用和用途，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。使用20%甘露醇脫水治療時(shí)，應(yīng)快速靜脈滴入并確保針頭在血管內(nèi)。尼莫地平靜脈滴注時(shí)常刺激血管引起皮膚發(fā)紅和劇烈疼痛，應(yīng)緩慢滴注并密切觀察血壓變化。使用6-氨基乙酸止血時(shí)應(yīng)特別注意有無雙下肢腫脹疼痛等臨床表現(xiàn)，謹(jǐn)防深部靜脈血栓形成，有腎功能障礙者應(yīng)慎用。5、心理護(hù)理告知病人和家屬疾病的過程與預(yù)后，使病人和家屬了解蛛網(wǎng)膜下腔出血檢查的目的等相關(guān)知識(shí)。耐心向病人解釋頭疼發(fā)生的原因及可能持續(xù)的時(shí)間，使病人了解隨著出血停止和血腫吸收，頭疼會(huì)逐漸緩解。告知病人蛛網(wǎng)膜下腔出血檢查可明確病因，以指導(dǎo)治療，使病人消除緊張、恐懼和焦慮心理，主動(dòng)配合。6、出院指導(dǎo)

保持良好的生活習(xí)慣，