病歷質量把關管理制度

病歷質量把關管理制度第一章總則為了確保醫(yī)院病歷質量的準確性和完整性，維護醫(yī)療紀錄的合法性和權威性，保障醫(yī)療安全和醫(yī)生責任的實現(xiàn)，訂立本病歷質量把關管理制度。第二章病歷填寫規(guī)范第一節(jié)病歷書寫要求病歷應由授權醫(yī)生親自填寫并簽名，不得使用代填或者代簽方式。病歷書寫應使用明確、規(guī)范的醫(yī)學術語，避開使用模糊、不準確的表述。病歷應依照患者就診的時間次序進行填寫，實時記錄診療過程和醫(yī)囑更改情況。病歷應采用標準的紙質或電子格式進行書寫，并確保字跡清楚、易于辨認。第二節(jié)病歷內(nèi)容要求病歷應包含完整的患者基本信息，包含姓名、性別、年齡、病歷號碼等。病歷應認真記錄患者主訴、既往病史、家族病史、過敏史等相關信息。病歷應記錄患者體格檢查、試驗室檢查、影像學檢查等醫(yī)療過程中的認真察看結果。病歷應準確記錄醫(yī)生的診斷看法、治療方案及藥物使用情況。病歷應包含患者出院診斷、出院醫(yī)囑、隨診計劃等信息。第三節(jié)病歷修改和簽名要求如有錯誤記錄或增補，必需通過單獨附頁或修正線進行修改，同時注明修改的時間、原因和修改人的姓名及簽名。如需更改原始紀錄，必需使用橫線劃掉原始內(nèi)容，并在旁邊簽上修正人的姓名、簽名、修改時間和原因。任何對病歷的修改都必需經(jīng)過授權醫(yī)生的同意，并在修改部分簽上授權醫(yī)生的姓名、簽名、修改時間和原因。第三章病歷審核流程第一節(jié)病歷審核責任病歷質量評審委員會負責病歷的日常審核工作。醫(yī)務部負責病歷審核委員會的組建、管理和監(jiān)督工作。第二節(jié)病歷審核流程醫(yī)生填寫病歷后，將病歷送交該科室的質量評審委員會進行審核。質量評審委員會審核病歷的規(guī)范性、完整性和準確性，對存在問題的病歷提出修改看法。醫(yī)生針對修改看法進行修改，確保病歷的準確性和完整性。修改后的病歷再次送交質量評審委員會進行最終確認。確認無誤后，由病歷負責人簽字并蓋章，作為醫(yī)療文件的一部分。第三節(jié)病歷追蹤和反饋質量評審委員會對經(jīng)過審核的病歷進行定期的追蹤和反饋，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行矯正。如發(fā)現(xiàn)病歷存在重點錯誤或遺漏，應立刻通知相關醫(yī)生進行修改并追溯原因。對于頻繁顯現(xiàn)錯誤的醫(yī)生，質量評審委員會應及時通知醫(yī)務部并采取相應的矯正措施。第四章病歷歸檔和保管第一節(jié)病歷歸檔要求病歷應依照患者病歷號碼的次序進行歸檔，確保病歷的完整性和取用的方便性。病歷應采用標準的紙張或電子存檔形式進行歸檔，保持病歷的安全性和機密性。第二節(jié)病歷保管責任和掌控醫(yī)務部負責病歷的全面保管和管理工作。病歷保管人應定期核對病歷存檔的完整性和有序性，確保病歷不丟失、不損壞。病歷保管人應對有關人員從事病歷查閱、復印等行為進行嚴格的管理和掌控。第三節(jié)病歷借閱和歸還病歷借閱應屬于工作需要和獲得授權的情況下進行。借閱人應填寫借閱登記表，并在病歷被歸還時及時更新登記記錄。病歷歸還后應及時放回原位并進行核對，確保病歷的完整性和歸檔次序。第五章病歷質量監(jiān)督和考核第一節(jié)病歷質量監(jiān)督醫(yī)院將定期開展病歷質量評查工作，對病歷質量進行監(jiān)督和考核。監(jiān)督人員應對醫(yī)生填寫的病歷進行抽查，并及時指出存在的問題和不足。病歷質量問題的整改應及時進行，確保病歷的正確性和合法性。第二節(jié)病歷質量考核醫(yī)院將每年對各科室和醫(yī)生的病歷質量進行考核。考核結果將作為醫(yī)生職稱評定和績效考核的緊要依據(jù)。第六章附則第一節(jié)本制度的解釋和修訂本制度由醫(yī)務部負責解釋和修訂。任何對本制度的修改和修訂必需經(jīng)過醫(yī)務部的批準和公告。第二節(jié)本制度的執(zhí)行時間本制度自公布之日起正式執(zhí)