嚴重創(chuàng)傷的急救處理

一.概念

創(chuàng)

傷

是指各種物理、化學和生物等致傷因素作用于機體，造成組織結構完整性損害或功能障礙

對創(chuàng)傷緊急救治的過程，是急診醫(yī)學的重要組成部分，也是現(xiàn)代醫(yī)學進步和經(jīng)濟發(fā)展的必然需求

嚴重創(chuàng)傷

創(chuàng)傷急救

？CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前1頁，總共26頁。創(chuàng)傷占急診病人的30%，死亡率約為1％。WHO:全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9％。(2000年)衛(wèi)生部：我國每年發(fā)生傷害約2億人次，死亡約70萬～75萬人。（2007年）創(chuàng)傷占1~4歲兒童死亡率的52%，超其他各類總和；全球范圍看：創(chuàng)傷是45y以下人群的首要死亡原因。二.流行病學CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前2頁，總共26頁。嚴重創(chuàng)傷資料CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前3頁，總共26頁。

傷情重、變化快

損傷機制復雜

生理紊亂嚴重診斷困難，易漏診、誤診并發(fā)癥處理順序與原則的矛盾

嚴重創(chuàng)傷三.嚴重創(chuàng)傷臨床特點CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前4頁，總共26頁。主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂。主要死因為顱腦損傷、血氣胸、肝脾破裂等。主要死因為嚴重并發(fā)癥和器官功能衰竭。三個死亡高峰現(xiàn)場死亡數(shù)秒至數(shù)分鐘

早期死亡數(shù)分鐘至數(shù)小時

后期死亡數(shù)天至數(shù)周CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前5頁，總共26頁。四.嚴重創(chuàng)傷的救治原則

救命第一保存器官肢體第二維護功能第三

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前6頁，總共26頁。

簡要詢問病史，了解傷情1監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷2按照“CRASHPLAN”順序檢查3必要的輔助檢查4

在不耽誤必要的搶救時機前提下，診斷方法力求簡單，要求在最短的時間內明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。

五.嚴重創(chuàng)傷的診療思維CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前7頁，總共26頁。六.嚴重多發(fā)傷救治程序VentilationInfusionControlbleedingOperationPulsationCHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前8頁，總共26頁。面臨兩個棘手問題抗休克問題手術方案CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前9頁，總共26頁。有效循環(huán)血量依賴于：有效的心排量充足的血容量良好的外周血管阻力關于休克CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前10頁，總共26頁。熟練六大步驟1.準確估算失血量2.初步預計補液量3.擴容液體要選準4.合理搭配晶膠比5.嚴密監(jiān)控內環(huán)境6.規(guī)范輸血防并癥CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前11頁，總共26頁?！肮馈?

失血量

1.

按損傷部位3000ml

500ml/5cm3

2000ml

1500ml

800ml

2.

休克指數(shù)

失血量(L)

=

脈率/收縮壓P150次/分,SBP75mmHg,失血量

2000ml？CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前12頁，總共26頁?！坝嫛?

補液量

補液量：

先晶后膠

兩組數(shù)字Made

by失血量

×2-3由快到慢

2；

2；30

500～2000ml

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前13頁，總共26頁。治療目標控制性出血≥100mmHg非控制性出血

80-100mmHg輸血前期任務（20-30分鐘）

收縮壓注意：控制性與非控制性出血有爭議CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前14頁，總共26頁?！斑x”-

擴容液體

平衡鹽706代血漿

氯化鈉

葡萄糖快速恢復有效血容量，改善微循環(huán)，重要器官血液灌流避免網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)“功能封閉”高氯性酸中毒和低鉀血癥；代價-細胞內液和組織間液降低水中毒；高血糖；低鉀低鈉CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前15頁，總共26頁?！芭洹?

晶膠比2-3:1

晶體液

平衡鹽液

生理鹽水

7.5%氯化鈉

3%氯化鈉高滲高膠液

7.5%氯化鈉+6%右旋糖苷溶液霍姆（4.2%氯化鈉+羥乙基淀粉）

等滲鹽液高滲鹽液CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前16頁，總共26頁。天然膠體

血漿

紅細胞

全血

白蛋白膠體液

人工膠體

706代血漿

萬汶

賀斯

明膠

右旋糖酐

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前17頁，總共26頁?！拜敗?

輸血指征動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白

＜

60g/L紅細胞比積

＜

25%→CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前18頁，總共26頁。失血量

<20％--輸晶體液失血量

20-50%--晶體液+RBC失血量>總血容量--上述基礎治療

+PLT+FFP+冷沉淀+rFVIIaCHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前19頁，總共26頁。早期關注顯性休克BP/P/R/神智/面色HGB/HCT/SPO2MAP≧65mmHgCVP:8-12mmHg早期發(fā)現(xiàn)隱形休克尿量≧0.5ml/(kg.h)血乳酸ScvO2≧70%SvO2≧65%持續(xù)監(jiān)測器官功能血細胞分析肝腎功能心功心肌酶譜Pro-BNP血氣、電解質、血乳酸體溫變化炎性反應指標血凝全套“監(jiān)控”-

內環(huán)境綜合指標、動態(tài)評估、結合臨床CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前20頁，總共26頁。盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術的時間，對于解除危及生命的原發(fā)傷，遏制休克的發(fā)展，改善預后，提高存活率，具有舉足輕重的作用。只要手術指征明確，就應果斷手術。如嚴重顱腦傷應及時手術減壓、血腫清除;腹腔臟器和大血管破裂應及時修補和摘除;氣胸和血胸的充分引流等關于手術CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前21頁，總共26頁。顱腦手術指征廣泛的腦挫傷、顱內血腫等，合并傷為胸外傷、血氣胸或腹腔內出血，二者均很重，多伴有出血性休克，應在積極抗休克的基礎上分組同時進行緊急手術合并傷輕，則重點在顱腦傷的手術合并傷為其他臟器的內出血危及生命，而無明顯腦受壓，則需緊急處理合并傷CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前22頁，總共26頁。開胸手術指征即刻大量或進行性血胸張力性氣胸引流無改善高度懷疑心臟、大血管損傷證實或高度懷疑氣管、支氣管損傷有膈肌損傷證據(jù)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前23頁，總共26頁。食管破裂、灼傷狹窄或異物經(jīng)內鏡未能取出嚴重浮動胸壁須手術固定乳糜胸保守治療無效中量以上凝固性血胸胸廓出口綜合征CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前24頁，總共26頁。剖腹指征腹腔診斷性穿刺或灌洗陽性腹部X線攝片膈下有游離氣體或腎周圍、腰大肌周圍有積氣，雖然腹腔穿刺陰性，但結合病史、體檢疑有腹膜后十二指腸損傷，升結腸或降結腸腹膜后破裂者腹膜刺激征明顯，疑有腹部內臟傷者創(chuàng)傷后出血性休克，其他部位創(chuàng)傷不重，而疑為腹內損傷者CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當前25頁，總共26頁。手術次序1顱腦伴有其他臟器損傷：根據(jù)各器官挫傷輕重程度，按照先重后輕的