中孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床管理專家共識2024（全文）

Timor-Tritsch等[4]報道了10例早孕期(5+4~9+2孕周)診斷為CSP有學者認為，胎盤覆蓋子宮瘢痕，并非PAS發(fā)生的惟一高危因素。Stirnemann等[6]資料顯示，有≥1次剖宮產(chǎn)史的孕婦中5.8%的孕婦其12孕周超聲征象符合PAS高危類型。Miller等[7]研究顯示，對于有1次剖宮產(chǎn)史的孕婦，PAS在<35歲的孕婦中發(fā)生概率為3.7%,而在≥35發(fā)生CSP或PAS的風險就高；但Timor-Tritsch等[4]研究結果不支持發(fā)生率為42.2%,而發(fā)生PAS的危險因素是產(chǎn)次、超聲測量原剖宮產(chǎn)瘢自1937年由產(chǎn)科醫(yī)師Irving和病理科醫(yī)師Hertig等9首次報道以來，對胎盤植入性疾病的認識逐漸深入。2018年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟[10],美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(AmericanCollegeofObstetricansandGynecologic,ACOG)及美國母胎醫(yī)學會(TheSocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM)[11]等學術組織分別發(fā)布了穿透(percreta)統(tǒng)稱為PAS。而繼發(fā)于CSP的宮內(nèi)中孕，合并胎盤植入或胎盤低置、前置胎盤，多為后兩者，但也統(tǒng)稱為PAS。早孕期CSP到中晚孕期發(fā)生PAS的風險最高，是PAS的早期表現(xiàn)之一。理由有3個：(1)有時在正常胎盤基底膜中也能發(fā)現(xiàn)子宮肌纖維。(2)臨子宮壁全層送病理檢查。(3)在很多穿透性胎盤植入的病例中，子宮肌壁被胎盤大范圍破壞，植入部位沒有剩余的蛻膜和子的診斷及分型標準[10]。3、中孕期CSP發(fā)生PAS的臨床特點及其危險性聲檢查時發(fā)現(xiàn)CSP,如果沒有及時終止，則發(fā)展到中孕期。有的病例在早兒向?qū)m內(nèi)生長，胎盤則植入于子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢及膀胱，出現(xiàn)恥骨上方隱痛、血尿等癥狀。有Timor-Tritsch等[4]報道了10例早孕期CSP到中孕期繼發(fā)為胎盤植入孕婦，1例在孕20周時因為突發(fā)陰道大量出血而急診開腹切除子宮，9例均在足月或接近足月時行擇期剖宮產(chǎn)術，所有10例孕婦均切除了子宮。2例剖宮產(chǎn)術前在骼內(nèi)動脈內(nèi)放置球囊協(xié)助壓迫止血然非常洶涌，幾乎所有的出血都源于新生血管和嚴重的盆腔內(nèi)臟器粘連。胎盤剝離過程中出現(xiàn)的大出血較常發(fā)生。Timor-Tritsch等[3]總結文獻報道的47例早孕和中孕早期胎盤植入孕婦中，15例發(fā)生自發(fā)性子宮破裂，腹腔內(nèi)出血需開腹探查、子宮動脈栓塞、甚至切除子為18.1周。有學者提出，中孕期發(fā)生的子宮破裂幾乎無一例外是源于滋養(yǎng)層侵入子宮瘢痕處[3]?？梢酝茰y，原本已經(jīng)很薄的子宮瘢痕處肌層，破裂的主要原因。當然無瘢痕的子宮如果存在胎盤的PAS,發(fā)展到中孕期發(fā)生嚴重后果的風險更高，在早孕期進行可靠的診中孕期CSP發(fā)生PAS的孕婦通常為年輕育齡女性，多數(shù)婦女仍有生育要剖宮產(chǎn)術后再次妊娠前置胎盤引產(chǎn)154例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為39%,PAS的發(fā)生率高達42.2%,子宮破裂發(fā)生率為0.6%[8]。而且發(fā)現(xiàn)終止中孕期剖宮產(chǎn)術后再次妊娠合并PAS的風險不亞于終止晚孕期剖宮產(chǎn)術后再次妊娠合并PAS的風險。因此，臨床處理復雜，應引起高度重視[12]。4、中孕期CSP發(fā)生PAS的診斷方法診斷主要根據(jù)孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，早孕期超聲診斷CSP,中孕期超聲提時可行MRI進一步明確胎盤植入子宮漿肌層的深度以及和周圍臟器的關胎盤時發(fā)現(xiàn)與剖宮產(chǎn)瘢痕部位粘連緊密或大出血，也能補充診斷[13]。4.1早-中孕期超聲檢查診斷CSP發(fā)生PAS無論早孕期或中孕期CSP,FIGO及ACOG指南均認為超聲是診斷的一線檢查方法[14]。早孕期超聲提示孕囊位置低要引起高度重視，需動態(tài)超的CSP,到中孕期超聲檢查出現(xiàn)以下幾點征象應警惕PAS:胎盤低置、胎盤區(qū)域無回聲、子宮肌層界限異常。Stirnemann等[6]進行的前瞻性研究，對有剖宮產(chǎn)史孕婦11~14孕周的超聲特點進行記錄，根據(jù)子宮瘢痕時間為妊娠18~20周。而18孕周前存在一定的盲區(qū)[14]。也有研究對中期妊娠CSP,前置胎盤彩色多普勒超聲預測PAS與證實PAS的一致性進行分析,發(fā)現(xiàn)超聲預測PAS的靈敏度為75.4%,特異度值為0.136(P=0.055),陽性預測值(PV+)為47.6%,陰性預測值(PV-)為68.6%。提示超聲在中期妊娠預測PAS的一致性較醫(yī)師的高度重視[8]。4.2磁共振成像(MRI)診斷中孕期CSP發(fā)生PAS的價值MRI具有的靈敏度為88.6%,特異度為22.2%。陽性預測值(PV+)為59.6%,陰性預測值(PV-)為60.0%,提示在中期妊娠單獨MRI預測剖宮產(chǎn)術后PAS的一致性較差[8]。進一步比較超聲和MRI在預測PAS發(fā)生準確性的價值，發(fā)現(xiàn)MRI優(yōu)于超聲。但也有學者研究46例中孕期CSP被確認和陰性預測值分別為89.13%、87.67%、82%和93%。認為MRI在診斷的是妊娠中期行MRI診斷時平均孕周為21.4周[23]。由于妊娠晚期胎早孕期超聲已發(fā)現(xiàn)為CSP按照早孕期瘢痕妊娠的分型分為3種類型[1],但隨著孕周的增加，胎兒向?qū)m內(nèi)生長，胎盤的增大根據(jù)超聲和MRI檢查可將中孕期CSP發(fā)生PAS的分型分為未穿透性胎盤植入和穿透性胎盤植入2種類型：(1)未穿透性胎盤植入，胎盤-子宮交血流增強。是由早孕期為CSPI型和部分Ⅱ型者繼續(xù)妊娠轉(zhuǎn)變而來。(2)是由早孕期為CSPⅢ型和少部分Ⅱ型者未及時終止妊娠轉(zhuǎn)變而來。值得注意的是超聲和MRI對中孕期CSP發(fā)生PAS的預測準確性價值有限，尤其是妊娠13~19周。盡可能二者結合的同時，我們建議重視高危因素以及早孕期超聲檢查結果，特別是早孕期為CSPⅢ型者，發(fā)生穿透性胎盤處理的多學科應急預案。除了產(chǎn)前評估，更需產(chǎn)6、中孕期CSP發(fā)生PAS的管理6.1中孕期CSP發(fā)生PAS繼續(xù)妊娠的管理早孕期診斷CSP的孕婦處理原則應參照《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專則，即早期診斷，早期終止，早期清除[1]。盡管目前尚無證據(jù)顯示必須娠，且再發(fā)生CSP的概率很低。對于未終止妊娠或未及時發(fā)現(xiàn)CSP的孕婦,達到中孕期是否一定要終止妊續(xù)妊娠者，應積極轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，進行妊娠期多入、前置胎盤，會增加發(fā)生早產(chǎn)、子宮破裂等風6.2中孕期CSP發(fā)生PAS終止妊娠的處理方法如因胎兒異?；蚰赣H合保留生育功能的手術或藥物引產(chǎn)，減少損傷，盡可疑診或確診后，及時啟動轉(zhuǎn)診機制，轉(zhuǎn)診至有能力開展多學科救治中心，確保血源，通過充分評估，制定合理引產(chǎn)預案。由中孕期CSP超聲和MRI檢查預測PAS的局限性，建立MDT團隊，包括婦科(有復雜盆腔手術經(jīng)驗的醫(yī)生)、麻醉科、放射科、超聲科、血庫、泌尿外科、ICU、醫(yī)務處等相關科室多學科會診，重視高危因素，做好充分術前評估及術前準備，家屬充分溝通風險告知。引產(chǎn)方法有藥物引產(chǎn)、術占比51.3%,陰道分娩占比40.3%,陰道分娩未成功中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)占比6.2.1.1充分備血需要有充足的血源，通常除根據(jù)預計出血情況備足紅細胞之外，還要有新鮮血漿以備大量出血繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等凝血功能異常。自體回輸血因有羊水及妊娠相關物質(zhì)進入血液中的風UAE)是用于輔助治療CSP引起PAS的重要手段。近年來隨著UAE的發(fā)展和推廣，保守性手術治療逐漸被廣泛采用[12]。雖然UAE已被證實在我國早孕期CSP孕婦的治療中取得了顯著療效,但也有研究認為UAE對預防中孕期CSP引產(chǎn)中大出血的作用仍值得探討。有學者對UAE減少胎盤植入引產(chǎn)的嚴重不良結局的作用進行分析，結組的出血量、輸血量及子宮切除率，差異無統(tǒng)計學意義[8]。原因可能是部分子宮存在異位供血，如卵巢動脈和(或)骼外動脈參與供血。胎盤延及子宮頸管內(nèi)，因為子宮頸有來自于骼外動脈的血供。單純UAE阻斷雙側子宮動脈不能有效止血。為了防止術中大出血，需要術前行血管造影，要供血血管，盡可能地減少術中出血。且有個案病例顯示UAE可能會影注意事項：(1)剖宮產(chǎn)術后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情全的概率增加，術中止血的保障功效下降。(2)建議使用新鮮明膠海綿顆栓塞骼內(nèi)動脈前干。(3)建議在UAE后72h內(nèi)完成手術操作，以免側支循環(huán)建立，降低止血效果[1]。6.2.1.3腹主動脈放置球囊優(yōu)勢是置管方便，基本上阻斷了盆腔血供，阻斷在30min內(nèi)是安全的，不會發(fā)事項：易導致血栓形成、感染、出血等風險。中孕期CSP發(fā)生PAS引產(chǎn)6.2.1.4穿透性胎盤植入者一旦術前超聲或MRI提示胎盤深度侵入達胱侵犯。當孕婦出現(xiàn)尿頻、血尿等癥狀，提示植入較高，可行膀胱鏡檢查，協(xié)助確定病變范圍。注意6.2.2藥物引產(chǎn)適用于未穿透性胎盤植入。妊娠中期子宮頸不成熟，彈性較差，不易擴張。建議采用促子宮頸成熟的根據(jù)不同孕周選用藥物米非司酮配伍前列腺素(12~16孕周),依沙吖啶羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)(16~26孕周)。對于中孕期CSP合并胎盤植入及低置狀態(tài)，如果胎盤位置低，部分邊緣覆蓋子宮頸內(nèi)口，可根據(jù)具體情況嘗試藥物引產(chǎn)，有宮縮后應在手術室密切觀察分娩；如發(fā)生大6.2.3剖宮取胎術指征：(1)穿透性胎盤植入，孕婦子宮肌層缺失，甚頸管內(nèi)的孕婦，需直接選擇剖宮取胎術終止妊娠。(2)經(jīng)藥物引產(chǎn)失敗或引產(chǎn)的觀察過程中大量出血者，需要及時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊較直接剖宮取胎組、陰道分娩組和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組3組間出血量，結果表明差異有統(tǒng)計學意義，其中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)時出血前應充分評估確定引產(chǎn)的方式，盡量減少陰道以降低出血量[8]。腹壁切口選擇應個體化，考慮腹腔嚴重粘連和(或)需要腹腔其他操作的6.2.4子宮切除術是治療中孕期CSP的PAS孕婦發(fā)生產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血的補救措施。有研究表明，中孕期剖宮產(chǎn)術后再次妊娠合并前置胎盤、PAS引產(chǎn)時子宮切除率為14.9%,與晚孕期剖宮產(chǎn)術后再次妊娠合并前置胎盤、PAS導致子宮切除率(10.4%)比較差異無統(tǒng)計學意義。當孕婦有下列情況時應行子宮切除術：(1)產(chǎn)前或產(chǎn)時子宮大量出血，保守手術治療效果差。(2)保守治療過程中出現(xiàn)嚴重出血及感染。(3)子宮破裂修補慎選擇[30]。6.2.5胎盤原位保留關于繼發(fā)于CSP的PAS孕婦中孕期引產(chǎn)時，不剝離植入部位胎盤、將其保留在宮