腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結清掃術2024（全文）

腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結清掃術2024(全文)腋窩淋巴結清掃術(axillarylymphnodedissection,ALND)是評估委員會辦公廳印發(fā)《腫瘤專業(yè)醫(yī)療質量控制指標(2023版)》提出關注ALND充分率是提高乳腺癌外科診療同質化水平的關鍵問題。腔鏡技術特有的優(yōu)勢使術者突破手和眼的極限而獲得更清晰的視野、可調節(jié)的視距、效性已有多項研究報道[1-2]。乳腺外科腔鏡技術起步相對較晚，腔鏡乳接觸”(No-touch)切除的原則，將目標區(qū)域內的所有組織作為一個整體進行切除并確保在整個手術過程中不直接觸碰腫瘤解剖方向是由外向內的，利用CO2的氣化作用，按照“自底往頂、由后往前”的順序，進行腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結清掃踐并結合文獻報告，介紹腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結清掃術的要點和難點。1腋窩淋巴結清掃術發(fā)展傳統腋窩淋巴結清掃術(conventionalaxillarylymphnodedissection,CALND)需要通過用力拉開胸大肌以提供足夠的手術視野，增加血管和神經等微結構損傷的風險，導致上肢功能障礙風險[1,3]。近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結清掃術創(chuàng)和保護功能的特點，為解決乳腺癌外科治療有研究結果，與CALND相比，腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結清掃術清掃淋巴結統計學意義(P<0.001)[1-2,4]。2適應證基于筆者臨床經驗，結合相關文獻報告，總結術適應證為[5-9]:(1)cT1-2期，前哨淋巴結轉移1~2枚，可接受放療，也可行腋窩淋巴結清掃術。(2)cT1-2期，前哨淋巴結轉移個數≥3新輔助治療前N1期病人，術中前哨淋巴結轉移的病人。(5)新輔助治療前N2期病人。估淋巴結縮小情況，相關手術經驗豐富的乳腺3解剖學界限和清掃范圍向，并利用CO2氣體在各壁的方向和力度均勻穩(wěn)定，形成良好清晰的解和肩胛骨上緣，底部為皮膚、淺筋膜和包括4技術要點4.1.1體位和手術入路病人置于仰臥位，上肢外展90°。腔鏡入乳腺全切病人選擇腋中線乳頭水平胸外側切口，長度約5cm。單孔加一乳9點、左乳3點乳暈環(huán)處。由于獲取標本時仍需要延長切口，三孔腔鏡三孔。無論選擇單孔、單孔加一還是三孔腔鏡4.1.2建腔經胸外側或倒T切口外三角部分，后間隙游離2cm建4.1.3清掃腋窩淋巴結(1)底部。分離篩狀筋膜，尋找辨認并分往內側分離胸背血管的前支，直至胸背血管主干脈，直至胸背靜脈匯入腋靜脈處。(2)內側壁。分離顯露內側前鋸肌前方胸長神經，沿膜間隙向上分離至腋靜脈角，向外三角及Ⅱ水平淋巴結清掃。(3)外側壁。沿肋間臂神經外側端、背闊肌內完成外三角清掃。(4)前壁。沿腋靜脈由外向內側分離，完整切除舌形脂肪，小心離斷腋靜脈角的靜脈小屬支。(5)中部。由肋間臂神經內側往外側，分離上下層腋窩組織，完整保留多根肋間臂神4.1.4沖洗引流并加壓包扎用1000mL溫蒸餾水沖洗術腔，于皮4.2手術技巧和難點筆者認為，腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結清掃術要4.2.1獲得安全滿意的腔鏡操作空間安全滿意的腔鏡操作空間有腔鏡手術的目標操作距離為10~15cm,穿刺器靠近腋窩前壁將導致腋窩域的難度增大，且不方便挑起胸小肌以清掃第Ⅱ水平淋巴組織[10]。因穿刺器的正確安置是保證手術順利進行的前提，而恒定的CO2充氣則是建立清晰視野的基礎。在CALND過程中，助手使用拉鉤牽拉胸大肌可能損傷腋窩神經血管等微結構[11]。而腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結清掃術通過使用CO2氣體充氣取代機械拉鉤能確保腋窩可視性良好[12]。氣體像無數個恒定的拉鉤全方位支撐腋窩的解剖微結構。在腔鏡下可通過不同角度清晰顯示血管、神經也因乳房的提升和操作空間的擴特殊微結構，減少術中出血和術后上肢水腫[13-14]。護血管、神經和淋巴管等微結構[15]。筆者總結辨認腋窩解剖層面的方法如下。首先利用CO2在不同組織的穿透能力不同形成的氣化作用，建立氣腔后觀察氣體穿過自然空間時在器官間隙中呈現的發(fā)絲狀筋膜結構，稱為“天使發(fā)絲”。準確離斷“天使發(fā)絲”后可4.2.3正確的清掃順序腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結清掃術并非傳統意義上的術者與助手配合完成的手術，某種意義上可稱之遵循氣體往上的原理，清掃順序需遵循“自底往頂、由后往前”的原則，4.2.4防御性手術策略手術主要目標決定手術策略，腋窩淋巴結清掃術的主要目標是清掃淋巴結并且保護血管手術質量和效果的主要因素。以清除淋巴結為報道腋窩溶脂技術使原本實性的腋窩呈現蜘蛛網狀結，利于腋窩淋巴結清掃[16]。但溶脂法仍存在一定的爭議，抽吸時可En-block切除及No-Touch原則。以保護血管神經等重要結構為主要目標時，需采用防御性手術策略。保護血管以5標本質量控制相關指南提出，CALND需要提供≥10個淋巴結進行病理學評估[5,17-18].筆者認為腔鏡腋窩淋巴結清掃術的病理學標準應與CALND相同。清掃術獲得標本應整體包膜完整，淋巴結包膜無破損。若有融合淋巴結，有研究結果報道，ALND后肩關節(jié)活動障礙的發(fā)生率約29.8%[19]。而腔鏡腋窩淋巴結清掃術使術者突破手、眼極限關的并發(fā)癥，從而保護病人的上肢功能，提高手術安全性[2,20]。利用腔鏡的放大作用更精準地發(fā)現淋巴管和血管并開展腔鏡腋窩淋巴結清掃術。起步前可在尸一底結構，練習清掃順序和范圍。起步階段可取腋窩切口進行腔鏡操作，氣體作為助手的操作環(huán)境，在完成腔鏡清掃重要結構的完整程度[21]。若手術過程中出現腋靜脈破裂等嚴重并發(fā)癥，充氣法腔鏡腋窩淋巴結清掃術時，一般CO2壓力調整為8mmHg,氣壓過大時易形成皮下氣