2021版中國兒童過敏性疾病檢測專家共識

【標(biāo)準(zhǔn)?方案?指南】２０２１版中國兒童過敏原檢測臨床應(yīng)用專家共識中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組哮喘協(xié)作組摘要兒童過敏性疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，罹患哮喘、過敏性鼻炎和濕疹等過敏性疾病不僅降低了兒童生活質(zhì)量，而且增加家庭與社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。過敏原檢測可以明確致敏變應(yīng)原，為個體化管理過敏性疾病提供依據(jù)。常用的過敏原檢測方法包括過敏原皮膚點刺試驗和血清特異性IgE檢測。不同過敏原檢測方法的適應(yīng)證及其結(jié)果判斷在兒科臨床亟待規(guī)范。本共識以兒童過敏原檢測相關(guān)的臨床常見問題為導(dǎo)向，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)多學(xué)科臨床專家通過德爾菲投票方法達(dá)成共識，形成10個臨床問題的推薦建議。隨著感染性疾病發(fā)病率的下降，兒童過敏性疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，受到社會公眾與醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注。世界過敏組織（WAO）參與的一項調(diào)查提示亞洲地區(qū)學(xué)齡前兒童食物過敏患病率為7%。美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）數(shù)據(jù)顯示，在0～17歲兒童中，食物過敏患病率從1997年至1999年的3.4%上升至2009年至2011年的5.1%；皮膚過敏患病率從1997年至1999年的7.4%上升至2009年至2011年的12.5%；在這一時間段內(nèi)，盡管過敏性鼻炎和哮喘的患病率沒有明顯上升趨勢，但其仍然是兒童最常見的過敏性疾?。?009年至2011年為17.0%）。中國城市嬰幼兒過敏性疾病流行病學(xué)調(diào)查提示,40.9%的0～24月齡嬰幼兒家長自報孩子曾出現(xiàn)或正表現(xiàn)有過敏性疾病癥狀，0～24月齡嬰幼兒過敏性疾病總患病率為12.3%。作為兒科常見慢性疾病，過敏性疾病的診斷除了需要詳細(xì)詢問病史與體格檢查，過敏原檢測也是重要的客觀依據(jù)。近年來，不同等級的醫(yī)院均積極開展兒童過敏原檢測，以指導(dǎo)過敏性疾病的臨床診斷、治療與管理。與之同時，必須充分認(rèn)識到在臨床實踐過程中，仍存在過敏原檢測不規(guī)范，結(jié)果判讀不標(biāo)準(zhǔn)等問題，亟待多學(xué)科臨床專家共同努力，達(dá)成共識予以推廣應(yīng)用，進(jìn)一步提高兒童過敏原檢測的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。通過廣泛查閱文獻(xiàn)，結(jié)合兒科臨床需求，遴選出涵蓋兒童過敏原檢測安全性，過敏原檢測在食物過敏、濕疹、過敏性鼻炎和哮喘等不同疾病中應(yīng)用指征，過敏原檢測結(jié)果判讀等10個問題，由多學(xué)科臨床專家通過德爾菲（Delphi）法投票達(dá)成推薦意見共識。本共識適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共識的使用人群為臨床醫(yī)師、臨床藥師、過敏原檢測人員和護(hù)理人員，共識的目標(biāo)人群為需要做過敏原檢測的兒童人群。共識推薦內(nèi)容臨床問題1如何現(xiàn)場急救過敏原皮膚點刺試驗（skinpricktesting,SPT)或過敏原激發(fā)試驗誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)（Anaphylaxis）？共識1推薦對任何年齡兒童在接受SPT或過敏原激發(fā)試驗發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時，以大腿中部外側(cè)為注射部位，使用肌內(nèi)注射腎上腺素（1mg/mL）實施急救。采用1mL注射器抽取用藥劑量，單次推薦劑量為0.01mg/kg（最大劑量0.5mg）（強(qiáng)推薦）。共識解讀盡管SPT是相對安全的臨床操作，但其仍有引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險。嚴(yán)重過敏反應(yīng)通常發(fā)生在接觸過敏原后數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)，一旦發(fā)展為累及2個或以上器官和/或系統(tǒng)、出現(xiàn)危及生命的癥候群，嚴(yán)重時可發(fā)生過敏性休克，須給予緊急救治。無論在門診還是住院部開展SPT，均必須配備急救藥品和搶救設(shè)施，尤其是腎上腺素（1mg/mL）和1mL注射器等。緊急情況下醫(yī)務(wù)工作者可根據(jù)兒童年齡估算體質(zhì)量計算用藥劑量。操作人員應(yīng)該接受嚴(yán)重過敏反應(yīng)的癥狀識別和搶救方法的培訓(xùn)。完成SPT的患兒應(yīng)該留觀20min，確保受檢兒童安全。

肌內(nèi)注射是初始應(yīng)用腎上腺素治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首選給藥途徑，安全且藥效快，癥狀發(fā)作后應(yīng)該立即給藥，病情需要時可在5～15min后重復(fù)給藥。相比于皮下注射，更推薦肌內(nèi)注射，因為后者能更快升高腎上腺素的血漿和組織濃度。兒童消化道過敏癥狀或疾病過敏原檢測的推薦意見臨床問題2是否推薦對食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎（foodprotein-inducedproctocolitis,FPIP）等非IgE介導(dǎo)的食物過敏患兒做過敏原檢測？共識2不推薦對僅有直腸結(jié)腸炎癥狀（如便血、腹痛、腹瀉）提示為非IgE介導(dǎo)的食物過敏患兒做過敏原檢測；推薦對同時存在IgE介導(dǎo)的過敏癥狀，如皮疹、嘔吐、咳喘、鼻炎和結(jié)膜炎癥狀或發(fā)生過急性過敏反應(yīng)的患兒做過敏原檢測（強(qiáng)推薦）。共識解讀FPIP曾被稱為“蛋白不耐受”，是嬰兒期便血的常見病因，在飲食中排除可疑食物抗原后，癥狀即可緩解。該病通常發(fā)生在出生后幾周內(nèi)，多在嬰兒期后期緩解。FPIP是非IgE誘導(dǎo)的食物過敏，SPT和血清特異性IgE（allergen-specificIgE,sIgE）檢測都是針對IgE介導(dǎo)的Ⅰ型過敏反應(yīng)，因此不能協(xié)助診斷。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南推薦如果懷疑兒童存在非IgE介導(dǎo)的食物過敏，應(yīng)嘗試回避疑似過敏食物（通常持續(xù)2～6周），然后重新引入［13］。在回避期間，應(yīng)該注意其他食物的營養(yǎng)替代。臨床問題3當(dāng)兒童同胞或父母有食物過敏史，是否推薦其在攝入相關(guān)食物之前做過敏原檢測？共識3不推薦對僅同胞或父母有食物過敏史，而沒有食物過敏癥狀的兒童常規(guī)篩查食物過敏原；建議加強(qiáng)對父母和看護(hù)人食物過敏癥狀識別和急救知識的宣教（強(qiáng)推薦）。共識解讀相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，一旦家中有食物過敏的年長兒童，82%的父母給年幼兒添加輔食時存在焦慮情緒，通常會推遲或避免添加特定食物。一項大樣本食物過敏家庭的隊列研究發(fā)現(xiàn)，只有13.6%的過敏原檢測陽性同胞出現(xiàn)過敏癥狀，因此無須常規(guī)進(jìn)行過敏原篩查；美國一項研究顯示，人群中約有9%花生過敏檢測結(jié)果為陽性，僅1%的人出現(xiàn)過敏癥狀；近年研究亦表明不必要的延遲花生添加，對建立免疫耐受的負(fù)面作用大于過敏遺傳背景帶來的風(fēng)險。由于沒有臨床過敏癥狀的致敏狀態(tài)很常見，故不建議臨床醫(yī)師在不考慮有無過敏臨床表現(xiàn)的情況下篩查過敏原。兒童皮膚過敏性疾病過敏原檢測的推薦意見臨床問題4是否推薦對濕疹患兒做過敏原檢測?共識4不推薦對濕疹患兒常規(guī)做過敏原檢測；推薦對持續(xù)中度至重度濕疹，常規(guī)治療效果不佳的患兒做過敏原檢測（強(qiáng)推薦）。共識解讀兒科醫(yī)師經(jīng)常用術(shù)語“濕疹”替代“特應(yīng)性皮炎（特應(yīng)性濕疹）”。研究發(fā)現(xiàn)，大約一半的濕疹患兒存在牛奶和雞蛋過敏，但這些食物并不是引起濕疹的主要原因，將牛奶和雞蛋從食物中剔除，濕疹并沒有明顯緩解，因此不常規(guī)推薦過敏原檢測。大部分兒童濕疹經(jīng)過潤膚保濕等皮膚護(hù)理后可以得到緩解和控制，頑固、持續(xù)的濕疹可能與食物或環(huán)境過敏原有關(guān)。一部皮膚科醫(yī)師制訂的循證指南不推薦濕疹患者常規(guī)進(jìn)行sIgE檢測，但也提到其可被用于鑒別診斷。3歲前兒童的濕疹與食物過敏相關(guān)性大。3歲之后，大部分容易過敏的食物已經(jīng)被耐受，而塵螨有可能是潛在過敏原。臨床問題5是否推薦對蕁麻疹患兒做過敏原檢測？共識5不推薦對急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹患兒常規(guī)進(jìn)行過敏原檢測（強(qiáng)推薦）。共識解讀兒童急性蕁麻疹絕大部分情況下在24h內(nèi)消退，因此不常規(guī)推薦過敏原檢測。對于存在明確的誘發(fā)因素、在接觸過敏原后不久出現(xiàn)的蕁麻疹，如果有合適的過敏原檢測試劑，可以考慮血清sIgE檢測，因該檢測有可能明確特定的過敏原，對回避過敏原有指導(dǎo)意義。慢性蕁麻疹指反復(fù)出現(xiàn)的蕁麻疹，幾乎每周都有癥狀，病程超過6周。慢性蕁麻疹的病因十分復(fù)雜，包括自身免疫因素、物理因素、冷球蛋白因素、慢性感染因素、蕁麻疹血管炎等，只有極少部分與過敏有關(guān)，因此不推薦行過敏原檢測兒童呼吸道過敏性疾病過敏原檢測的推薦意見

臨床問題6是否推薦對過敏性鼻炎或/和哮喘患兒做過敏原檢測？共識6（1）推薦基層醫(yī)院兒科醫(yī)師或全科醫(yī)師根據(jù)病史、體格檢查診斷和治療過敏性鼻炎或哮喘患兒，將需要過敏原檢測的病例轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師處理（強(qiáng)推薦）。（2）推薦專科醫(yī)師對過敏性鼻炎或哮喘患兒做過敏原檢測（強(qiáng)推薦）。共識解讀過敏性鼻炎和哮喘是兒童最常見的慢性疾病，需要基層兒科醫(yī)務(wù)工作者參與管理。大部分病例經(jīng)臨床診斷、經(jīng)驗性治療和回避過敏原，病情可以得到有效控制。國內(nèi)分級診療制度正在逐步形成，考慮到部分基層醫(yī)院尚未開展過敏原檢測，建議初始評估無需完成過敏原檢測。鼓勵基層兒科醫(yī)務(wù)工作者將需要做過敏原檢測的病例轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師處理。對于轉(zhuǎn)診的過敏性鼻炎或哮喘患兒，建議?？漆t(yī)師完善過敏原檢測。一項指南建議對持續(xù)性哮喘患者評估過敏原暴露的影響，主要評估常見的室內(nèi)過敏原，如塵螨、動物皮屑、霉菌和蟑螂。對于這類患者，過敏原檢測有助于教育患者避免接觸過敏原，指導(dǎo)醫(yī)師開展過敏原特異性免疫治療（allergen-specificimmunotherapy,AIT）。越來越多的研究證明AIT對過敏性疾病有治療效果。一篇Meta分析評估皮下和舌下AIT的預(yù)防效果，發(fā)現(xiàn)AIT降低了過敏性鼻炎患者發(fā)展為哮喘的短期（<2年）風(fēng)險（RR=0.40，95%CI：0.30～0.54）。另外兒童在出生后最初的兩個吸入過敏原季節(jié)，很少會出現(xiàn)呼吸道過敏，同時這些季節(jié)性吸入過敏原的檢測在小于1歲時很少為陽性。臨床問題7是否推薦對慢性咳嗽患兒做過敏原檢測？共識7推薦對臨床懷疑與過敏相關(guān)的慢性咳嗽患兒做過敏原檢測（強(qiáng)推薦）。共識解讀2017年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）兒童慢性咳嗽指南不推薦常規(guī)做過敏原檢測，建議根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和體征個體化評估是否需要做過敏原檢測。當(dāng)臨床懷疑兒童慢性咳嗽與過敏相關(guān)時，過敏原檢測對診斷和治療可能有幫助。在兒童慢性咳嗽的常見病因中，咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征等與過敏相關(guān)，但兒童慢性咳嗽的臨床病因具有復(fù)雜性和重疊性，當(dāng)缺乏特異性診斷依據(jù)時，慢性咳嗽被歸類為慢性非特異性咳嗽，需要經(jīng)驗性治療和進(jìn)一步評估。一項研究表明系統(tǒng)評估過敏狀態(tài)可能有助于慢性非特異性咳嗽與哮喘的鑒別診斷。過敏原檢測結(jié)果解讀的推薦意見臨床問題8如何解讀過敏原檢測結(jié)果（SPT和sIgE檢測）？如何解讀SPT陰性和陽性的臨床意義？共識8（1）推薦在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上解讀檢測結(jié)果。過敏原檢測陽性時提示為致敏狀態(tài)（sensitization），但并不等同于罹患過敏性疾?。◤?qiáng)推薦）。（2）sIgE水平越高或SPT風(fēng)團(tuán)平均直徑越大與臨床過敏性疾病更相關(guān)，但與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)（強(qiáng)推薦）。（3）SPT有很高的陰性預(yù)測率，故結(jié)果陰性時，可以很大程度上排除被測過敏原造成的Ⅰ型過敏。結(jié)果陽性時，提示受檢兒童體內(nèi)有sIgE（致敏狀態(tài)），但是否為過敏需要結(jié)合過敏臨床病史解讀（強(qiáng)推薦）。共識解讀

血清sIgE可以區(qū)分過敏原的組分，可能有額外的診斷價值。SPT或血清sIgE檢測，均應(yīng)僅作參考，診斷時必須優(yōu)先考慮臨床癥狀。如無癥狀，不能認(rèn)為過敏。確診食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)為口服食物激發(fā)試驗。臨床問題9如何基于SPT和血清sIgE檢測的不同特點推薦不同的過敏原檢測方法？共識9推薦基于不同過敏原檢測特點與患兒具體疾病情況決定過敏原檢測方式（強(qiáng)推薦）。共識解讀SPT和血清sIgE檢測的特點比較見表1。SPT和血清sIgE檢測在食物過敏診斷中具有相似的敏感性和特異性，因此具有相似的診斷價值。血清sIgE檢測的優(yōu)點是不受皮膚疾?。ㄈ鐫裾睿┗蛩幬锸褂茫ㄈ缈菇M胺藥）的干擾。SPT的優(yōu)點是在門診就診期間就可以快速獲得檢測結(jié)果，不需要靜脈穿刺，且成本較低。糖皮質(zhì)激素是否影響SPT的結(jié)果觀點不一。一項研究表明口服糖皮質(zhì)激素對SPT結(jié)果的影響很小。但2018年發(fā)表的《兒童氣道過敏性疾病螨特異性免疫治療專家共識》建議停用口服或靜脈潑尼松、地塞米松、氫化可的松或皮膚局部用氟替卡松、布地奈德、倍氯米松7d后再行SPT。過敏原檢測技術(shù)和兒童感受的推薦意見

臨床問題10如何減輕接受SPT患兒的焦慮，提高患兒舒適度？共識10推薦家長提前準(zhǔn)備或由護(hù)士提供可分散患兒注意力的玩具、書籍或電子屏幕。推薦對年齡較大的患兒進(jìn)行耐心解釋和安慰，使其充分了解SPT是安全和無痛的操作（強(qiáng)推薦）。共識解讀盡管SPT疼痛不明顯，但大部分兒童對點刺操作具有恐懼心理。提供分散注意力的玩具等物品有利于緩解兒童焦慮情緒。充分和耐心地解釋有助于提高兒童過敏原檢測的配合度和體驗。有研究顯示，醫(yī)學(xué)小丑（medicalclowns）可以減輕接受SPT兒童的焦慮。但考慮到地域文化和可行性，本共識并未做相關(guān)推薦。討論多種過敏原可誘發(fā)兒童常見的過敏性疾病，包括哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、食物過敏，甚至嚴(yán)重過敏反應(yīng)。當(dāng)兒童出現(xiàn)可疑過敏癥狀時，過敏原檢測有助于提示診斷。本共識回答的10個臨床問題涵蓋了過敏原檢測的安全性、檢測指征和結(jié)果解讀等方面。選題方面，本共識首先回答了安全性問題，指導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)工作者如何使用腎上腺素?fù)尵仍谶^敏原檢測過程中發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患兒；共識對兒科常見過敏性疾病開展過敏原檢測的指征給出了建議；對過敏性鼻炎和哮喘的管理，充分考慮分級診療模式下醫(yī)療資源的合理利用，建議重視臨床診斷和經(jīng)驗性治療。在轉(zhuǎn)診病例和?？漆t(yī)療環(huán)境下，考慮到過敏原檢測對患兒管理帶來的額外益處，推薦完善過敏原檢測。最后，為了減輕待檢兒童的恐懼和焦慮，本共識推薦提供能夠分散兒童注意力的措施并加以耐心解釋，體現(xiàn)了對兒童的人文關(guān)懷。需要共識的臨床決策性問題通常是有一定爭議的問題。從不同學(xué)科特點、診療模式和醫(yī)療保健費用角度出發(fā)，過敏原檢測帶來的利弊不盡相同。首先，本共識工作組具有多學(xué)科背景，因此能夠全面考慮不同就診場景，尤其在免疫研究領(lǐng)域，AIT不斷被證實具有治療作用，進(jìn)一步反映了過敏原檢測的重要性。其次，通過德爾菲投票的共識方法，充分考慮60余條專家反饋意見，不斷修訂后最終達(dá)成了相對合理的決策建議。最后，關(guān)于醫(yī)療費用方面，有兩項研究結(jié)果矛盾，較早發(fā)表的意大利研究提示