2.艾滋病教學(xué)課件

AIDS

廣州醫(yī)學(xué)院附屬三院急診科 柳建中

艾滋病12.艾滋病掌握1.艾滋病的傳染源、主要傳播途徑及高危人群。2聯(lián)系發(fā)病機(jī)理與病理掌握艾滋病的臨床分期及各期主要臨床表現(xiàn)。3.艾滋病的診斷（流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及特異抗體，CD4/CD8比值檢測的診斷意義）22.艾滋病熟悉1.艾滋病抗病毒治療的主要藥物種類2.切斷傳染途徑為主的預(yù)防艾滋病措施及重要性32.艾滋病了解1.艾滋病的病原學(xué)特點(diǎn)2.艾滋病全球及我國流行狀況42.艾滋病概述艾滋病：獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS)病原體：人免疫缺陷病毒（HIV）傳播途徑：性接觸、血液、母嬰傳播侵犯部位：CD4+T淋巴細(xì)胞表現(xiàn)：嚴(yán)重機(jī)會性感染及腫瘤特點(diǎn)：慢性傳染病、傳播迅速、發(fā)病緩

慢、病死率高。52.艾滋病病原學(xué)62.艾滋病病毒結(jié)構(gòu)單鏈RNA病毒，球形病毒顆粒核心與包膜兩部分組成72.艾滋病82.艾滋病HIV攻擊的宿主細(xì)胞CD4+T淋巴細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞骨髓干細(xì)胞92.艾滋病病毒分型根據(jù)基因差異分：HIV-1、HIV-2型HIV-1型：全球流行主要病毒株，分M、N、O三個亞型組13個亞型。HIV-2型：主要局限于西部非洲和西歐，我國少數(shù)病例102.艾滋病HIV型別及亞型M群O群N群ABCDEFGHIJK亞型HIV-1型HIV-2型ABCDEF亞型2.艾滋病

HIV基因組HIV-1全長9181bp，HIV-2長10359bp。兩端為長末端重復(fù)序列（LTR）中間有9個開放性讀框三個結(jié)構(gòu)基因：群抗原基因（gag）多聚酶基因（pol）包膜蛋白基因（env)122.艾滋病HIV基因組六個調(diào)控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白調(diào)節(jié)因子（rev）病毒感染因子（vif）負(fù)調(diào)節(jié)子（nef）病毒蛋白R基因（vpr）U基因和X基因（vpu,vpx）132.艾滋病HIV病毒特點(diǎn)對熱敏感能被75%乙醇、0.2%次氯酸鈉及漂白粉滅活0.1%甲醛、紫外線和?射線不能滅活HIV進(jìn)入人體可產(chǎn)生抗體，但中和抗體少，作用極弱。醫(yī)療用具、注射器經(jīng)高溫消毒、煮沸或蒸氣消毒后完全可以達(dá)到消毒目的142.艾滋病流行病學(xué)152.艾滋病傳染源HIV感染者：無癥狀感染者及窗口期感染者均有傳染性。艾滋病病人病原攜帶者不僅數(shù)量多，而且很難限制其活動，加上本病潛伏期長，作為傳染源的意義大血液、體液（精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液等）、器官組織中都含有大量的病毒162.艾滋病傳播途徑1：性接觸傳播2：血液傳播3：母嬰傳播172.艾滋病傳播途徑進(jìn)食、昆蟲叮咬或共用電話、握手等不會傳播HIV病毒

182.艾滋病易感人群人群普遍易感。高危人群：男性同性戀、靜脈藥物依賴者、性亂者、血友病、多次接受輸血或血制品者。192.艾滋病流行狀況全球感染率呈上升趨勢，撒哈拉以南非洲地區(qū)是艾滋病感染者最多的地區(qū)，拉美、東歐及中亞我國呈低流行狀態(tài)，但感染率呈上升趨勢，感染途徑以注射吸毒（37%）和性接觸傳播（28%）為主，疫情從高危人群向普通人群擴(kuò)散。202.艾滋病

我國流行情況截至2006年12月31日，全國累計報告HIV感染者191565例，其中艾滋病病人47713，累計死亡13632人

按聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和WHO推薦的方法估算，中國現(xiàn)有HIV感染者和病人約84萬2.艾滋病發(fā)病機(jī)制與病理解剖222.艾滋病發(fā)病機(jī)制232.艾滋病1：HIV感染與復(fù)制242.艾滋病HIV生活周期252.艾滋病HIV的吸附與脫衣殼過程HIV表面的gp120與CD4分子結(jié)合→病毒外膜和CD4受體構(gòu)象改變→允許gp120和輔助受體即嗜淋巴細(xì)胞受體（CXCR4）及趨化因子受體（CCR5）結(jié)合→第二個連接使病毒和細(xì)胞膜緊密結(jié)合，允許gp41和和細(xì)胞膜融合區(qū)結(jié)合→HIV與細(xì)胞膜融合→HIV核心及RNA進(jìn)入細(xì)胞漿2.艾滋病HIV動態(tài)感染過程吸附↓脫衣殼↓逆轉(zhuǎn)錄↓環(huán)化↓前病毒,整合↓轉(zhuǎn)錄,翻譯↓核心顆粒裝配↓出芽2.艾滋病HIV生活周期282.艾滋病HIV生活周期2.艾滋病趨化因子是一類具有趨化活性的小分子細(xì)胞因子，它的功能在于使細(xì)胞表面具有跨膜G蛋白偶聯(lián)受體的細(xì)胞聚集在一起，參與體內(nèi)的免疫平衡作用。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)人類趨化因子家族有50多個成員[6]，根據(jù)其N?末端兩個半胱氨酸殘基的相對位置可分為4個不同結(jié)構(gòu)的家族：CXC（或α）、CC（或β）、C（或γ）和CXC3C（或δ）302.艾滋病繁殖速度：每天109-1010直接破壞CD4T淋巴細(xì)胞病毒復(fù)制產(chǎn)生的中間產(chǎn)物及pg120、vpr等可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡312.艾滋病HIV侵犯各種表達(dá)CD4分子的細(xì)胞CD4+T淋巴細(xì)胞

CD8+T淋巴細(xì)胞

B淋巴細(xì)胞郎罕細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞樹突狀細(xì)胞神經(jīng)膠質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞322.艾滋病2：CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少及功能障礙HIV病毒對受感染細(xì)胞溶解破壞和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡直接損傷；CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用及抗體依賴性細(xì)胞毒作用致CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少CD4+T淋巴細(xì)胞的極化群Th1/Th2失衡332.艾滋病CD4細(xì)胞的作用當(dāng)病原體進(jìn)入人體后，一種免疫反應(yīng)的過程是這樣的。首先，巨噬細(xì)胞會開始將病原體吞噬，同時隨著吞噬作用的進(jìn)行，巨噬細(xì)胞會釋放出抗原信息(一個分子，常為病原體表面的蛋白質(zhì)并被免疫系統(tǒng)作辨別之用)并傳遞給CD4細(xì)胞，進(jìn)一步，抗原的傳遞會導(dǎo)致抗體的產(chǎn)生，這些抗體可以容易的依附到病原體上，使病原體更容易的被巨噬細(xì)胞所捕獲并吞噬。從這個過程來看，不難體會到CD4細(xì)胞的重要之處，他就像免疫系統(tǒng)的幫手和眼睛，來傳遞病原信息。正因如此，CD4細(xì)胞也稱之為輔助型T淋巴細(xì)胞342.艾滋病3：單核-吞噬細(xì)胞功能異常吞噬細(xì)胞表面也有CD4分子也可被HIV感染成為病毒儲存場所352.艾滋病4：B細(xì)胞功能異常B淋巴細(xì)胞表面低水平CD4分子表達(dá)，可被HIV感染，導(dǎo)致功能異常，對新抗原刺激反應(yīng)降低。362.艾滋病5：自然殺傷細(xì)胞異常HIV感染早期即有NK細(xì)胞數(shù)量減少，使HIV感染者易出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。372.艾滋病6：異常免疫激活HIV感染后，免疫系統(tǒng)可出現(xiàn)異常激活，免疫激活標(biāo)志物水平異常升高。382.艾滋病病理解剖病理特點(diǎn)：組織炎癥反應(yīng)少，機(jī)會性感染病原體多。病變部位：淋巴結(jié)、胸腺、腫瘤性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、392.艾滋病臨床表現(xiàn)402.艾滋病臨床分期急性期無癥狀期艾滋病期412.艾滋病急性期時間：初次感染2-4周癥狀：HIV病毒血癥、免疫系統(tǒng)急性損傷，癥狀輕，1-3周后緩解。實驗室檢查：血清可檢出HIVRNA及P24抗原，CD4+T淋巴細(xì)胞一過性減少，WBC及PLT減少、肝功能異常。422.艾滋病無癥狀期時間：6-8年癥狀：無明顯癥狀實驗室檢查：CD4+T淋巴細(xì)胞逐漸下降432.艾滋病艾滋病期1.HIV相關(guān)癥狀：持續(xù)發(fā)熱、盜汗腹瀉;體重減輕10%以上;神經(jīng)精神癥狀：頭痛、癲癇、淡漠、記憶下降持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大442.艾滋病艾滋病期2.各種機(jī)會性感染及腫瘤：呼吸系統(tǒng)：肺孢子菌肺炎、真菌性肺炎、結(jié)核等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：真菌性、病毒性腦膜炎消化系統(tǒng)：腸炎、潰瘍、膿腫、膽囊炎、肝功能異?？谇唬葫Z口瘡、復(fù)發(fā)潰瘍等皮膚：帶狀皰疹、尖銳濕疣等眼部：病毒性及弓形蟲視網(wǎng)膜炎、眼瞼及結(jié)膜卡波氏肉瘤腫瘤：惡性淋巴瘤、卡波氏肉瘤。452.艾滋病462.艾滋病艾滋病期472.艾滋病艾滋病期482.艾滋病艾滋病期492.艾滋病艾滋病期502.艾滋病艾滋病期512.艾滋病艾滋病期522.艾滋病艾滋病期532.艾滋病艾滋病期542.艾滋病艾滋病期552.艾滋病實驗室檢查562.艾滋病一般檢查血常規(guī)：WBC、Hb、PLT減少尿常規(guī)：蛋白陽性大便常規(guī)：潛血陽性、WBC、RBC572.艾滋病免疫檢查T細(xì)胞減少、CD4+T淋巴細(xì)胞減少；CD4/CD8≤1.0鏈激酶、植物血凝素等皮試陰性免疫球蛋白、β2蛋白可升高582.艾滋病免疫檢查AIDS患者正常(×109/L)CD4<0.21(0.8～1.2)CD4/CD8<11.2～2.1淋巴細(xì)胞總數(shù)<12～3592.艾滋病血生化檢查肝功能異常：AST、ALT升高腎功能異常：BUN、Cr升高602.艾滋病病毒及特異性抗原/抗體檢查1.病毒分離：血漿、單核細(xì)胞、腦積液2.抗體檢測：血清、尿液、唾液、腦脊液檢出gp24及gp120抗體3.抗原檢測：血液及體液檢出HIVp24抗原4.核酸檢測：Northern印跡發(fā)檢測淋巴細(xì)胞HIVRNA；PCR/RTPCR檢測血清HIVRNA與HIVDNA5.蛋白質(zhì)芯片：HIV、HBV、HCV核酸及抗體612.艾滋病其他檢查胸片：TB、卡波西肉瘤、真菌等痰及分泌物檢查腦脊液檢查血及分泌物培養(yǎng)活檢622.艾滋病診斷632.艾滋病診斷原則依據(jù)：流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合分析，慎重診斷確診：HIV抗體陽性HIVRNA和P24抗原檢測有助新生兒早期診斷642.艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)急性期：1.流行病學(xué)史2.臨床表現(xiàn)3.HIV抗體由陰轉(zhuǎn)陽652.艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)無癥狀期：1.流行病學(xué)史：可不明確2.HIV抗體陽性3.無癥狀662.艾滋病艾滋病期1.流行病學(xué)史2.HIV抗體陽性3.以下任一項672.艾滋病艾滋病期1.持續(xù)發(fā)熱1月以上，體溫高于38度2.慢性腹瀉1月以上，每日超過3次3.半年內(nèi)體重下降超過10%以上4.反復(fù)發(fā)作口腔白念珠菌感染5反復(fù)發(fā)作單純皰疹或帶狀皰疹感染6.肺孢子蟲肺炎7.反復(fù)發(fā)生細(xì)菌性肺炎8.活動性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病682.艾滋病艾滋病期9.深部真菌感染10.中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變11.中青年人出現(xiàn)癡呆12.活動性巨細(xì)胞病毒感染13.弓形蟲腦病14.馬爾尼菲青霉菌感染15.反復(fù)發(fā)生的敗血癥16.皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤692.艾滋病鑒別診斷1.原發(fā)性CD4+淋巴細(xì)胞減少癥2.繼發(fā)性CD4+淋巴細(xì)胞減少702.艾滋病預(yù)后無癥狀期長發(fā)病后病死率高，平均存活一年到一年半規(guī)范治療可顯著延長生命，平均壽命減少4-5年。712.艾滋病治療722.艾滋?。ㄒ唬┛狗崔D(zhuǎn)錄病毒治療（ART）核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI)：齊多夫定、去羥肌苷、拉米夫定、司他夫定、阿巴卡韋、雙汰芝。非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI)：奈韋拉平、依非韋倫蛋白酶抑制劑（PI)：利托那韋、茚地那韋、奈非那韋、沙奎那韋等進(jìn)入和融合抑制劑（EI/FI)：國內(nèi)暫無732.艾滋病核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應(yīng)齊多夫定(AZT/ZDV)200mg，每日3次骨髓抑制（貧血或粒細(xì)胞減少）地丹諾辛(DDI)200mg，每日2次周圍神經(jīng)炎、腹瀉、胰腺炎、癲癇扎西他濱(DDC)0.75mg/kg，每日3次周圍神經(jīng)炎、腹瀉、胰腺炎司他夫定(d4T)40mg(>60kg)或30mg(<60kg)，每日2次周圍神經(jīng)炎、轉(zhuǎn)氨酶升高拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次貧血、惡心、頭痛、疲乏、粒細(xì)胞減少、胰腺炎、周圍神經(jīng)炎2.艾滋病非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應(yīng)奈韋拉平(NVP)200mg，每日2次，共14天；然后400mg，每日2次皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高臺拉韋平(DLV)400mg，每日3次皮疹、頭痛施多寧(EFZ)200mg，每日3次皮疹、惡心、腹瀉洛韋胺(Loviride)100mg，每日3次皮疹、惡心、腹瀉2.艾滋病蛋白酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應(yīng)英地那韋(IDV)800mg，每8小時1次，空腹服藥，或與無脂肪低蛋白飲食同服，足量飲水腎結(jié)石、消化道癥狀、頭痛、非結(jié)合膽紅素升高、血小板下降里托那韋(RTV)600mg，每8小時1次，與食物同服消化道癥狀、感覺異常、轉(zhuǎn)氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韋(SQV)600mg，每8小時1次，與大量食物同服消化道癥狀、轉(zhuǎn)氨酶升高、血糖升高奈非那韋(NFV)750mg，每8小時1次，與大量食物同服腹瀉、血糖升高2.艾滋病治療方法高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART)：以兩個NRTI為骨架，聯(lián)合NNRTI或PI，可減少耐藥性772.艾滋病聯(lián)合方案高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART，哈特）

1996年7月溫哥華第10屆國際艾滋病大會，美籍華裔科學(xué)家何大一發(fā)表的采用所謂“雞尾酒”式的混合藥物治療方法優(yōu)點(diǎn)：①藥物分布廣、達(dá)到靶細(xì)胞；②起協(xié)同作用，持續(xù)抑制病毒復(fù)制；③延緩或阻斷HIV變異產(chǎn)生耐藥性常用方案：2種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑+1種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（或蛋白酶抑制劑）一線方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP2.艾滋病治療時機(jī)1.成年及青少年2.嬰幼兒及兒童792.艾滋病成年及青少年臨床分期CD4+T細(xì)胞計數(shù)（個/mm3）病毒載量（拷貝/ml）抗病毒建議急性感染期任何值任何值進(jìn)行（應(yīng)在血清陽轉(zhuǎn)6個月內(nèi)開始）無癥狀感染期>500<3萬不宜進(jìn)行350～500<3萬延遲進(jìn)行200～350>3萬考慮進(jìn)行<200任何值進(jìn)行癥狀期（非終末期）任何值任何值進(jìn)行（特別是機(jī)會感染控制后）癥狀期（終末期）任何值任何值不宜進(jìn)行注：結(jié)合2004年10月29日美國NIH治療指南2.艾滋病嬰幼兒及兒童1歲以下：建議治療1歲以上：艾滋病期或CD4+T淋巴細(xì)胞比例<15%，建議治療；CD4+T淋巴細(xì)胞比例介于15%-20%，推薦治療；CD4+T淋巴細(xì)胞比例>20%建議延遲治療812.艾滋病療效判斷療效評定指標(biāo)：CD4+T細(xì)胞計數(shù)、病毒載量隨訪時間：開始服藥后的第4周、第8周、3個月各隨訪一次，以后每3個月一次有效指標(biāo)：治療4～8周后，CD4+T細(xì)胞數(shù)增加>50個/mm3，以后每年增加50～100個/mm3；病毒載量降低90%以上部分有效：未達(dá)到充分的病毒抑制，但CD4+T細(xì)胞數(shù)動態(tài)上升2.艾滋病何時需要改變治療方案？感染者使用的不是最佳治療方案HAART治療一段時間，病毒載量回升到400拷貝/ml；或CD4+細(xì)胞數(shù)量繼續(xù)下降；或患者臨床