循證醫(yī)學(xué)第三章課件

第三章

如何獲得臨床證據(jù)陜中附院腦內(nèi)二科楊志宏4循證醫(yī)學(xué)第三章臨床經(jīng)驗(yàn)外部證據(jù)病人權(quán)益24循證醫(yī)學(xué)第三章

循證醫(yī)學(xué)是指審慎、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)對(duì)患者作出醫(yī)療決策。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本過程就是結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最好證據(jù)對(duì)患者進(jìn)行處理。這個(gè)過程包括下列五個(gè)步驟：

1.提出問題.

2.檢索證據(jù).3.評(píng)價(jià)證據(jù).4.

結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最好證據(jù)對(duì)患者作出處理。

5．效果評(píng)價(jià)。第一節(jié)收集證據(jù)的目的34循證醫(yī)學(xué)第三章

基礎(chǔ)研究臨床知識(shí)大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)一組病例個(gè)案報(bào)道動(dòng)物實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)觀察正確結(jié)果錯(cuò)誤結(jié)果

最佳證據(jù)證據(jù)的多樣性與無窮性：44循證醫(yī)學(xué)第三章

數(shù)據(jù)庫

(互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫、公開發(fā)行的CD、循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫等)、雜志、指南及專著等一、原始研究證據(jù)

1．醫(yī)學(xué)索引在線

(Medline—IndexMedicusOnline)Medline是生物醫(yī)學(xué)證據(jù)和信息的基本來源。制作者是美國國立醫(yī)學(xué)圖書館，收錄了自1966年以來出版的3900種雜志中全部文章的引文。所有重要的國際性醫(yī)學(xué)和健康相關(guān)雜志均在其收錄范圍之內(nèi)，包括47種中國的醫(yī)學(xué)雜志。第二節(jié)證據(jù)的來源54循證醫(yī)學(xué)第三章可在國際互聯(lián)網(wǎng)上檢索到多種不同版本的Medline，其中以PubMed最常用，其網(wǎng)址為。2．Embase數(shù)據(jù)庫(EmbaseDatabase)Embase是歐洲的一個(gè)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，收錄了約3500余種雜志，并以其對(duì)藥物研究文獻(xiàn)的收錄而著名?？稍诨ヂ?lián)網(wǎng)上在線進(jìn)行文獻(xiàn)題目的查詢，網(wǎng)址為

。64循證醫(yī)學(xué)第三章3．中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫

(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase,CBM)CBM是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所開發(fā)研制的綜合性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫收錄了自1980以來1000多種中國生物醫(yī)學(xué)期刊，以及匯編、會(huì)議論文的文獻(xiàn)題錄，總計(jì)170余萬條。收錄學(xué)科范圍涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、中醫(yī)學(xué)及中藥學(xué)等生物醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域。

4．中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫

(ChineseEvidenceBasedMedicine／CochraneCenterDatabase;CCEBM/CCD)74循證醫(yī)學(xué)第三章CCEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學(xué)／Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗(yàn)2萬余條。目前該數(shù)據(jù)庫正在建設(shè)中，請從中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心了解進(jìn)展情況和查詢信息，網(wǎng)址為。5．國立研究注冊(ThenationalResearchRegister;NRR)NRR是由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部(NHS—NationalhealthService)資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫。截止2000年12月，該數(shù)據(jù)庫己收錄了72000余個(gè)研究項(xiàng)目，其中近20000個(gè)為在研項(xiàng)目。網(wǎng)址為

。84循證醫(yī)學(xué)第三章

二、二次研究證據(jù)

1．?dāng)?shù)據(jù)庫

(1)Cochrane圖書館(CochraneLibrary;CL)CL是臨床療效研究證據(jù)的基本來源，也是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來源。它的制作者是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)旨在制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SystematicReview;SR)的國際性、非盈利的民間學(xué)術(shù)團(tuán)體.

制作的SR主要通過CL以光盤形式每年4期向全世界公開發(fā)行。SR的摘要還可在互聯(lián)網(wǎng)上在線免費(fèi)查閱，網(wǎng)址為/。94循證醫(yī)學(xué)第三章內(nèi)容主要包括：①Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫

(CochraneDatabaseofSystematicReviews;CDSR)②Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊數(shù)據(jù)庫

(CochrmeConbonedTrialsRegister;CENTRAL/CCTR)③療效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫

(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness;DARE)④衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫

(HealthTechnologyAsssessmentDatabase;HTAD)

⑤NHS衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫

(NHSEconomicEvaluationDatabase;NEED)⑥其他：包括Cochrane協(xié)作網(wǎng)介紹(AbouttheCochraneCollaboration)、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)數(shù)據(jù)庫(TheCochraneReviewMethodologyDatabase;CRMD)等。104循證醫(yī)學(xué)第三章

(2)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)(EvidenceBaseMedicineReviews;EBMR)EBMR是一個(gè)由Ovid科技(OvidTechnologies)公司制作與更新的付費(fèi)數(shù)據(jù)庫，以O(shè)vid在線和光盤形式發(fā)表。

(3)評(píng)價(jià)與傳播中心數(shù)據(jù)庫

(CentreforReviewsandDisseminationDatabase;CRDD)由NHS和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估國際網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)(InternationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment;INAHTA)制作與更新。網(wǎng)址為。114循證醫(yī)學(xué)第三章(4)臨床證據(jù)(ClinicalEvidence;CE)由英國醫(yī)學(xué)雜志(BritishMedicalJounral;BMJ)出版，以在線和文字形式(付費(fèi))發(fā)行，每6個(gè)月更新一次。主要針對(duì)臨床具體問題提供實(shí)用的證據(jù)或明確有無證據(jù)。網(wǎng)址:。

(5)美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫

(NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements;NHECS＆TAS)NHECS＆TAS由美國NIM的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch;OMARR)制作，是一個(gè)關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的數(shù)據(jù)庫，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢，網(wǎng)址為。124循證醫(yī)學(xué)第三章

2．期刊(Journals)

(1)循證醫(yī)學(xué)雜志(EvidenceBasedMedcine；EBM)雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院(AmericanCollegeofPhysicans;ACP)聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者自大量的國際性醫(yī)學(xué)雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢，網(wǎng)址為。

(2)美國醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部(ACPJournalClub)雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會(huì)(AmericalSocietyofInternalMedicine;ACP—ASM)聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預(yù)防、診斷、病因、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展。可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查閱，網(wǎng)址為。134循證醫(yī)學(xué)第三章(3)Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)?？稍诨ヂ?lián)網(wǎng)上在線查詢，

網(wǎng)址為。

(4)循證護(hù)理雜志(EvidenceBasedNursing)季刊。由英國皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性雜志，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢，網(wǎng)址為

。

(5)循證衛(wèi)生保健雜志(EvidenceBasedHealthCare)季刊。由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健金融、組織和管理方面的最佳證據(jù)，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢，網(wǎng)址為

。144循證醫(yī)學(xué)第三章3．指南(Guidelines)

(1)國立指南庫

(NationalGuidelineClearinghouse；NOC)NOC是一個(gè)循證臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫，由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AgencyforHealhcareResearchandQuality；AHRQ)、美國醫(yī)學(xué)會(huì)(AmericanMedicalAssociation；AMA)和美國衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)AmencanAssociationofHealthPlans；AAHP)聯(lián)合制作?？稍诨ヂ?lián)網(wǎng)上在線查閱，網(wǎng)址為

(2)指南(Guidelines)Guidelines是一個(gè)經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫。由英國牛律的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院(InstituteofHealthSciences；HIS)制作?？稍诨ヂ?lián)網(wǎng)上在線查詢，網(wǎng)址為

。154循證醫(yī)學(xué)第三章

第三節(jié)如何檢索證據(jù)一、提出問題檢索證據(jù)的前提是提出問題。雖然提出問題似乎并不是一個(gè)復(fù)雜的過程，但這一過程非常重要且并不容易。一個(gè)好的問題可幫助檢索者獲得一個(gè)貼切的答案，起到事半功倍的作用。一個(gè)理想的臨床問題應(yīng)包括下列四個(gè)要素：

1.患者或人群

2.干預(yù)措施或暴露因素

3.結(jié)局

4.對(duì)比164循證醫(yī)學(xué)第三章

二、檢索證據(jù)

1．計(jì)算機(jī)檢索

(1)確定檢索策略①分解詞匯確定檢索策略的第一步是對(duì)所提出的臨床問題進(jìn)行仔細(xì)分析，將其分解為幾個(gè)獨(dú)立的詞匯。②詞匯轉(zhuǎn)化參考將要檢索的數(shù)據(jù)庫詞典，選擇與己分解的獨(dú)立詞匯最相適應(yīng)的詞匯進(jìn)行轉(zhuǎn)化。③詞匯組合根據(jù)需要采用And，Or或Not對(duì)詞匯進(jìn)行最佳組合，進(jìn)行檢索。④檢索的限定數(shù)據(jù)庫為檢索者提供了很多檢索限定項(xiàng)目，可根據(jù)需要進(jìn)行選擇，如出版年限、出版類型、語言、年齡組、性別等。174循證醫(yī)學(xué)第三章(2)應(yīng)用檢索策略進(jìn)行檢索在所選最有可能得到該證據(jù)的數(shù)據(jù)庫內(nèi)進(jìn)行檢索。

(3)檢索的敏感性與特異性得到初次檢索結(jié)果后，即可明確得知本次檢索的范圍是否合適或過寬、過窄，并對(duì)檢索策略的敏感性與特異性做出評(píng)價(jià)和調(diào)整，進(jìn)行必要的再檢索。特異性高的檢索得到的參考文獻(xiàn)較少，省時(shí)、省力、準(zhǔn)確性高，但可能丟失部分有價(jià)值的信息。敏感性高的檢索可在所檢數(shù)據(jù)庫內(nèi)得到全部或近全部的相關(guān)參考文獻(xiàn)，但對(duì)證據(jù)的使用者來說較費(fèi)力，且要用大量的時(shí)間去剔除部分不適用的文章。因此應(yīng)根據(jù)檢索目的適當(dāng)調(diào)整敏感性與特異性。提高特異性可通過減少自由詞和增加主題詞及檢索限定來實(shí)現(xiàn)。提高敏感性則可通過增加自由詞和同義詞或“*”號(hào)截?cái)鄟韺?shí)現(xiàn)。184循證醫(yī)學(xué)第三章2．人工檢索

(1)概述

人工檢索是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)為了最大限度地收集已發(fā)表的臨床試驗(yàn)研究而組織的一項(xiàng)醫(yī)學(xué)雜志、會(huì)議論文集等的檢索工作。旨在通過對(duì)醫(yī)學(xué)雜志或會(huì)議論文集等的人工逐期、逐篇查閱，檢出全部的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT--RandomizedControlTrials)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT—Qusi-RandomizedControlTrials)。該工作由美國新英格蘭Cochrane中心(NewEnglandCochraneCenter；NECC)具體協(xié)調(diào)執(zhí)行。194循證醫(yī)學(xué)第三章

目前在協(xié)作網(wǎng)內(nèi)被檢索或正在檢索的醫(yī)學(xué)雜志已達(dá)1000余種。為避免重復(fù)，限定每種雜志僅手檢一次；檢索結(jié)果提交國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)NECC的中心(CENTRAL)數(shù)據(jù)庫，通過CL發(fā)行。中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心成立于1999年3月，自1998年3月中心成立籌備期間即根據(jù)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)和臨床流行病學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)制訂了人工檢索指南，著手在國內(nèi)開展了臨床RCT、CCT和診斷試驗(yàn)的人工檢索和中國循證醫(yī)學(xué)／Cochrane中心數(shù)據(jù)庫的建庫工作。204循證醫(yī)學(xué)第三章

2)人工檢索納入與排除標(biāo)準(zhǔn)①納入標(biāo)準(zhǔn)

RCT、CCT和診斷試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)以Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊和臨床流行病學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

應(yīng)重點(diǎn)注意下列標(biāo)準(zhǔn)：

a.

在一個(gè)或多個(gè)病人中進(jìn)行的一種研究。

b.

同期比較的兩種或多種干預(yù)措施(干預(yù)措施可以是一種藥物、手術(shù)、物理療法、預(yù)防措施、健康教育、診斷試驗(yàn)和對(duì)照措施如：安慰劑、另一種藥物或不做任何處理。)c.

將受試者分入不同處理組采用了隨機(jī)(隨機(jī)數(shù)字表、計(jì)算機(jī)隨機(jī)排序、拋硬幣法等)或半隨機(jī)(根據(jù)入院順序、住院號(hào)、生日、星期幾等交替分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M)方法。214循證醫(yī)學(xué)第三章②排除標(biāo)準(zhǔn)

a.一切無對(duì)照的試驗(yàn)(全部病人只接受一種處理)。

b.非隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)(由醫(yī)生或病人來決定進(jìn)行何種處理)。

c.歷史性對(duì)照(兩個(gè)不同時(shí)期進(jìn)行的研究結(jié)果相比較)。

d.病例對(duì)照(疾病組與非疾病組之間的比較)。

e.按病人特點(diǎn)進(jìn)行分配的試驗(yàn)(性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、不同病因、地區(qū)分布情況等)。

f.病例復(fù)習(xí)和回顧性研究。

g.動(dòng)物試驗(yàn)及細(xì)胞和組織研究。但注意有些人的RCT和CCT也加在其中進(jìn)行報(bào)告，應(yīng)避免遺漏。224循證醫(yī)學(xué)第三章(3)人工檢索工作程序①注冊為避免重復(fù)，檢索人員需將準(zhǔn)備檢索的雜志向NECC登記注冊。國內(nèi)檢索人員需在中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心登記注冊，由中心統(tǒng)一向NECC登記注冊。②檢索

a.

最大限度地注冊、檢索有可能刊登隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的醫(yī)學(xué)雜志、會(huì)議論文集、內(nèi)部刊物等。

b.

逐期翻閱雜志，逐頁檢查，回顧性查閱到創(chuàng)刊號(hào)及前瞻性追蹤。收集所有含隨機(jī)、半隨機(jī)、雙盲、單盲、安慰劑等字樣的RCT和CCT報(bào)告及合格的診斷試驗(yàn)(文章、摘要、專欄及信件等)。234循證醫(yī)學(xué)第三章c.

無論與本人專業(yè)是否有關(guān)或是否感興趣，檢索人員均應(yīng)檢出所檢雜志所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)。

d.

復(fù)印檢出文章的原文，并醒目標(biāo)出歸類的關(guān)鍵詞或在首頁加上必要的注釋。標(biāo)釋時(shí)應(yīng)注意如果作者清楚地說明試驗(yàn)中所比較的各組是隨機(jī)分配，此試驗(yàn)肯定標(biāo)注為RCT。如果作者未明確說明該試驗(yàn)是否隨機(jī)，就應(yīng)歸類為CCT。還應(yīng)注意歸類只能根據(jù)作者所描述的情況來進(jìn)行，而不是檢索者自己的理解。

e.

非英文雜志需將引文譯成英文。

f.

將引文錄入Procite數(shù)據(jù)庫向NECC提交。國內(nèi)檢索結(jié)果先向中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心提交，由中心統(tǒng)一向NECC提交。

g.

時(shí)刻注意標(biāo)準(zhǔn)，重視質(zhì)量控制。應(yīng)至少有兩人交叉檢查核對(duì)，特別應(yīng)意譯的準(zhǔn)確性。244循證醫(yī)學(xué)第三章(4)人工檢索工作技術(shù)難點(diǎn)①如何辨認(rèn)RCT和CCTa.

熟悉納入標(biāo)準(zhǔn)。

b.

注意文章中表示RCT和CCT的提示性術(shù)語: