企業(yè)管理診斷WHO男子不育癥標準檢查與診斷手冊手冊第二稿

企業(yè)管理診斷男子不育癥標準檢查與診斷手冊手冊第二稿我們熱切盼望你的高見，請將你的意見發(fā)至郵箱：;各位同道：我們對男子不育標準化診療手冊的翻譯只是我們對男子不育標準化診療的初步追求，這只是翻譯的第一版！其中可能翻譯有不當或錯誤之處，現求教于大家！譯文僅用于同道之間的學術交流！我們熱切盼望你的高見，請將你的意見發(fā)至郵箱：;生殖技術(ART)如宮腔內人工授精、常規(guī)體外受精（這本WHO手冊也提供了對不育夫婦中男性因素的一般診療指南。必須牢記分類與處理在治療女方不育因素的同時，也應該對男方進行治療，并且告知不育夫婦雙方的診斷程序和治療方案。告知或咨詢的目的在于減輕診治過程中，殖醫(yī)學領域，特別是男性不育的診斷和處理，發(fā)現下列問題：l大多數推薦方案基于薈萃分析和可靠的對列研究結果。本手冊中，描述性功能或射精功能障礙特發(fā)性隱匿精子癥梗阻性無精子癥盡管對夫婦雙方同時采集病史非常有益。但有些問題最好是單獨詢問男性，不育是指經至少12個月沒有避孕的性生活而沒懷孕。這里限定12個月是主觀界定的，但符合一對夫妻大多數（接近85在12個月內自然受孕的事實。尤其有家族原因或配偶任何一方懷疑有不育時,對不育癥的檢查不必推遲到在下列時間的累計妊娠率(%)(%)4604785育的時間對于預測其未來生育能力是重要的。那些不育病史接近3年或不到3在繼發(fā)性不育的患者病史中，應該記錄女方最后一次受孕時間。對下述全身性疾病被認為可能影響生育能力：雄激素受體缺乏梗阻和睪丸炎梗阻梗阻梗阻傷寒梅毒？）錯構瘤神經性疾病慢性呼吸道疾病可能與精子不動綜合癥的精子鞭毛異常、慢性鼻竇炎位或者附睪分泌障礙有關慢性支氣管炎超過38.5℃的發(fā)熱能抑制生精功能長達6個月。最近資料顯示，發(fā)熱也可下述手術可能直接影響生育能力：腫瘤化療藥激素治療大劑量的糖皮質激素、雄激素、抗雄激素藥物、孕激西咪替丁可完全抑制雄激素受柳氮磺胺吡啶其藥理毒性直接影響精子質量安體舒通在一些組織中呋喃妥英尼立達唑為一種抗血吸蟲病藥，可以抑制血吸蟲秋水仙堿可直接導致精子生成障礙，從而引起不育尿路狹窄修復可能導致射精聚集在尿道擴張部分和尿液中腹股溝疝手術（尤其是年輕人）可損傷輸精管，導致輸精管完全或不全梗阻，輸精管結扎術是導致手術性梗阻和產生抗精子抗體最常見原因。這些淋巴結清掃或者腹膜后手術可能切除腰交感神經節(jié)，從而導致射精功能障礙，應該記錄手術日期和術后處理措施。精索靜脈曲張手術、睪睪丸外傷引起不育較為少見。小的陰囊外傷很常見，但一般不駛都可能暫時影響精子生成。長時間接觸重金屬，如鉛、鎘、汞，或其他物質，素分泌的物質如類雌激素、多氯聯(二)苯、雙酚A、心理因素作為不育的主要病因不常見。然而，長期不育可能導致心理問題，對男性的體檢應在溫暖（20－22℃)房間內進雄激素缺乏綜合癥表現為第二性征不明顯。體毛分布可以顯示雄激素水平，比如陰毛稀疏可能提示雄激素缺乏。病史采集時，可詢問患者剃須頻率并記任何尿道潰瘍或排尿異常，都應記錄。假如存在，必須進一步檢查明確有無丸位置異常則應按照以下方法進行分類：可。睪丸可位于：大小與人種差異相關，但更大程度取決于身高。睪丸體積主要由生精小管組成，睪丸腫瘤可能。對稱性增大睪丸可在正常人群中偶然發(fā)現（如睪丸體積大于35ml或為脆性X染色體綜合征的表現。睪丸體積增大時，利用在附睪觸診時要注意以下問題：表格3.3是臨床診斷陰囊腫脹的程序，如果未能確診，最好進行超聲檢查。站立。精索靜脈曲張可分為：腫塊與陰囊分界明顯腫塊下降至陰囊能為陰囊水囊腫。如果是在睪急性或慢性附睪炎惡性腺瘤版,1999)。精液樣本可能傳播HIV及其他傳染病。因此，在處精液分類應采用以下命名法：可能出現的錯誤：I.精液收集錯誤，如丟失部分樣品、使用含殺精子劑的避孕套取精；II.運輸錯誤，如將樣品暴露于極端溫度下，或在射精后超過兩小時才進行精液分析，樣品被尿液、水、肥皂等污染；血液分析有助于發(fā)現某些可能對生育造成影響的全身疾病。這些檢測包括：特異抗沙眼衣原體抗體檢查，不能作為是否患有急性衣原體感染的診斷標許多試驗常被用于發(fā)現及滴定血清中的抗精子抗體。但這些結果常常相互性高潮后尿液無精液患者或僅有少量射出精液的患者，則首先應考慮是否存在逆行射精血清FSH水平提示，精子運輸過程中可能存在病變。但精子發(fā)生過程中的生精如果FSH水平升高，提示精子成熟過程中存在嚴重缺陷，包括唯支持細胞的患者也發(fā)現睪丸有精子。睪丸體積減小的性腺功能減退患者，血清高FSH水對于以診療為目的的分類，沒有必要去分析病人血清FSH如何引起不育，對于那些精子密度大于5×106/ml，且睪丸體積大小正常血清中抑制素B是生精過程的重要標志物（Pieriketal.,1998其比檢測的最佳方法，(VanEckardsteinetal.,1999)有助于鑒別是否睪丸病變導致精子在原發(fā)性睪丸功能異常引起的性腺功能減退患者中，血清FSH水平將會增高。對臨床表現為性腺功能減退，而FSH水平沒變化的患者，應檢測血漿睪酮對于表現為性腺功能減退，且FSH水平提高的病人，睪酮水平的檢測有助于確對于精子質量差且Y染色體微缺失患者而言，是否施行ICSI值得質疑。因索靜脈曲張的患者，都應進行陰囊紅外線溫度測定。在室溫不超過22℃的環(huán)境下，患者需脫去衣物站立5分鐘，以便使陰囊皮膚溫度達到平衡?；颊哒玖⑽唬Ｈ岁幠移つw溫度通常不超過33℃。在陰囊蔓狀靜脈叢發(fā)生倒流時，其過33℃。必須注意任何明確的對稱或不對稱的溫度增加，應進一步檢查是否存3.3.2.1型精索靜脈曲張時，在Valsalva試驗時精索靜脈就會出現靜脈返流，而在對于陰囊、睪丸、附睪，超聲檢查很有價值，但超聲檢查要求合適的探頭（高頻7.5～10MHz并且受檢查者技術經驗的限制。超聲檢查還可以用于懷只有原因不明的無精子癥患者，具有正常睪丸體積，且血清FSH值處于正在世界范圍內，睪丸生精細胞腫瘤的發(fā)病率在過去40年增加兩倍，尤其是睪丸精子可以用于卵胞漿內單精子顯微注射(ICSI),而且研究提示特發(fā)性無精癥病人，有更大的風險罹患睪丸原位癌(CIS),這種原位癌是大部分睪丸腫瘤的先兆表現。很多研究還建議,利用特發(fā)性無精對患者進行CIS的組織學評估,在那些居住在睪丸惡性腫瘤高發(fā)區(qū)域(≧0.5%)的不育患者,也應進行CIS的組織學評估?？傮w人群篩查率應該≥1％。然而，不備能力來冷凍保存精子和睪丸組織，以備將來進行輔助生殖技術時,睪丸活檢才能被采用。一些顯微手術者認為應避免術前的活檢,為了進行診斷分類，睪丸組織學類型經常分為：過程。一些血清FSH值增高的患者，病理示有唯支持細胞綜合癥（或稱精原細夫婦雙方的不育程度需要用雙方的生育能力損傷的相對程度來定義。資料夫婦年妊娠數，世界衛(wèi)生組織1996）。對正常男性、亞生育和不育抗體包被精子：婦極度嚴極度嚴供精人工授精供精人工授精在至少25%的亞生育男性中，至少可以發(fā)現一種致病因素，這種因素的發(fā)睪或者Y染色體微缺失（對于一些癥狀較輕的精索靜脈曲張伴睪丸體積之和嚴重畸形精子癥試用他莫昔芬不育男性的處理應該著重以下幾個方面：除外對偶發(fā)和常見的因素的治療，應該建議補充營養(yǎng)成分，尤其補充基本脂肪對于ICSI治療后的新生兒缺陷的最初報道再次確定，最近的研究數據分析現，行ICSI的夫婦雙方的染色體異常發(fā)生率較高，推薦在手術前女方也應該進不能用于ICSI。正常情況下，任何形態(tài)學異常的精子都不能為ICSI治療所用，性功能和（或）射精功能障礙包括以下內容性功能障礙低下）嘗試行促性腺激素治療。如果睪酮水平低而且LH升高，或者促性腺性交時間應該選擇排卵期前后。排卵期可以通過人體基礎體溫的檢測l由于功能性或者器質性原因，性交正常但沒有精液射出或者精液射在陰逆行射精是由于精液通過膀胱頸進入膀胱而導致完全或有時部分無精液順l病因學治療。一些逆行射精可能是主動脈旁淋巴結切除和植物神經系統l收集堿化的性交后尿液中精子或者從輸精管、附睪、睪丸中獲取精子進第二天早上收集尿液中的精子。也可以在杯子里放置2片碳酸氫鈉，然集的尿液放置在兩份含有培養(yǎng)液的管中。隨著飲水的增加，尿液的滲透壓可以稀釋降低。精子的收集也可以通過插導尿管從膀胱尿液獲取，也可以用合適的方法沖洗膀胱獲取。應該盡量縮短精子準備和人工授精的l抗體的生物學檢測可以通過精子－宮頸粘液接觸試驗，體內性交后試驗l如果精子不正常，治療相關因素如精索靜脈曲張、感染或者不完全梗阻有附屬性腺的感染或者其他疾病。單純的精漿異常作為一個不育的原因尚不明診斷依據：環(huán)境因素、最近高燒或者纖毛不動綜合癥等（若前向運動精子低于10且有l(wèi)在最近6個月內有高燒史風險還要大。建議做睪丸活檢（至少對無精子和嚴重少精子癥的患者如此排診斷依據：處理：經過遺傳學咨詢后可以用睪丸或附睪穿刺的精子進行ICSI治療。如果夫婦雙方精索靜脈曲張對于先天性不育影響存在爭議，但幾個對照研究已經對精索靜脈曲張的治療作了評估。其中2個是樣本量足夠大，統計學分析可信。在第一個研究中，精索靜脈曲張外科治療后，l如果精索靜脈曲張手術成功后12～24月沒有妊娠，根據精液結果按特性傳播疾病及男性附性腺感染可通過以下幾種機制損傷男性的生育能力：行診斷：l和/或精漿粘滯度異常、和/或pH值異常、和/或生化指標異常，和/或炎癥診斷要求至少有兩個指征：有血清FSH正常、血清睪酮低或泌乳素反復增高的表現。應進行進一步地研究這些診斷需要滿足以下條件：患者有正常的精子密度，但前向運動精子的百分率低于實驗室的參考值，診斷時具備以下情況：處理：診斷必須滿足以下情況：多精子癥對不育是否有顯著影響仍有爭議（Glezermanetal.,1982;有報道稱，多精子癥與自然受孕率的降低及自然流產率的增加有關。對男性不育患者的治療目標主要是試圖提高其精液質量，和/或優(yōu)選使用其精子。經對因治療或治療特發(fā)性少精子癥，有可能增加自然妊娠率。同樣，只要能在自然射精和/或精子篩選后得到一定量前向運動精子，選擇精子低于此標準，無論是IUI或常規(guī)IVF都不能成功。依照精ICSI被成功地應用于許多繼發(fā)性疾病導致的嚴重少精子癥。如果用ICSI風險。針對上述情況，使用ICSI治療前必須進行遺傳學檢查和遺傳學咨詢，日月日月年日月日月年□原發(fā)□繼發(fā)月既往不育和/或治療各系統疾病史□無□糖尿病□結核病□胰腺纖維囊□慢性呼吸系統疾病性病□神經系統疾病□其他*□無□有*最近6個月高熱史□無□有*□無□尿道狹窄□前列腺切除□輸精管切除□尿道下裂□膀胱頸手術□鞘膜積液手□腹股溝疝□交感神經切除術□其他*□無□有*□□性傳播疾病史□無□梅毒□衣原體□淋病□其他*□無□有*□□因□無□腮腺炎睪丸炎□□□其他睪丸病變□□□損傷*□扭轉*精索靜脈曲張的治療史□無□有*□□睪丸下降異常史□無□有*□□□外科手□無□□治療年齡□內科治療□無□高溫□毒性因子□其他*□無□有*□無□有*□無□有*/支每天□□□□性功能及射精功能障礙□正?！醪蛔恪跽！醪蛔恪跽！醪蛔阋话泱w格檢查□正常□有*男性體征□正?！醍惓?□雄性激素缺乏男性乳房女性化□無□Tanner分期□正?！醢毯邸醢邏K□尿道下裂□其他*□兩側可觸及□□□雙側正常異常*□□左右□雙側正常□□□□□□□□□雙側正?！酢酢鯚o□無□正?！跽！跽！踯洝跤病蹩捎|及□異常*□□□□□□□□□□□□觸痛□其他□□□□□□□□□□□日月年日月年日月年日月年□未做□未做□未做□未做□未做□未做□未做體積培養(yǎng)□無□均正?！跽！醭霈F□有□異常□異常 □未做□陽性□未做□未出現□無□有□均正?！醍惓！跽！醍惓！跷醋觥蹶幮浴蹶栃浴跷醋觥醭霈F□未出現□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□前列腺液和/或狀前列腺按摩后尿液□正?！醍惓?□未做□有精子出性高潮后尿