病歷書(shū)寫和保管制度

病歷書(shū)寫和保管制度1.目的為了規(guī)范醫(yī)院的病歷書(shū)寫和保管工作，確保病歷的準(zhǔn)確、完整、可靠，并依法保護(hù)病人的隱私，訂立本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)生、護(hù)士等與病歷相關(guān)的人員。3.病歷書(shū)寫要求3.1病歷必需采用規(guī)定的病歷紙或電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行書(shū)寫，確保格式的統(tǒng)一性和便于管理。3.2病歷內(nèi)容必需真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄病人的主訴、病史、體格檢查結(jié)果、診斷、治療方案、醫(yī)囑等相關(guān)信息，并及時(shí)更新。3.3每一頁(yè)病歷必需標(biāo)注有姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室等基本信息，以便識(shí)別和追溯。3.4精神科、艾滋病科、婦科等特殊科室的病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)視病人的個(gè)人隱私性質(zhì)進(jìn)行特殊處理，確保信息安全。3.5病歷書(shū)寫必需使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和常用縮寫，以保證信息的準(zhǔn)確轉(zhuǎn)達(dá)和理解。3.6病歷中不得包含與診療無(wú)關(guān)的內(nèi)容，如個(gè)人攻擊、虛假敘述等。3.7病歷必需經(jīng)過(guò)醫(yī)生本人簽名，并注明日期和時(shí)間，以確認(rèn)病歷的真實(shí)性和時(shí)效性。4.病歷編輯和修正4.1醫(yī)生在書(shū)寫病歷時(shí)如發(fā)現(xiàn)書(shū)寫錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)立刻進(jìn)行修正，修正部分必需標(biāo)明修改時(shí)間、修改內(nèi)容以及醫(yī)生的簽名。4.2修改后的病歷必需保存原錯(cuò)誤內(nèi)容，以確保病歷完整性和可追溯性。4.3對(duì)于已經(jīng)完成病程記錄的病歷，如需修改，必需書(shū)寫修正說(shuō)明，并經(jīng)過(guò)相應(yīng)程序和相關(guān)醫(yī)生確實(shí)認(rèn)。4.4全部對(duì)病歷的修改必需經(jīng)過(guò)書(shū)面申請(qǐng)和審核，確保修改的合理性和真實(shí)性。5.病歷保管要求5.1病歷必需妥當(dāng)保管，禁止隨便放置或私自帶離醫(yī)院。5.2醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷保管系統(tǒng)，確保病歷的安全和防丟失。5.3病歷室應(yīng)設(shè)有特地的檔案室，病歷必需依照科室和時(shí)間次序進(jìn)行分類存放，便于取閱和管理。5.4檔案室必需設(shè)有門禁系統(tǒng)和監(jiān)控設(shè)備，嚴(yán)格限制進(jìn)出檔案室的人員，防止病歷的泄密和損壞。5.5病歷的借閱需經(jīng)過(guò)書(shū)面申請(qǐng)，并在借閱記錄中注明借閱人、借閱時(shí)間、借閱目的等相關(guān)信息，確保病歷的使用安全和合法性。5.6病歷的復(fù)印件和電子病歷的備份必需定期進(jìn)行，以防止原始病歷的丟失和損壞。6.病歷歸檔和銷毀6.1病歷的歸檔應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)定的歸檔周期和程序進(jìn)行，歸檔前必需進(jìn)行病歷完整性和合法性的檢查。6.2依據(jù)相關(guān)法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，病歷的歸檔時(shí)間不得少于五年，特殊科室的病歷歸檔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。6.3歸檔后的病歷必需標(biāo)明歸檔時(shí)間和歸檔人員，并在病歷上加蓋歸檔章。6.4依據(jù)醫(yī)院規(guī)定，病歷到達(dá)歸檔規(guī)定時(shí)間后，應(yīng)依照程序辦理銷毀手續(xù)，并確保銷毀的病歷不行恢復(fù)。7.違規(guī)處理7.1對(duì)于病歷書(shū)寫不規(guī)范、不真實(shí)、不完整的情況，將予以相應(yīng)警告或紀(jì)律處分。7.2對(duì)于私自帶離醫(yī)院、泄露病歷信息、竄改病歷等違規(guī)行為，將依法追究責(zé)任。7.3對(duì)于不依照醫(yī)院規(guī)定歸檔、銷毀病歷的情況，將嚴(yán)厲追責(zé)，并承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.政策宣傳和培訓(xùn)8.1醫(yī)院將定期組織相關(guān)培訓(xùn)，宣傳本制度，并供應(yīng)病歷書(shū)寫的引導(dǎo)和規(guī)范，確保醫(yī)務(wù)人員的熟識(shí)和遵守。8.2醫(yī)院將加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫和保管制度的學(xué)習(xí)和理解，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。8.3醫(yī)院將定期評(píng)估和檢查病歷書(shū)寫和保管工作的執(zhí)行情況，并及時(shí)矯正和改進(jìn)工作中存在的問(wèn)題。9.附則9.1本制度自頒布之日起執(zhí)行，如有需