道路交通事故自行解決協(xié)商簡(jiǎn)單協(xié)議書

道路交通事故自行解決協(xié)商簡(jiǎn)單協(xié)議書精選本合同目錄一覽1.協(xié)議背景與目的1.1道路交通事故概述1.2雙方自行協(xié)商解決的意愿2.當(dāng)事人信息2.1甲方（受傷方）信息2.2乙方（責(zé)任方）信息3.事故情況確認(rèn)3.1事故發(fā)生時(shí)間3.2事故發(fā)生地點(diǎn)3.3事故經(jīng)過描述4.損害賠償內(nèi)容4.1醫(yī)療費(fèi)用4.2誤工損失4.3交通費(fèi)用4.4財(cái)產(chǎn)損失5.賠償金額與方式5.1賠償總金額5.2賠償支付方式5.3賠償支付期限6.事故責(zé)任認(rèn)定6.1責(zé)任劃分比例6.2乙方承擔(dān)的責(zé)任7.爭(zhēng)議解決方式7.1協(xié)商解決7.2第三方調(diào)解7.3法律途徑8.協(xié)議的生效與終止8.1協(xié)議生效條件8.2協(xié)議終止條件9.保密條款9.1保密內(nèi)容9.2保密期限10.法律適用與管轄10.1適用法律10.2爭(zhēng)議管轄法院11.其他條款11.1雙方約定的其他事項(xiàng)11.2附加條款12.簽字蓋章12.1甲方簽字12.2乙方簽字12.3蓋章13.附件13.1事故現(xiàn)場(chǎng)照片13.2相關(guān)醫(yī)療資料13.3財(cái)產(chǎn)損失證明14.合同簽署日期第一部分：合同如下：1.協(xié)議背景與目的1.1道路交通事故概述1.2雙方自行協(xié)商解決的意愿甲乙雙方愿意通過友好協(xié)商，自愿平等地解決此次交通事故所引起的損害賠償問題，特此簽訂本協(xié)議。2.當(dāng)事人信息2.1甲方（受傷方）信息甲方：姓名：_______性別：_______年齡：_______身份證號(hào)：________住址：________聯(lián)系方式：________2.2乙方（責(zé)任方）信息乙方：姓名：_______性別：_______年齡：_______身份證號(hào)：________住址：________聯(lián)系方式：________3.事故情況確認(rèn)3.1事故發(fā)生時(shí)間本事故發(fā)生于____年__月__日____時(shí)____分。3.2事故發(fā)生地點(diǎn)事故發(fā)生在____省____市____縣（區(qū)）____路____段。3.3事故經(jīng)過描述甲乙雙方確認(rèn)，事故發(fā)生時(shí)，甲方駕駛車輛自____方向行駛，乙方駕駛車輛自____方向行駛。由于乙方未遵守交通規(guī)則，導(dǎo)致車輛碰撞。事故發(fā)生后，甲乙雙方均未報(bào)警。4.損害賠償內(nèi)容4.1醫(yī)療費(fèi)用甲方因本次事故造成的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣（大寫）：____元整（小寫）：____元。4.2誤工損失甲方因本次事故造成的誤工損失共計(jì)人民幣（大寫）：____元整（小寫）：____元。4.3交通費(fèi)用甲方因本次事故造成的交通費(fèi)用共計(jì)人民幣（大寫）：____元整（小寫）：____元。4.4財(cái)產(chǎn)損失甲方因本次事故造成的財(cái)產(chǎn)損失共計(jì)人民幣（大寫）：____元整（小寫）：____元。5.賠償金額與方式5.1賠償總金額乙方應(yīng)支付給甲方的賠償總金額為人民幣（大寫）：____元整（小寫）：____元。5.2賠償支付方式乙方同意于本協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)一次性支付給甲方。賠償款項(xiàng)可以通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至甲方指定的賬戶。5.3賠償支付期限乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)完成賠償支付。6.事故責(zé)任認(rèn)定6.1責(zé)任劃分比例甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，同意此次事故的責(zé)任劃分如下：乙方承擔(dān)____%的責(zé)任，甲方承擔(dān)____%的責(zé)任。6.2乙方承擔(dān)的責(zé)任乙方應(yīng)承擔(dān)的賠償金額為：人民幣（大寫）：____元整（小寫）：____元。7.爭(zhēng)議解決方式7.1協(xié)商解決甲乙雙方應(yīng)本著公平、公正、合理的原則，通過友好協(xié)商解決本事故所引起的任何爭(zhēng)議。7.2第三方調(diào)解如雙方協(xié)商不成，可以共同請(qǐng)求第三方進(jìn)行調(diào)解。7.3法律途徑如調(diào)解不成，甲乙雙方同意提交____省____市____縣（區(qū)）人民法院解決。8.協(xié)議的生效與終止8.1協(xié)議生效條件本協(xié)議自甲乙雙方簽字或者蓋章之日起生效。8.2協(xié)議終止條件本協(xié)議在甲乙雙方履行完畢所有賠償責(zé)任后終止。9.保密條款9.1保密內(nèi)容甲乙雙方同意，本協(xié)議的內(nèi)容和簽署過程予以保密，不得向第三方披露。9.2保密期限保密期限自本協(xié)議生效之日起算，至協(xié)議終止之日起____個(gè)月。10.法律適用與管轄10.1適用法律本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國(guó)法律。10.2爭(zhēng)議管轄法院如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方同意提交____省____市____縣（區(qū)）人民法院解決。11.其他條款11.1雙方約定的其他事項(xiàng)甲乙雙方同意，本協(xié)議以外的其他事項(xiàng)，可以另行協(xié)商，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。11.2附加條款本協(xié)議附件如下：附件一：事故現(xiàn)場(chǎng)照片附件二：相關(guān)醫(yī)療資料附件三：財(cái)產(chǎn)損失證明12.簽字蓋章12.1甲方簽字甲方（受傷方）：________________12.2乙方簽字乙方（責(zé)任方）：________________12.3蓋章甲方（受傷方）蓋章：____________乙方（責(zé)任方）蓋章：____________13.附件13.1事故現(xiàn)場(chǎng)照片13.2相關(guān)醫(yī)療資料13.3財(cái)產(chǎn)損失證明14.合同簽署日期本協(xié)議于____年__月__日簽署。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義第三方是指在本合同簽訂后，甲乙雙方因爭(zhēng)議無法通過協(xié)商解決，而共同選擇的具有調(diào)解或仲裁資格的個(gè)體或機(jī)構(gòu)。第三方可以是國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)組織、專業(yè)調(diào)解機(jī)構(gòu)、律師等。15.2第三方介入的條件當(dāng)甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，且無法通過協(xié)商解決時(shí)，任何一方均可向第三方提出介入請(qǐng)求。第三方在接到請(qǐng)求后，應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)做出回應(yīng)。15.3第三方選擇甲乙雙方應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生前共同確定第三方，如未能提前確定，任何一方可在爭(zhēng)議發(fā)生后的____個(gè)工作日內(nèi)提出第三方候選人，并由雙方共同決定。16.第三方職責(zé)16.1調(diào)解職責(zé)第三方應(yīng)公正、公平地審理雙方的爭(zhēng)議，并促使雙方達(dá)成調(diào)解。16.2裁決職責(zé)如雙方在____個(gè)工作日內(nèi)未能達(dá)成調(diào)解，第三方應(yīng)做出最終裁決。17.第三方責(zé)任限額17.1第三方在履行職責(zé)過程中，因故意或重大過失造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。17.2第三方賠償責(zé)任上限為人民幣（大寫）：____元整（小寫）：____元。18.第三方費(fèi)用18.1第三方介入的費(fèi)用由甲乙雙方共同承擔(dān)。18.2甲乙雙方應(yīng)在第三方做出裁決前支付相關(guān)費(fèi)用。19.第三方?jīng)Q定的效力19.1第三方做出的調(diào)解或裁決，甲乙雙方應(yīng)予以遵守。19.2甲乙雙方不得就第三方做出的調(diào)解或裁決再行提起訴訟。20.第三方與其他各方的關(guān)系20.1第三方在本合同中僅為調(diào)解或仲裁的角色，不取代甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)。20.2甲乙雙方在第三方介入過程中，仍應(yīng)履行本合同項(xiàng)下的義務(wù)。21.第三方介入后的額外條款21.1如第三方介入導(dǎo)致本合同的修改，甲乙雙方應(yīng)簽署書面補(bǔ)充協(xié)議，并加蓋公章。21.2第三方介入不影響本合同的生效和終止條款。22.簽字蓋章22.1甲方簽字甲方（受傷方）：________________22.2乙方簽字乙方（責(zé)任方）：________________22.3第三方簽字第三方（調(diào)解/仲裁機(jī)構(gòu)/個(gè)人）：________________22.4蓋章甲方（受傷方）蓋章：____________乙方（責(zé)任方）蓋章：____________第三方（調(diào)解/仲裁機(jī)構(gòu)/個(gè)人）蓋章：____________23.合同簽署日期本協(xié)議于____年__月__日簽署。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：事故現(xiàn)場(chǎng)照片附件二：相關(guān)醫(yī)療資料附件三：財(cái)產(chǎn)損失證明1.事故現(xiàn)場(chǎng)照片1.1照片應(yīng)清晰、完整，能夠真實(shí)反映事故現(xiàn)場(chǎng)情況。1.2照片數(shù)量：至少____張。1.3拍攝時(shí)間：事故發(fā)生后的____小時(shí)內(nèi)。1.4照片格式：jpg或png格式。2.相關(guān)醫(yī)療資料2.1資料包括：病歷、診斷書、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票等。2.2資料應(yīng)真實(shí)、完整，不得有任何篡改痕跡。2.3資料提供時(shí)間：事故發(fā)生后的____天內(nèi)。3.財(cái)產(chǎn)損失證明3.1證明包括：財(cái)產(chǎn)損失清單、維修費(fèi)用發(fā)票等。3.2證明應(yīng)清晰顯示損失項(xiàng)目和金額。3.3證明提供時(shí)間：事故發(fā)生后的____天內(nèi)。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.甲方違約行為1.1甲方未按約定時(shí)間提供醫(yī)療資料、財(cái)產(chǎn)損失證明等。1.2甲方提供的資料不真實(shí)、不完整或不合法。1.3甲方未按約定時(shí)間支付賠償款項(xiàng)。2.乙方違約行為2.1乙方未按約定時(shí)間支付賠償款項(xiàng)。2.2乙方提供的資料不真實(shí)、不完整或不合法。3.第三方違約行為3.1第三方未按約定時(shí)間做出調(diào)解或裁決。3.2第三方做出的調(diào)解或裁決不公正、不公平。3.3第三方未按約定時(shí)間履行調(diào)解或裁決義務(wù)。4.違約責(zé)任認(rèn)定4.1違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償對(duì)方因此造