第十二章 腎衰竭課件

12第十二章腎功能衰竭

腎衰竭12第十二章腎功能衰竭

腎小體腎小球（毛細(xì)血管球）腎小囊（內(nèi)層、囊腔、外層）腎單位近球小管近曲小管髓袢降支粗段腎小管髓袢細(xì)段髓袢降支細(xì)段髓髓袢升支細(xì)段袢遠(yuǎn)球小管髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管內(nèi)分泌功能泌尿功能12第十二章腎功能衰竭課時(shí)目標(biāo)：

解釋急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、尿毒癥的概念。簡述急性腎功能衰竭和慢性腎能功衰竭的主要發(fā)生機(jī)制。簡述急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭時(shí)機(jī)體的功能和代謝的主要變化。

12第十二章腎功能衰竭腎衰竭

概念：任何原因引起的腎泌尿功能障礙，使代謝廢物及毒性物質(zhì)不能排出體外，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。12第十二章腎功能衰竭第一節(jié)急性腎功能衰竭

概念：ARF是指各種原因引起腎泌尿功能在短時(shí)間內(nèi)急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的病理過程。

12第十二章腎功能衰竭一、病因和分類腎前性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭

12第十二章腎功能衰竭（一）腎前性急性腎功能衰竭

任何原因引起的急性心排出量下降、有效循環(huán)血量減少，均可導(dǎo)致腎血管收縮、腎血流量不足、腎小球?yàn)V過率下降從而發(fā)生急性泌尿功能障礙。尿少，比重高，滲透壓高，尿鈉濃度低，尿/血肌酐比值高，尿蛋白（—），尿沉渣（—），甘露醇利尿效果顯著。

12第十二章腎功能衰竭（二）腎性急性腎功能衰竭

腎小管壞死：腎缺血、腎中毒急性腎小球腎炎、腎盂腎炎等尿比重低，滲透壓低；尿鈉濃度高；尿/血肌酐比值低；尿蛋白（+）；管型尿；甘露醇利尿效果不明顯。

12第十二章腎功能衰竭（三）腎后性急性腎功能衰竭尿路梗阻膀胱以上梗阻：雙側(cè)

早期無腎實(shí)質(zhì)受損；解除梗阻，腎功能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。

12第十二章腎功能衰竭12第十二章腎功能衰竭二、發(fā)病機(jī)制

中心環(huán)節(jié)是GFR降低

腎小球?yàn)V過率降低腎小管阻塞原尿返流12第十二章腎功能衰竭（一）腎小球?yàn)V過率降低

1．腎血流灌注壓降低（血流減少）腎入球小動(dòng)脈收縮：①交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺增多；②腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活。③內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡

12第十二章腎功能衰竭腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹：腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞使血管管腔變窄腎血管內(nèi)凝血（微血栓形成）：DIC，敗血癥、休克

2．腎小球病變

12第十二章腎功能衰竭（二）腎小管阻塞見于異型輸血、擠壓綜合征、磺胺結(jié)晶等管型阻塞：管型來源于受損的腎小管上皮細(xì)胞的刷狀緣及其微絨毛、壞死（或凋亡）的上皮細(xì)胞脫落、遠(yuǎn)端小管直部細(xì)胞分泌的Tamm-Horsfall蛋白、異型輸血出現(xiàn)的血紅蛋白、擠壓綜合征及橫紋肌溶解釋放的肌紅蛋白等。腎缺血、腎中毒引起小管上皮細(xì)胞腫脹，促進(jìn)阻塞發(fā)生。

12第十二章腎功能衰竭（三）原尿返流原尿回漏→尿量↓→間質(zhì)水腫，壓力↑→壓迫腎小管、血管→阻塞加重、腎小管缺血加重→GFR↓,腎損害加重12第十二章腎功能衰竭12第十二章腎功能衰竭三、機(jī)體功能和代謝變化

少尿型急性腎衰竭

非少尿型急性腎衰竭

12第十二章腎功能衰竭1．少尿期少尿或無尿；水中毒；高鉀血癥；代謝性酸中毒；氮質(zhì)血癥及尿毒癥功能性和器質(zhì)性腎衰鑒別2．多尿期3．恢復(fù)期

12第十二章腎功能衰竭尿量及尿成分的改變持續(xù)時(shí)間為7-14天少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h無尿：每日尿量在100ml以下尿鈉增高，尿滲透壓和相對密度降低（Na+泵功能受損）尿中有管型、蛋白質(zhì)及多種細(xì)胞12第十二章腎功能衰竭代謝性酸中毒（metabolicacidosis）腎小管泌H+、泌NH3功能障礙，使碳酸氫鈉重吸收減少，GFR嚴(yán)重降低使固定酸排出減少，分解代謝增強(qiáng)使固定酸生成增多而引起代謝性酸中毒。

氮質(zhì)血癥（azotemia）:指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)的含量增加。以尿素（urea）為主。BUN增加提示腎功能已嚴(yán)重受損。血肌酐↑

12第十二章腎功能衰竭水中毒（waterintoxication）原因：腎排水↓；ADH分泌↑；分解代謝↑→內(nèi)生水↑。影響：細(xì)胞水腫、稀釋性低鈉血癥。注意：應(yīng)密切觀察并嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量12第十二章腎功能衰竭高鉀血癥*（hyperkalemia）原因：排鉀↓組織分解→引起鉀釋放↑

酸中毒→H+-K+交換↑

低血鈉→原尿中鈉↓→遠(yuǎn)曲小管K+-Na+交換“死亡三角”：酸中毒、低血鈉、高血鉀，互為因果，形成惡性循環(huán)。12第十二章腎功能衰竭四、防治原則原發(fā)病治療糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂控制氮質(zhì)血癥透析療法12第十二章腎功能衰竭12第十二章腎功能衰竭第二節(jié)慢性腎功能衰竭概念：是指各種慢性腎疾病引起腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害，使腎單位進(jìn)行性破壞、腎泌尿功能和內(nèi)分泌功能嚴(yán)重障礙，從而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)紊亂的病理過程。12第十二章腎功能衰竭一、病因慢性腎小球腎炎最常見12第十二章腎功能衰竭二、發(fā)展過程代償期腎功能不全期腎衰竭期尿毒癥期12第十二章腎功能衰竭三、發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說12第十二章腎功能衰竭四、機(jī)體功能和代謝變化

泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂12第十二章腎功能衰竭（一）泌尿功能障礙尿量變化：夜尿、多尿、少尿尿液成分變化：蛋白尿、血尿和膿尿尿滲透壓變化：低滲尿、等滲尿12第十二章腎功能衰竭（二）內(nèi)環(huán)境紊亂水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂氮質(zhì)血癥腎性高血壓腎性骨營養(yǎng)不良貧血和出血傾向12第十二章腎功能衰竭Na+腎保鈉功能↓→Na+排出↑↑→失鹽性腎腎保鈉功能↓+低鹽（禁鹽）→低鈉某些伴高血壓的CRI病人+高鹽（補(bǔ)鈉）→高鈉→充血性心衰故對此類病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入12第十二章腎功能衰竭K+早期:血鉀可正常（只要尿量不減少）晚期:可出現(xiàn)低鉀或高鉀血癥，其原因如下

12第十二章腎功能衰竭

鈣、磷代謝障礙高血磷，低血鈣，腎性骨病12第十二章腎功能衰竭腎性骨營養(yǎng)不良骨質(zhì)疏松（病理性骨折）

指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成12第十二章腎功能衰竭貧血和出血傾向

①促紅細(xì)胞生成素減少；②血液中毒性物質(zhì)（甲基胍抑制紅細(xì)胞生成；溶血；出血）；③紅細(xì)胞破壞加速；④鐵的再利用障礙；⑤出血。①骨髓內(nèi)血小板生成受抑；②毒性物質(zhì)（胍琥珀酸）抑制PF3的釋放→抑制凝血；③血小板質(zhì)的改變（粘附性下降，與血肌酐相關(guān)）12第十二章腎功能衰竭12第十二章腎功能衰竭尿毒癥

概念：急、慢性腎衰竭發(fā)展到嚴(yán)重階段，代謝終末產(chǎn)物（特別是蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物）和毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起一系列自身中毒癥狀。12第十二章腎功能衰竭二、功能代謝變化

（一）物質(zhì)代謝紊亂

1.脂質(zhì)代謝異常：TG，VLDL，LDL，Lpa含量顯著升高；HDL，不飽和脂肪酸含量減少。

2.蛋白質(zhì)與氨基酸代謝異常：負(fù)氮平衡和低蛋白血癥

3.糖代謝異常：糖耐量降低

12第十二章腎功能衰竭（二）消化系統(tǒng)

出現(xiàn)最早，而且最為突出