第四節(jié) 抗慢性心功能不全藥課件

19慢性心功能不全第四節(jié)

抗慢性心功能不全藥了解抗CHF的藥物分類掌握強心苷的作用、用途、不良反應及防治

19慢性心功能不全又稱慢性心功能不全，是一種多原因多癥狀的“超負荷心肌病”。作為多種心臟病的終末階段，CHF是指在有充分的靜脈回流下，心臟輸出量絕對或相對減少，不能滿足機體組織需要的一種病理狀態(tài)。充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,

CHF）19慢性心功能不全心肌收縮力↓心率↑心臟前后負荷↑心肌耗氧量↑充血性心力衰竭病理變化同時RAAS↑外周阻力↑，心臟前后負荷↑CHF時：心肌肥厚與重建心臟收縮和舒張功能障礙↑心功能障礙心輸出量↓

神經(jīng)激素↑（RAAS，CA）血管收縮心肌β1受體↓后負荷↑水鈉潴留血容量↑靜脈淤血血管肥厚、變型心肌收縮力↓心肌肥大、變型前負荷↑心力衰竭的發(fā)生機理19慢性心功能不全呼吸困難：夜間陣發(fā)性CHF臨床表現(xiàn)咳嗽，咳粉紅色泡沫痰心臟擴大，心率增快，收縮期雜音肝大，水腫，頸靜脈怒張19慢性心功能不全CHF誘因感染

呼吸道感染最常見心律失常

房顫是誘發(fā)心力衰竭的重要因素。其他各種類型的快速性心律失常以及嚴重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。血容量增加

如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。過度體力勞累或情緒激動治療不當

如不恰當停用洋地黃類藥物或降壓藥等。原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死，風心病出現(xiàn)風濕活動，合并甲亢或貧血等。19慢性心功能不全治療CHF藥物的分類一、正性肌力藥物1、強心苷類：2、非強心苷類：

1）兒茶酚胺類：多巴胺多巴酚丁胺

2）磷酸二酯酶抑制藥：米力農(nóng)氨力農(nóng)二、減負荷藥1、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米等2、血管擴張藥：肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉3、鈣拮抗藥：氨氯地平19慢性心功能不全三、作用于神經(jīng)體液調(diào)節(jié)藥：1、RAAS抑制藥血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥卡托普利等

血管緊張素轉化酶抑制藥：卡托普利血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦

2、受體阻斷藥：美托洛爾、卡維洛爾治療CHF藥物的分類心功能障礙心輸出量↓

神經(jīng)激素↑（RAAS，CA）血管收縮心肌β1受體↓后負荷↑水鈉潴留血容量↑靜脈淤血血管肥厚、變型心肌收縮力↓心肌肥大、變型前負荷↑強心苷擴血管藥利尿藥19慢性心功能不全（一）強心苷類cardiacglycosidesOOOHCH3CH3HOC18H31O912ACBD173糖——增加水溶性，作用增強，時間延長苷元——正性肌力作用不飽和內(nèi)酯環(huán)甾核一、正性肌力作用藥19慢性心功能不全根據(jù)作用強度、起效快慢和作用持續(xù)時間分三類：慢效：洋地黃毒苷digitoxin中效：地高辛digoxin（常用）速效：毛花苷丙cedilanide

毒毛花苷KStrophanthinK

（一）強心苷類一、正性肌力作用藥19慢性心功能不全【體內(nèi)過程】1.吸收:

洋地黃毒苷:90-100%

地高辛:60-85%宜口服給藥毛花苷丙:20-40%毒毛花苷K:2-5%宜靜脈給藥（一）強心苷類一、正性肌力作用藥藥物起效時間給藥途徑t1/2洋地黃毒苷慢PO7d地高辛中PO36h毒毛花苷K快iv11h胃腸道吸收個體差異大19慢性心功能不全2.分布:心、腎濃度高，肝、骨骼肌、視網(wǎng)膜有分布與血漿蛋白呈不同結合：洋地黃毒苷：97%；地高辛：25%；毛花苷丙、毒毛花苷K：5%【體內(nèi)過程】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥19慢性心功能不全3.消除洋地黃毒苷:主要在肝代謝,少量以原形經(jīng)腎排泄,

消除緩慢,易蓄積。地高辛:肝代謝少，大部分以原形經(jīng)腎排泄（60-90%）毛花苷丙：在體內(nèi)水解失去葡萄糖而形成地高辛，體內(nèi)消除與地高辛相似毒毛花苷K：主要以原形經(jīng)腎排泄（90-100%）消除快?！倔w內(nèi)過程】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥3.代謝、排泄19慢性心功能不全1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）2.負性頻率作用（negativechronotropicaction）3.負性傳導4.其他【藥理作用】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥19慢性心功能不全1.增強心肌收縮力（正性肌力作用）1）提高心肌收縮的最高張力和收縮速度，增加衰竭心臟的排出量2）降低衰竭心臟的心肌耗氧量【藥理作用】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥19慢性心功能不全【藥理作用】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥心肌收縮力↑心臟收縮期心排血時間↓舒張期延長靜脈回流↑竇弓反射交感神經(jīng)張力↓、迷走神經(jīng)張力↑外周阻力↓↑衰竭心臟的排出量正常心臟：增加收縮力的同時，收縮血管，外周阻力增加，心排出量不增加19慢性心功能不全心肌耗氧量取決于心肌收縮力、心率、心室壁肌張力（心室容積）心率↑心室容積↑心室壁肌張力↑心衰時耗氧量↑【藥理作用】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥↓↓↓耗氧量↓使心排出充分，心臟內(nèi)殘留血減少負性頻率19慢性心功能不全2.減慢竇性頻率：間接作用心肌收縮力↑

心輸出量↑

竇弓壓力感受器刺激↑

迷走神經(jīng)興奮性↑

抑制竇房結

降低衰竭心臟的心率?！舅幚碜饔谩浚ㄒ唬娦能疹愐弧⒄约×ψ饔盟?9慢性心功能不全3.負性傳導a.房室結傳導↓:b.浦氏纖維傳導↓:c.心房傳導↑:【藥理作用】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥19慢性心功能不全4.其它1)收縮血管→外周血管阻力↑2)腎臟:有利尿作用a.

正性肌力作用后,腎血流量增加所致b.抑制腎小管Na+-K+-ATP酶→Na＋再吸收降低有關3)對神經(jīng)系統(tǒng)的作用：治療量：興奮副交感神經(jīng)中樞

中毒量：

a.興奮CTZ→惡心嘔吐b.增強交感神經(jīng)活性19慢性心功能不全【作用機制】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶抑制Na+-K+交換，使心肌細胞內(nèi)Na+↑促進Na＋–Ca2+交換心肌細胞內(nèi)Ca2+↑此外細胞內(nèi)Ca2+量增加，還能增強Ca2+內(nèi)流,此Ca2+又能促使肌漿網(wǎng)釋放出Ca2+,即“以鈣釋鈣”的過程,促進內(nèi)鈣釋放增加。19慢性心功能不全1.CHF：1)對癥治療2)對不同原因引起的CHF療效不同：a.最好：伴有房顫和房撲或心室率快的CHF；b.療效較好：瓣膜病、風濕性心臟病（除二尖瓣高度狹窄）、冠心?。ㄓ绕涫切呐K擴大者）、因心臟負擔過重而失代償者，如高血壓引起的CHF。

【臨床應用】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥19慢性心功能不全c.療效較差：肺源性心臟病、嚴重心肌損傷或活動性心肌炎患者。易中毒。d.療效差：重癥貧血、VB1缺乏、甲亢等所致的CHF。因能量產(chǎn)生障礙。e.無效：伴有機械性阻塞的CHF，如：縮窄性心包炎、二尖瓣高度狹窄等。

CHF基礎用藥：地高辛+利尿藥+ACEI1.CHF：【臨床應用】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥19慢性心功能不全2.治療某些心律失常1)心房纖顫興奮迷走神經(jīng)或對房室結的直接作用→房室傳導↓→心室率↓?！九R床應用】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥2)心房撲動

縮短心房的ERP，使撲動→顫動→房室傳導↓→心室率↓。

有些病人在停用強心苷后可恢復為竇性節(jié)律。3)陣發(fā)性室上性心動過速

不為首選，現(xiàn)已少用。19慢性心功能不全1.胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、厭食。最常見的早期中毒癥狀，停藥指征之一，注意與強心苷用量不足鑒別；【不良反應】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥2.神經(jīng)系統(tǒng)反應旋暈、頭痛、失眠、幻覺視覺障礙（色視障礙）：黃視、綠視，早期特有中毒癥狀，停藥指征之一；19慢性心功能不全3.心臟反應嚴重反應，各種心律失常a.快速性輕:室性早搏(是早期中毒癥狀)二聯(lián)律三聯(lián)律重:室性心動過速甚至室顫b.房室傳導阻滯

c.竇性心動過緩

60次/分以下，停藥指征之一。【不良反應】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥19慢性心功能不全1.避免誘發(fā)中毒的因素：

1)低血鉀、低血鎂、高血鈣、缺氧、酸血癥

2)老年人、腎功不良、近期用過

3)病理狀態(tài)：急性心梗、慢阻肺等

4)合并用藥：奎尼丁使地高辛血藥濃度增加1倍，維拉帕米使之增加70%；排鉀利尿藥加重強心苷中毒。心苷【中毒預防】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥19慢性心功能不全2.監(jiān)測強心苷的血藥濃度3.警惕中毒先兆的出現(xiàn)和停藥指征停藥指征：胃腸道反應、視覺障礙、室性早搏，竇性心動過緩【中毒預防】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥19慢性心功能不全1.輕度：補鉀

2.中度：苯妥英鈉【中毒治療】（一）強心苷類一、正性肌力作用藥3.危及生命者：地高辛抗體19慢性心功能不全(二)非強心甙類正性肌力作用藥

多巴酚丁胺選擇性的β1受體激動藥，明顯增加心肌收縮力，改善衰竭心臟的功能，增加心排血量。主要用于急性心肌梗死后的CHF患者。磷酸二酯酶抑制藥：氨力農(nóng)、米力農(nóng)、維司力農(nóng)

cAMP↑→正性肌力和擴血管→外周阻力↓→心輸出量↑主要用于對強心苷、利尿藥和血管擴張藥療效不佳的患者。

19慢性心功能不全二、減輕心臟負荷藥（一）利尿藥:心功能不全與體內(nèi)的水鈉潴留兩者形成惡性循環(huán)有關，利尿藥是治療慢性心功能不全的基礎藥物。

（二）血管擴張藥:血管擴張藥降低心臟負荷，減輕CHF患者的癥狀

19慢性心功能不全早期促進水、鈉排泄，減少血容量和回心血量，減輕心臟前負荷，改善心臟的泵血功能；長期使用，排鈉作用減少，鈉鈣離子交換減少，鈣離子內(nèi)流減少，血管平滑肌張力和收縮程度降低，減輕心臟后負荷，改善心臟的泵血功能。

（一）利尿藥

氫氯噻嗪呋塞米19慢性心功能不全（二）血管舒張藥擴張靜脈，減少回心血量，降低心臟前負荷，緩解慢性心功能不全導致的肺部淤血癥狀，也可減輕體循環(huán)淤血癥狀。舒張小動脈，可降低外周阻力，降低心臟后負荷，從而改善心功能，增加心排血量，改善動脈供血。

19慢性心功能不全三、作用于神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的藥物

臨床試驗證明：ACEI能緩解心衰癥狀，又能↓CHF的病死率及改善預后?；A研究證明：ACEI能逆轉左室肥厚，防止心室重構等。19慢性心功能不全1.ACEI1．減少ATⅡ的生成2．減少緩激肽的降解3．預防和逆轉心血管重構現(xiàn)廣泛用于CHF的治療，常與利尿藥、地高辛合用。

（一）RAAS抑制藥19慢性心功能不全2.AT1受體拮抗藥拮抗由ACE形成的ATⅡ，也能拮抗由糜酶旁路形成的ATⅡ，作用更加徹底。

作用與ACEI藥相似不良反應少，不引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫。

（一）RAAS抑制藥19慢性心功能不全（二）β受體阻斷藥慢性心功能不全時，由于心排血量↓→交感神經(jīng)興奮性反射性增強→