2021年ESC心衰藥物治療指南

2021年ESC心衰藥物治療指南近年來，基于循證的國內外心力衰竭管理指南進行了更新，但指南指導的藥物治療（GDMT）在臨床中仍未得到充分應用。很多患者并沒有使用目標劑量的藥物，導致心衰治療不足，其中一個重要的原因是低血壓、心率、腎功能下降以及高鉀血癥相關的耐受性問題導致藥物沒有按照指南推薦劑量使用。慢性腎臟病是最主要的障礙，因為多達50%的心衰患者合并慢性腎臟病。此外，估計腎小球濾過率（eGFR）在心衰病程中也會發(fā)生動態(tài)變化，導致緩解充血和神經激素調節(jié)藥物的不恰當減量甚至停用。在臨床中，如何根據患者情況來確定最合適的心衰藥物滴定方案呢？近日，歐洲心臟病學會心力衰竭協(xié)會（ESC-HFA）發(fā)表了一份共識文件，對心率<60bpm或>70bpm、房顫、癥狀性低血壓、eGFR<30或>30mL/min/1.73?m2以及高鉀血癥等不同情況組合作了細致的討論，提出了9種更加個性化的用藥方案，可供我們臨床參考。指南指導的心衰藥物治療射血分數降低的心衰（HFrEF）的治療藥物在過去幾年中不斷發(fā)展，新療法得到了新證據的支持。目前指南推薦的治療藥物主要包括：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑（BB）、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）、伊伐布雷定、地高辛以及利尿劑。此外，鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、維立西呱、羧基麥芽糖鐵以及Omecamtivmecarbil，均已被證明能夠降低HFrEF患者的死亡率和/或心衰住院率，這些藥物已被納入2021ESC心衰管理指南等新版指南或共識。表1指南指導的藥物治療（GDMT）的副作用表2心力衰竭中常見的合并癥以及對使用GDMT的影響指南指導的藥物治療對心衰患者的死亡率和心衰再住院率有重大影響，應盡一切努力啟動和提高基礎治療。然而，在臨床中使用上述藥物會面臨一些復雜的情況，部分藥物會對血壓、腎功能和血鉀水平產生影響，患者可能無法耐受所有藥物。此外，心衰患者多為老年人，存在多種合并癥需要接受藥物治療，因此不良反應和藥物相互作用的可能性顯著增加。慢性腎臟病患者的優(yōu)化藥物治療在心衰治療過程中患者的eGFR可能會下降，但在兩種情況下停用或減少利尿劑和神經激素調節(jié)藥物是不恰當的：（1）伴隨著持續(xù)利尿和急性心衰中心衰狀態(tài)的改善出現(xiàn)的eGFR下降；（2）慢性心衰GDMT滴定期間eGFR下降。實際上，合并CKD的患者可能從神經激素阻滯劑治療中獲益最大。如果在RAAS抑制劑滴定期間出現(xiàn)腎功能惡化，血肌酐升高>100%，或血鉀升高至>5.5mEq/L，應考慮暫時停藥。如果血肌酐較基線增加<50%且<3mg/dL，eGFR>25mL/min/1.73?m2，可減少RAAS抑制劑劑量。建議在不良反應緩解后重新用藥。需注意，eGFR隨著年齡的增長而下降，在心衰和糖尿病患者中尤為明顯。在年齡超過50歲的心衰患者中，eGFR每年下降2-3mL/min/1.73?m2；在年齡超過50歲的糖尿病患者中，eGFR每年下降5mL/min/1.73?m2。在開始RAAS抑制劑治療時，eGFR水平預期會下降，但并不說明患者預后較差。事實上，盡管eGFR較低，但接受RAAS抑制劑治療的心衰患者死亡率較低。在開始使用SGLT2抑制劑的患者中也觀察到eGFR下降，但這種下降與腎功能障礙惡化無關。相反，這類藥物已被證明對心衰和/或糖尿病和/或CKD患者具有腎臟保護作用。個體化的心衰治療方案心衰患者存在較大的異質性，并不是所有的患者都能耐受各類心衰治療藥物，臨床中制定治療方案也不能“一刀切”。結合臨床特征、生物標志物和成像技術對心衰患者進行分層，有助于確定個體化的治療方案。生物標志物可以用于評估毒性、確定劑量范圍、患者分層和治療監(jiān)測。“組學”、人工智能和機器學習方法將在未來發(fā)揮重要作用。心衰治療的核心藥物包括ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT2抑制劑。所有心衰患者都應開始使用這些藥物。存在充血的患者，應使用利尿劑以達到正常血容量狀態(tài)。除SGLT2抑制劑之外的所有核心療法都會影響血壓、心率或血鉀水平，并且需要調整劑量和逐漸加量。血壓、心率、房顫、慢性腎臟病、高鉀血癥以及高血壓是心衰患者考慮藥物治療時的重要特征。部分患者可能需要減量、停用或加用某些藥物。圖1血壓（BP）、心率（HR）、房顫（AF）、慢性腎臟?。–KD）或高鉀血癥（HK），以及高血壓是心力衰竭藥物治療時的重要特征1．低血壓、高心率的患者在心衰中，低血壓定義尚不明確，一般是指收縮壓<90mmHg。對于有冠狀動脈疾病的患者，建議收縮壓>120mmHg。應檢查所有非心衰藥物，盡可能停用硝酸鹽、鈣通道阻滯劑和其他血管擴張劑。如果患者血容量正常，可嘗試減少或停用利尿劑。只有當患者有癥狀性低血壓時，才需要調整GDMT用藥或其劑量。β受體阻滯劑是HFrEF治療核心的一部分，應逐漸滴定至目標劑量或最大耐受劑量。對于有癥狀性低血壓的患者，在考慮停用不必要的降壓藥物后，可能需要減少β受體阻滯劑劑量或停藥。這種情況下，伊伐布雷定是降低心率的優(yōu)選，因為它不影響血壓水平。MRA和SGLT2抑制劑對血壓的影響非常小，很少需要停藥。收縮壓<100mmHg的患者不建議使用沙庫巴曲纈沙坦。對于低血壓、高心率的患者，Omecamtivmecarbil是一個治療選擇。2．低血壓、低心率的患者僅當患者有癥狀性低血壓時才需要調整GDMT用藥或其劑量。MRA和SGLT2抑制劑對血壓的影響非常小，因此沒有必要停用。如果患者的心率<50bpm或有癥狀性心動過緩，則可能需要減少β受體阻滯劑用量或停用。在這些使用有限GDMT的患者中，Omecamtivmecarbil是一種可行的治療選擇。3．正常血壓、低心率的患者應仔細重新考慮并盡可能停用具有負變時作用的藥物，例如非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫?和維拉帕米）、地高辛或抗心律失常藥物。如果患者心率<50bpm或有癥狀性心動過緩，應減少伊伐布雷定的劑量或暫時停用。對于心動過緩或心率<50bpm的患者，β受體阻滯劑也需要滴定劑量（減量）。4．正常血壓、高心率的患者患者應接受目標劑量的β受體阻滯劑治療。如果竇性心律患者的心率持續(xù)較高（>70bpm），聯(lián)用伊伐布雷定可以更好地控制心率，并降低副作用發(fā)生率。對于HFrEF患者，ACEI/ARB或ARNI應滴定至目標劑量。對于住院患者，出院前應考慮開始使用維立西呱。5．房顫、正常血壓的患者房顫合并心衰患者的最佳靜息心率仍有明確，但可能在60–80bpm。目前沒有明確的證據表明β受體阻滯劑對房顫合并心衰患者有預后獲益。嘗試將β受體阻滯劑滴定至最大耐受劑量可能會產生不利影響，因為心室率<70bpm與更差的預后相關。房顫患者需要抗凝治療，除非潛在風險超過獲益，或存在特定的藥物禁忌證。6．房顫、低血壓的患者如前所述，β受體阻滯劑對死亡率等獲益證據不強，因此必要時可以減量或停藥。在這種情況下，地高辛作為替代藥物來控制心率，因為它對血壓沒有影響。應保持心率>70bpm。MRA和SGLT2抑制劑對血壓影響非常小，沒有必要停藥。房顫合并心衰的患者應進行抗凝治療，優(yōu)先選擇非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥（NOAC），除非有禁忌證。7．慢性腎臟病患者只有當肌酐增加>100%或達到>3.5mg/dL，或eGFR<20mL/min/1.73m2時，才應停用ACEI/ARB/ARNI。eGFR在30?mL/min/1.73?m2以上的患者，可以安全地使用β受體阻滯劑；也可以使用MRA，前提是血鉀≤5.0mEq/L，高鉀血癥風險低。應在開始使用MRA或增加劑量后第1周和第4周檢測血鉀，此后定期復查。eGFR在30?mL/min/1.73?m2以上的患者，可以使用沙庫巴曲纈沙坦。達格列凈和恩格列凈已被證實可以安全有效地改善eGFR>20-25mL/min/1.73m2患者的心血管和腎臟終點；并且有證據表明eGFR<20mL/min/1.73m2的患者也可從達格列凈治療中獲益。開始SGLT2抑制劑治療后最初幾天eGFR的輕微下降不必停藥。維立西呱和Omecamtivmecarbil可分別用于eGFR>15mL/min/1.73m2和>20mL/min/1.73m2的患者。非甾體類抗炎藥等可能會使腎功能惡化，應盡量避免使用。鉀結合劑（Patiromer和環(huán)硅酸鋯鈉）已顯示出降低心衰合并CKD患者血清鉀的功效，但仍然沒有證據表明它們對預后有積極影響。8．出院前的患者30%的心衰住院患者在出院時仍有殘留充血表現(xiàn)，尤其是三尖瓣關閉不全、糖尿病及貧血的患者。如果這些患者未接受β受體阻滯劑治療，或此時未服用β受體阻滯劑，則不應將其作為一線治療，因為充血患者開始β受體阻滯劑治療可能會導致臨床惡化。已經接受足量ACEI治療的患者，若收縮壓超過90或100mmHg，應使用ACEI或ARNI；即使在充血或低血壓患者中，啟動MRA和SGLT2抑制劑也是安全的。恩格列凈在這些患者中具有良好的耐受性，并降低了60天時心衰惡化、心衰再住院或死亡的復合終點發(fā)生率。在因心衰住院的糖尿病患者中，出院前或出院后立即開始使用索格列凈降低了心血管死亡、心衰住院和緊急就診的復合終點發(fā)生率。此外，經選擇的患者在出院前可使用Omecamtivmecarbil和維立西呱，因為它們已被證明可以減少事件。這些藥物有助于緩解充血，最終允許更安全地啟動β受體阻滯劑。9．盡管接受GDMT，但仍有高血壓的患者對于高血壓患者，重要的是確保沒有服用任何可能會增加血壓的藥物，例如非甾體類抗炎藥、皮質激素或支氣管擴張劑。必須確?；颊邔λ幬锏囊缽男?，并且正在使用更高的推薦劑量。如果患者在最佳劑量的GDMT下仍存在高血壓，則應聯(lián)合使用硝酸異山梨酯和肼苯噠嗪來控制。文獻索引：GiuseppeM.C.Rosano,BrendaMoura,MarcoMetra,etal.