肺部超聲急診臨床應(yīng)用

肺部超聲急診臨床應(yīng)用正常肺組織含氣體，因氣體對超聲的高反射性使得聲像圖難以顯示正常的肺內(nèi)結(jié)構(gòu)，因此傳統(tǒng)上肺部超聲的應(yīng)用受到限制，只是用來診斷胸腔積液和穿刺定位，直到Lichtenstein等人發(fā)現(xiàn)識別胸壁和胸膜表面引起的超聲偽像，肺部超聲檢查技術(shù)可行。肺部超聲征象是基于病理狀態(tài)下氣、液比例的變化，氣體作為聲波屏障阻礙聲波的穿透，而液體促進聲波的傳播，從而產(chǎn)生不同的偽影。肺部超聲是重癥超聲的一部分，在床旁使用超聲探查肺部，具有無創(chuàng)、?無輻射、?實時動態(tài)等優(yōu)點，?這種非侵入性地操作被廣泛應(yīng)用于急診危重癥患者中。一、肺部超聲征象胸膜線正常充氣的肺，唯一能被檢測到的組織是胸膜。操作者將探頭垂直放置于肋間隙，臟壁層胸膜交界處形成的第一條高回聲線，稱胸膜線。胸膜線是壁層胸膜的標(biāo)志，對應(yīng)著肺的表面。對整個胸廓進行超聲掃描獲得的圖像，主要起自胸膜線?！膀稹闭饔缮舷孪噜徖吖?、肋骨聲影和胸膜線的構(gòu)成的蝙蝠樣圖像，即蝙蝠征，其中胸膜線是蝙蝠的身體，兩側(cè)肋骨充當(dāng)蝙蝠的兩翼。肺滑動肺隨呼吸運動相對于胸壁的滑動，在超聲上表現(xiàn)為臟、壁層胸膜間隨呼吸的相互滑行，這種動態(tài)水平運動稱肺滑動。肺滑動征的存在，說明臟、壁層胸膜之間沒有氣體或液體；胸膜沒有發(fā)生粘連或融合。因此，肺滑動消失不只見于氣胸，胸膜固定的患者肺滑動也消失，肺滑動主要用于排除氣胸。海岸征或沙灘征。正常情況下，臟、壁層胸膜之間隨呼吸運動時相對滑動，在M超圖像上近場平行線對應(yīng)著胸壁層，相當(dāng)于大海；胸模線深方的回聲線呈現(xiàn)沙礫狀，是胸膜滑動的運動征象，如海岸邊的沙灘。海岸征證實了肺滑動的存在。條碼征或平流層征。在M超模式下圖像表現(xiàn)為從近場到遠場都為平行線，意味著肺滑動的消失?肺點即“沙灘征”與“條碼征”的交點，在正常肺組織與氣胸的病理性肺組織之間的過渡區(qū)會產(chǎn)生肺點征象，提示氣胸診斷。A線是胸膜線下2~3條平行、等距離的高回聲線，源自超聲波束在高反射的胸膜和探頭之間的多重反射后形成的混響偽影。存在A線和肺滑動征是正常肺的標(biāo)志，這兩者提示肺充氣正常，且胸膜腔無氣體。

B線是源自胸膜線的垂直回聲線，呈放射狀彗尾偽像，隨胸膜滑行而移動。B線的出現(xiàn)，意味著肺實質(zhì)疾病引發(fā)靜水壓增高或毛細血管通透性增加導(dǎo)致小葉間隔增厚。孤立的B線不能認為是病理改變。在單一的肋間隙內(nèi)有三條或更多的粗大B線，往往表示肺血管外肺水的增多或肺實質(zhì)的病變?

碎片征用于診斷肺實變。實變的肺葉邊緣呈鋸齒狀不規(guī)則的高回聲線，是肺炎患者在含氣的肺組織和實變的肺組織間的交界面。組織樣征肺泡內(nèi)充填有液體或細胞碎片甚至肺泡塌陷，使得聲阻抗降低，聲波得以傳播，肺實質(zhì)回聲強度似肝臟實質(zhì)，稱為“肝樣變”，見于大葉性肺實變。支氣管充氣征在實變肺組織的支氣管或細支氣管內(nèi)，氣體未完全吸收，超聲波遇氣體產(chǎn)生散點或線條樣高亮回聲影。依據(jù)支氣管內(nèi)氣體是否隨呼吸運動而動態(tài)變化，分靜態(tài)支氣管充氣征和動態(tài)支氣管充氣征。肺炎通常表現(xiàn)為動態(tài)支氣管影，即支氣管內(nèi)潴留的氣泡隨呼吸產(chǎn)生動態(tài)、高回聲的點狀區(qū)域。四邊形征是胸腔積液的征象。胸腔積液時將胸膜線和肺表面分離，與上下肋骨的聲影一起構(gòu)成四邊形的形狀，無回聲區(qū)是胸腔內(nèi)的積液。水母征是指被壓縮的肺組織在大量的胸腔積液中就像漂浮的水母一樣。肺部超聲在急診的應(yīng)用1.急性呼吸衰竭的病因鑒別急性呼吸衰竭是急診常見的危重癥之一。迅速和準(zhǔn)確的病因診斷決定著急診醫(yī)生能否進行正確的治療，也關(guān)系著患者的預(yù)后。法國的Lichtenstein教授總結(jié)出了急診床邊超聲檢查方案（BedsidelungultrasoundinEmergency，BLUE），即藍色方案。運用藍色方案時，檢查者雙手（除去拇指）置于胸壁，左手上緣毗鄰鎖骨，右手下緣對應(yīng)膈肌線，即雙手覆蓋區(qū)域相當(dāng)于單側(cè)肺區(qū)。上藍點為左手第三、四掌指關(guān)節(jié)處；下藍點為右手掌中心；膈肌點為下藍點手小指外側(cè)緣膈肌線向后與腋中線的交點；后側(cè)壁肺泡胸膜綜合征（posterolateralalveolarand/orpleuralsyndrome，PLAPS）點為下藍點垂直向后與同側(cè)腋后線的相交點（圖1）。改良BLUE方案是在BLUE方案基礎(chǔ)上加用了后藍點，也就是肩甲線與脊柱區(qū)域，以了解重力依賴區(qū)情況，提高了對肺實變和肺不張的診斷準(zhǔn)確率。在相應(yīng)藍點進行掃查可以快速鑒別急性呼吸衰竭的可能原因，如肺水腫、肺栓塞、氣胸、肺炎、慢性阻塞性肺病或哮喘持續(xù)狀態(tài)。根據(jù)BLUE協(xié)議決策樹（圖2），第一步，判斷是否有肺滑動征。如果有，則排除氣胸，進入第二步。如果否，查找是否存在條碼征，如果有，查找肺點來診斷氣胸。第二步，掃查潛在的征象。A征象：A線伴有肺滑動。進一步掃查外周靜脈，如存在血栓則考慮肺栓塞。如不存在血栓，則進入第三步。A’征象：A線伴肺滑動消失。B征象：多條B線，提示肺水腫。B’征象：提示肺炎，炎癥累及胸膜，胸膜增厚粗糙，肺滑動消失，伴有多條B線。A/B征象：一側(cè)胸腔掃查到A線，另一側(cè)胸腔顯示為B線，提示單側(cè)肺炎。C征象：肺實質(zhì)回聲強度呈組織樣征，似肝臟實質(zhì)，提示肺實變。第三步,檢查PLAPS的有無。如果存在，A征象加PLAPS則考慮肺炎，否則考慮COPD或哮喘。PLAPS：在后側(cè)胸部檢查時發(fā)現(xiàn)碎片征、組織樣征、胸腔積液等局部肺炎的征象。2.機械通氣的決策通過評估肺部超聲評分可以幫助醫(yī)生預(yù)測患者是否需要無創(chuàng)通氣或轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣。入院時肺部超聲評分高與不良預(yù)后相關(guān)，有助于決定患者的轉(zhuǎn)歸。肺部超聲也被用于機械通氣時指導(dǎo)肺復(fù)張。?3.評估氣管插管《重癥超聲在重癥相關(guān)操作中應(yīng)用專家共識》指出，肺部超聲通過觀察雙側(cè)肺滑動征、窗簾征及膈肌位移狀況，協(xié)助氣道超聲進一步確認氣管插管的位置。對于氣管?拔管風(fēng)險評估，?在自主呼吸測試結(jié)束時進行肺部超聲，?可以識別有拔管失敗風(fēng)險的患者，預(yù)測拔管后是否需要呼吸支持。4.

安全建立與實施?ECMO?在體外膜肺氧合（?ECMO）?的準(zhǔn)備過程中，肺部超聲對于呼吸系統(tǒng)疾病的判斷和基礎(chǔ)狀態(tài)的評估至關(guān)重要，評估ECMO支持的時機，選擇ECMO的支持方式(VV/VA)；?ECMO上機過程中引導(dǎo)安全建立，?提高操作安全性；?ECMO運行?實施過程中，?肺部超聲可提供重要證據(jù)，?協(xié)助目標(biāo)性治療和管理。5.引導(dǎo)胸腔穿刺置管超聲引導(dǎo)胸腔穿刺置管能提高操作的成功率，并降低機械損傷的并發(fā)癥，如氣胸、皮下氣腫、肝脾損傷等?！吨匕Y超聲在重癥相關(guān)操作中應(yīng)用專家共識》指出，對于胸腔積液，通過肺部超聲了解肋間血管位置，減少穿刺針誤入血管的風(fēng)險；了解膈肌位置及膈肌運動度，避免穿刺誤傷膈肌；確定恰當(dāng)?shù)倪M針方向、進針深度，減少穿刺針損傷胸腔內(nèi)臟器的并發(fā)癥；有助于動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)胸腔穿刺、引流相關(guān)的并發(fā)癥。對于氣胸，重癥超聲有助于發(fā)現(xiàn)氣胸，確定氣胸范圍。肺部超聲檢查診斷氣胸的敏感度、準(zhǔn)確性及陰性預(yù)測值遠高于胸部X線檢查，與CT檢查接近。當(dāng)肺部超聲掃查到肺滑動征消失，出現(xiàn)條碼征、肺點時可診斷氣胸

。三、肺部超聲的優(yōu)勢1.快速診斷肺部超聲可以在床邊快速操作，避免了危重患者轉(zhuǎn)運的風(fēng)險，適合于急診環(huán)境下的快速診斷。2.動態(tài)監(jiān)測肺部超聲可以在短時間內(nèi)反復(fù)操作，洞察危重患者的病理生理狀態(tài)，實時監(jiān)測病情。3.精準(zhǔn)治療肺部超聲可以進行胸腔積液量的評估，用積液回聲的特性評估胸腔積液的性質(zhì)。精準(zhǔn)定位肺部積液，這在急診中對于液體管理非常有幫助，通過肺部超聲評分，醫(yī)生可以評估患者的液體狀況，從而做出更好的治療決策。4.引導(dǎo)有創(chuàng)操作通過肺部超聲的定位，安全引導(dǎo)有創(chuàng)操作穿刺置管，減少并發(fā)癥。5.無創(chuàng)性檢查肺部超聲是一種無創(chuàng)性檢查，不會對患者造成痛苦，避免輻射暴露，對于妊娠患者來說是一個很好的選擇。盡管肺部超聲在急診中的應(yīng)用有諸多優(yōu)勢，但也存在一定的局限性。患者的特殊病理生理狀態(tài)可能會使得超聲波束衰減、分辨率下降，難以獲得高質(zhì)量胸部超聲圖像，如重度